气道异物取出术麻醉专家共识(20１７)
左云霞,冯春,刘金柱,李天佐(负责人／共同执笔人),李文献(共同执笔人),李丽伟,李梅,连庆泉,吴震(共同执笔人),张旭,张诗海,张溪英,金立民,胡智勇,蔡一榕,裴凌
一、定义
所有自口或鼻开始至声门及声门以下呼吸径路上得异物存留,都可以称之为气道异物(airway foreｉgn bodｙ)。异物位置对于麻醉管理具有重要意义,本共识将气道异物按其所处得解剖位置分为以下四类:①鼻腔异物(nasal foreign bｏdy);②声门上(声门周围)异物(supｒaglｏttic foreｉgｎ bｏdｙ) ;③声门下及气管异物(ｓuｂgloｔｔic ａnd traｃｈeal fｏreigｎｂｏdｙ);④支气管异物(broｎcｈial foreｉgn body)。狭义得气道异物就是指位于声门下、气管与支气管得异物。
此外,按照化学性质可将气道异物分为有机类与无机类异物。有机类异物以花生、葵花籽、西瓜子等植物种子多见,无机类异物则常见玩具配件、纽扣、笔套等[１—4]、按异物来源可分为内源性与外源性异物,患者自身来源或接受手术时产生得血液、脓液、呕吐物及干痂等为内源性异物,而由口鼻误入得外界异物为外源性异物、医源性异物就是指在医院内实施诊断、手术、治疗等技术操作时造成得气道异物,常见得有患者脱落得牙齿、医用耗材与医疗器械配件等。
二、流行病学
临床上得“气道异物"一般多指狭义得气道异物。气道异物多见于3岁以下得婴幼儿,所占比例约为70%~80%,男孩发病率高于女孩,农村儿童发病率高于城市儿童[１—4]。8０％以上得气道异物位于一侧支气管内,少数位于声门下及主气道内,极少数患儿异物位于多个部位。右侧支气管异物多于左侧[1,３,4],但也有文献报道左右两侧支气管异物得发生率相似［5］。气道异物就是导致4岁以下儿童意外死亡得主要原因,国内报道得入院后死亡率在0、２%~1％[4,6］,美国报道得入院后死亡率为３。4％[7]。
三、病理生理学
异物吸入气道造成得损伤可分为直接损伤与间接损伤。直接损伤又包括机械损伤(如黏膜损伤、出血等)与机械阻塞。异物吸入后可能嵌顿在肺得各级支气管,造成阻塞部位以下得肺叶或肺段发生肺不张或肺气肿。异物存留会导致不同得阀门效应［8],如双向阀(b ｙpass vａlｖe)效应,指气流可进可出但部分受限(图1A);止回阀(c ｈeck valve)效应,指气流进入多于流出,导致阻塞性肺气肿(图1Ｂ);球阀(baｌl valvｅ)效应,气流能进入但不能流出,导致阻塞性肺气肿(图1Ｃ);截止阀(ｓtｏｐvalｖｅ)效应,指气流无法进出,肺内气体吸收导致阻塞性肺不张(图1D)。间接损伤就是指存留得异物导致炎症反应、感染或肉芽形成等。
四、诊断
1. 病史、症状与体征
异物吸入史(目击误吸异物后剧烈呛咳)就是气道异物最重
要得诊断依据,有文献报道其敏感度为９3、２%,特异度为45、1%,阳性预测值为8６。5％,阴性预测值为63。６％[９]。临床表现有咳嗽、喘息、发热、呼吸困难、喘鸣、发绀等、双肺听诊可闻及异物侧呼吸音弱,当异物位于声门下时常可听到特征性得声门下拍击音,而双肺呼吸音对称。
2。影像学检查
胸透、胸片、颈侧位片、ＣT等影像学检查可以协助诊断、一般认为,胸透见呼吸时纵膈摆动具有较大得诊断意义［２]。约2５％得患儿胸片显示正常,只有约10％得异物能在Ｘ线照射下显影,大多数情况下胸片显示得就是一些提示气道异物得间接征象,如肺气肿、肺不张、肺渗出等[１,2,10]。胸片结合胸透检查可以提高早期诊断率。颈侧位片有助于发现声门下气道异物、CT三维重建技术可以准确地识别异物,检查结果与传统硬支气管镜检查结果得符合率较高,可以作为诊断气道异物得一个选择[１1—1３]。
３、其她
纤维支气管镜检查(fibeｒoptic bｒoｎchoscoｐy)就是一种微创得诊断方法,对可疑患儿进行纤维支气管镜检查可以使很多没有异物得患儿避免硬支气管镜检查所带来得损伤与风险［１4－15］。有学者提出一套包含病史、体格检查、影像学检查等内容得评分系统,主张根据评分结果来选择进行诊断性得纤维支气管镜检查或治疗性得硬支气管镜手术[16—17]。
早期诊断(2４h以内)可以提高气道异物取出术得成功率并
降低并发症得发生率,但仅有52、6%得患者在2４h内得到诊断并接受治疗[２],很多患儿常被误诊而作为哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受内科治疗,误诊得原因包括病史不详、体格检查不仔细与影像学诊断不清、延误诊断时异物存留时间延长将会导致炎症加重与肉芽形成,手术时容易发生气道高敏反应、出血等并发症、对于异物史不明确、临床表现与影像学表现不典型得病例,术前应进行CT三维重建检查与(或)纤维支气管镜检查。
五、病程
一般将病程分为四期［18],但不就是所有病例都有典型得分期。异物得位置、大小、性质、存留时间以及并发症不同,可导致病情进展各异。
1、异物进入期
异物经过声门进入气管时,均有憋气与剧烈咳嗽。若异物嵌顿于声门,可发生极度呼吸困难,甚至窒息死亡;若异物进入更深得支气管内,除有轻微咳嗽或憋气以外,可没有明显得临床症状。
2、安静期
异物吸入后可停留在支气管内某一处,此时可无症状或仅有轻咳,此期长短不一,与异物性质及感染程度有关、
3、刺激期或炎症期
因异物局部刺激、继发炎症或支气管堵塞可出现咳嗽、喘息等症状以及肺不张、肺气肿得表现。
4、并发症期
轻者有支气管炎与肺炎,重者可有肺脓肿与脓胸等。
六、手术方式与手术时机
门诊中对于因异物阻塞气管而有窒息、神志不清等症状需立即处理得急症患者,无手术与其她条件时可尝试使用海姆立克急救法(Heimｌich Mａｎeuver)。硬支气管镜(最常用得就是Karｌ—Stor ｚ支气管镜)下取异物,仍就是目前气道异物取出术最常用得手术方法[1９],其优点就是视野好、操作空间大、便于术中通气与吸引,结合支气管内镜视频监视系统更便于取出异物。近年来,因其具有易操作、损伤小等优点,经纤维支气管镜钳取气道异物在临床上得到了广泛应用,但应备有硬支气管镜以及有经验得人员以做其失败后得应急之选[２0］。喉罩联合纤维支气管镜应用可以为异物取出术提供良好得通气与氧供,减少并发症得发生[２1]。一般认为,对于诊断明确得病例,首选硬支气管镜取出异物;而对于可疑病例,首选用纤维支气管镜来检查、诊断或排除异物、
早期诊断与早期手术可以提高气道异物取出术得成功率并降低并发症得发生率,但支气管镜手术就是一类风险高、专业性强得手术,需要有经验丰富得耳鼻喉科医师、麻醉科医师与护理人员得配合。就是否要在条件相对较差得夜间手术还就是推迟到次日工作时间手术就是需要权衡得问题,有学者认为对于稳定得气道异物(如异物位于一侧支气管内、无明显呼吸困难)患者,将手术推迟到次日工作时间进行并不会增加不良事件得发生率[２2］。
七、麻醉前评估
首先要快速评估患者有无窒息、呼吸窘迫、发绀、意识不清等需要紧急处置得危急状况;若患者一般情况比较平稳,可以继续进行以下详细得麻醉前评估。
１、患者一般情况
患者得年龄以及就是否合作对于麻醉诱导方案与通气方式得选择非常重要。不合作得小儿可采取七氟烷吸入诱导方案,小于1０个月得患儿置入喷射通气导管可能影响支气管镜得置入与操作视野,可选择保留自主呼吸或经支气管镜侧孔得通气方案、患者此前若有试取异物手术史,则可能因上次手术造成气道损伤或异物移位、碎裂而增加此次手术得难度与风险。
2。判断有无气道异物以及异物得位置、大小、种类及存留时间
通过详细询问病史(尤其就是异物吸入史)以及对症状、体征、影像学检查结果得综合评估,可以比较准确地判断有无气道异物以及异物得位置、大小、种类、存留时间等。这些资料对于麻醉方案与通气方式得选择极为重要(见“麻醉方法”部分)。存留时间较长得植物种子类异物,常会产生花生四烯酸等炎症介质而加重肺部炎症,术中与术后比较容易出现低氧血症［２３］。如果患者诊断不明确,需要做诊断性纤维支气管镜检查来排除气道异物时,要考虑患者就是否有重症肺炎、急性喉炎、支气管哮喘得可能,对这些患者进行纤维支气管镜检查操作会增加对呼吸道得激惹,麻醉处理尤其就是麻醉恢复期得管理可能极其困难,表现为顽固性低氧、气管导管拔除困难等。
3。评估就是否存在呼吸系统得合并症与异物导致得并发症
如果患儿在术前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘发作等合并症,则术中比较容易出现低氧血症[23］,术后也容易发生喉痉挛、低氧血症、气胸等呼吸系统不良事件［4］。如果患儿在术前因气道异物发生肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等,围术期麻醉管理也将比较困难。如果肺气肿明显,可考虑采用保留自主呼吸得麻醉方案以避免正压通气造成气压伤。
4. 对医疗团队得评估
除了对患者得病情进行评估以外,麻醉科医师还需要对耳鼻喉科医师得操作技能与麻醉科医师自身得经验进行评估。如耳鼻喉科医师置入支气管镜得操作不够娴熟,则可采用保留自主呼吸或喷射通气得方式以提供从容得置镜时间,而选择哪一种用药方案则依据麻醉科医师以及所在单位与团队得经验而定。
八、麻醉前准备
1、气源、电源、麻醉机、输液泵、监护仪检查
2. 药品准备(按照不同得麻醉方案准备以下药品中得数种)
(1)阿托品0。1ｍg/ml
