心血管疾病介入治疗新进展
随着科技的进一步发展，医疗技术有了巨大的飞跃，在介入治疗领域这种更新则显得更为重要和及时，在疾病的防治手段上人们试图找到新的突破，引发了一系列新的研究，并促进了一些新的治疗手段在临床上的开展和应用。我们选取以下角度进行阐述，期待从这些热点问题上引发更多的关注。
1.最新微创介入技术,融合杂交手术——准分子激光冠状动脉斑块消融术Excimer laser coronary atherectomy
ELCA是一种心脏介入辅助治疗手段，早期曾应用于冠脉介入治疗中并取得一定效果，但随着DES的问世，ELCA在介入方面的地位逐渐受到冷落；而新晋的冷激光源的开发和应用，使ELCA因其明显的临床效果和较低的并发症发生率而再次成为复杂冠状动脉病变介入治疗的选择。目前公认的ELCA适应证包括：导丝可通过的CTO病变，球囊扩张成形术失败的病变，支架内再狭窄，开口病变，中等钙化狭窄病变，大隐静脉桥阻塞，血栓性病变等。
对球囊扩张失败后的患者应用ELCA辅助治疗的一项长达4年的回顾性分析[1]结果显示，ELCA虽然仅仅在62％的球囊扩张失败者中应用，但
总的手术成功率达到91％左右，从而显示其在辅助介入操作中具备的良好的有效性及安全性。此外，ELCA还可减少支架、导丝、球囊数量，缩短手术时间及降低对比剂用量，易化整个复杂病变的操作。
近年来，我院顺利开展ELCA治疗重度钙化病变、支架内再狭窄病变及CTO病变，证实了其在复杂特殊冠脉介入治疗中的重要辅助作用，期望将来能够更多的得到推广应用。
2.经皮心室重建术中左心室隔离装置——降落伞（Parachute）的应用
心肌梗死患者由于心肌损伤坏死及随之而来的瘢痕化，心脏出现扩大并逐渐出现心力衰竭，并且常常因为病情较严重而难以接受外科手术治疗，造成了极大的社会医疗负担。尽管基于ACEI/ARB、β受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂的药物治疗已被证明可改善心功能及预后，但心力衰竭1年死亡率仍高达32％，显示了在心力衰竭方面仍需要更加有效的治疗方法。在此基础上，经皮左室重建术（PVR）应运而生，通过采用左室隔离装置——降落伞（Parachute）而达到减少左室容积，降低左室张力，重塑左室并改善心功能的目的。
降落伞植入的主要适应证人群为：年龄18～74 岁；陈旧前壁心肌梗死合并前壁无运动或反常运动，LVEF＜40％；按照现有指南药物治疗稳定
3个月；NYHAⅡ～Ⅳ级。主要排除标准为：AMI 60 d内；血运重建治疗60 d；心肌缺血需要血运重建和CRT治疗60 d内；明显的瓣膜疾病等，以及影响降落伞植入的解剖异常。具体的植入流程是经动脉系统行左室造影后，沿导管送入降落伞至左室心尖部，充盈球囊固定并释放降落伞，复查左室造影。首例PVR于2005年完成，我国近两年也刚开始开展此类手术，积累了宝贵的经验。
2014年对植入降落伞的心衰患者进行的首个研究结果在Circulation Heart Failure上发表[2]，研究最终共入选31例心梗后心衰的患者，通过植入降落伞治疗前后的资料比较发现，患者的左室收缩末期容积指数（LVESVi）得到显著改善，由128.4±22.1降至115.2±23.1ml/m2，(p=0.0056), 3年随访结果显示仅有2例（6.5％）患者死于心脏原因，显示其在心力衰竭方面具备良好的治疗效果；同年ESC心衰大会发表的数据同样显示植入降落伞后，患者LVESVi、LVEDVi及左房容积指数均明显下降，6min步行距离也明显增加，多达54％的患者NYHA心功能分级得到改善，32％患者得到持续改善，进一步提示降落伞在心肌梗死所致心力衰竭方面的巨大潜力。随着更多临床技术及临床试验的普及，相信在这些方面会有更多的循证医学证据支持，为这类心力衰竭晚期患者带来更多的希望与生机。
3.房颤合并冠心病反复支架内再狭窄患者一站式融合手术——冷冻球囊(Cryoballoon ablation)+冠脉介入治疗(PCI)
2014年，美国的相关调查显示，超过60%的房颤患者同时合并冠心病。根据Garfield研究，我国房颤患者合并冠心病的比例则为32.4%，其中稳定冠心病患者伴发房颤的比例约为19%。
