拒绝检查、治疗告知书
科别：患者姓名: 性别：年龄：岁
床号：住院号：诊断：
一、医师告知事项
患者（或家属）拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：血常规（）、大便常规（）、小便常规（）、空腹血糖（）、肝肾功（）、心电图（）、胸片（）输血（）、____________________________________ 等。因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险,特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：1?对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2?将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重
或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3?有可能会导致患者机体抵抗力低，出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛、晚期产后出血、子宫复旧不良，席汉氏综合症、产后少乳等各种症状加重或时间的延长；
4.有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等；
5.有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6.将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7. ___________________________________________________________ 其他___________________________________________________________________ 。
医师签名：年月日
二、患者声明
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。
患者（或家属）签名：年月日与患者关系：
见证人姓名：年月日
注：签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力，若为患者亲属须为直系亲属。