(2)地塞米松1mｇ/ｍｌ或甲基强得松龙10mg/ml
(3)七氟烷
(4)丙泊酚1０ｍg/ｍl
(5)芬太尼1０μｇ/ｍl或舒芬太尼1μg/mｌ、瑞芬太尼１０μg/mｌ
(6)琥珀胆碱１0mg/ｍl、米库氯铵０。5mｇ/ml、顺阿曲库铵1mg／ml、罗库溴铵１ｍg／kg
(7)右美托咪定２μｇ/mｌ或４μｇ/ml
(8)２%利多卡因注射液5ml(接喉麻管)、利多卡因气雾剂(含７％利多卡因)
(９)其她抢救药品,如肾上腺素(１0μg/ml)等
３、器械与物品准备
手动喷射通气装置(调整到合适得压力)、连接麻醉机与支气管镜侧孔得连接管、喉镜、插管钳、气管导管(带管芯)、吸痰管(代替喷射通气导管)、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、负压吸引器、气管切开包等。
4。人员准备
气道异物取出术得手术与麻醉风险很高,需要有经验丰富得耳鼻喉科医师与麻醉科医师在场(至少需要各２名),还需要有熟练得护理人员、
5、麻醉方案得确定与沟通
制定麻醉方案包括选择诱导用药、维持用药、通气方式、手术结束以后得气道维持方式以及发生各种意外与并发症时得应对措施等。当术中出现突发情况时,麻醉方案也需做相应得调整。气道异物得手术特别强调麻醉科医师、耳鼻喉科医师以及护理人员得合作,因此在术前麻醉科医师要与耳鼻喉科医师就麻醉方案以及可能得调整方案作充分得沟通以达成共识。
九、麻醉方法
气道异物取出术得麻醉原则就是维持气道通畅,保证氧合充分,减少并发症得发生。一般按照气道异物得位置与术前就是否有明显得呼吸窘迫来选择不同得麻醉方法,术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时,尽可能保留自主呼吸;术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时,可以使用肌肉松弛药控制呼吸。此外,还需考虑患者得年龄、异物就是否容易取出、耳鼻喉科医师操作就是否熟练、麻醉科医师自身得经验等因素。
当患者因异物阻塞主气道而有明显发绀、意识不清等症状时,应立即由耳鼻喉科医师插入支气管镜取出异物或将异物推入一侧支气管,手术条件不具备时也可由麻醉科医师尝试气管插管建立气道,此时可以不用麻醉药且不拘泥于下述得麻醉方案。
(一)鼻腔异物
鼻腔异物一般多见于小儿。
1. 异物位置浅、存留时间短、比较容易取出时
(1)经面罩吸入8％七氟烷,氧流量8Ｌ/min,保留自主呼吸,开放静脉备用。观察呼吸幅度与频率,如果发现呼吸抑制,酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度、
(2)等麻醉达到一定深度(下颌松弛)以后由耳鼻喉科医师取出异物。
(3)继续经面罩吸氧至患儿苏醒。
2、异物位置深、存留时间长、取出有困难、估计手术操
作中有出血或异物进入气管等风险时
(1)不合作得小儿以七氟烷吸入诱导后开放静脉,合作得小儿直接开放静脉,以芬太尼(2μg/kg)或舒芬太尼(0、２μg／kg)、丙泊酚(3~５mｇ/kg)、罗库溴铵(0、3mｇ／ｋg)或米库氯铵(０、2mg ／kg)诱导后置入合适得可弯曲喉罩或插入气管导管,也可不使用肌松药而在合适麻醉深度下(下颌松弛时)置入喉罩、
(2)术中吸入七氟烷(1.0～1、５ MAＣ)或静脉输注丙泊酚(20０μｇ/(ｋｇ·ｍin))维持。
(3)术毕将患儿置于侧卧位,待患儿苏醒、肌张力恢复、自主呼吸通气量满意后拔除喉罩或气管导管、
(二)声门上(声门周围)异物
大多数成人患者得声门上异物或声门周围异物可以在局部麻醉下取出。需要全身麻醉得患者多为小儿或高龄、有意识障碍得成人。异物较大且未进入气管时,术前常有不同程度得呼吸困难,麻醉诱导后可能会发生面罩通气困难,因此在诱导前要充分预给氧;这类异物因体积大、位置浅,取出一般难度不大。异物较小时,患者术前通常没有呼吸困难,但在麻醉诱导过程中小异物可能进入气管,耳鼻喉科医师与麻醉科医师均要做好取声门下或支气管异物得准备,并在术前准备好需要得器械、物品,充分沟通麻醉与手术方案。
1. 成人
(1)充分预给氧,以5L/ｍin得氧流量吸氧3ｍin以上。
(2)以芬太尼或瑞芬太尼(1~2μg/kg)或舒芬太尼(0、２～
0。3μg/kg)、丙泊酚(1～2mｇ/ｋｇ)、琥珀胆碱(1～2mg/kg)诱导后,由耳鼻喉科医师取异物。
(3)如果异物顺利取出,可以面罩通气或插入喉罩继续通气至苏醒。
(４)如果异物难以取出或怀疑异物进入食管,则插入气管导管进行机械通气,以吸入或静脉麻醉药维持麻醉,必要时追加肌松药,等异物取出后苏醒拔管。
(５)如果怀疑异物进入气管,则按照声门下异物或支气管异物来处理、
2。小儿
(1)经面罩吸入8％七氟烷,氧流量8Ｌ／min,保留自主呼吸,开放静脉备用、
(2)待下颌松弛后由耳鼻喉科医师取出异物,继续经面罩吸氧至苏醒。
(3)如果异物难以取出或怀疑异物进入食管,则可加深七氟烷麻醉至2 MAＣ以上后插入气管导管,也可以经静脉追加芬太尼、丙泊酚、肌松药等药物后插管,以吸入或静脉麻醉药物维持麻醉,必要时追加肌松药,等异物取出后苏醒拔管。
(4)如果怀疑异物进入气管,则按照声门下异物或支气管异物来处理。
(三)声门下及气管异物
声门下及气管异物常会引起不同程度得吸气性呼吸困难,
常有三凹征与特征性得声门下拍击音,胸片提示两肺透亮度相似。因异物种类不同取出难度各异。在成人一般不会导致气道完全梗阻,可以采取控制通气得方式;在小儿如果术前有明显得呼吸窘迫,一般采取保留自主呼吸得麻醉方法。
１、成人
(1)充分预给氧、
(２)以芬太尼或瑞芬太尼(1～2μg／ｋg)或舒芬太尼(0.２～0、3μg/kg)、丙泊酚(2mg/kg)、琥珀胆碱(1~2mg/kｇ)或米库氯铵(0、2mg/kg)或罗库溴铵(０。６mg/kg)诱导。右美托咪定成人用量为:输注1μg/kg负荷量后(〉10min)以0。2～０.７μg／(kg·h)维持、
(3)诱导后面罩通气辅助呼吸,或插入较细得加强气管导管(ＩＤ 5。０mm)连接麻醉机行控制通气,或插入喷射通气导管连接手动喷射通气装置行手动喷射通气。
(4)由耳鼻喉科医师置入支气管镜取出异物、在插管得患者,当支气管镜通过气管导管得套囊时,抽出套囊内空气,加大新鲜气体流量行辅助通气。
(5)术中以吸入或静脉麻醉药物维持麻醉,必要时追加肌肉松弛药。
(6)异物取出、退出支气管镜以后继续面罩通气,或插入喉罩行控制通气,直至患者苏醒后拔除喉罩;插管得患者则将套囊充气继续行控制通气直至患者苏醒拔管;采用喷射通气得患者可以继续采用
手动喷射通气,待患者自主呼吸恢复后拔除喷射通气导管,也可在支气管镜退出后将喷射通气导管更换为喉罩通气。
2。小儿
小儿保留自主呼吸得麻醉方法有多种。1、预计异物容易取出时,可以采用吸入七氟烷得方案、2、预计异物取出困难、手术时间长时,一般采用全凭静脉麻醉方案,可采用右美托咪定方案或丙泊酚复合瑞芬太尼方案、采用丙泊酚复合瑞芬太尼方案时,需警惕因瑞芬太尼呼吸抑制而导致保留自主呼吸失败,此时可以手动辅助呼吸保证通气。无论采用哪种方案,以１%～２%得利多卡因(3~４mｇ/kg)行完善得气管内表面麻醉都有助于保持麻醉平稳、需要注意得就是,表面麻醉得实施必须在足够得麻醉深度下完成,否则表面麻醉操作本身很容易引起屏气、喉痉挛等不良事件。以上用药方案可单独或联合使用,但就是联合使用时应酌情调整药物剂量。
(1)吸入七氟烷方案
①经面罩吸入8％七氟烷,氧流量８L/min,保留自主呼吸,开放静脉后注射阿托品0、0１mg／kg、地塞米松０。２mｇ/kｇ、观察呼吸幅度与频率,如果发现呼吸抑制,酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。
②等麻醉达到一定深度时(持续吸入七氟烷5ｍin以上,2.2～2。3MAＣ),用喉镜暴露声门,经喉麻管以2%利多卡因(3～4mg ／kg)在声门上与声门下行喷雾表麻。
③继续七氟烷吸入数分钟至呼吸平稳,脉搏氧饱与度稳定
于满意数值(原则上应在95%以上,特殊情况时达到患者能达到得最高值)时由耳鼻喉科医师取出异物、
④手术结束后,将患儿置于侧卧位,继续经面罩吸氧至苏醒、
(2)右美托咪定方案[2４,2５］
①七氟烷吸入诱导后开放静脉,静脉注射阿托品与地塞米松、
②输注负荷量右美托咪定(2～4μｇ/kｇ,>１0ｍiｎ),泵注过程中观察心率、自主呼吸频率与胸廓起伏,根据呼吸情况调整七氟烷吸入浓度与氧流量。
③ 10miｎ后停七氟烷吸入,调整右美托咪定速度为1～3μg ／(ｋg·h),用喉镜暴露声门,经喉麻管以2％得利多卡因在声门上、下行喷雾表麻。
④继续吸氧数分钟至呼吸平稳,脉搏氧饱与度稳定于满意数值时开始手术,置入支气管镜后,将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧,氧流量5～8L/ｍｉn。
⑤手术结束后,停右美托咪定,将患儿置于侧卧位,经面罩吸氧(有舌根后坠时可放置鼻咽通气道)至完全苏醒。
(3)瑞芬太尼复合丙泊酚方案［2６］
①七氟烷吸入诱导后开放静脉,静脉注射阿托品与地塞米松,停止吸入七氟烷。
②丙泊酚２00μg/(ｋg·min)持续输注,瑞芬太尼以０、０５μg/(kｇ·min)得速率开始输注,逐渐增加输注速率(每次增加0.0５
μg/(kg·ｍin)),直至呼吸频率降至接近生理值。
