2017 年护理不良事件总结分析 一、 2017 年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9 例,事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9 例不良事件中,共涉及护士10 人,层级比例如下 二、发生不良事件原因分析
(一)医嘱执行错误鱼骨图分析 护士 医生 未严格执行制度 违规开具医嘱思维定式 未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误 宣教不到位 方法 (二)护理投诉鱼骨图分析 护士患者 宣教不到位 知识缺乏 态度不佳 门诊无护输液室无士站标识 呼叫系统护理投诉 环境 1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因,从上报的 9 例不良事件中,有 8 例均由护理制度执行不严格造成。 2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中, N2 以上层级护士
竟占了 6 名,除未认真履行制度外,医护人员的沟通不良,造成 信息缺失,护士思维定式,造成信息偏差,导致了治疗护理部位 错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布,说明个别科室有管理者监 管不到位的情况。特别是门诊治疗室,未澄清模糊医嘱及未严格 查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良,主要为护士缺乏对患者的告知和 宣教,导致患者抽血前进食。另外,护士未解释操作目的,未主 动邀请患者核对治疗部位,导致治疗部位错误,并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位,设备故障也影响了患者安全。 三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育,严格执行护理制度和操作流程,是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通,及时澄清模糊医嘱,避 免思维定式,防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平,加强护患沟通,加强患者宣教,主 动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷,还 能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练,不断提高护理质量。护 理工作需要具备一定的理论知识和操作技能,并要不断更新观 念、更新知识,更新技术以提高应急反应能力,遇到危急事件才 能沉着、冷静,有条不紊,从而减少不良事件的发生。 5.强化护理人员安全意识,人人都是管理者,及时发现安 全隐患,落实防范措施,确保护理工作安全。
2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患,同时对安全隐患进行原因分析,并制定有效、可行措施,不断提高护理服务质量,保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。 一、总体不良事件发生情况: 2017年护理不良事件上报科室统计 护理不良事件发生的时间分布
护理不良事件发生的种类统计 按当事人层级统计
二、不良事件的来源及后果 2017年共发生9例护理不良事件,来源于全院各科科室。其中不良事件4例,无后果不良事件4例,隐患事件1例。引起投诉3例,赔偿1例。 三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下:
三、预防护理不良事件发生改进措施 1、护士长定期组织学习核心制度,特别是查对制度,身份识别制度,交接制度等,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。 2、严格执行护理核心制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带等,同时告知家属留陪人,必要时悬挂安全警示标识。 3、护士长组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意间简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度,明确各班工作职责,严格落实责任制排班,保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班,保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。 5、健康教育要有针对性,提高病人的依从性。对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通,多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。 6、责任护士要有效落实各种风险评估,对高风险患者做到心中有数,严格交接班并有效落护理措施。 7、对全年发生的不良事件,护理部组织全院护理人员学习,对全院护理人员进行警示教育,以杜绝类似事件的发生,将不良事件发
2016年度医疗(安全)不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强,对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以“病人安全”为导向,自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例,未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故及纠纷,不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数:图1
2. 医疗安全不良事件科室分布:图2 3. 不良事件分类:
4.2016年与2015年不良事件对比,见图4 图4 2016年与2015年各类不良事件对比
