新的结直肠癌TNM分期
美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第七版）原发肿瘤（T）
T x原发肿瘤无法评价
T0无原发肿瘤证据
Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层
T1肿瘤侵犯黏膜下层
T2肿瘤侵犯固有肌层
T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织
T4a肿瘤穿透腹膜脏层
T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
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区域淋巴结（N）
N x区域淋巴结无法评价
N0无区域淋巴结转移
N1有1～3枚区域淋巴结转移
N1a有1枚区域淋巴结转移
N1b有2～3枚区域淋巴结转移
N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4～6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移
远处转移（M）
M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移
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注：1 临床TNM分期（cTNM）是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。病理TNM分期（pTNM）用来评估预后和决定是否需要辅助治疗，它综合了临床分期和病理学检查结果，被认为是最准确的预后评估标准。新辅助治疗后TNM分期（ycTNM或ypTNM）是指接受新辅助或术前放、化疗后做出的临床或病理分期，其目的是决定后续治疗策略并判断治疗效果。复发瘤TNM分期（rTNM）是当患者无瘤生存一段时间后，复发时所收集到的信息，是为进一步治疗作依据。尸检TNM分期（aTNM）用于生前未发现肿瘤，尸检时才发现的肿瘤病例分期。Dukes B期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C 期也同样（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。
2 Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。
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3 T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠），或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。
4 肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。
总的来说第七版AJCC癌症分期中只是对于结直肠癌做了有限的更新。这种分期主要是基于分期对于结直肠癌预后的不同影响。在T分期中T4被细分为了T4a和T4b。但是这里需要指出的是，由于结肠不同部位的解剖位置不同，T4a、T4b 的概念会有不同的理解，新的分期中也对这一点作出了解释。对于直肠而言上段的直肠位于腹膜反折以上，因此这一部位T4的概念等同于结肠。但是中下段的直肠位于腹膜反折以下，不再被覆浆膜而是被直肠系膜所围绕，对于这一部分的直肠肿瘤，新的分期中对于直肠肿瘤侵犯周围系膜仍然可以理解为T3，对于这点也有不少学者提出质疑。另外值得注意的是，新分期中对于N的精细分期也是基于淋巴结数目影响预后的新研究数据，并且反映了原发肿瘤淋巴引流区域有肿瘤种植的预后价值的研究数据。[1]并且新的分期中也提出，需要外科医生与病理科医生的精密配合才能获得更为准确的分期数据。例如在直肠癌的病理中建议外科医生应该在标本上标记肿瘤浸润最深的区域，以便病理医生能直接和客观的评价环周切缘（circumferential resection margin，CRM）的情况。
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另外在结直肠癌的病理评价中还存在一些概念，虽然没有完全包含在TNM分期的概念中，但是对于患者术后的治疗，和预后的判断也产生一定的影响。
目前术前放化疗已经成为低位进展期直肠癌的常规治疗手段。对于放疗效果的评价除了术后的ypTNM分期以外，也要考虑术后病理肿瘤放疗后退缩程度（tumor regression grading ，TRG)的评级。这一点在NCCN指南上已经指出，但是还没有列入正式的TNM分期中。
另外随着核磁共振作为常规的术前分期手段应用于临床,目前也对T3分期提出了更精确的要求。根据肿瘤侵出外膜的距离也分成了T3a，T3b和T3c，从而避免了术前过度的新辅助治疗。但这一点并没有正式写入新的TNM分期中。CRM对于腹膜外或者仅有部分腹膜包裹的结肠直肠来说尤为重要。CRM的准确评估不单是包括新辅助治疗患者在内的局部复发的预测指标，同时也是总生存的直接预测因子，对于术后治疗决策也起到举足轻重的作用。[2,3,4,5]
对于孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells，ITC）的意义一直以来也存在争论。研究指出，淋巴结阴性患者出现的微转移不能预测结局。[6,7]因此目前应用免疫组织化学的染色方法检测癌细胞的方法仍属于研究性质。[8]
周围神经侵犯（perineural invasion，PNI）已经证明与预后严重不良相关。[9]目前对于结直肠癌的术后病理评价也要求PNI作为正式报告的组成部分。但是目前对于结直肠肿瘤PNI的定义并没有在全世界的范围内取得共识。[10]
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淋巴结外肿瘤种植（extranodal Tumor Deposit，ENTD）：指沉积于远离原发肿瘤边缘的结肠或直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节，已经没有了残留淋巴结组织的证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。多数种植结节源于淋巴血管浸润，或者比较罕见的是源于周围神经浸润。由于这些肿瘤种植灶与无病生存期和总生存期的缩短相关，因此在外科病理报告中应当对其数目进行记录。[11,12]在第七版《AJCC癌症分期手册》中，存在淋巴结外肿瘤种植被分期为pN1总的来说在新的TNM分期中，对于T，N，M较上一版分期都进行了更为精细的划分。虽然一些分期的改变并没有影响术后治疗手段的选择，但是所对应的预后还是有所不同。新的TNM涉及了更多的相关信息和内容，类似CRM等因素虽然目前还没有列入TNM分期的具体内容，但是随着相关研究的进一步深入，TNM分期会朝着更精细，更准确的方向发展。