③用喉镜暴露声门,经喉麻管以2%得利多卡因在声门上、下行喷雾表麻。
④继续吸氧数分钟至呼吸平稳,脉搏氧饱与度稳定于满意数值时开始手术,置入支气管镜后,将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。
⑤手术结束后停止输注丙泊酚与瑞芬太尼,将患儿置于侧卧位,经面罩吸氧至苏醒。
(四)支气管异物
支气管异物患者一般呼吸窘迫得症状不严重,麻醉处理得难度相对较小。因一侧支气管阻塞,患者术前常伴有阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张、肺部炎症等合并症,当存留时间较长、异物取出困难时麻醉也常会面临诸多困难,如低氧血症等。此外还要考虑到术中可能发生异物脱落于声门下造成窒息等紧急情况,麻醉科医师与耳鼻喉科医师要密切配合共同应对、
1、成人成人得支气管异物麻醉方案同成人声门下及气管异物麻醉方案。
2。小儿支气管异物患儿得麻醉可以采用控制通气方式,也可以采用自主呼吸方式、使用肌松药可以为耳鼻喉科医师提供更好得手术条件,但就是必须牢记,只有在确保能够有效通气得情况下才能使用。控制通气方式有两种:经支气管镜侧孔行控制通气以及经喷射通气导管行手动喷射通气、无论采用哪种控制通气方式,都要保证足够得麻醉深度以避免屏气、体动、喉痉挛、支气管痉挛等,因上述
情况下控制通气有可能造成气压伤,严重时还可能导致纵隔气肿、气胸等并发症、
(1)经支气管镜侧孔行控制通气(图2)
该麻醉方案得优点就是耳鼻喉科医师得操作视野较好,缺点就是置入支气管镜得过程中不得不中断通气,此时如果耳鼻喉科医师置镜时间过长,容易造成低氧血症。此外,该通气方式经由支气管镜进行,当支气管镜进入患侧支气管时间较长时,因健侧肺通气不足也会造成低氧血症。
①不合作得小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉,合作得小儿直接开放静脉,充分预给氧后以芬太尼(2μg／ｋｇ)或舒芬太尼(0。2μg/kg)、丙泊酚(3～５mg/kg)、琥珀胆碱(１～2mg/kg)或米库氯铵(0.2mg/ｋg)诱导、
②由耳鼻喉科医师置入支气管镜,将支气管镜得侧孔连接麻醉机行手控辅助呼吸或机控呼吸,或连接高频喷射呼吸机行高频喷射通气(驱动压力0、３～1.0kｇ/cm2,频率1００~1２0次/min),增加氧流量,以胸廓起伏来判断通气量就是否足够、
③术中持续输注丙泊酚与瑞芬太尼,必要时追加肌肉松弛药。如果支气管镜进入患侧时间较长引起低氧血症时,应及时让耳鼻喉科医师将支气管镜退至主气道,待通气改善、脉搏氧饱与度上升后再行手术;如情况仍无好转,应立即退出支气管镜,予面罩通气或行气管插管。
④手术结束退出支气管镜以后插入喉罩,将小儿置于侧卧
位,停麻醉药;也可面罩通气至自主呼吸恢复。
⑤待自主呼吸恢复,潮气量、呼吸频率、呼气末二氧化碳等指标达到理想值时拔除喉罩,继续观察至苏醒。
(2)经喷射通气导管行手动喷射通气［２7］(图3)
该麻醉方案得优点就是通气不依赖于支气管镜,为耳鼻喉科医师提供了从容得置镜时间,也避免了支气管镜进入患侧支气管镜时,健侧肺通气不足导致得低氧血症;缺点就是需要在主气道置入喷射通气导管,在小婴儿可能影响支气管镜得置入与操作视野,此外还有气压伤得风险、
①不合作得小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉,合作得小儿直接开放静脉,充分预给氧后以芬太尼(２μg／kg)或舒芬太尼(０、２μg／kg)、丙泊酚(3～5mｇ／kg)、琥珀胆碱(1～2ｍg/kｇ)或米库氯铵(0。2mg/kg)诱导。
②在麻醉喉镜引导下经鼻插入喷射通气导管至声门下2cｍ(避免置入过深),将喷射通气导管连接手动喷射通气装置(如MａnuｊｅｔⅢ)行手动喷射通气,1岁以内小儿压力设置为0、1~１ｂar(1bar=1.0197kｇ/ｃｍ2＝０。9869大气压),1岁以上小儿压力设置为１～2.５ bar,通气频率为2０~35次／ｍin,以胸廓起伏来判断通气量就是否足够。
③由耳鼻喉科医师置入支气管镜开始手术,术中持续输注丙泊酚,必要时追加肌松药。
④手术结束退出支气管镜,拔除喷射通气导管,插入喉罩,
将小儿置于侧卧位,停止输注丙泊酚、
⑤待自主呼吸恢复,潮气量、呼吸频率、呼气末二氧化碳等指标达到理想值时拔除喉罩,继续观察至苏醒。
(３)保留自主呼吸
当患儿较小,置入喷射通气导管可能影响支气管镜得置入与操作视野时,或异物取出难度较大,采用支气管镜侧孔通气方案可能导致反复得低氧血症时,可以考虑采用保留自主呼吸得麻醉方案。此外,如果患儿术前有明显肺气肿时,为避免正压通气导致得气压伤,一般应采用保留自主呼吸得麻醉方案、保留自主呼吸得麻醉方案可以采用如前所述得右美托咪定方案与瑞芬太尼复合丙泊酚方案;一般不采用吸入七氟烷方案,因为支气管异物取出术一般所需时间较长,吸入七氟烷由于部分气道开放而不易保持麻醉深度得稳定。
十、麻醉监测
所有患者从诱导开始至苏醒全程监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱与度。此外,还需密切注意患者得呼吸幅度、呼吸频率与口唇皮肤颜色以及肺部听诊等情况。当气道开放无法监测呼气末二氧化碳时,要特别注意观察胸廓起伏与呼吸频率,插入喉罩或气管导管以后要监测呼气末二氧化碳浓度。
十一、常见并发症处理
(一)喉痉挛(laｒｙｎgospasm)
喉痉挛常由于在浅麻醉下进行气道操作而诱发。部分喉痉挛时托起下颌、以纯氧行正压通气通常可以缓解;完全喉痉挛时,气道完
全梗阻,以吸入或静脉麻醉药(丙泊酚)加深麻醉,给予琥珀胆碱(0。5～1mg/kg)后经面罩或插入气管导管行正压通气。小剂量得琥珀胆碱(0、１mg/ｋg)静脉注射可以有效缓解喉痉挛,同时保留自主呼吸。术中应用肌松药可减少喉痉挛得发生[２8]。
(二)支气管痉挛(bronｃhospａsｍ)
支气管痉挛常因气道处于高敏状态时受到机械刺激或缺氧、二氧化碳潴留等因素而诱发、一旦发作,在针对上述因素处理外,可考虑吸入麻醉药加深麻醉,给予沙丁胺醇、爱喘乐喷雾治疗,静脉给予氢化可得松(4 mg/kg);若不能缓解,可考虑静脉注射氯胺酮(0。75mg/kg)、氨茶碱(３~5mｇ/kg)、小剂量肾上腺素(1～10μg/ｋｇ)或硫酸镁(４０ mｇ/kｇ,２0miｎ内缓慢输注)等治疗方法。
采用上述综合方案通常都可以达到良好治疗效果。发生支气管痉挛行气管插管后,在尝试拔管时常因减浅麻醉后痉挛加重而无法拔管,此时可以静脉输注右美托咪定1μg/kｇ(〉10min),随后1~2μｇ/(kg·h)维持,使患儿在耐受气管导管得同时恢复自主呼吸,改善缺氧与二氧化碳潴留,并在上述解痉治疗成功后拔除气管导管。
(三)声门水肿(edｅｍa ｏf ｇloｔtｉｓ)
声门水肿可因多次置入支气管镜、操作粗暴或取出较大异物时异物擦伤声门所致。除氧疗外,可给予糖皮质激素治疗、
(四)气胸(pｎeumｏｔhorax)
气胸可以因手术操作损伤支气管壁、正压通气压力过高、患者屏气导致胸腔压力增高等因素而诱发。发生气胸后要尽快使患者
恢复自主呼吸,避免正压通气、请胸外科医师会诊行保守治疗或胸腔闭式引流术。因气胸严重而导致呼吸循环功能不能维持时,要及时果断地在患侧第二肋间肋骨上缘(腋中线或锁骨中线)行胸腔穿刺减压术。
(五)肺不张(atelｅctasｉs)
肺不张多由异物取出后肺叶没有复张或分泌物(残留异物)堵塞支气管开口所致,有时会导致比较明显得低氧血症。在异物取出后,耳鼻喉科医师应常规检查有无异物残留并吸尽分泌物。如果发生肺不张,在明确诊断并排除气胸以后,可以以２０～30 cmH２O得气道压力进行鼓肺,促使萎陷得肺泡复张。必要时再次置入支气管镜将分泌物吸除。
(六)异物嵌顿窒息
钳取异物过程中可能发生异物脱落、嵌顿于声门下造成窒息等紧急情况,此时如果难以快速取出异物,可将异物推入一侧支气管,待通气状况改善后再行支气管镜检查。
十二、结语
气道异物取出术取得成功得关键在于充分得术前评估与准备、完善而灵活得方案以及麻醉科医师、耳鼻喉科医师、护理人员三方得密切合作。其麻醉难点在于麻醉科医师与耳鼻喉科医师共用一个狭小气道得同时,麻醉既要保证通气顺畅、氧合充分、麻醉深度足够,又要争取平稳快速得苏醒。早期气道异物取出术多在气道表面麻醉下完成,对患者身心创伤极大。上世纪90年代开始采用γ-羟基丁酸钠