4. 各类不良事件1-12月趋势,见图5 5. 不良事件发生场所,见图 6 图5—2016年1-12月趋势图
二、2016年各类不良事件汇总分析 (一)医疗安全不良事件 1.医疗不良事件分类: 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级:
3. 医疗安全不良事件小结: 医疗安全不良事件中,由医生上报7例,护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件,占73%,主要是医嘱事件,Ⅲ级事件占27%,主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例,其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例;医疗处置事件4例,包括胸腔闭式引流操作2例,导尿操作2例;用药错误2例,包括用法错误、提前用药各1例;跌倒事件2例,均为脑血管疾病患者夜间坠床;意外事件1例,为住院处录入身份信息错误;输液反应1例。 (二)护理安全不良事件 1.护理不良事件分类: 2. 护理不良事件分级
2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结 医疗护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报,无责呈报机制,通过对医疗护理安全(不良)事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后,提交医疗护理质量管理委员会进行分析,制定整改措施,总结如下: 2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起,其中医疗不良事件4例,护理不良事件17例,药品不良事件56例,器械不良事件14例,输血不良事件0例。 (图表一)
(图二) 一、医疗安全不良事件分析: 今年上半年医疗安全不良事件上报4例,其中检验目的错误占1例,知情同意告知不全面占1例,检验科室生物安全暴露风险1例,其他1例。在上报的不良事件中检验目的错误最为重要,由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目,及时做了补救措施,未对患者造成不良后果。分析原因主要为医务人员查对制度未落实好,沟通环节未做好,未规范操作流程,检验人员主观意识强,检验单字迹书写不清楚,检验单特殊检查未作标识;检查项目用字母简 称书写。
化验单 制度 检验科室 医务人员 检验目的错误 未认真核对操作流程不规范 责任心不强 未按流程接收 沟通不到位 规范查对制度操作流程标本接收制度 书写正规 字迹清楚 未认真查对 不细心 未监督 管理缺陷 接收后未询问 主观意识太强 不用字母简称代 替特殊检查标识明显页面干净 管理制度 (图表三) 二、护理安全不良事件分析: 今年上半年护理安全不良事件上报17例,具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示:
2017年跌倒不良事件相关因素分析2017年莱钢医院跌倒发生科室及例数
发生跌倒患者年龄分析:
跌倒发生的地点 患者跌倒发生地点 卫生间10 坠床 5 走廊 2 轮椅 1 院内 1 床边 2
跌倒患者相关疾病 跌倒患者的相关疾病诊断 脑梗死9 高血压 6 冠心病 4 糖尿病 4 房颤 1 蛛网膜下腔出血 1 白内障 1 低钠血症 1 尿毒症 1 下肢动脉闭塞 1 肺癌 1 胃恶性肿瘤 1 慢性阻塞性肺疾病 1 颅脑外伤 1
住院患者跌倒发生时间分布
分析: 1、跌倒发生高危人群:老年患者(60-79岁)、内科及神经科住 院患者,多于一个疾病诊断的患者易发生跌倒。2017年所有跌倒患者中发现脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病等疾病患者至少有两个诊断,多数患者有3个及以上诊断。心脑血管疾病易导致人体脑动脉供血不足,影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调,使患者反应滞后而发生跌倒。另外,60-79岁老年人有一定的自我照顾能力,能完全自理或部分自理,对自身活动能力评估过高,不愿意麻烦别人,这也是老年患者跌倒发生的原因。 2、2017年跌倒时地点综合分析,跌倒发生地点以卫生间最多, 其次是坠床,主要原因是卫生间地面湿滑,部分马桶,水池漏水,在小组追踪和检查过程中发现,有跌倒安全隐患上报的患者所在的病房仍存在马桶裂缝,地面湿滑情况,未能引起科室管理人员及护士、清洁工重视。病房过道有障碍物也是引起患者跌倒的环境原因。跌倒小组在追踪的过程中,发现床尾摇把未归位,餐桌立在病房墙壁及挂在床尾情况,部分科室仍然存在,但病人及家属的依从性差。
2017年护理不良事件分析报告 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的,护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,严重影响了医疗护理安全。 一、护理不良事件来源及后果 2017年共发生护理不良事件4起,给药差错2例,院内压疮2例,来源于内儿科2例、妇产科2例,其中一般差错3起,护理缺陷1起。 二、发生差错人员结构 导致护理不良事件发生的:助理护士(N0);2人;初级责任护士(N1):2人; 初级责任护士(N2) 0人。 三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,有时凭借主观印象,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。(输错药) 2.不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:剖宫产术后病人,护理和健康指导缺如,未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠。 四、预防护理不良事件发生措施 1.认真学习护理核心制度,严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度,确保医嘱执行准确无误。发放口服药要让家属签字,用药需认真落实操作前、中、后的查对。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程,正确实施治疗。 2.护士长加强护理工作督查职责,特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。护士面对的是生命的延续和生存的质量,因此,保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为,护士应不断加强护理理论学习,善于观察分析和总结护理经验,全面提高护士整体素质,消除护理不良事件的隐患。
