中国医科大学
硕士学位论文
DNA氧化损伤产物8-OHdG在终末期肾病表达的研究
姓名：王喆
申请学位级别：硕士
专业：内科学
指导教师：严海东
20030401
中文摘要
刖置
近２０年研究证实，终末期肾病（ＥＳＲＤ）患者存在氧化损伤增强。ＥＳＲＤ患者体内某些细胞因子（ＩＬ一１、ＩＬ一６、ＴＮＦ等）分泌增加，可使中性粒细胞、单核一巨噬细胞等炎症细胞的呼吸爆发活动增强，活性氧（ＲＯＳ）和活性氮（ＲＮＳ）大量生成。ＲＯＳ和ＲＮＳ可攻击细胞内任何结构和物质，包括：ＤＮＡ。ＤＮＡ氧化损伤产物中，作为ＤＮＡ中脱氧鸟苷（ｄＧ）的羟基加合物，８一羟基脱氧鸟苷（８一ＯＨｄＧ）因其形成量大，影响因素少，已被公认为最能反映体内ＤＮＡ氧化损伤程度的生物标志物。然而目前对ＥＳＲＤ的ＤＮＡ的氧化损伤研究尚少。本研究通过检测血清中的８一ＯＨｄＧ含量来了解ＥＳＲＤ患者体内ＤＮＡ氧化损伤程度，同时研究不同病因（慢性肾小球肾炎和糖尿病）所致ＥＳＲＤ在ＤＮＡ氧化损伤程度上是否有差别，以及血液透析和抗氧化治疗对ＤＮＡ氧化损伤的影响。本研究还检测了ＥＳＲＤ患者一氧化氮（ＮＯ）和丙二醛（ＭＤＡ）的含量，并通过与８一ＯＨｄＧ比较，来了解ＤＮＡ氧化损伤与其他物质氧化损伤的相关性。以此达到探讨ＥＳＲＤ患者体内氧化损伤的机制，并为ＥＳＲＤ的抗氧化治疗提供理论依据的目的。
实验材料与方法
＼
一、实验材料
１．主要试剂与仪器
８一ＯＨｄＧＥＬＩＳＡ试剂盒购自日本防老化研究所（ＪａｐａｎＩｎｓｔｉ．
ｔｕｔｅＦｏｒＴｈｅＣｏｎｔｒｏｌＯｆＡｇｉｎｇ）；镉颗粒购自上海化学试剂站；７２２光栅分光光度计（上海第三分析仪器厂）；酶标仪（芬兰产，Ｍｕｌｔｉ．
ｓｋａｎＡｓｃｅｎｔ揍）
二、实验方法
１＋研究对象：
分四组，每组ｌＯ例。除正常对照组外，其余三组为实验组。第一缀必正誉对照缀。第二缓力幔娃弩小薄１跨炎导致ＥＳＲＤ来接受血液透析治疗组（ＧＮ非透析组）。第三组为糖尿病导致ＥＳＲＤ＿；ｌ乏接受盘滚透橇治疗组（ＤＭ菲透糖组）。第霆缝为幔投鹜小球肾炎导致ＥＳＲＤ接受血液透析治疗组（ＧＮ透析组）。
以上各缓除第嚣组外，所有受捻者均要求元吸烟史，茏辫瘿痣史；近一月无感染史，近一月无Ｉ：Ｉ服Ｖｃ、ＶＥ、铁剂史。第四级均为接受巍滚透褥治疗三个胃以上，要求除墨殿Ｖ“Ｖ。、铁刹史努，其余同其他三组。
２。检测方法：
８一ＯＨｄＧ检测采用ＥＬＩＳＡ试剂盒法，依次加入第一抗体液、第二抗俸滚鹰，再操入发恕裁及发瘦停瘫滚，然君酶标饺波长４５０ｎｍ处８一ＯＨｄＧ定量分析。ＮＯ采用检测改良镀铜镉颗粒还原法。溅激检测采露硫代巴毙妥酸步耱毙惫法。
三、统计分析
实验数据采震ＳＰＳＳ１。０统诗分折软件进行攘述分裾ｔ捡验爱数据相关分析，数据以曼４－ｓ表示，Ｐ＜０．０５为统计学有意义。
结果
一、各组间血清８一ＯＨｄＧ、ＭＤＡ和ＮＯ测量值
ｌ。各组懿蛊演８一ＯＨｄＧ承乎
ＧＮ非透组、ＤＭ非透组、ＧＮ透析组血清中８一ＯＨｄＧ水平均显著离子歪鬻对照缀，Ｐ＜Ｇ．０１。键各实验耀宠较无显著差异，Ｐ＞０．０５。
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２．各组的血清ＭＤＡ水平
ＧＮ非透组、ＤＭ非透组血清中ＭＤＡ水平均显著高于正常对照组，Ｐ＜０．０ｌ。实验组中ＧＮ非透组与ＧＮ透析组相比差异显著，Ｐ＜０．０１。
３．各组的血清ＮＯ水平
ＧＮ非透组、ＤＭ非透组血清中ＮＯ水平均显著高于正常对照组，其中ＧＮ非透组对比正常对照组Ｐ＜０．０１，ＤＮ非透组与正常对照组比Ｐ＜０．０５。但ＧＮ非透组的ＮＯ水平明显高于ＤＭ非透组，差异显著，Ｐ＜０．Ｏｌ。
二、不同氧化损伤指标与肌酐的相关分析
１．血清８一ＯＨｄＧ值同ＮＯ和ｃｒ值呈正相关，相关系数分别为０．３７９和０．５９６。其中８一ＯＨｄＧ值和Ｃｒ值呈较强正相关，Ｐ＜０．０１。
２．血清ＮＯ值与ｃｒ值呈正相关，相关系数为０．３７８，Ｐ＜０．０５。
讨论
关于ＤＮＡ氧化损伤的研究是近几年才开展起来的。在ＤＮＡ氧化损伤产物中，８一ＯＨｄＧ产生量最多。８一ＯＨｄＧ为ＤＮＡ中ｄＧ的羟基（?ＯＨ）加合物。?ＯＨ的生成方式主要是Ｆｅｎｔｏｎ反应（Ｈ２０２＋Ｆｅ“一＋ＨＯ＋Ｆｅ“＋?ＯＨ），其中铁离子发挥着重要作用。以前８一ＯＨｄＧ的检测复杂，费用昂贵，限制了８一ＯＨｄＧ的应用。１９９７年日本防老化研究所研究出ＥＬＩＳＡ方法检测８一ＯＨｄＧ。可直接检测血清中的８一ＯＨｄＧ含量，大大地提高了８一ＯＨｄＧ作为一个ＤＮＡ氧化损伤指标的应用，本研究也是基于此方法研究ＥＳＲＤ中ＤＮＡ氧化损伤水平。
我们的研究结果显示在ＥＳＲＤ患者８一ＯＨｄＧ水平明显高于
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正鬻对照缝。两虽８一ＯＨｄＧ舄患者体囊ｅ｝水平翳燕正稳荚，说明ＥＳＲＤ患者ＤＮＡ氧化损伤增强是肾功能衰竭的结祭。ＥＳＲＤ患
老有多嵇嚣素簿致Ｆｅｎｔｏｎ反应增强。这些嚣索趣括：ＥＳＲＤ患者促红细胞生成索减少等原因导致铁的利用减少和转逡障碍。铁元素蓄积；患者营葵不炱、蛋鸯舍裁壤少、体爽微量元素硒重度藏蘸等原函，导致ＧＳＨ—ＰＸ和ＧＳＨ抗氧化系统均能低下，体内－ＯＨ清除减少；ＳＯＤ、Ｖｃ、Ｖ￡抗氧化物缺乏等。
本研究发现ＧＮ稚透组幂珏ＤＭ菲透组之闯８一ＯＨｄＧ的水平无差别，这与目前的一些研究绒果不鼹。之所以不同的原医，我髓考虑霹薤是西辫检溅豁本有麓稍。斑清孛秘８一ＯＨｄＧ须经ＤＮＡ修复酶切除释放入血后才能在血清中检测到，所以血清中８一ＯＨｄＧ豹含量受ＤＮＡ修复裁力戆影翻。在ＤＭ菲透辑缝患者，虽然ＤＮＡ氧化损伤能力增强，但是其ＤＮＡ修复能力较ＧＮ非逐柝缰患者减弱，释敦人盘戆８—０ＨｄＧ爨著不比ＧＮ菲透辑组患者多，所以两组患者血清中检测劐的８一ＯＨｄＧ擞无差异。
我识的结果还显汞，在ＧＮ菲透缝秘ＧＮ透橱缓之裁８一ＯＨｄＧ水平也没有差别。本研究中的ＧＮ透析组患者均使用聚砜膜（ｉｓ）进行透析治疗，透析膜的生物不捏容秘日服铁剡均霹擞重ＤＮＡ氧化损伤。僵本缀患者穗口服Ｖｃ、Ｖ。抗氧化治疗，其中Ｖ。
为脂溶性，在细胞核内可直接消除?ＯＨ。ＭｉｎｏｒｕＳａｔｏｕ的实验证实Ｅｓ鞠患者使焉聚砜膜≤醛）透辑器后，８一ＯＨｄＧ水平鳃藏增高，而改用维生索Ｅ结合的纤维素膜詹８一ＯＨｄＧ明显下降，说明生兹攘銮毪苓佳鲢透耩貘哥魏蓬ＤＮＡ戆氧就援揍，嚣￥。却叉能减轻这种损伤。ＧＮ透析组患者氧化损伤与抗氧化因索双重作用导致８一Ｏ嚣莲Ｇ求平与Ｇ蕊毒｝透缓摆魄燹差雾，忿结果壤尧囊篷撬氧化血液透析器的研发提供理论依据。
本实验孛，ＧＮ菲遴缀帮Ｄ熬毒｝透缀ＭＤＡ零平均蒜予杰常对照组。非透析患者的８一ＯＨｄＧ和ＭＤＡ均增高，脂质、ＤＮＡ都是