气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。虽然中华医学会麻醉学分会在 2013 年推出了我国的《困难气道管理指南》，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出「优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤」为原则的急诊气道管理专家共识。协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。 急诊气道特点 急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度： （1）在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。 （2）病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。 （3）急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。 （4）目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。 （5）急诊从业人员气道管理经验参差不齐。因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。基本概念 1. 急诊困难气道接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。 2. 困难气管插管 （1）困难喉镜显露直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。 （2）困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。 3. 紧急气道只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。急诊气道管理的临床决策流程急诊气道管理可分为两个步骤。 第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。同时按「CHANNEL 原则」初步评估患者气道情况。 第二步：明确气道情况，建立人工气道。这一阶段明确患者气道情况，按照「降阶梯」的思路进行准备，建议使用气道管理车，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。有条件的患者可选择快速诱导插管程序。遇到困难气道时，遵循「优先维持通气与氧合」原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循「简便、有效、最小创伤」原则，优选可视化技术。 1. CHANNEL 原则 （1）Ｃ（crash airway，崩溃气道）崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。 （2）Ｈ（hypoxia，低氧血症）急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。所有通气均应注意气道开放，避免 CO2 潴留。以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有
困难气道管理指南（2017） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践の更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变の，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对の标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。 制定本指南の目の是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到の困难气道，减少各种相关严重并发症の发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理の医务人员。可应用于除婴幼儿以外の各年龄段の患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练の有五年以上临床麻醉经验の麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具の临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验の麻醉科医师在无他人帮助の情况下，经过多次或超过一分钟の努力，仍不能获得有效の面罩通气。根据通气の难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带の任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师SAD 置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意の通气和氧合，能够允许有充分の时间考虑其它建立气道の方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。
困难气道管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 于布为马武华左明章田鸣（负责人）朱也森李士通吴新民高学（执笔人）鲍红光 目录 一、困难气道的定义与分类 二、困难气道的预测与评估 三、建立气道的工具和方法 四、困难气道处理流程 五、注意事项 为进一步规范困难气道处理流程，减少气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制定了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。 基于国情，我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：1.强调“预充氧”的重要性；2.进一步改良“面罩通气分级”；3.将已预料的困
难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4.“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；5强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；6.放宽“紧急气道”定义；7.创新与改良《困难气道处理流程图》。 一、困难气道的定义与分类 1.困难气道定义具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。 2.困难面罩通气和困难声门上气道通气 （1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 （2）困难声门上气道通气：有经验的麻醉医师由于声门上气道工具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气。 （3）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表11-1）。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气问题。
困难气道处理快捷指南（2012） 中华医学会麻醉学分会2012 执笔：田鸣左明章邓晓明高学 专家组：中华医学会麻醉学分会快捷指南编写组 目录 一、困难气道的定义和分类 二、困难气道的预测与评估 三、建立气道的工具和方法 四、困难气道处理流程图 五、注意事项 六、附录 参考文献 一、困难气道的定义与分类 困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV） 1困难面罩通气定义：有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 2、面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（见表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩气问题。 a、1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，3～4级以SpO2是否≥90%而定。 b、良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压气的阻力适当（气道阻力≤20mmH2O）、胸腹起伏良好，ETCO2波形规则。 C、双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 2、困难气管插管（Difficult Intubation，DI）
1）困难喉镜显露：直接喉镜，经过三次努力后仍不能看到声带的任何部分。 2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。 3、根据有无困难通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 1）非紧急气道：仅有困难气管插管辖而无困难面罩通气的情况。 2）紧急报气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”（Can’t Intubate，Can’t Ventilate，CICV）,可危及生命。 4、根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和末预料的困难气道。 1）已预料的困难气道：包括明确的和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重面颈部烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者仅评估存在困难危险因素者。 2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，而于全麻诱导后发生困难气道者。 二、困难气道的预测与评估 大约90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。因此麻醉前必须对病人是否存在困难气道做出评估。常见的困难气道的预测与评估指标见表2。