2017年上不良事件成因分析--护理部
2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量,降低和防范护理不良事件的发生,使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下: 一、2017年1-6月护理不良事件汇总 表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表 类别科室急 诊 科 儿 科 病 区 内 科 一 病 区 内 科 二 病 区 内 科 三 病 区 外 科 一 病 区 外 科 二 病 区 中 医 综 合 科 骨 科 病 区 妇 产 科 病 区 重 症 医 学 科 五 官 科 病 区 手 术 麻 醉 科 消 毒 供 应 室 血 透 室 合 计 管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 1 6 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物 外渗 2 1 1 4 患者身份 识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液 缺陷 1 2 3 患者擅自 外出 1 2 3
图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况 从图表1-2可以看出:2017年1-6月,各科室上报的54例护理不良事件中,管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。 图3 2017年1-6月护理不良事件分级 图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况 2017年半年不良事件发生时段 6, 11% 23, 43% 夜间1150 110 1020304050Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 无法确定 2017年半年护理不良事件分级
图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况 图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况 从图表3~6可以看出:2017年1-6月发生不良事件54例,发生的时间主要集中在白班和夜间,分别占46%和占43%;发生不良事件的人员主要以N1级护士为主,主要原因: 1、白班时段为治疗高峰期。 2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳,跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。 3、N1级护士较多,护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。 三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施 图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图 16 23 14 1 510152025N0 N1 N2 N32017年半年不良事件责任护士层级分布 2017年半年不良事件各月上报情况 9 9 9 8 6 13 2468101214 1月 2月 3月 4月 5月 6月
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患,同时对安全隐患进行原因分析,并制定有效、可行措施,不断提高护理服务质量,保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例,现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下: 一、2017年护理不良事件按上报科室统计:
说明:外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加;急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计:
说明:2017年与2016年相比:无不良后果事件增加,隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计 类型给 药 事 件 导 管 滑 脱 皮 肤 烫 伤 压 疮 事 件 跌 倒 事 件 其它事件 手 术 延 迟 检 查 延 迟 做 遗 漏 治 疗 器 械 准 备 不 足 留 置 针 封 管 缝 合 针 迸 离 手 指 擦 伤 物 品 清 点 意 外 皮 肤 划 伤 数 量 43321211111111
说明:2017年与2016年相比:在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效,其中给药事件改进最为明显;2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件;其它事件2017年发生例数也比2016年增多,其中物品器械准备不足两年均发生 。 四、按当事人层级统计: 层 级 N1级护士 N2级护士 N3级护士 总 计 发生频数 15人次 10人次 1人次 26人次 五、按事件发生班次统计: 以上各类分析综合汇总如下: 班次 发生频数 白班 2次 早班 2次 主班 6次 夜班 13次 总计 23次