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氧化损伤的靶物质，由此可见８一ＯＨｄＧ可作为评价体内氧化损伤水平的指标。另外，我们研究发现ＧＮ非透组、ＤＭ非透组ＮＯ水平均明显高于正常对照组，ＥＳＲＤ患者血清中８一ＯＨｄＧ水平与ＮＯ水平呈正相关，而且ＮＯ水平同Ｃｒ呈正相关，提示ＮＯ的升高是肾功能衰竭的结果。ＥＳＲＤ患者体内，某些毒素、炎症因子等可激活诱导型一氧化氮合成酶（ｉＮＯＳ）产生大量的ＮＯ。ＮＯ可以与０ｆ反应生成氧化亚硝酸盐（ＯＮＯＯ一），后者为强氧化剂，在Ｆｅ“的介导下通过Ｆｅｎｔｏｎ反应生成?ＯＨ，参与对ＤＮＡ的氧化损伤。所以ＥＳＲＤ中，ＮＯ增高也是ＤＮＡ氧化损伤增强的因素之一。
综上所述，在ＥＳＲＤ患者，血清中８一ＯＨｄＧ水平明显增高，提示ＤＮＡ氧化损伤增强。８一ＯＨｄＧ可作为评价ＥＳＲＤ患者ＤＮＡ氧化损伤水平及考察各种抗氧化治疗方法的观测指标。ｊ＋
结论；
１．ＥＳＲＤ患者８一ＯＨｄＧ增高，８一ＯＨｄＧ可作为评价ＥＳＲＤ患者ＤＮＡ氧化损伤水平的指标。
２．ＥＳＲＤ患者体内８一ＯＨｄＧ水平与ＮＯ呈正相关。
３．慢性肾小球肾炎和糖尿病病因对ＥＳＲＤ的血清８一ＯＨｄＧ水平影响不明显。
４．血液透析可加重ｐＮＡ氧化损伤，抗氧化治疗可有效遏止这种损害。
关键词：终末期肾病；８一羟基脱氧鸟苷；丙二醛；一氧化氮
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Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆ８一ＯＨｄＧａＳａｍａｒｋｅｒｏｆＤＮＡｄａｍａｇｅ
ｉｎｅｎｄ?－ｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅ
ＡＢＳＴＲＥＳＴ
Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ
Ｉｔｇｃｏｎｆｉｒｍｅｄｂｙｔｈｅｎｅａｒｌｙ２０ｙｅａｒｓ７ｓｔｕｄｉｅｓ，ｔｈｅｏｘｉｄａｔｉｖｅｄａｍ－ａｇｅｅｎｈａｎｃｅｓｉｎＥＳＲＤｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅｓｅｃｒｅｔｉｏｎｏｆｓｏｍｅｃｙｔｏｋｉｎｅｓ（ＩＬ—ｌ，｛Ｌ一６，ＴＮＦｅｔａ１）ｉｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｃｒｅａｓｅｗｈｉｃｈｍａｙｅｎｈａｎｃｅｔｈｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｕ，ｂｒｅａｋ——ｏｕｔａｃｔｉｖｉｔｙｏｆｔｈｅｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｃｅｌｌｓｓｕｃｈａｓｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓａｎｄｍｏｎｏ—ｍａｃｒｏｐｈａｇｅｓａｎｄＳＯｏｎ．ＲＯＳａｎｄＲ嚣Ｓｐｒｏ－ｄｕｃｅｄｌａｒｇｅｌｙ．ＲＯＳａｎｄＲＮＳｍａｙａｔｔａｃｋａｎｙｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓａｎｄｓｕｂ－ｓｔａｎｃｅｓｉｎｃｅｌｌｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇＤＮＡ．Ａｍｏｎｇｔｈｅｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎｓｏｆｏｘｉｄａｔｉｖｅｉｎｊｕｒｙ，８一ＯＨｄＧ，ｆｏｒｉｔｓｌａｒｇｅｑｕａｎｔｉｔｙｏｆｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｌｅｓｓｉｎｆｌｕ?ｅｎｃｅｆａｃｔｏｒｓ，ｉｓｇｅｎｅｒａｌｌｙｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄａｓｔｈｅｂｉｏｍａｒｋｅｒｏｆｔｈｅｏｘｉｄａｔｉｖｅｉｎｊｕＤ，ｄｅｇｒｅｅｏｆＤＮＡｉｎｓｉｄｅｏｆｔｈｅｂｏｄｙ．ＡｓｆａｒａｓＥＳＲＤｃｏｎｃｅｍｅｄ，ａｔｐｒｅｓｅｎｔｔｈｅｒｅａｒｅｌｅｓｓｓｔｕｄｉｅｓｏｎｔｈｅｏｘｉｄａｔｉｖｅｉｎｊｕｒｉｅｓｏｆＤＮＡ，Ｔｈｉｓｓｔｕｄｙｍｅ．ａｓｕｒｅｓｔｈｅ８一ＯＨｄＧｃｏｎｔｅｎｔｏｆｓ斟啪ｉｎｏｒｄｅｒｔｏａｃｑｕａｉｎｔｔｈｅＤＮＡｏｘｉｄａｔｉｖｅｉｎｊｕｒｙｄｅｇｒｅｅｉｎｔｈｅＥＳＲＤｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅａｎｗｈｉｌｅｉｔｓｔｕｄ?ｉｅｓｗｈｅｔｈｅｒｔｈｅｒｅａｒｃｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎＤＮＡｏｘｉｄａｔｉｖｅｉｎｊｕｒｙ螽秀嗍ｉｎＥＳＲＤｗｈｉｃｈｗａｓｃａｕｓｅｄｂｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｅｔｉｏｌｏｇｉｅｓ（ｃｈｒｏｎｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅ－ｐｈｒｉｔｉｓａｎｄｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ），ａｎｄｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｓｏｆｈｅｍｏｄｉａｔｙｓｉｓａｎｄａｎｔｉｏｘｉｄａｔｉｖｅｔｈｅｒａｐｙｔｏＤＮＡｏｘｉｄａｔｉｖｅｉｎｊ．ｒｙ．Ｔｈｉｓｓｔｕｄｙａｌｓｏｍｅａｓ?ｕｒｅｓｔｈｅｅｏｎｔｅｎ搪ｏｆＮＯａｎｄＭＤＡｉｎＥＳＲＤｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄｃｏｍｐａｒｅｓｗｉｔｈ８一ＯＨｄＧｔＯｋｎｏｗｔｈｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎＤＮＡｏｘｉｄａｔｉｖｅｉｎｊｕｒｙｄｅｇｒｅｅａｎｄｏｔｈｅｒｓｕｂｓｔａｎｃｅｏｘｉｄａｔｉｖｅｉｎｊｕｒｙ，ＳＯａｓｔｏｒｅａｃｈｔｈｅａｉｍｏｆｄｉｓｃｕｓｓｉｎｇｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｏｘｉｄａｔｉｖｅｉｎｊ＝ｒｙｉｎＥＳＲＤｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄ?６?