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) 第八版TNM分期(结直肠癌 分（远处转移）结直肠癌新版本分期的改变不大，主要的是肿瘤种植的定义及M 期有所改变，具体描述如下。同时提供简单记忆方法供同行参考。 ）原发肿瘤（T原发肿瘤无法评价Tx 无原发肿瘤证据T0 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织肿瘤穿透腹膜脏层T4a 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构T4b ）区域淋巴结（N区域淋巴结无法评价Nx 无区域淋巴结转移N0 枚区域淋巴结转移有1-3N1 1枚区域淋巴结转移N1a 有枚区域淋巴结转移N1b 有2-3TD,tumor 直肠周围组织内有肿瘤种植（肠系膜、N1c 浆膜下、无腹膜覆盖结肠/），无区域淋巴结转移deposit枚以上区域淋巴结转移有N2 4word 编辑版． 枚区域淋巴结转移N2a 4-6N2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移卵巢,非区域淋巴结），但没有腹膜转移 M1a 远处转移局限于单个器官（如肝,肺,M1b 远处转移分布于一个以上的器官M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移预后组别/解剖分期
注：用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分pTNM是临床分期，是病理分期；前缀y1. cTNM 期。前1，可能类似于ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM00期或期（如期包括预后较好rTNMr缀用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（）。Dukes B word 编辑版． 和任何期也同样（任何Dukes CTN1M0T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，（Astler-Coller 分期。TN2M0）。MAC是改良，未穿过黏膜肌层到达黏膜内)上皮内)或黏膜固有层(2. Tis包括肿 瘤细胞局限于腺体基底膜(黏膜下层。如盲肠癌侵犯乙状结的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(3. T4，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后 直接侵犯其他的脏器或结肠)构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌 侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤cT4b4. 肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为则用以表示PN和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而存在则分期为pT3。V神经浸润（可以是部位特异性的）。结直肠周围淋巴引是宏观或微观不连续的散落在远离原发肿瘤部位、卫星播撒)肿瘤种植5. (流区域脂肪组织内的癌症结节，且组织学证据不支持残余淋巴结或可辨认的血管或神经结或淋巴管(V1/2)弹力或其他染色可辨认出血 管壁，应归类为静脉侵犯构。如果苏木精-伊红、。肿瘤种植的存在不病变应列为神经周围侵犯(Pn1)。同样,如果可辨认出神经结构,(L1)侵犯的分层，如果有肿瘤种植，所有区域淋巴结病但改变了淋 巴结(N)T分层,会改变的原发肿瘤。N1c理检查是阴性的则认为记忆较困难，本人提供一个比较简单的记忆方法，供大家IIIC、IIIB、鉴于很多同行对IIIAT+NN2b=2+1=3; 分期等于N1=1， N2a=2，；为参考。首先规定T1-T4a1-4 ，T4b=4+1=5IIIC期。为IIIC=6-7。例如T3N2b3+3=6,为，，数值之和。IIIA=2-3IIIB=4-5 文档可自行编辑修改内容，（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，供参考，感谢您的配合和支持） word 编辑版．
结直肠癌直肠MR扫描技术及TNM分期结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来，随着经济发展和生活方式西方化，其发病率逐年上升，现位居我国恶性肿瘤第3位，死亡率位居第5位，特别在沿海发达地区和城市，已成为严重威胁我国城镇居民的重要疾病。 问 直肠磁共振检查的目的是什么？ 答 直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。 传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。然而其局部复发率可高达40%。1982年，外科医生Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术（TME）。多年以来TME已被人们广泛接受，局部复发率从 40%下降到11%。磁共振成像的目的：是要确定TME手术是否可行以及判断肿瘤是否是晚期，应该对其先进行放、化疗治疗而后再施行TME，即磁共振主要判断肿瘤分期。 直肠解剖 直肠长约15cm，上端为乙状结肠，下端为肛管的上缘，直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿线。
直肠MR扫描技术 01 检查前肠道准备 直肠内粪便和液体均会影响直肠肿瘤的细节观察。MRI扫描前能灌肠的尽量做灌肠准备，检查前给药抑制肠道蠕动，检查前排便，还可使用开塞露。 【灌肠前】 【灌肠后】 02
线圈选择及扫描范围 相控表面线圈，下缘达耻骨联合下方10 cm，上缘达骶骨岬水平，左、右侧缘要覆盖两侧盆壁。 03 扫描序列选择及定位 直肠癌MRI评估主要包括薄层（层厚3 mm）非抑脂轴位、矢状位和冠状位T2 加权成像(T2 Weighted Imaging, T2WI)以及弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging, DWI）。需要强调的是，因为直肠为弯曲的管状结构，轴位T2WI是垂直于肿瘤的轴位，而不是盆腔的横轴位。尤其对于直肠上段的肿瘤，由于上段直肠接近水平走行，若以盆腔横轴位扫描，则采集的图像近乎肿瘤的矢状位，这将明显高估肿瘤的浸润深度即T分期。 临床实践中，直肠癌MRI扫描可能会意外发现除直肠癌以外的病变，需要进一步诊断和评估，因此我们有必要在扫描时扫全盆腔。 扫描序列： 1、Sag T2 FSE 2、Axi T2 FSE 小FOV高分辨扫描，包括直肠全段 3、Axi DWI=800以上 4、 Cor T2 FSE 5、Axi全盆腔T1 FSE 与fs T2 FSE 6、Axi LAVA C 7、Cor LAVA C 8、Sag LAVA C