武胜县人民医院骨科 2017年上半年护理不良事件分析报告 2017年上半年,我科共上报护理不良事件12件,其中发生压疮2例,跌倒、坠床4例,输液反应1例,管道脱落5例。现对上半年的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施,并进行跟踪反馈。具体情况如下: 一、上半年护理不良事件分类汇总情况 图表1 上半年护理不良事件分类情况 事件类型例数 管道滑脱 5 跌倒、坠床 4 压疮 2 输液反应 1 图表2 上半年护理不良事件分类情况
从图表1-2可以看出:上半年上报的12例护理不良事件中,前三位是管道滑脱、跌倒坠床、院内压疮。其中管道滑脱5例,占上报护理不良事件的42%;跌倒坠床4例,占上报护理不良事件的33%,压疮2例,占上报护理不良事件的17%。 二、护理不良事件环比情况 图表3 2017年上半年与2016年上半年护理不良事件环比情况 项目 时间 事件类型总 例 次压疮 科内 发生 跌倒 坠床 输液 反应 管道 滑脱 药液 外渗 2016年 上半年 1 1 1 6 1 10 2017年 上半年 2 4 1 5 0 12 图表4 2017年上半年与2016年上半年护理不良事件环比情况
从图4可以看出:2017年上半年护理不良事件与2016年相比跌倒坠床事件显著上升,管道滑脱、药液外渗有所下降。 二、护理不良事件柏拉图分析 由上图看出,上半年上报的护理不良事件中管道滑脱、跌倒坠床、压疮占92%,依柏拉图二八定律,将以上类型列为改善重点,要认真分析原因并积极整改。 四、主要护理不良事件原因分析 (一)管道滑脱
(4)床头使用防导管脱落标识,告知患者及家属该导管的重要性,及翻身活动的注意事项避免导管滑脱。
郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况: 二、分析及改进
(二)不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例,督查漏报3例(一例2017.1肿瘤科输血不良;一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良),位于前位的是:跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例,其中还发生一例医疗器械性压疮,手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。
(三)主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例,主要发生在内科系统,发生跌到患者年龄在65-80岁间,存在以下共同点: ⑴85%由看护照顾; ⑵患者并发多种疾病,冠心病、高血压、糖尿病等; ⑶跌到评估为高风险患者; ⑷80%为反复在科室住院患者,依从性差。
改进措施: ⑴针对高危跌倒发生科室,请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者,应着力如何提高陪护人员管理能力,将跌倒后的严重并发症告知,将病案进行警示,同时针对此类患者应给予独立警示标识,如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士,针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例,外科病区术后拔管风险高,发生率也高,在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主,特别是气管插管的脱出。
改进措施: ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后,找出拔管根因,特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧,在置管管理中,护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通,确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗 全年液体外渗23例,高危药物外渗15例,手术后交接发现外渗2例,日常巡查6例;其中外渗面积3cm以内的15例,5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施: ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率,要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习,给予警示。 4、核对错误及给药错误 全年核对错误及给药错误共计37例,所占比例达到20%,在37例核对及给药不良事件中,有未严格执行核对操作流程,也有及时堵漏环节,错误过程大多发生于低年资护理人员,发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析: 改进措施: ⑴护理部针对有发生核对不良的科室,要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。
2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量,降低和防范护理不良事件的发生,使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下: 一、2017年1-6月护理不良事件汇总 表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表 类别 科室急 诊 科 儿 科 病 区 内 科 一 病 区 内 科 二 病 区 内 科 三 病 区 外 科 一 病 区 外 科 二 病 区 中 医 综 合 科 骨 科 病 区 妇 产 科 病 区 重 症 医 学 科 五 官 科 病 区 手 术 麻 醉 科 消 毒 供 应 室 血 透 室 合 计 管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 16 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物外渗 2 1 1 4 患者身份识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液缺陷 1 2 3 患者擅自外出 1 2 3 投诉 1 1 1 3 医源性皮肤损伤 1 1 2 仪器设备掉落损坏 1 1 无菌包器械缺失 1 1 管路护理缺陷 1 1 其他 1 1 合计 2 3 12 3 10 4 1 3 4 1 6 2 1 1 1 54