ｐｒｏｖｉｄｉｎｇｔｈｅｏｒｙｅｖｉｄｅｎｃｅｓｆｏｒｔｈｅａｎｔｉｏｘｉｄａｔｉｖｅｔｈｅｒａｐｙｔｏＥＳＲＤ
Ｍａｔｅｒｉａｌｓａｎｄｍｅｔｈｏｒｄｓ
１．Ｍａｉｎｒａｇｅｎｔｓａｎｄａｐｐａｒａｔｕｓ
８一ＯＨｄＧＥＬＩＳＡｋｉｔｓｗｅｒｅｐｒｏｖｉｄｅｄｂｙＪａｐａｎＩｎｓｔｉｔｕｔｅＦｏｒＴｈｅ
ＣｏｎｔｒｏｌｏｆＡｇｉｎｇ．ＴｈｅｃａｄｍｉｕｍｇｒａｉｎｓｐｒｏｖｉｄｅｄｂｙＳｈａｎｇｈａｉＣｈｅｍｉｃａｌ
ＴｈｉｒｄＡｇｅｎｔｓＳｔａｔｉｏｎ．７２２ｇｒａｔｉｎｇｓｐｅｃｔｒｏｐｈｏｔｏｍｅｔｅｒｐｒｏｖｉｄｅｄｂｙｔｈｅ
ＡｎａｌｙｓｉｓＡｐｐａｒａｔｕｓＣｏｍｐａｎｙｏｆＳｈａｎｇｈａｉ．Ｅｎｚｙｍｅ—ｌａｂｅｌｌｅｄｍｅｔｅｒ（ＭｕｈｉｓｋａｎＡｓｃｅｎｔｍａｒｋ）ｍａｄｅｉｎＦｉｎｌａｎｄ．
２．ＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｔｈｏｄｓ
２．１ＳｔｕｄｙＯｂｊｅｃｔｓ
Ｔｈｅｒｅａｒｅ４ｇｒｏｕｐｓ，ｗｉｔｈ１０ｃａｓｅｓｉｎｅａｃｈｇｒｏｕｐ．Ｅｘｃｅｐｔｔｈｅｎｏｒ—
ｍａｌｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ，ａｌｌｔｈｅｏｔｈｅｒｔｈｒｅｅａｒｅｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅ
ｆｉｒｓｔｇｒｏｕｐｉｓｔｈｅｎｏｒｍａｌｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．ＴｈｅｓｅｃｏｎｄｇｒｏｕｐｉｓＥＳＲＤｉｎ－
ｄｕｃｅｄｂｙｃｈｒｏｎｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓｗｉｔｈｏｕｔｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓｔｈｅｒａｐｙ
（ＧＮｎｏｎ—ｄｉａｌｙｔｉｃｇｒｏｕｐ）．ＴｈｅｔｈｉｒｄｇｒｏｕｐｉｓＥＳＲＤｃａｕｓｅｄｂｙｄｉａ?ｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓｗｉｔｈｏｕｔｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓｔｈｅｒａｐｙ（ＤＮｎｏｎ—ｄｉａｌｙｔｉｃｇｒｏｕｐ）．ＴｈｅｆｏｕｒｔｈｇｒｏｕｐｉｓＥＳＲＤｉｎｄｕｃｅｄｂｙｃｈｒｏｎｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅ—ｐｈｒｉｔｉｓ，ｗｈｉｃｈｒｅｃｅｉｖｅｓｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓｔｈｅｒａｐｙ（ＧＮｎｏｎ—ｄｉａｌｙｔｉｃｇｒｏｕｐ）．
Ｅｘｃｅｐｔｔｈｅｆｏｕｒｔｈｇｒｏｕｐ，ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｈｅｏｔｈｅｒｇｒｏｕｐｓａｒｅａｓｋｅｄｆｏｒｎｏｓｍｏｋｉｎｇｈｉｓｔｏｒｉｅｓ，ｎｏｔｕｍｏｒｈｉｓｔｏｒｉｅｓ，ｎｏｉｎｆｅｃｔｉｏｎｈｉｓｔｏ．１ｉｅｓｉｎｒｅｃｅｎｔｏｎｅｍｏｎｔｈ，ｎｏｈｉｓｔｏｒｉｅｓｏｆｏｒａｌｉｎｔａｋｅｏｆＶｃ，ＶＥ，ａｎｄｉ?ｒｏｎａｇｅｎｔｓ．Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｈｅｆｏｕｒｔｈｇｒｏｕｐａｌｌｒｅｃｅｉｖｅｔｈｅｈｅｍｏｄｉａｌｙ—ｓｉｓｔｈｅｒａｐｉｅｓｆｏｒｍｏｒｅｔｈａｎｔｈｒｅｅｍｏｎｔｈｓ．Ｅｘｃｅｐｔｈｉｓｔｏｒｉｅｓｏｆｏｒａｌｔａｋ—ｉｎｇｏｆＶｃ，ＶＥ，ａｎｄｉｒｏｎａｇｅｎｔｓ，ｔｈｅｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓａｒｅｔｈｅｓａｍｅａｓｔｈｅｏｔｈｅｒｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ．
２．２ＴｅｓｔＭｅｔ｝１０ｄｓ
?７?
ＥＵＳＡａｇｅｎｔｋｉｔｍｅｔｈｏｄｉｓｕｓｅｄｔｏｔｅｓｔ８一ＯＨｄＧ．Ａｆｔｅｒａｄｄｉｎｇｔｈｅｆｉｒｓｔａｎｔｉｂｏｄｙｆｌｕｉｄ．ｔ｝ｌｅｓｅｃｏｎｄａｎｔｉｂｏｄｙｆｌｕｉｄｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｌｙ，ａｄｄｃｈｒｏｍｏｐｈｏｒｅａｎｄｒｅａｃｔｉｏｎｃｅｓｓａｔｉｏｎｆｌｕｉｄ．Ｕｓｅｅｎｚｙｍｅ—ｌａｂｅｌｌｅｄｍｅ?