多项研究证实，无论是新发还是已有房颤，一旦合并冠心病，房颤患者的不良事件风险将显著增加。PROTECT-AF研究（入选患者707例）5年和PREVAIL研究（入选患者407例）3年随访抗凝治疗高风险人群，LAAC后心脑血管事件发生率持续低于预期，证实了LAAC的有效性。Post-FDA研究对3822例患者植入Ｗatchman封堵器后发现手术成功率高达95.6%、心包积液发生率仅1.02%。
目前临床上面对的问题主要有：1.70%-80%的房颤患者有指征长期服用抗凝药，其中有20-60%患者合并冠心病；2.支架置入后会导致两个主要不良后果——支架内再狭窄和支架内血栓，药物洗脱支架的应用降低了再狭窄的发生，为防止支架内血栓则需要加双抗治疗；3.口服双抗预防卒中的效果明显弱于口服抗凝药物；4.口服抗凝药物不能减少支架内血栓的发生。
针对以上问题，我们开展阵发性房颤合并冠心病反复支架内再狭窄患者一站式融合手术---冷冻球囊(Cryoballoon ablation)+冠脉介入治疗
(PCI)以及持续性房颤合并脑卒中及冠心病高危患者一站式融合手术---冷冻球囊(Cryoballoon ablation)+左心耳封堵术(LAAC)+冠脉介入治疗(PCI)。通过封堵左心耳，从源头控制左心耳血栓形成，降低卒中风险。
4.介入无植入——介入心脏病学领域的第四次革命
介入治疗领域历经球囊扩张、裸金属支架、药物洗脱支架三次大的变革，支架植入后急性血栓形成发生风险逐渐降低，但异物相关问题（如聚合物残留及炎症反应等）及晚期支架失败问题并未得到根本解决。因此，无植入介入理念及技术应运而生。无植入介入理念及技术可谓是冠状动脉介入治疗领域的第四次革命，目前来说，比较有发展前景的无植入介入技术主要包括DCB或药物洗脱球囊（DEB）和BVS。
药物涂层球囊已有广泛的的循证医学证据证实在特殊的病变方面具有很好的效果:1.针对支架内再狭窄，药物涂层球囊的应用避免了两层甚至三层支架的重叠置入，可减少对冠脉解剖的影响。2.药物涂层球囊能将药物均匀的涂布于血管壁，可降低支架金属杆的不均匀分布而引起的内皮化延迟。3. 药物涂层球囊不需药物支架（DES）上的多聚合物，不会诱发晚期血栓形成。4.减少口服双联抗血小板药物的应用时间，减少其带来的并发症，并降低费用。5.对于药物支架不能很好处理的病变，如小血管、
解剖弯曲的血管、高度钙化的血管、分叉病变，药物涂层球囊操作更为灵活，可能是更适合的方法。
综上所述，药物涂层球囊在临床的应用有着特殊的适应症，目前仍然在针对支架内在狭窄、小血管病变，分叉病变等病变时具有优势，随着更优化的产品及更多的研究，介入无植入这一理念有可能为病人带来更多益处，同时减少金属支架的植入。
5.3D打印支架：介入心脏病学领域的第五次革命
从1977年第一例球囊扩张（PTCA）到1988年金属裸支架（BMS）的成功，继而2001年药物洗脱支架（DES）开始得到应用，到如今全生物可降解血管支架（Biodegradable stent, BDS）的兴起方兴未艾，心脏介入手术应用的材料得到了持续不断的更新，但始终无法解决冠脉支架与血管直径差及走形等方面的物理相容性，而随着目前3D打印技术的发展，3D打印支架技术极有可能成为引爆新一轮技术浪潮的先锋使者，实现冠脉血运重建精准的个体化治疗。
由于个体差异，例如冠脉的两端直径存在不同，而冠脉病变的长度及走形也各有不同，因此最理想的状态是根据个体的具体血管情况制定符合个体要求的生物支架，并在BDS的基础上进一步改良，以达到最佳个体
化的要求，而这种设想随着3D打印技术的发展逐渐变得可能，并有望成为支架技术上的第五代革命。
目前，生物3D打印已经开始在细胞组织模型、移植物的生产中得到应用，在冠脉支架植入方面，也可以达到根据个体的具体血管情况制定符合个体要求的生物支架，近乎苛刻的实现仿生冠脉支架的个体化，具有极大的发展潜力。我院在3D打印支架技术方面已获得相关研究的重大课题支持，并已获得相应专利，我们的研究：模拟3D打印仿生锥形完全可降解冠脉支架的血流动力学研究结果表明锥形血管置入柱形支架后支架内血流较慢，出现湍流，剪切力分布不均匀。锥形血管置入锥形支架后顺应生理结构血液流速较快且均匀剪切力平缓升高，过度均匀，避免斑块的沉积及破裂。