二、2017年1-6月护理不良事件总体分析 图1 2017年半年护理不良事件分类汇总 图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况 从图表1-2可以看出:2017年1-6月,各科室上报的54例护理不良事件中,管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。 图3 2017年1-6月护理不良事件分级 1150 1110203040502017年半年护理不良事件分级
武胜县人民医院骨科 2017 年上半年护理不良事件分析报告 2017年上半年,我科共上报护理不良事件12 件,其中发生压疮2 例,跌倒、坠床4 例,输液反应1 例,管道脱落5 例。现对上半年的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施,并进行跟踪反馈。具体情况如下: 一、上半年护理不良事件分类汇总情况 图表1 上半年护理不良事件分类情况
从图表1-2 可以看出:上半年上报的12 例护理不良事件中,前三位是管道滑脱、跌倒坠床、院内压疮。其中管道滑脱5 例,占上报护理不良事件的42%;跌倒坠床4 例,占上报护理不良事件的33%,压疮2 例,占上报护理不良事件的17%。 二、护理不良事件环比情况 图表3 2017 年上半年与2016 年上半年护理不良事件环比情况 图表4 2017 年上半年与2016 年上半年护理不良事件环比情况
从图4可以看出:2017年上半年护理不良事件与2016年相比跌倒 坠床事件显著上升,管道滑脱、药液外渗有所下降。 二、护理不良事件柏拉图分析 由上图看出,上半年上报的护理不良事件中管道滑脱、跌倒坠床、压疮占92%,依柏拉图二八定律,将以上类型列为改善重点,要认真分析原因并积极整改。 四、主要护理不良事件原因分析 (一)管道滑脱
改进措施: (1)科室组织护士学习住院患者导管滑脱风险评估表以规范评估导管风险,学习导管异常脱落时的应急预案以达到当发生导管脱落时正确处理的目的。 (2)科室针对导管滑脱现象召开专题整改会,加强导管护理质量管理。(3)责任护士对置入管道妥善固定,对躁动不安的患者必要时约束肢体,以免拔出管道,认真评估患者是否存在导管脱落的风险并加强对科内置管患者的巡视。 (4)床头使用防导管脱落标识,告知患者及家属该导管的重要性,及翻身活动的注意事项避免导管滑脱。
2017 年度护理不良事件分析报告 为发现护理过程中存在的安全隐患,同时对安全隐患进行原因 分析,并制定有效、可行措施,不断提高护理服务质量,保障患者安 全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。 一、总体不良事件发生情况: 2017 年护理不良事件上报科室统计 科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量 1 1 2 2 2 1 护理不良事件发生的时间分布 时间一季度二季度三季度四季度数量 4 0 2 3
护理不良事件发生的种类统计 种类例次科室 坠床 1 儿科 烫伤 1 儿科床上分娩 2 产科 用药错误 1 门诊 采错血 1 妇科 压力性损伤 1 新生儿科 纱布遗留阴道 1 产房其它 1 新生儿科 按当事人层级统计 层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次 5 3 1
二、不良事件的来源及后果 2017 年共发生9 例护理不良事件,来源于全院各科科室。其中 不良事件 4 例,无后果不良事件 4 例,隐患事件 1 例。引起投诉 3 例,赔偿1 例。 三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下:
三、预防护理不良事件发生改进措施 1、护士长定期组织学习核心制度,特别是查对制度,身份识 别制度,交接制度等,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加 强重点时段、重点环节的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能 正确的执行。 2、严格执行护理核心制度,密切观察患者病情变化,按照级 别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带等,同时告知家属留陪人,必要时悬挂安全警示标识。 3、护士长组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意间简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能 造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度,明确各班工作职责,严格落实责任 制排班,保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班,保 证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。 5、健康教育要有针对性,提高病人的依从性。对有可能发生 的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通,多说一句话、多走几步路也许就 能减少很多不良事件的发生。 6、责任护士要有效落实各种风险评估,对高风险患者做到心中 有数,严格交接班并有效落护理措施。 7、对全年发生的不良事件,护理部组织全院护理人员学习,对 全院护理人员进行警示教育,以杜绝类似事件的发生,将不良事件发