４５０砌．Ｍｏｄｉ－ｔｅｒｔｏｄｏｔｈｅｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓａｔｔｌｌｅｗａｖｅｌｅｎｇｔｈｏｆ
ｆｌｅｄｃａｄｍｉｕｒａｉｎｇｐａｒｔｉｃｌｅｒｅｄｕｃｔｉｖｅｍｅｔｈｏｄｉｓｕｓｅｄｔｏｔｅｓｔＮＯ．’ＩＫｏ．ｂａｒｂｉｔａｌｐｒｏｄｕｃｔｅｈｒｏｍａｔｏｍｅｔｒｙｉＳｕｓｅｄｔｏｔｅｓｔＭＤＡ．
３．ＳｔａｔｉｓｔｉｃａｌＡｎａｌｙｓｉｓ
ＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｄａｔａａｒｅｄｅａｌｔｗｉｔｈＳＰＳＳ１．０ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓ
ｓｏｆｔｗａｒｅｉｎｏｒｄｅｒｔｏｄｅｓｃｒｉｂｅａｎｄａｎａｌｙｚｅ出ｅｔｔｅｓｔ，ａｎｄｄｏｔｈｅｃｏｒｒｅｌａ?ｔｅｄａｎａｌｖｓｉｓｏｆｄａｔａ．Ｐ＜０．０５ｍｅ蚰ｓｉｔｈａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｍｅａｎｉｎｇ．
１．Ｔｈｅｍｅａｓｕｒｅｖａｌｕｅｓｏｆ８一ＯＨｄＧ，ＭＤＡ，ＮＯｉｎｅｖｅｒｙｇｒｏｕｐ．１．１Ｔｈｅｓｅｒｕｍｌｅｖｅｌｏｆ８一ＯＨｄＧｉｎｅｖｅｒｙｇｒｏｕｐ
ｌｎｔｈｅＧＮｎｏｎ—ｄｉａｌｙｔｉｃｇｒｏｕｐ．ＤＭｎｏｎ—ｄｉａｌｙｔｉｃｇｒｏｕｐａｎｄＧＮ
ａｌｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈ－ｄｉａｌｙｔｉｃｇｒｏｕＰ．ｔｌｌｅｓｅｒｕｍｌｅｖｅｌｓｏｆ８一ＯＨｄＧａｒｅ
ｔｈｅｒｅｉｓＮＯｏｂ－ｅｒｔｈａｎ山ａｔｉｎｔｌｌｅｎｏｎ＇ｎａｌｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ，Ｐ＜０．０１．Ｂｕｔ
ｖｉｏｕｓｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｅｖｅｒｙｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔ，Ｐ＞０．０５．
１．２％ｅｓｅｒｕｎｌｌｅｖｅｌｏｆＭＤＡｉｎｅｖｅｒｙｇｒｏｕｐ．
ＩｎｔｌＩｅＧＮｎｏｎ—ｄｉａｌｙｔｉｃｇｒｏｕｐ。ＤＭｎｏｎ—ｄｉａｌｙｔｉｃｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｓｅ。ｒｕｍｌｅｖｅｌｓｏｆＭＤＡａｌｅａｌｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｔｈｅｎｏｒｍａｌｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．Ｐ＜０．０１．Ｂｕｔｉｎｔｈｅｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔｇｒｏｕｐｓ，ｔｈｅｒｅｉｓｓｉｇｎｉｆ－
ａｎｄＧＮｄｉａｌｙｔｉｃｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎＧＮｎｏｎ—ｄｉａｌｙｓｉｓｇｒｏｕｐ
ｇｒｏｕｐ．Ｐ＜Ｏ．０１．
１．３ＴｈｅｓｅｒｕｌｎｌｅｖｅｌｏｆＮＯｉｎｅｖｅｒｙｇｒｏｕｐ．
ＩｎｔｈｅＧＮｎｏｎ—ｄｉａｌｙｔｉｃｇｒｏｕｐ．ＤＭｎｏｎ～ｄｉａｌｙｔｉｃｇｒｏｕｐ，ｔｌｌｅｓｅ－ｒｕｍｌｅｖｅｌｓｏｆＮＯａｒｅａｌｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｔｈｅｎｏｒｍａｌｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．ＣｏｍｐａｒｅｔｈｅＧＮｎｏｎ—ｄｉａｌｙｔｉｃｇｒｏｕｐｗｉｔｈｔｈｅｎｏｒｍａｌ
?８?
ｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ，Ｐ＜０．０１．ＣｏｍｐａｒｅｔｈｅＤＭｎｏｎ—ｄｉａｌｙｔｉｃｇｒｏｕｐｗｉｔｈ出ｅｎｏｒｍａｌｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．０．０１＜Ｐ＜０．０５。Ｂｕｔ出ｅｓｅｒｕｍｌｅｖｅｌｓｏｆＮＯｉｎｔｈｅＧＮｎｏｎ—?ｄｉａｌｙｔｉｃｇｒｏｕｐｉｓｏｂｖｉｏｕｓｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎＤＭｎｏｎ—ｄｉａｌｙｔｉｃｇｒｏｕｐ，ａｎｄｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ，Ｐ＜０．０ｔ。
２．Ｔｈｅｒｅｌａｔｅｄａｎａｌｙｓｉｓｂｅｔｗｅｅｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｏｘｉｄａｔｉｖｅｉ母ｉｒｙｉｎｄｅｘｅｓａｎｄｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ．
２．ＩＴｈｅｓｅｒｄｌｌｌｌｅｖｅｌｏｆ８一ＯＨｄＧｓｈｏｗｓｐｏｓｉｔｉｖｅｃｏｎ－ｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｓｅｒｌｌｌｎｌｅｖｅｌｓｏｆＮＯａｎｄＣｒ．ＴｈｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎＣＯｅｆｉｉｃｉｅｎｔｓａｒｅｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ０．３７９ａｎｄ０。５９６。Ａｍｏｎｇｔｈｅｍｔｈｅｓｅｒｕｍｌｅｖｅｌｓｏｆ８一ＯＨｄＧａｎｄＣｒｓｈｏｗｓｔｒｏｎｇｐｏｓｉｔｉｖｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ，Ｐ＜０．０１．２．２Ｔｈｅｖａｌｕｅｓｏｆｓｅｌ－－ｕｍＮＯａｎｄＣｒｓｈｏｗｐｏｓｉｔｉｖｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ，ｔｈｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｔｏｅ伍ｃｉｅｎｔｉｓ０．３７８．
Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ
Ｔｈｅｓｔｕｄｉｅｓｏｎｔｈｅｏｘｉｄａｔｉｖｅｉ＝ｊｕｒｙｏｆＤＮＡｈａｖｅｂｅｅｎｃａｒｒｉｅｄｏｕｔｉｎｔｈｅｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ．Ａｍｏｎｇｔｈｅｐｒｏｄｕｃｔｓｏｆｏｘｉｄａｔｉｖｅｉｎｊｕｒｙ．，ｔｈｅｐｒｏ—ｄｕｅｌ班ｇａ｝ｒ婚ｕｎｔｏｆ８—０｝囊ｌＧｉｓｔｈｅｍｏｓｔ。８—０ｌ｛ｄＧｉｓｔｈｅｈ）ｄｒｏｘｖ（ＯＨ）ｂｕｌｋｙａｄｄｕｃｔｓｏｆｄＧｉｎＤＮＡ．Ｔｈｅｐｒｏｄｕｃｉｎｇｗａ．ｙｏｆＯＨｉｓ
ｍａｉｎｌｙＦｅｎｔｏｎｒｅａｃｄｏｎ（珏２晚＋＆‘＋＿÷ＯＨ＋Ｆｅ。＋÷ＯＨ），ｉｎｗｈｉｃｈＦｅ“ｐｌａｙｓａｖｅｒｙｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅ．Ｔａｋｅｕｃｈｉｅｔａｌｈａｖｅｃｏｎｆｉｒｍｅｄ
ｔｈａｔｔｈｅｃｏｎｃｅｒｔｔｒａｆｉｏｎｏｆＦｅ３＋ｉｎｖｉｖｏｈａｄａｖｅｒｙｃｌｏｓｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｗｉｔｈｔｈｅｐｒｏｄｕｃｉｎｇａｍｏｕｎｔｏｆ８一ＯＨｄＧ．Ｉｎｔｈｅｐａｓｔｔｈｅｔｅｓｔｏｆ８一ＯＨｄＧｗａｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄａｎｄｔｈｅｃｏｓｔｗａｓｅｘｐｅｎｓｉｖｅ，ｗｈｉｃｈｈａｄｒｅｓｔｒａｉｎｅｄｔｈｅｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎｏｆ８—０ＨｄＧ．１麓ＪａｐａｎｅｓｅＡｇｉｎｇ—ＰｒｅｖｅｎｔｉｎｇＩｎｓｔｉｔｕｔｅｉｎ－ｖｅｓｔｉｇａｔｅｄｔｈｅＥＬＩＳＡｍｅｔｈｏｄｆｏｒｔｅｓｔｉｎｇ８一ＯＨｄＧｉｎ１９９７，ｗｈｉｃｈｃａｎｔｅｓｔｄｉｒｅｅｄｙｔｈｅｃｏｎｔｅｎｔｏｆ８—?ＯＨｄＧｉｎｓｅｒｕｍａｎｄｔｏａｇｒｅａｔｅｘｔｅｎｔｉｎ－－ｃｒｅａｓｅｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆ８一ＯＨｄＧａｓａｎｏｘｉｄａｔｉｖｅｉｎｊⅧ了ｉｎｄｅｘｏｆ
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肾内科疾病临床路径 目录 1终末期肾脏病临床路径1 2狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径6 3急性肾损伤临床路径14 4 IgA肾病行肾穿刺活检临床路径20 5Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径26 6腹膜透析并发腹膜炎临床路径33 7急性肾盂肾炎临床路径37 8急性药物过敏性间质性肾炎临床路径42 9终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径48 10 慢性肾脏病贫血临床路径52 1终末期肾脏病临床路径 （2009年版） 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0） 行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27) （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.有或无慢性肾脏病史。
2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-7天（工作日）完善检查。