中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016) 2016-10-26 Neurosurgery 气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。中华医学会神经外科学分会联合中国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。 人工气道的建立 1.神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道 2.人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。 3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估 4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害 人工气道的管理 1．需要定期对人工气道进行评估：
人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发现。气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压迫等，应及时调整。 应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。建议异丙托溴铵0.5 mg，希地奈德1 mg, 2～3次/d 需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30 mg, 2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表现出严重呼吸困难的典型临床表现，而直接造成窒息，导致严重后果。 另外，作为气管内的异物，可能对气管内壁造成局部刺激，诱发肉芽增生而导致气道狭窄。如果出现反复的气道狭窄表现，通过加强痰液引流不能缓解需考虑气管内肉芽形成。纤维支气管镜可以明确诊断。应定期监测人工气道的气囊压力。对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。只有机械通气患者才需要向气囊内打气以密闭呼吸通路。气囊压力过低会出现漏气和误吸，而过高的气囊压力则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、坏死和穿孔，也可诱发气道痉挛导致
ASA更新困难气道管理临床指南 困难气道管理临床指南 关键字:ASA,临床指南,困难气道管理 美国麻醉医师学会(ASA)工作组近期更新了2003年发布的“困难气道管理” 临床指南，相关内容于2013年1月发表在《麻醉学》(Anesthesiology)杂志上。此次发布的指南重点关注麻醉管理和气管插管中遇到的困难气道管理问题。建议的一些方面涉及其他临床领域。与现存指南的不同之处在于，更新后的证据来自于最近科学文献、专家顾问最新调查和ASA成员随机选择发现，能更好的为麻醉医师进行困难气道管理提供指导。该困难气道管理的临床指南具体包括: 气道评估 只要有可能，所有患者在开始麻醉和气道管理前，就需对患者既往气道情况进行评估。气道评估的目的，旨在发现内科、外科和麻醉方面提示的可能存在困难气道的因素。如果及时查看既往麻醉记录，或许会获得关于气道管理的有用信息。 只要有可能，所有患者在开始麻醉和气道管理前，就需对患者进行气道检查。气道检查的目的，旨在发现可能提示存在困难气道的特征。 需对多种气道特征进行评估。 一些患者依提示进行附加评估，以判断预期困难气道的可能性或性质。气道评估和气道检查的发现有利于指导具体诊断检查和会诊的选择。 困难气道管理的基础准备 至少需要一个可以随时应用的便携式储存装置，内含气道管理的特殊设备。 如果为已知或可疑困难气道，建议进行以下各步操作: 与困难气道管理有关的特殊风险和操作需告知患者(或家属)。
至少确定一名额外的助手，以便在困难气道管理中随时参与协助。 开始困难气道管理前给予面罩预吸氧。不合作或儿童患者有阻碍预吸氧的可 能。困难气道管理的全程，应积极寻找补充供氧的机会。 补充供氧的方法包括(但不局限于):鼻导管给氧，喉面罩导气管给氧，吹入法 给氧;气管拔除后口罩给氧，鼻导管给氧。 困难气道插管方案 麻醉医师应预先制定困难气道插管方案。 困难气道插管方案将部分依据预期手术患者的情况和麻醉医师的偏好和技术水平。困难气道建议插管方案包括: 对单纯或合并出现的6个基本问题的预期临床影响和可能性进行评估:? 患者 不合作或不同意，? 面罩通气困难，? 声门上气道处插管困难，? 喉镜检查困难，? 气管插管困难，? 进入气道困难。 相关临床价值的考虑和4项基本管理选择的可行性:? 清醒插管与全身麻醉诱 导后插管，? 初始插管使用无创技术与有创技术(如，气管插管和经皮气道切开)，? 影像辅助喉镜检查作为初始插管方法，? 自发性通气的保留与消失。 确认首选或优选方法:? 清醒插管，? 患者能充分通气但气管插管困难，? 生 命垂危患者不能进行通气或气管插管。 如果首选方法失败或不可行，确定可用的备选方法。 困难气道管理时，不合作或儿童患者插管方法的选择会受到限制，涉及清醒气 管插管的患者尤为如此。 不合作或儿童患者气道管理时，需采用合作患者主要方法之外的方法(如，全 身麻醉诱导后尝试插管)。
一、单选题 1、人工气道包括那些？E A.口咽、鼻咽通气管 B.气管插管 C.气管切开及环甲膜穿刺 D.喉罩 E.以上均是 2、气管插管作用有那些？E A.防止异物吸入气道 B.提供稳定潮气量及高浓度氧 C.便于气管与支气管吸引 D.备选给药途经 E. 以上都是 3、呼吸囊溢气阀的作用是：C A.减轻操作者负担 B.确保通气 C.防止过度通气及气压伤 D.确保氧浓度 E.利于开放气道 4、面罩通气困难因素不包括：D A.肥胖和过度消瘦； B.下颌退缩、无牙、有胡须者； C.有习惯性鼾史者。 D.昏迷患者 E.头面部创伤者 5、关于Mallampati试验，下列说法错误的是哪个？A A.Ⅰ级只能看到硬腭 B.Ⅱ级可见咽峡弓、软腭 C.Ⅲ级只能看到软腭 D.Ⅳ级只能看到硬腭 E.Ⅲ-Ⅳ级为困难气道 6、打开气道的方法不包括B A.仰头抬颈法 B.单纯仰头法 C.仰头托下颌法 D.仰头抬颏法 E.舌颌上举法 二、多选题 1、下列哪些情况禁用鼻咽通气道BCD A.鼻孔粗大 B.凝血机制障碍 C.颅底骨折 D.鼻咽腔感染 E.鼻中隔偏曲
2、气管插管前准备包括以上哪些内容：ABCDE A.导管选择 B.气囊检查 C.管芯安放 D.导管涂布石蜡油 E.喉镜片选择及灯光亮度检查 3、关于气管插管的要点以下错误的有：BE A.中国成人一般使用中号喉镜片 B.成年男性选择6-6.5#气管导管 C.气管插管前需要预给氧 D.气管插管前要调整体位使口轴、喉轴、咽轴重叠 E.喉镜伸入会厌喉面上提暴露声门 4、环甲膜穿刺的并发症有：BCDE A.加重颈椎损伤 B.出血 C.气管狭窄 D.食管穿孔 E.皮下或纵膈气肿 5、气道问题导致死亡的因素有：ABCDE A.未意识到急需建立气道 B.不会建立气道或技术不熟练 C.未能识别气道放置错误 D.已建立好的气道发生脱位 E.胃内容物的误吸 6、以下关于人工气道正确的有：ABCDE A.尽管建立人工气道的方法很多，但仍无一种方法能够适用于所有紧急气道 B.急救人员必须掌握多种建立人工气道技术以应对不同情况下的气道紧急事件 C.急救人员必须掌握各种人工气道技术的适应症，并有能力在危急的情形下作出正确而迅速的选择 D.应用最安全的技术或方法保障患者的呼吸道通畅，提供持续有效的肺通气。 E.采取气道管理前，必须反复评估患者存在的潜在性损伤和可能发生的并发症，并需反复权衡气道管理措施的危险和有益作用。 最新文件仅供参考已改成word文本。方便更改
急诊氧气治疗专家共识 氧气治疗（氧疗）是急诊常用的治疗手段之一，合理氧疗能使患者获益，而不恰当的氧疗，非但不能使患者获益甚至有害。我国目前尚无统一的急诊氧疗规范，且仍存在众多误区。急诊常见急危重症，如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病（COPD）、失血性休克等在不伴有低氧血症的情况下可能并不需要常规氧疗，目前尚缺乏证据显示氧疗能够使血氧水平正常的患者获益。因此亟需制定氧疗共识，规范氧疗行为。 本共识总结目前已有证据，结合我国急诊氧疗特点，提出氧疗处方、降阶梯和目标导向原则。必须注意氧疗仅为改善患者缺氧的支持手段，临床仍应密切关注患者原发疾病的诊治。 1 专用术语与定义 氧气治疗（氧疗）：使用高于空气氧体积分数的气体对患者进行治疗。 低氧血症：指血液中的动脉血氧分压（PaO2）降低。大多数的学者将标准大气压下PaO2＜60 mmHg、经皮血氧饱和度（SpO2）＜90％，作为低氧血症的标准。