2018年第一季度医疗安全(不良)事件总结分析 上月的3个科室增加到17个科室,多为主管医生上报。其中用药错误2件,一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴;二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误,护士未核对出来,但上述两件不良事件均未给患者造成后果,均是责任护士上报。其他是药物不良反应,排名第一的是注射用莫西沙星4例占比%,上报科室3个,均发生在静脉输注过程中,上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟,后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系,但较为严重的过敏反应较为少见。此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。药学不良事件的上报率提升明显,但根因分析和整改措施实施相对滞后。
从不良事件上报例数一季度的三月份上报较少较同期下降%,但从一季度各部门对上报事件的处理时长却有大幅下降较同期下降%,分析与评审时各部门对不良事件的上报、处理,无论从上报人或是科室或部门负责人都有顾虑,所以较去年同期变化较大。但一季度纠纷办的6件投诉事件中2件临床科室均同时上报不良事件较以前有较大改进。各环节的平均处理时长是天,为自上报以来最短,与质控办多次强调各部门就不良事件的关注及处理时长有关。 在不良事件上报率逐步提升的基础上,设备、耗材类事件也在持续增长,但将设备、耗材2017年仅占14%,2018年一季涉及。而设备类,特别是资源紧张的大型设备运行故障却没有一次上报。如:统计MRI 、CR 等设备运行故障2017年共计8次,平均维修时长天,按每台日工作量统计43人次计算,无论是
2017年上半年重症医学科不良事件总结分析 一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例,其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。
二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例,均为导管脱落/拔出类护理不良事件,其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图 三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例,涉及护理人员3人次,其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。 四、2017年上半年护理不良事件级别分析
2017年上半年共发生护理不良事件3例,其中3例均为Ⅱ级护理不良事件,无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析 五、原因分析及整改措施 (一)原因分析 1、环境因素:ICU病房环境封闭,患者无家属陪伴,各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素:由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长,长期卧床,患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素:医生未对导管进行缝合固定,未及时使用镇痛镇静药物,护士巡视不及时,观察、评估患者不全面,针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素:中心静脉管道牵拉过紧,经口气管插管方法固定不牢,你囊压力不足等原因至导管容易脱落。 (二)改进措施 1、设置仪器报警声,尽量减至工作人员能听清时的最小声,减少对病人的刺激,鼓励家属探视时与患者交流,关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通,针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教,提高患者及家属防范意识,责任护士应根据患者具体情
2017年度护理不良事件分析报告 为发现护理过程中存在的安全隐患,同时对安全隐患进行原因分析,并制定有效、可行措施,不断提高护理服务质量,保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。 一、总体不良事件发生情况: 2017年护理不良事件上报科室统计 科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科 数量112221 护理不良事件发生的时间分布 时间一季度二季度三季度四季度 数量4023
护理不良事件发生的种类统计种类例次科室 坠床1儿科 烫伤1儿科 床上分娩2产科 用药错误1门诊 采错血1妇科 压力性损伤1新生儿科 纱布遗留阴道1产房 其它1新生儿科 按当事人层级统计层级N1级护士N2级护士N3级护士 发生例次531
二、不良事件的来源及后果 2017年共发生9例护理不良事件,来源于全院各科科室。其中不良事件4例,无后果不良事件4例,隐患事件1例。引起投诉3例,赔偿1例。 三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下:
三、预防护理不良事件发生改进措施 1、护士长定期组织学习核心制度,特别是查对制度,身份识别制度,交接制度等,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加 强重点时段、重点环节的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能 正确的执行。 2、严格执行护理核心制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带等,同时告知家属留陪人,必要时悬挂安全警示标识。 3、护士长组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意间简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能 造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度,明确各班工作职责,严格落实责任制排班,保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班,保 证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。 5、健康教育要有针对性,提高病人的依从性。对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者 之间、医生之间、科室这间的沟通,多说一句话、多走几步路也许就 能减少很多不良事件的发生。 6、责任护士要有效落实各种风险评估,对高风险患者做到心中 有数,严格交接班并有效落护理措施。 7、对全年发生的不良事件,护理部组织全院护理人员学习,对 全院护理人员进行警示教育,以杜绝类似事件的发生,将不良事件发