终末期肾脏病（常规血液透析治疗）临床路 径 一、终末期肾脏病（常规血液透析治疗）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。 行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH； （3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。 2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查。 （七）开始血液透析日为入院第3-5天（视病情决定）。 1.一般首次透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0–5.5小时/次，每周3次透析者4.0–4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。 2.选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。 3.首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–
. 原发性肾病综合征临床路径 （2010年版） 一、原发性肾病综合征临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性肾病综合征（Nephritic Syndrome，缩写为NS，ICD-10:N04）。 （二）诊断依据。 根据2012KDIGO肾小球肾炎临床指南 1.眼睑、颜面及四肢全身水肿，水肿为可凹陷性。 2.尿常规沉渣及尿蛋白定量：尿蛋白≥3+，尿蛋白定量＞3500mg/kg/d或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值＞2。 3.血液生化检查：血清白蛋白＜30g/L伴或不伴血清胆固醇＞5.72mmol/L。 4.排除继发性疾病。 （三）治疗方案的选择。 根据2012KDIGO肾小球肾炎临床指南、《激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)》(中华医学会儿科学分会肾脏病学组，2009年)。
1.对症支持治疗：积极控制感染、水肿的治疗等。 . . 2.首选糖皮质激素治疗。 3.对于频复发/激素依赖（激素耐药）的难治性NS，可联合免疫抑制剂治疗，包括环磷酰胺（CTX），环孢霉素A,霉酚 酸酯(MMF)，他克莫司（FK506）等。 （四）标准住院日为7－14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:N04原发性肾病综合征疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1－2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、凝血、血型、尿常规、大便常规和大便隐血；（2）24小时尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值； （3）肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白； （4）免疫球蛋白、补体；抗链O、类风湿因子 （5）乙肝； （6）PPD试验；
肾病科中医临床路径 —168 —内三科肾病临床路径 目录 一、IgA 肾病 二、慢性肾衰（慢性肾功能衰竭） 三、糖尿病肾病早中期临床路径 四、糖尿病肾病晚期临床路径 IgA 肾病临床路径 路径说明：本路径适合于诊断为I gA 肾病的患者 一、第一诊断为IgA 肾病（ICD-10 编码：）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）西医诊断标准：根据中华医学会肾脏病学分会编着或修订的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》（中华医学会主编，第1 版，人民卫生出版社） 、 《临床技术操作规范 — 肾脏病学（中华医学会主编，第 1 版，人（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肾风（IgA 肾病）诊疗方案” 及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》 （ZYYXH/T100-2008） 。 1．诊断明确，第一诊断为肾风（IgA 肾病）。 2．患者适合并接受临床路径治疗。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合IgA 肾病（ICD-10 编码：）的患者。 2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规+潜血 （2）尿红细胞形态分析、24 小时尿蛋白定量 （3）肝功能，肾功能、血糖、血脂、电解质
（4）内生肌酐清除率（Ccr）或e GFR （5）凝血功能 （6）蛋白电泳 、CRP、ESR （7）免疫指标（ANA 谱、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO） （8）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV 等） （9）腹部超声、胸部X线片、心电图 （10）肾活检病理检查，明确诊断及病理类型 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如A NCA、抗G BM 抗体、HLA－B27、尿微量蛋白分析、尿NAG 酶、尿渗透压、超声心动图、双肾ECT、双肾血管彩超或CT/MRI、甲状腺功能、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志物、血型、骨髓穿刺、电测听、检眼镜和裂隙灯检查等。已明确为I gA 肾病，如果病情变化需要，可再次行肾穿刺。（八）治疗方案 1．选择口服a-酮酸片、尿毒清颗粒、金水宝胶囊改善肾功能治疗。 2.合并贫血可以选择重组人红细胞生成素，根据贫血三项可以选择蔗糖铁，叶酸片， 维生素B12等。 3．合理选择中药注射液静脉滴注。 4.其他疗法。 5．内科基础治疗。 6．护理：合理施护。 （九）出院标准 1.病情稳定，主要症状有所改善。 2.没有需要住院治疗的并发症。 3.初步形成具有中医特色的个体化治疗方案。 （十）有无变异及原因分析 1. 若出现尿蛋白增多、肾病理有活动性表现，需要使用糖皮质激素和/或细胞毒类药物的患者，退出本路径。 2. 出现肾功能急剧恶化，或病情进展至终末期肾衰、需要肾替代治疗者，退出本路径。 3. 对于新出现的严重感染、心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、内分泌疾病等其他系统并发症，可能需要同时处理而致住院时间延长、费用增加，严重者退出本路径。 4. 治疗过程中发生病情变化，或出现治疗相关的并发症，或肾穿刺并发症，可导致住院时间延长,费用增加，严重者退出本路径。 5. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 二、IgA 肾病临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为（IgA 肾病）（ICD-10 编码：） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发
原发性肾病综合征临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为肾病综合征（Nephrotic Syndrome，缩写为NS，ICD-10:N04） （二）诊断依据。 《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》和《原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断 1.蛋白尿>3.5g/24小时 2.低白蛋白血症<30g/L 3.高脂血症 4.高度浮肿 5.如仅有大量蛋白尿，但其他指标未达到诊断标准时称为肾病综合征范围的蛋白尿。 （三）诊治方案。 1.筛查导致肾病综合征的继发原因，明确临床诊断。 2.评估病情：肾功能、感染、血栓、心功能以及伴发病等。 3.评估肾活检的适应症和禁忌症后，行肾活检，获得病理诊断。 4.肾病综合征的支持治疗 5.制定治疗方案。如病情需要，在获得病理诊断前，经评估病情后，使用糖皮质激素等。 （四）标准住院日为7–21天。
（五）进入路径标准。 1.第一诊断为肾病综合征（Nephrotic Syndrome，缩写为NS，ICD-10:N04） 2.肾病综合征范围内的蛋白尿 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规和大便隐血； （2）24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/尿肌酐比值； （3）肝肾功能、血电解质、血糖、HbA1C、血脂、血浆蛋白、 ESR、CRP、BNP、凝血功能等 （4）免疫学指标：ANA、C3, C4，dsDNA， SSA, SSB 或ENA谱； （5）感染筛查：乙肝，丙肝，梅毒，HIV，结核筛查等 （6）副蛋白病筛查：血、尿免疫电泳；血尿免疫固定电泳；轻链 （7）肿瘤标记物 （8）肾脏B超；肺CT；心电图 2.根据患者病情可选择的检查项目：B超全身浅表淋巴结检查，肾静脉下肢深静脉B超检查，心功能评估等 （七）评估肾活检适应症、禁忌症后进行肾活检（见肾活检路径）。 （八）治疗方案与药物选择。