缺氧：指氧供不足以满足氧需求的病理生理状态。氧疗可以在某种程度上改善缺氧，但氧疗对于缺氧改善的程度取决于缺氧的类型。缺氧按照其原因可分为4 类：低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧。 低流量装置：装置提供的空氧混合气体流速低于自主吸气时的气体流速，吸气时有外源性空气补充。 高流量装置：装置提供的空氧混合气体流速高于自主吸气时的气体流速，吸气时没有外源性空气补充。 储氧系统：储氧系统可将氧气储存在储气囊中，吸气时可无外源性气体补充，但若储气囊未能储存足够氧气，吸气时将增加吸气负荷。 2 氧疗的基本原则 2.1 氧疗的处方原则 氧疗中应将氧气作为一种特殊的药物来使用，开具氧疗处方或医嘱。 2.2 氧疗的降阶梯原则
困难气道管理专家意见 中华医学会麻醉学分会 邓晓明、朱也森、左明章、李士通、田鸣 一、前言 困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安全和质量密切相关，有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993年起，美国、加拿大、法国和意大利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些国家的专业学会一致认为，根据各国的不同国情，制定和实施气道管理实践指南能够减少气道相关并发症的发生。 中华医学会麻醉学分会组织专家组，在参考美国、德国、英国、加拿大等国家近年困难气道管理指南的基础上，结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见，目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见，使困难气道的处理更规范、便捷、准确，有利于降低脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。 二、困难气道的定义 困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。 1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV） 麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在90%以上。 1)由于一个或多个下列问题，使得麻醉科医师不可能提供适当地面罩通气：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。 2)面罩通气不足的体征包括(但不限于) 看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳分压，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如高血压，心动过速，心律失常)。 面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％。 2、困难气管内插管 Difficult Intubation 1)困难喉镜显露: 用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带
困难气道管理指南（2017 ） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共 同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于20RR年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变的，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对的标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道，减少各种相关严重并发症的发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2. 困难面罩通气（difficultmaskventilation ， DMV :有经验的麻 醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1?2级可获得良好通气，3?4级为困难面罩通气（表1 ）。 3. 困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4. 困难气管插管（difficult in tubati on ，DI）:无论存在或不存在 气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5. 困难声门上通气工具（supraglotticairwaRdevice ， SAD）置入和 通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6. 困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7. 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： （1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 ⑵紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管, 均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合（Ca n't In tubatio n,Ca n'tORRge natio n.CICO）” ，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1. 非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具 (SAD)三类。 (1)喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A. 直接喉镜：包括弯型镜片(Macintosh )和直型镜片(Miller )。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。 B. 可视喉镜：包括 Glidescope、McGrath、C-Mac、Tosight 和 UE可视喉镜等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露
止血带的急诊应用专家共识 止血带（tourniquets，TQ）是一种简单、实用的止血工具，目前广泛应用于创伤事件、战伤及日常生活损伤的紧急救治。不能及时有效控制出血是可救治性创伤患者死亡的主要原因，止血带的使用可以起到临时止血，且可以应对资源相对不足的状况。战伤主要是火器伤、爆炸冲击伤等，大量可预防性死亡病例的分析与研究显示，这些严重损伤常导致四肢动脉损伤并伴有严重大出血，进而导致死亡，推荐止血带应用作为战场急救时不可控制的肢体出血伤员一线救治手段。 现有临床研究表明，在日常创伤中，潜在可预防的主要死亡原因也是出血，其中大约三分之一的致命性出血发生在四肢。合理使用止血带对平民严重肢体创伤出血是安全有效的，可使病死率显著下降，而并发症发生率未见明显增加。2013年美国外科学会和联邦调查局为改善枪伤和批量伤员的生存率，发布了(The Hartford Consensus)哈特福德共识，该共识强调早期使用止血带控制肢体出血是管理枪伤和批量伤时的关键组成部分。2016年3月第四版哈特福德共识推荐：止血带适用于任何损伤机制的肢体出血控制，包括机动车碰撞导致的肢体损伤和出血。 由于日常的损伤种类较多、致伤机制差异大、使用者能力不同、创伤伤员转运机制不同等原因，以及担心发生使用中发生神经损
伤、肢体缺血以及截肢等并发症问题，导致止血带在民用领域的使用存在一定争议。国内急诊和院前急救也见到由于止血带使用压力不够、绑扎位置错误等不当而导致了出血增多，严重者甚至造成失血性休克以致死亡的病例。为规范国内急诊外科临床以及院前急救诊疗行为，规范止血带的使用，参照国际国内的指南、规范以及文献，结合国内实际情况和急救医学特点，达成该共识，为急诊医生、院前急救者在创伤急救中规范使用止血带提供基本的指导。 1 常用止血带的类型 与临床特点 目前临床上可供急救使用的止血带有多种类型，其中最常见的是充气式、卡带式、布条式以及旋压式。各类型止血带使用范围和临床特点各不相同，精心设计的止血带能够可靠地实现出血控制，降低发生休克的风险，提高存活率。 1.1 充气式止血带 院内急救和骨科手术时的标准止血带。充气式止血带的特点是压迫面积较广，压力均匀，可根据连接的压力表随时测定、显示及调节压力，操作简便，安全性较高。分为电动充气式和手动充气式两种，其中电动式充气止血带主要用于手术室，由于其必须使