郴州市第四人民医院2017 年护理不良事件汇总分析报告 一、各临床科室上报情况: 事件类型 月份例数 意外拔管液体外渗给药错误跌倒压疮其他 1 1 2 2 2 5 3 2 20 9 1 1 7 2 3 12 1 4 2 1 4 4 16 3 2 2 6 1 2 5 31 6 2 1 10 12 6 18 4 6 8 7 22 2 1 3 6 10 8 17 3 2 3 3 6 9 14 3 1 2 5 3 10 10 3 2 1 3 1 11 10 2 1 1 4 2 12 10 1 1 2 6 合计192 32 23 19 58 1 59 二、分析及改进 (一)各临床科室上报情况及事件类型分布 事件类型 科室例数 意外拔管液体外渗给药错误跌倒压疮其他神外科14 3 3 1 7 骨科8 3 1 3 1 CCU 6 3 1 1 1 神内科22 2 3 4 9 4 肝胆外科 3 1 2 泌尿科 2 2 产房 2 1 1 呼内科10 6 4 感染科11 1 1 4 5 五官科7 1 2 2 2 中医科10 2 7 1 ICU 14 8 1 5 急诊8 2 2 2 1 1 儿科7 2 1 4 康复科 3 3 肾内科 6 1 4 1 普外科 6 3 2 1 肿瘤科12 1 3 4 4 妇科10 1 1 8
心内科71132 肛肠科6123 放射科33 产科71213 供应中心11 手术室22 华湘11 门诊11 消化内科312 合计192 32 22 19 55 1 63 (二)不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例,督查漏报 3 例(一例2017.1 肿瘤科输血不良;一例2017.2 儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良),位于前位的是:跌倒55 例、意外拔管32 例、液体外渗22例、给药错误19 例及核对错误18 例,其中还发生一例医疗器械性压疮,手术室发生 负极板烫伤Ⅰ类不良事件。
2017年护理不良事件总结分析 一、2017年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9例,事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9例不良事件中,共涉及护士10 人,层级比例如下
二、发生不良事件原因分析 (一)医嘱执行错误鱼骨图分析 (二)护理投诉鱼骨图分析 1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因,从上报的9例不良事件中,有8例均由护理制度执行不严
格造成。 2.上报的不良事件涉及的10名护士中,N2以上层级护士竟占了6名,除未认真履行制度外,医护人员的沟通不良,造成信息缺失,护士思维定式,造成信息偏差,导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布,说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊治疗室,未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良,主要为护士缺乏对患者的告知和宣教,导致患者抽血前进食。另外,护士未解释操作目的,未主动邀请患者核对治疗部位,导致治疗部位错误,并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位,设备故障也影响了患者安全。 三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育,严格执行护理制度和操作流程,是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通,及时澄清模糊医嘱,避免思维定式,防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平,加强护患沟通,加强患者宣教,主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷,还能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练,不断提高护理质量。护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能,并要不断更新观念、更新知识,更新技术以提高应急反应能力,遇到危急事件才能沉
2017年第一季度护理不良事件总结分析 一、2017年第一季度护理不良事件发生时间分析 2017年第一季度共发生护理不良事件25例,较2016年第一季度同比减少2例。其中01月份8例、02月份8例、03月9例。
2017年第一季度护理不良事件发生时间分析图 口01 月 口02 月 二、2017年第一季度护理不良事件类别分析 2017年第一季度共发生护理不良事件25例,其中查对错误8例、跌倒4 例、导管脱落/拔出3例、意外伤害3例、药物外渗3例、其他4例。
2017年第一季度护理不良事件类别分析图 口查对错误 口跌倒 □导管脱落/拔出 口意外伤害 口药物外渗 口其他 三、2017年第一季度护理不良事件当事人年资分析 2017年第一季度共发生护理不良事件25例,涉及护理人员26人次,其中工作时间1年以内者3人次、1-5年者8人次、工作时间6-10年者8人次、工作时间11-20年者6人次、工作时间20年以上者1人次。