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终末期肾病患者睡眠障碍研究进展 作者：何计南， 肖海清 作者单位：湖南师范大学第一附属医院肾内科,长沙,410005 刊名： 医学综述 英文刊名：MEDICAL RECAPITULATE 年，卷(期)：2010,16(5) 参考文献(30条) 1.Iliescu EA;Yeates KE;Holland DC Quality of sleep in patients with chronic kidney disease[外文期刊] 2004(01) 2.Espie CA;Fleming L;Cassidy J Randomized controlled clinical effectiveness trial of cognitive behavior therapy compared with treatment as usual for persistent insomnia in patients with cancer[外文期刊] 2008(28) 3.Chiu YL;Chen HY;Chuang YF Association of uraemic pruritus with inflammation and hepatitis infection in haemodialysis patients 2008(11) 4.Holley JL;Nespor S;Rault R A comparison of reported sleep disorders in patients on chronic hemodialysis and continuous peritoneal dialysis 1992(02) 5.Sabbagh R;Iqbal S;Vasilevsky M Correlation between physical functioning and sleep disturbances in hemodialysis patients 2008(Suppl 2) 6.Erten Y;KokturkO;Yuksel A Relationship between sleep complaints and proinflammatory cytokines in haemodialysis patients 2005(04) 7.De Santo RM;Lucidi F;Violani C Sleep disorders in hemodialyzed patients-the role of comorbidities 2005(06) 8.Parker KP;Bliwise DL;Bailey JL Polysomnographic measures of nocturnal sleep in patients on chronic,intermittent daytime haemodialysis vs those withchronic kidney disease 2005(07) 9.Mi s kowiec I;Klawe JJ;Tafil-Klawe M Prevalence of sleep apnea syndrome in hemodialyzed patients with end-stage renal disease 2006(Suppl 4) 10.Unruh ML;Buysse DJ;Dew MA Sleep quality and its correlates in the first year of dialysis 2006(04) 11.Eryavuz N;Yuksel S;Acarturk G Comparison of sleep quality between hemodialysis and peritoneal dialysis patients[外文期刊] 2008(03) 12.Iliescu EA;Coo H;McMurray MH Quality of sleep and healthrelated quality of life in haemodialysis patients 2003(01) 13.Jurado-Camez B;Martin-Malo A;Redriguez-Benot A Kidney transplantation improves sleep-related breathing in hemodialysis patients[外文期刊] 2008(06) 14.Wikstrom B Itchy skin-a clinical problem for haemodialysis patients 2007(Suppl 5) 15.Merlino G;Piani A;Dolso P Sleep disorders in patients with end-stage renal disease undergoing dialysis therapy 2006(01) 16.Bornivelli C;Alivanis P;Giannikouris I Relation between insomnia mood disorders and clinical and biochemical parameters in patients undergoing chronic hemodialysis 2008(13) 17.Lui SL;Ng F;Lo WK Factors associated with sleep disorders in Chinese patients on continuous
原发性肾病综合征临床路径 (2016年版) 一、原发性肾病综合征临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾病综合征（Nephrotic Syndrome，缩写为NS，ICD-10:N04）（二）诊断依据。 《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》和《原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断 1.蛋白尿>3.5g/24小时 2.低白蛋白血症<30g/L 3.高脂血症 4.高度浮肿 5.如仅有大量蛋白尿，但其他指标未达到诊断标准时称为肾病综合征范围的蛋白尿。 （三）诊治方案。 1.筛查导致肾病综合征的继发原因，明确临床诊断。 2.评估病情：肾功能、感染、血栓、心功能以及伴发病等。 3.评估肾活检的适应症和禁忌症后，行肾活检，获得病理诊断。 4.肾病综合征的支持治疗 5.制定治疗方案。如病情需要，在获得病理诊断前，经评估病情后，使用糖皮质激素等。 （四）标准住院日为7 – 21天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断为肾病综合征（Nephrotic Syndrome，缩写为NS，ICD-10:N04） 2.肾病综合征范围内的蛋白尿 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规和大便隐血； （2）24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/尿肌酐比值； （3）肝肾功能、血电解质、血糖、HbA1C、血脂、血浆蛋白、ESR、CRP、BNP、凝血功能等 （4）免疫学指标：ANA、C3, C4，dsDNA，SSA, SSB 或ENA谱； （5）感染筛查：乙肝，丙肝，梅毒，HIV，结核筛查等 （6）副蛋白病筛查：血、尿免疫电泳；血尿免疫固定电泳；轻链 （7）肿瘤标记物 （8）肾脏B超；肺CT；心电图 2.根据患者病情可选择的检查项目：B超全身浅表淋巴结检查，肾静脉下肢深静脉B超检查，心功能评估等 （七）评估肾活检适应症、禁忌症后进行肾活检（见肾活检路径）。 （八）治疗方案与药物选择。 1.对症支持治疗： （1）低盐饮食 （2）利尿：可选用襻利尿剂：呋塞米或托拉塞米；噻 嗪类利尿剂。顽固性水肿者可给予静脉白蛋白联合襻利尿剂。 （3）降压
终末期肾病诊疗方案 【病因和发病机制】 以各种原发性及继发性肾小球肾炎占首位，其次为泌尿系统先天畸形（如肾发育不良，先天性多囊肾，膀胱输尿管反流等），遗传性疾病（如遗传性肾炎，肾髓质囊性病，Fanconi综合征等）全身性系统疾病中以肾小动脉硬化，高血压，结缔组织病等多见，近年来，终末期肾病的原发病有所变化，肾间质小管损害引起的终末期肾病也逐渐受到人们的重视，糖尿病肾病，自身免疫性与结缔组织疾病肾损害，引起的也有上升趋势。 【临床表现】 终末期肾病影响到各个系统和器官，可引起多种多样的临床表现，但是，在80%的肾单位丧失以前，或当GFP下降到25ml/分钟以前，可以没有任何症状或只有很少的生化改变，在诸如多囊肾等慢性进行性疾病中，即使GFR低于10ml/分钟，也可以没有症状，这是由于残存肾单位巨大的适应作用所致。慢性肾功能衰竭晚期主要引起如下多种临床病变： 1.水，电解质，酸碱平衡紊乱 肾脏的基本功能即调节水，电解质，酸碱平衡，肾功能不全时，由于其排泄或代谢功能障碍，必然会引起不同程度的水，电解质，酸碱平衡紊乱，然而，同ARF不一样，CRF在其漫长的病程中由于机体各种代偿机制，这些代谢紊乱有时显得并不十分明显，事实上，在轻中度CRF时，丧失部分功能的肾脏仍然较完全地排出各种外源性摄入和体内产生的物质或废物，当正常的肾功能丧失约70%时，一般只会出现部分水，电解质，酸碱平衡紊乱，只有当肾功能进一步下降，以及摄入或体内产生过多的水，电解质，酸性或碱性物质才会出现明显的临床表现。 2.糖，脂肪，蛋白质和氨基酸代谢障碍。 3.各系统功能障碍 ①消化系统；②心血管系统；③呼吸系统；④神经系统；⑤血液系统；⑥运动系统；⑦皮肤变化；⑧免疫系统；⑨内分泌系统，均发生不同程度的障碍。 检查 1.尿液检查
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径 （2011 年版） 一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾病（ICD-10 ：N18.0 ）。 行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3 ：39.95 ）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.终末期肾病或慢性肾脏病5 期。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR」、于15ml/ （min ? 1.73m2）或残余肾功能每周 Kt/V 小于2.0 。 3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3 ：39.95 ）。 （四）标准住院日为7 - 10天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10:N18.0终末期肾病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期 间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估） 2 - 7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾 病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH； （3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。 2.根据患者病情，必要时行动静脉内痿或人造血管的血管彩超检查。 （七）开始血液透析日为入院第 3 -5天（视病情决定）。1. 一 般首次透析时间不超过2-3小时，以后根据病情 逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0 - 5.5小时/次，每 周3次透析者4.0 - 4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。 2.选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。