随着3D打印技术的进一步普及，我们相信越来越多的患者能够使用与其自身相匹配的极具个体化的支架，从而在充分利用BVS优势的同时实现真正的个体化治疗，迎来支架技术上的第五次革命。
6.终末期心衰治疗——干细胞移植
干细胞是具有多项分化潜能的未分化或低分化细胞，作为其中的重要成员，间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）最初在骨髓中
发现，且在骨髓中含量最为丰富，研究发现MSC在特定的诱导条件下可分化为特定的细胞，因此可能修复衰老及病变的细胞组织，这个设想已开始被各科学工作者们在多个国家开展的累计达69余项临床试验中逐步得到印证。
晚期心力衰竭患者常常等不到合适的心脏进行移植，如何更好地对这一群体进行治疗，从而提高生活质量并更好地改善预后是非常困难的。
2015年发表的MSC-HF试验[3]，结果显示6个月后MSC组的左室收缩末期容积（主要终点，通过MRI或CT测定）与对照组相比减少了13.0ml(P = 0.001)，LVEF提高了6.2％(P<0.0001), 每搏量增加了18.4 mL (P < 0.0001),心肌质量也得到了提高，约为5.7 g (P = 0.001)。但在NYHA分级、6分钟步行试验则没有发现统计学差异，研究中也没有不良事件发生，从而证明MSC在缺血性心脏病方面的治疗是安全有效的，但由于规模较小，且时间短，仍需要更多的证据进行循证分析。
我国2014年由北京安贞医院主办的“缺血性心力衰竭干细胞治疗国际高峰论坛暨C-Cure?技术论证及国际多中心中国区III期临床试验启动仪式”在北京举行，展示了我国心血管医生在缺血性心力衰竭方面的不懈努力。通过与美国梅奥医疗集团再生医疗中心合作，采用C-Cure技术，即从心衰患者的骨髓中提取干细胞，在体外利用独有的细胞重组技术培养分
化成心肌前体细胞，通过C-cathez导管技术将其植入心脏损伤部位以实现心肌细胞再生，达到治疗缺血性心力衰竭的目的。此前发表于JACC上的C-Cure试验II期研究结果就显示出MSC在LVEF、LVESV、6分钟步行距离等得到改善[4]，尽管结果存在争议[5, 6]，但我们期待刚刚进入III 期临床试验的这项研究能够让我们看到再生医学在终末期心脏病方面的巨大潜力，并期盼这些结果能够安全有效，以尽早用于临床，成为这些患者人群新的福音。
心血管疾病介入诊疗技术管理规范 （2017 年版） 为规范心血管疾病介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范是医疗机构及其医务人员开展心血管疾病介入诊疗技术的最低要求。 本规范所称心血管疾病介入诊疗技术是指经血管穿刺 径路进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术。 儿科专业心血管疾病介入诊疗技术临床应用参照本规 范执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。 （二）有卫生计生行政部门核准登记的心血管内科、心血管外科或心胸外科的诊疗科目，有与开展心血管疾病介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。 （三）心血管内科。能规范开展心血管内科临床诊疗 40
工作，床位不少于张，其技术水平达到心血管内科专业科室的技术标准。 （四）心血管外科或者心胸外科。 能规范开展心血管外科或者心胸外科临床诊疗工作，床位不少于20 张，其技术水平达到心血管外科或者心胸外科专业技术标准。 （五）心血管造影室。 1.符合放射防护及无菌操作条件。 2.配备符合心血管介入诊疗功能要求的心血管造影机，影像质量和放射防护条件良好，具备医学影像图像管理系统。 3.有IABP 设备。 4.能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。 5.有相应的器械耗材和药品的管理设施、管理人员、管理制度。 6.开展心内电生理检查和心律失常介入治疗还应配备多导电生理记录仪。 （六）重症监护室 1.设置符合规范要求，达到III 级洁净辅助用房标准，病床不少于6 张，每病床净使用面积不少于15 平方