2017年第一季度护理不良事件当事人年资分析图 □1年以内 □1-5 年 □6-10 年 □11-20 年 □20年以上 四、2017年第一季度护理不良事件级别分析 2017年第一季度共发生护理不良事件25例,其中皿级不良事件23例、 W级不良事件2例。 2017年第一季度护理不良事件当事人年资分析图 五、原因分析及整改措施 口皿级护理不良事件 口w级护理不良事件
(一)原因分析 1、环境因素:病房卫生间地面湿滑,台阶较高,存在安全隐患;卫生间无扶手,缺乏防护措施;病房内紫外线开关与普通照明开关布局设置不合理。 2、患者因素:由于患者年龄较大,体质弱,受疾病影响易头晕、烦躁等易导致跌倒、导管拔出等;住院时间长,长期卧床,家属照护不到位,对患者不够重视,安全意识弱,患者及患者家属对健康宣教xx 差。 3、护士巡视不及时,观察、评估患者不全面,不能及时发现输液部位药物外渗,针对躁动患者未及时使用约束带。 4、护士责任心不强,未严格执行查对制度及医嘱处理流程。 (二)改进措施 1、督导保洁人员及时清理卫生间地面积水,保持地面干燥;与医院相关科室反应,增设防滑地垫、扶手等防滑设施;撤除所有病房内固定的紫外线灯管,病房均采用移动式循环风紫外线设备进行消毒。 2、加强与患者及家属沟通,针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教,提高患者及家属防范意识,责任护士应根据患者具体情况,及时采取相关安全防护措施,避免意外事件的发生。 3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核,护士长加强科室管理,日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况,制定相关奖惩措施并执行,保障患者安全。
医疗器械不良事件分析 总结 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
7.医疗器械不良事件分析总结 2017年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下,取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件5例。2017年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大,说明在不良事件的管理上,科室给予一定程度重视,加强了培训,以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬,从而收到了一定效果。 一、不良事件统计: (一)护理类耗材:1、一次性使用无菌导尿包共0例;2、一次性使用无菌注射器(带针)共5例;3、一次性使用2腔无菌导尿管共0例;4、一次性使用3腔乳胶导尿管共0例;5、一次性使用无菌注射器共0例;6静脉留置针0例 (二)透析及透析管路:共0例。 (三)其他医用耗材:1一次性使用心电电极共0例。2输液泵使用0例;2高频电刀使用0例;3麻醉机使用0例;4骨科钢板0例;5人工晶体0例;呼吸机使用0例 二、原因分析: 1、分析今年不良事件发生的原因,主要是由医疗器械的质量所造成。 2、临床科室使用时,不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。 3、其他个别情况造成不良事件的发生,例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应;医疗器械在搬运时发生碰撞,从而影响到使用等。 三、改进方法: 1、继续鼓励不良事件主动上报,发生不良事件后,及时积极与相关部门和人员合作,将患者的损害降到最低,最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件,要在医院会议上讨论,将个别经验教训作为教材,在全院引起重视。
2017年护理不良事件分析
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患,同时对安全隐患进行原因分析,并制定有效、可行措施,不断提高护理服务质量,保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例,现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下: 一、2017年护理不良事件按上报科室统计: 科室外 一 科 手 术 室 外 二 科 妇 产 科 内 一 科 内 二 科 内 三 科 中 医 科 儿 科 眼 耳 鼻 喉 新 生 儿 合 计 数 量 5 5 4 2 1 1 1 1 1 1 1 23
说明:2017年与2016年相比:无不良后果事件增加,隐患事件减少 三、2017年护理不良事件按事件类型统计 类型 给药 事件 导管滑脱 皮肤烫伤 压疮 事件 跌 倒 事 件 其它事件 手 术 延 迟 检查延迟 遗漏治疗 器械准备不 留置针封 缝合针迸 手指擦伤 物品清点意 皮肤划伤 二级不良事件所占比例9% 三级不良事件所占比例70% 四级不良事件所占比例21% 2017年上报中各级不良事件所占比例 二级不良事件2例三级不良事件16例四级不良事件5例 10 82 15 5 246810121416二级不良事件 三级不良事件四级不良事件 2016年与2017年各级护理不良事件数量趋势对比 2016年 2017年
做 足 管 离 外 数 量 4 3 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 说明:2017年与2016年相比:在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效,其中给药事件改进最为明显;2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件;其它事件2017年发生例数也比2016年增多,其中物品器械准备不足两年均发生 。 四、按当事人层级统计: 层 级 N1级护士 N2级护士 N3级护士 总 计 发生频数 15人次 10人次 1人次 26人次 五、按事件发生班次统计: 104 1 5 4 1 3 2 310 24681012给药事件 坠床/跌倒 导管滑脱 压疮事件皮肤烫伤 其他事件 2016年与2017年对比 2016年 2017年 班次 发生频数