儿童肾病综合征的健康指导 小儿肾病综合征在小儿肾脏疾病中较为常见，分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类。原发性肾病综合征又可分为单纯性肾病和肾炎性肾病、先天性肾病三型。小儿以单纯性肾病最多见，约占儿童肾病综合征的80%以上，小儿单纯性肾病综合征的发病年龄多在2~7岁之间，预后良好；肾炎型肾病综合征多发于7岁以上的小儿，预后较差，往往易引起患儿肾功能衰竭。此病可因感染、劳累、不合理停药引起病情加重或复发、病程迁延、治疗困难，随着医学模式的转变，我院于2005年6月~2007年6月对20例肾病综合征的患儿及家长实施了健康指导，收到了良好的效果，现总结如下。 1 临床资料 20例病例中，男15例，女5例，年龄3~13岁，其中单纯性肾病17例占85%，肾炎性肾病3例占15%，住院天数14~42天。转归：临床缓解16例，好转4例。 2 方法 2．1 饮食指导：合理饮食是治疗肾病的重要环节，肾病综合征是慢性消耗性疾病，表现是全身性水肿。病儿小便中有大量蛋白质，由于长期蛋白质随尿液排出而造成低蛋白血症和高胆固醇血症，针对上述情况指导家长根据患儿的病情制定合理的饮食，但由于病儿常食欲不振，不愿进食，高蛋白高热量无法摄入，因此应经常调整饮食的色香味和种类，提高饮食质量，满足患儿的饮食习惯，鼓励患儿积极配合以达到肾病营养疗法的要求。在严重水肿、蛋白质期应给无盐、高蛋白饮食如鸡蛋、瘦肉等；在水肿、少尿期应限制蛋白质的摄入；非水肿非大量蛋白质期应给适量蛋白质为宜，应用利尿药以后，可低盐饮食，大量利尿期可增加面条、菜汤等含钠食物。尿量正常水肿消退后，切记不要过分限制食盐，以免食欲不振，服用激素可增加食欲，应适当限制热量的摄入，以防止体重猛增或肝脏增大。 2．2 自我保护：肾病综合征患儿由于大量蛋白质从尿中丢失，体内的免疫蛋白也不断随尿排出，机体抵抗力下降，应用大量激素后，免疫力更为降低，极易并发各种感染，造成病情反复。应作好保护性隔离，与感染患儿分室，还应向家长宣传保持室内空气清新、减少探视人员及陪床人员的重要性，指导其协助医
肾内科疾病临床路径 终末期肾脏病临床路径 （2009 年版） 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27) （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.有或无慢性肾脏病史。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V 小于2.0。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。 （四）标准住院日为10-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0 疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-7 天（工作日）完善检查。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH； （3）胸片、心电图、超声心动图； （4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。 2.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA 或CTA。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行，预防性使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第3-8 天（视病情决定）。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。 3.输血：视术中出血情况。 （九）术后住院恢复2-6 天。 术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行，用药时间1-2 天。 （十）出院标准。 1.伤口愈合好。
终末期肾脏病临床路径 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0） 行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27) （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.有或无慢性肾脏病史。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。 （四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-7天（工作日）完善检查。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH； （3）胸片、心电图、超声心动图； （4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。 2.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第3-8天（视病情决定）。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。 3.输血：视术中出血情况。 （九）术后住院恢复2-6天。 术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照《抗菌药
小儿肾病综合征健康指导 肾病综合征是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，导致大量白蛋白自尿中丢失并引起一系列病理生理改变的临床征候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿为特征，小儿时期大多数为原发性肾小球疾病所致，其病因不明，可能与机体免疫功能紊乱有关。此病可因感染、劳累、不合理停药引起病情加重或复发，病程迁延，治疗困难方法： 1 入院指导因发病年龄较小（多见于学龄儿童），自理能力较差，必须同时作好家长的宣教工作，我们通过每天多次与患儿接触，发放宣传资料等方式，反复讲解有关肾病综合征的知识，使患儿和家长对此病的治疗和护理措施有全面的了解，关怀鼓励那些情绪低落、悲观忧郁的患儿，进一步讲清治疗经过及康复后可恢复正常的学习和生活，使患儿和家长树立战胜疾病的信心，坚持系统而正规的治疗。 2饮食指导合理的饮食是治疗肾病的重要环节，指导家长根据患儿的病情制定合理的饮食，并经常调整食物的色香味和种类，满足患儿的饮食习惯，鼓励患儿积极配合。在严重水肿、蛋白质期应给无盐、高蛋白饮食，如鸡蛋、瘦肉等；在水肿、少尿期应限制蛋白质的摄入；非水肿非大量蛋白质期应给适量蛋白质为宜，应用利尿药以后，可低盐饮食，大量利尿期可增加面条、菜汤等含钠食物。尿量正常水肿消退后，切记不要过分限制食盐，以免食欲不振，服用激素可增加食欲，应适当限制热量的摄入，以防 止体重猛增或肝脏增大。 3.自我保护能力的指导肾病综合征患儿由于大量蛋白质从尿中丢失，体内的免疫蛋白也不断随尿排出，机体抵抗力下降，应用大量激素后，免疫
力更为降低，极易并发各种感染，造成病情反复。应作好保护性隔离，与感染患儿分室，还应向家长宣传保持室内空气清新、减少探视人员及陪床人员的重要性，指导其协助医护作好患儿的生活护理，以增强机体防护能力。 4.制定合理的生活制度，除水肿期适当卧床休息外，尽量保持患儿正常的生活及学习，使患儿精神愉快。同时，及时增减衣被，避免到人员密集的地方，以免受凉及交叉感染。 4. 指导皮肤护理以及翻身、擦澡的方式和水肿期阴囊的保护措施，嘱咐患儿不玩刀、剪等锐利刀具，以防皮肤擦伤诱发感染。@pagebreak@ 5.药物治疗的健康指导 5.1 糖皮质激素为首选药，常用制剂为强的松，但因用量大，疗效长，容易出现副作用及并发症。用药前向家长反复讲明激素治疗对本病的重要性，以及药物的疗效、不良反应，停药后不良反应可逐渐消失，不可骤然停药或减量等，加强药物治疗时的用药指导。（1）长期应用激素可导致低血钙、骨质疏松，故应补充足量的钙盐和维生素D，多吃新鲜的水果、蔬菜，以防止骨折的发生。（2）喂药后督促患儿多用温开水漱口，防止口腔溃疡发生。（3）激素能使血液中的红细胞和血红蛋白含量增加，增加血小板和纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间，应鼓励患儿加强肢体活动，促进血液循环。 （4）激素能影响情绪、行为，并能提高中枢神经兴奋性，出现激动，甚至精神失常。本组2例7岁以下患儿症状突出，我们应向家长解释，使其配合我们做好患儿的指导工作，防止患儿发生意外。 5.2 应用免疫抑制剂时鼓励患儿多饮水，充分水化，同时观察尿量和
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径 省卫生厅 https://www.doczj.com/doc/ff4290683.html, 2012年1月06日来源： 一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。 进行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。 （二）诊断依据。 根据《血液透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1. 慢性肾脏病5期，或终末期肾病。符合下列任一条件： （1）非糖尿病肾病eGFR<10ml/min/1.73m2； （2）糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2； （3）严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压、高钾血症、代性酸中毒、高磷血症、贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。 2.已有血液透析通路：自体动静脉瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。 （三）治疗方案的选择。 根据《血液透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.在征得患者或其代理人的同意后开始血液透析治疗。 2.首次透析治疗时间一般不超过2-3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0-5.5小时/次，每周3次透析者4.0-4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。 3.血流速度在首次透析治疗时宜适当减慢，可设定为150 -200ml/min，以