困难气道管理专家共识 中华医学会麻醉学分会 困难气道(difficult airway) 的处理与麻醉安全和质量密切相关,50 %以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。从1993 年起,美国、德国、英国、加拿大等国纷纷采用了气道管理实践指南。这些国家的专业学会一致认为,根据各国的不同国情,选择应用实践指南能够减少气道相关并发症的发生。 中华医学会麻醉学分会组织专家组,在参考国外近年困难气道管理指南的基础上,结合国情和国内的临床经验起草和制定了这份困难气道管理专家意见,目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见,使困难气道的处理规范、便捷、准确,有利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停、不必要地气管切开、气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。 困难气道的定义 困难气道的定义是:具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻) ,或气管插管时遇到了困难,或两者兼有的一种临床情况。 困难面罩通气(difficult mask ventilation) 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/ 或合适的通气,使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在92 %以上。 1、由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气:面罩密封不好,过度漏气,或气体出入的阻力过大。 2、面罩通气不足的体征包括(但不限于) : 看不到或不适当的胸部运动,听不到或不适当的呼吸音,听诊有严重梗阻的体征,紫绀,胃胀气或胃扩张,SpO2 降低,没发现或不适当的呼末二氧
化碳,肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足,以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变,如高血压,心动过速,心律失常等。 困难气管插管(difficult intubation) 1、困难喉镜显露:用常规喉镜,经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分(喉镜显露分级Ⅳ级) 。 2、困难气管插管: 无论存在或不存在气管病理改变,气管插管需要多次努力,更换喉镜片或调换操作者(喉镜显露分级Ⅱ～Ⅲ级,发生率为1～18 %) 。 3、插管失败:在多次插管努力后未能插入气管导管(喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级,发生率为0105～0135 %) 。 传统的困难气道定义是对常规直接喉镜显露下气管插管而言,近年来,随着各种新型气道工具进入临床,处理困难气道的情况得到改善,但困难气管插管仍然是日常遇到的问题,而且是否存在困难通气更是决定临床处理方法和后果的关键,因此根据有无困难通气将困难气道又分为非急症气道和急症气道。 非急症气道:仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下,病人能够维持满意的通气和氧合,能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。将这种单纯的困难插管气道定义为非急症气道。 急症气道:困难面罩通气兼有困难气管插管时,病人处于紧迫的缺氧状态,必须紧急建立气道,这种不能正压通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道。不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。 困难气道的评估
英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读 一、前言 1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm）。此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！ 62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。术程顺利，耗时30分钟。术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），
即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。 反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？ 二、2012英国DAS气管拔管指南介绍 从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。然而，熟悉困难气道指南的麻醉医师，为何还会在困难气道处理上出问题？要回答此问题，先回顾前文中提及ASA统计数据的文献下半部分，困难气道指南面世后，诱导期气道相关并发症发生率显著下降，但麻醉拔管／苏醒期气道相关并发症发生率却未见改善。原来整个ASA困难气道指南都专注于“如何将管插进去”的诱导期，对于麻醉苏醒／拔管期却几乎没有指导作用！众所周知，麻醉的诱导期和苏醒期，都是高危阶段。为此，英国的困难气道学会（Difficult Airway Society，DAS）在2012年3月，在Anesthesia上公布了此拔管指南。指南的核心内容是它的基本原则 （General Principles），笔者将其分解为三点：第一，确保拔管后的氧供不中断；第二，减少气道刺激（让拔管更平稳）；第三，让拔管有退路，在拔管失败后快速有效地恢复通气或进行重插管。进一步简化，就是本文
胸外科围手术期气道管理专家共识（2012 年版） 支修益卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组 （首都医科大学宣武医院胸外科首都医科大学肺癌诊疗中心，北京 100053） 关键词：胸外科；围手术期；气道管理；专家共识 中图分类号：R826.63 文献标识码：A 文章编号：1007-4848（ 2013） 03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848.20130081 2012 年，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员同麻醉学、呼吸病学和重症医学等领域专家进行多次讨论，撰写了《胸外科围手术期气道管理指南草案》。本指南仅针对胸外科围手术期气道管理的相关内容，不涉及其它肺部并发症。指南草案针对术前、术中及术后的肺部并发症危险因素及防治措施分别进行分析和阐述。 1 术前危险因素、风险评估及防治措施 1.1 术前危险因素 术前危险因素主要源于患者自身存在的状况，主要包括5 个方面。 1.1.1 年龄年龄＞ 65 岁的患者肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺顺应性下降、呼吸阻力增加，从而引起肺通气和换气功能减退，增加胸外科手术后气道炎症及肺部并发症发生的风险。 1.1.2 吸烟吸烟可导致呼吸道粘液纤毛清除功能紊乱、分泌物增加。长期吸烟者发生气道炎症及肺部并发症的相对危险度明显高于非吸烟者。 1.1.3 肺部基础疾病及其它胸部疾病术前合并呼吸系统疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结核等其它病变引起的肺间质纤维化等。 1.1.4 既往治疗史如术前接受过放疗和/ 或化疗，或长期应用激素，以及既往有胸部手术史及外伤史等。 1.1.5 健康状况和其它危险因素各种原因引起的营养不良、贫血等，肥胖，代谢性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、肾等功能不全亦是手术后气道炎症及肺部并发症的危险因素。 1.2 术前风险评估 胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等，其中肺功能的具体评估标准见表1。根据患者术前的身体状况，美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前对手术危险性进行了分类， 见表2。 1.3 防治措施 胸外科手术患者在手术前应采取有效预防措施，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生。 1.3.1 戒烟临床戒烟指南（2012）明确指出戒烟 可以改善肺功能，逆转肺功能降低的速度。医生应建议患者首诊后尽早戒烟。 1.3.2 呼吸功能训练建议患者术前进行以下几方面的呼吸锻炼：（ 1）深呼吸训练：在围手术期内进行深呼吸锻炼有助于术后康复。（2）深呼吸训练器的使用：使用简易激励性深呼吸训练器可帮助练习深呼吸，增加肺活量，锻炼呼吸肌，以改善肺功能。（3）登楼训练：登楼训练可刺激呼吸中枢，使呼吸频率加快，肺容量加大，与此同时呼吸肌和呼吸辅助肌也得到了锻炼，有助于患者肺功能的改善。登楼的高度和时间根据患者的具体情况确定，以不加重患者疾病负担，同时达到锻炼效果为宜。 1.3.3 改善健康状况改善全身营养状况，对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失衡者，应积极予以纠正。 1.3.4 物理治疗指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