基因治疗 【摘要】研究发现，以基因为基础，从疾病和健康的角度考虑，人类疾病大多直接或间接地与基因相关，故有“基因病”概念产生。根据这一概念，人类疾病大致可分为三类：单基因病、多基因病和获得性基因病。随着现代生物科学的发展，基因工程已在多个领域得到广泛应用。基因治疗是利用基因工程技术向有功能缺陷的人体细胞补充相应功能基因，以纠正或补偿其疾病缺陷，从而达到治疗疾病的目的。基因治疗作为治疗疾病的一种新手段，已经在肿瘤、感染性疾病、心血管疾病和艾滋病等疾病的治疗方面取得进展。它在一定程度上改变了人类疾病治疗的历史进程，被称为人类医疗史上的第四次革命。本文就基因治疗的载体以及基因治疗在肿瘤、艾滋病治疗方面取得的成就作出介绍，并就基因治疗的现状和问题对基因治疗的未来作出展望。 【关键词】基因治疗、载体、肿瘤、p53、IAP、艾滋病、CCR5 【正文】 一、基因治疗背景及概念 1990年9月，美国政府批准实施世界上第一例基因治疗临床方案，对一名患有重度联合免疫缺陷症（SCID）的女童进行基因治疗并获得成功，从而开创了医学的新纪元。自此以来，基因治疗已从单基因疾病扩大到多基因疾病，从遗传性疾病扩大到获得性疾病，给人类的医疗事业带来革命性变革。 基因治疗（gene therapy）是指通过一定的方式，将正常的功能基因或有治疗作用的DNA 序列导入人体靶细胞去纠正基因突变或表达失误产生的基因功能缺陷，从而达到治疗或缓和人类遗传性疾病的目的，它是治疗分子疾病最有效的手段之一。 基因治疗包括体细胞基因治疗和生殖细胞基因治疗。但由于用生殖细胞进行治疗会产生伦理道德问题，因此通常采用体细胞作为靶细胞。其基本内容包括基因诊断、基因分离、载体构建和基因转移四项。根据功能及作用方式，用于基因治疗的基因可分为三大类：（1）正常基因：可通过同源重组方式置换病变基因或依靠其表达产物弥补病变基因的功能，常用于矫正各种基因缺陷型的遗传病；（2）反义基因：通过其与病毒激活因子编码基因互补，或与肿瘤mRNA互补，从而阻断其表达，常用于治疗病毒感染或肿瘤疾病；（3）自杀基因：能将无毒的细胞代谢产物转变为有毒的化合物，用于治疗癌症。 二、基因治疗载体
基因治疗的现状与展望 朱双喜 在生命进化的漫长历程中，生物体通过基因突变以适应环境，基因突变是生物进化的基础。同时，不利的突变会造成细胞形态和功能的异常，导致疾病，甚至机体的死亡。人体某些疾病的发生与基因的核苷酸序列变化有关，那么从校正核苷酸序列着手来治疗疾病的设想也就顺理成章了。基因治疗是向靶细胞引入正常的或野生型基因，纠正和补偿致病基因产生的缺陷从而达到治疗疾病的目的。．Anderson于80年代初首先阐述了基因治疗的前景；1990年美国成功地进行了ADA(腺苷脱氨酶)缺陷患儿的人体基因治疗；1991年我国首例基因治疗B型血友病也获得了成功。目前，基因治疗已从遗传病扩展到肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病、传染病，包括AIDS病等领域。它依然存在例如缺少高效的传递系统、缺少持续稳定的表达和寄主产生免疫反应等一些问题。但随着人类基因组计划的实施、大批新基因的发现以及新技术的发展，治疗范围将大大拓宽，从而给人类健康事业带来深远的影响。一、基因治疗的前提 在基因治疗成为一种普通的医疗手段之前必须首先明确两个前提。 1．1 基因治疗需要有清晰定义的靶组织通常以疾病类型来选择进行基因治疗的细胞，例如在肺部系统纤维疾病的临床治疗中选择肺作为靶器官，使用呼吸道气雾剂法，可使含有补偿缺陷基因的DNA直接传递到肺中；治疗类似血友病的凝血因子疾病需要在血浆里含有达到治疗水平的凝血蛋白，这种蛋白可以由肌肉、活细胞、成纤维细胞或甚至血细胞提供，于是就可有多种接受基因治疗的靶组织。此外，靶组织的最终选择还必须考虑基因传递的效率、表达蛋白变性、机体免疫状态、可行性和治疗费用等因素。 1．