后可以根据病情进行个体化调整。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）透析前准备（透析前评估）2-7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）； （3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。 2.根据患者病情，必要时行动静脉瘘或人造血管的血管彩超检查、血脂、血型等。 （七）开始血液透析日为入院第3-5天（视病情决定）。 1.选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。 2.诱导透析3-5次后转入维持性血液透析，以后根据治疗反应及残肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周 2-3 次透析。 3.指导患者合理饮食，优质蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.0～1.2g/kg/d）。 （八）透析治疗（诱导透析）的目标。 1.血管通路能顺利使用，血流量能满足透析治疗需要。 2.如有急性合并症如心力衰竭、高钾血症，则治疗后症状缓解。 3.确定维持期透析治疗方案。 4.患者掌握自我管理和护理知识，包括血管通路的养护、饮食注意事项等。 （九）出院标准。
慢性肾衰竭腹膜透析通路临床路径 一、慢性肾衰竭腹膜透析通路临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.001）行腹膜透析管置入术（ICD-9-CM-3：54.9301）。 （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南——肾脏病学分册》和《临床技术操作规范——肾脏病学分册》进行诊断。 1.慢性肾衰竭，尿毒症或慢性肾脏病5期。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0,可诊断慢性肾衰竭尿毒症期，慢性肾脏病5期。或虽以上指标未达标，但临床上出现保守治疗不能解决的容量负荷、水电解质酸碱平衡紊乱和营养恶化。 （三）选择治疗方案的依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南——肾脏病学分册》和《临床技术操作规范——肾脏病学分册》《腹膜透析操作标准规程》进行治疗。 1.有肾脏替代治疗的适应症,或者有长期血液透析绝对禁忌症，无腹膜透析禁忌证，需要建立腹膜透析通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择腹膜透析治疗。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.001）编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（工作日）完善检查。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规，肝肾功能、电解质、血糖、
Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径 （2019年版） 一、Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为I型新月体肾炎（ICD-10：N01.7）/Goodpa sture综合征（ICD-10：M31.001）/抗肾小球基底膜病（IC D-10：M31.002?N08.5*）/肺出血肾炎综合征相关肾小球肾炎（ICD-10：M31.003?N08.5*）。 行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.0702）。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2011年）、《临床技术操作规范·肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）。 1.临床上表现：为急进性肾炎综合征，即在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）基础上，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降。可以合并肺出血（Goodpasture病）。 2.可以合并肺出血（Goodpasture病）。 3.病理：免疫荧光表现为IgG及C3沿肾小球毛细血管袢呈线样沉积。光镜表现为50%以上的肾小球有大新月体形成。 4.血清中抗GBM抗体阳性。
（三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南·肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2011年）、《临床技术操作规范·肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）。 1.血浆置换：可采用单膜或双重滤过血浆置换，如采用单膜血浆置换，通常每日或隔日置换1～2个血浆容量，病情稳定可延至每周2～3次，一般连续治疗5～14次，或直至血清抗GBM抗体转阴或危及生命的肺出血停止。 2.糖皮质激素冲击治疗：结合肾活检病理改变判断治疗的计量，甲泼尼龙每次7～15mg/kg (每次0.3～1.0g)，每日或隔日1次静脉滴注（30～60分钟内完成），每3次为一疗程；根据病情治疗1～2个疗程。 3.维持性免疫抑制治疗：泼尼松1mg/（kg·d）（最大计量60mg/d），约4～6周后逐渐减量。同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。 4.肾脏替代治疗：严重肾功能受损者可给予肾脏替代治疗。 5.对症治疗：给予积极支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡等。 （四）标准住院日为14～30天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：N01.7I型新月体肾炎疾
黄梅县终末期肾病患者 新农合医疗补偿实施方案 为保障终末期肾病患者新农合医疗补偿，切实减轻农村居民重大疾病医疗费用负担，结合鄂卫生计生通…2014?187 号文件精神，现制定方案如下。 一、补偿对象 经二级以上（含二级）医疗机构明确诊断，由黄梅县新农合管理办公室审批同意，患终末期肾病需长期血液透析或腹膜透析治疗的参合农村居民。 二、纳入补偿的范围 （一）血液透析 纳入重大疾病保障范围的费用包括门诊血液透析费用、门诊血液透析滤过（一种特殊血液透析方式）费用，不包含口服药品、促红素、输血等费用，其中每月仅限将1 次血液透析滤过费用纳入补偿范围。 （二）腹膜透析 纳入重大疾病保障范围的费用包括门诊购买腹膜透析液、碘液微型盖和门诊复查（生化检测、腹膜平衡试验）费用。（三）腹膜透析置管术 参合终末期肾病患者在定点医疗机构行腹膜透析置管术期间发生的住院医疗费用。 三、补偿标准
纳入重大疾病补偿范围的费用，透析费（含血透监测费、一次性血管路以及一次性透析器、注射器、输液器等费用，不包含药品费用）按100%的比例补偿，其他费用按本县二级医院一般住院报销比例进行补偿。参合终末期肾病患者透析补偿费用从新农合住院统筹基金列支，当年补偿总费用计入当地个人年度住院费用补偿封顶线，新农合补偿后的合规费用纳入大病保险补偿范围。终末期肾病患者住院期间进行透析治疗的，透析费（含血透监测费、一次性血管路以及一次性透析器、注射器、输液器等费用，不包含药品费用）按100%的比例补偿，其他费用按照本县二级医院一般疾病住院报销政策进行报销。四、定点救治 （一）定点医疗机构确定 终末期肾病透析县内新农合定点医院为黄梅县人民医院和黄梅县中医医院，县外直补医院为解放军171医院（九江市），县内定点医院和县外具备透析资质和技术条件医院，必须接受透析治疗新农合限额或定额付费标准以及遵守相关管理规定。（二）医疗机构管理 终末期肾病透析定点医院和县外具备透析资质和技术条 件医院，应加强医疗质量管理和费用控制，使用一次性透析器进行血液透析的患者每次治疗费用（含血液透析费、血透监测费、一次性血管路以及一次性透析器、注射器、输液器等费用，不包含口服药品、促红素、输血等费用）控制在500 元以内；
终末期肾脏病（自体动静脉内瘘成形术） 临床路径 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0） 行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27001) （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.有或无慢性肾脏病史。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择血液透析。 3.已有临时血液透析通路，需建立长期血液透析血管通路。 （四）标准住院日为8-14天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备5-7天，完善检查。检查提示有急诊血透指征时建立血透临时通路。 1.血透临时通路建立（颈内或股静脉置管），必要时B超引导下置管。 2.规则血透2-3次。 3.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+OB； （2）临床生化全套、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、叶酸、维生素、iPTH，GFR(胱抑素C)、BNP、CRP、肿瘤指标； （3）胸片或肺部CT、心电图、超声心动图,上腹部或全腹彩超； （4）双上肢动脉、深静脉彩超。 4.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第6-8天（视病情决定）。 1.麻醉方式：局部麻醉。