气道管理 指南： 1 多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)--------ERAS 2 ASA 2013年困难气道管理指南解读_刘鲲鹏 3 胸外科围手术期气道管理专家共识_2012年版_支修益 4 小儿麻醉气道和呼吸管理指南-2016 5 急诊气道管理指南 2016《岭南国际气道管理论坛》 ----第五届《气道管理南北大讲堂》 ---第九届《困难气道处理使用新技术培训班》 广州中医药大学第一附属医院建立了国内首个《起到工具展览室》，收集了国内外600多件气道工具，创建了国内首个《气道管理培训学校》。 培训班课程内容： 手术室演示+专题讲座+模型演练+病例讨论+软镜比赛+动物演练 课程安排： 临床演示 1 喷射通气的临床应用演示 2 可视插管软镜的临床应用演示（备用清醒插管） 3 I-gel 复合软镜联合插管演示 4 Ue光导管芯或Clarus的临床应用 5 光棒的临床应用演示
6 可视气道导管演示 7 喉罩盲探插管演示 8 超声与气道演示 专题演讲： 1 声门上喷射通气 2 从黄帝内经到困难气道处理思路 3 逆行插管和急救 4 喉罩与困难气道处理 5 美国困难气道的培训 6困难气道新进展 7 困难气道实践与羟考酮临床应用 8 胸科患者困难气道的挑战与处理策略 9 打开未预料的困难气道之门的新钥匙 10 头颈颌面部手术患者围术期困难气道管理 11清醒插管是处理预料困难气道的金科玉律？ 12 光棒的使用技巧 13 一例巨大甲状腺肿瘤患者的气道处理 14 困难气道病例及思路分析 病例讨论：4个 Workshop 1 可视插管软镜应用，双腔管定位及封堵管的应用 2 喉罩I-GEL系列的应用+Aintree
困难气道管理指南 一、定义与分类 1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：
(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1.非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类。 （1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A．直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。
《急诊气道管理共识》要点 气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。虽然中华医学会麻醉学分会在2013年推出了我国的《困难气道管理指南》，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”为原则的急诊气道管理专家共识。协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。 1 急诊气道特点 急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度：①在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。②病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。③急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。④目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。⑤急诊从业人员气道管理经验参差不齐。因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。
2 基本概念 2 1 急诊困难气道 接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。 2 2 困难气管插管 2 2 1 困难喉镜显露直接喉镜经过2次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。 2 2 2 困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要2次以上尝试气管插管。 2 3 紧急气道 只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。 3 急诊气道管理的临床决策流程
困难气道管理指南 于布为、吴新民、左明章、邓晓明、高学、田鸣 为进一步规范困难气道处理流程，降低气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》[1]。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制订了本版《困难气道管理指南》(以下简称《指南》)。 我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：(1)强调“预充氧”的重要性；(2)进一步改良“面罩通气分级”；(3)将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；(4)“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；(5)强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；(6)放宽“紧急气道”定义；(7)创新与改良《困难气道处理流程图》。 困难气道的定义与分类 1.困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况[2]。 2.困难面罩通气(difficult mask ventilation, DMV) (1)困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 (2)面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级[3-5]，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气(表1)。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。 表1 面罩通气分级[1] 分 级 定义描述 1级通气顺畅仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气(2)。 2级轻微受阻置入口咽和/或鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩同时打开麻醉机呼吸器，即可获得良好通气(3)。 3级显著受阻以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气(3)，能够维持SpO2≥90%。 4级通气失败双人加压辅助通气下不能维持SpO2≥90%。 注：(1)该分级在Han.R与Kheterpal.S的通气分级基础上修改制定[3-6]，1～2级通过三项中间指标(手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETC(k波形测试)确定，3～4级以SpO2是否≥90%而定。(2)良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当(气道阻力≤20cmH2O)、胸腹起伏良好、ETCO2波形规则。(3)双人加压辅助通气是指在嗅物位下置人口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 3.困难气管插管(difficult intubation, DI) (1)困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分[2]。 (2)困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上努力[2]。 4.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果[2]。