2 究竞要往靶组织内传递多少治疗基因B型血友病的病因是缺乏一种称为第九因子的凝血蛋白，然而病人只需正常水平5％的这种蛋白，其生存机会就能提高，假设经治疗后的细胞能稳定表达这种蛋白，那么需要传递基因给人体全部1013个细胞中的5xlO11细胞；然而相对于大脑来说，只需几百个细胞被基因转染，神经性疾病的患者就可减轻痛苦；如果考虑对成血干细胞(或生殖细胞)进行基因转染，治疗几个细胞将会对其数以百万计的子代产生影响，所起的负作用也同样如此。 二、基因治疗的方法 基因治疗的应用有两种途径：(1)把一个健康基因拷贝插入靶细胞以补偿缺陷基因；(2)引进经过改造的基因以赋予细胞新的特性。最常用的技术有：(a)体外处理(ex vivo)疗法～将有基因缺陷的细胞取出，引入正常基因拷贝后再送回体内；(b)原位疗法，使用载体将目的基因直接导入靶组织。(c)体内疗法(in vivo)，将基因载体注入血液，定向寻找靶细胞并将遗传信息安全有效地导入。 基因治疗载体可分为病毒型和非病毒型[4]两类。病毒型载体包括：逆转录病毒、腺病毒、腺相关病毒和疱疹病毒，目前最有效的方法是使用经过改造的、具有穿膜特性的病毒作为载体，定向地将目的基因导入细胞。然而由于人体自身具有抗病毒的免疫系统，使用病毒载体作为媒介来传递DNA时就不得不面对宿主的免疫反应。非病毒型载体包 括：脂质体、裸露DNA和DNA包装颗粒，范围从裸DNA显微注射，电激法、基因枪技术等各类物理学方法到聚阳离子赖氨酸或阳离子脂质体。 三、基因治疗面临的问题 缺乏某种单基因产物而患病的病人，一旦获得一个野生型的基因拷贝并能正常表达，就有被治愈的可能。基因治疗亟待解决的问题是目的基因的定向表达，目的基因导入靶细胞是定向表达的基本条件。目前，必须优先发展有更强适用性和灵活性的能准确调控转导基因表达的基因传递系统，即发展一种理想的“载体”(能帮助新的基因"潜入")，人体细胞的特殊
心血管疾病研究现状和发展趋势 心血管疾病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一，其发病率和死亡率已超过肿瘤性疾病而跃居第一。2004年，全球心血管处方药销售额超过了750亿美元，预计到2008年将超过1000亿美元大关。 据卫生部公布的医学统计资料报告，我国心血管疾病在上世纪50年代末发病率仅为5.1%，到90年代初就增至13.6%，到2002年时18岁以上人群已达18.8%，而50-70岁的中老年人中患有高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖症等心血管疾病的“危险状态人群”竟高达70%以上。一项关于我国人口死亡原因的调查分析资料显示，近年国人死亡人员中心血管疾病导致死亡的占到40%，也就是说，平均每3个死亡人员中，就有1个人是死于心血管疾病。心血管疾病已成为我国人口的第一死因，成为危害国人身体健康的第一杀手。 心血管疾病的研究现状主要有： 非精神科患者人群中情感障碍的发生和分布： 国外研究显示，在慢性疾病患者中，抑郁发病率为9.4%，综合医院门诊和住院患者的抑郁患病率分别为9%～12%和22%～33%，冠心病患者中抑郁症的发病率15%～23%，心肌梗死16%～20%，心力衰竭14%～36%，不稳定型心绞痛15%～20%(Carney，1995 Hance，1996 Gonｚaleｚ，1996 Sullivan，1999 Connerney 2001)。90年代在上海综合医院中,情感障碍发病率为:门诊病人10%～20%,住院病人20%～50%,其中心血管40%～50%。 据报道，2005年1～2月在北京十家二三级医院的心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。其次，情感障碍对心血管科疾病的影响 在抑郁和焦虑的人群中，高血压的发病率增加2倍，卒中、心绞痛和心梗的危险增加6倍，死亡率增加2倍以上。Carney发现，约18%的冠心病患者发生重度抑郁，而重度抑郁病人中16%～20%发生急性心梗。在做冠脉造影和电生理检查时出现躁狂和抑郁的病人中，一年内发生急性心梗或死亡的危险增加2倍，在应激促发的惊恐发作时，心脏性猝死的发生率比对照组增加5倍。在心肌梗死后伴随抑郁的病人，其6个月、12个月和18个月的死亡率明显增高。 情感障碍表现为躯体化症状的特点 焦虑和抑郁是较常见的情感障碍，焦虑会导致植物神经功能失调，常见为胸痛、胸闷、气
精准医学｜基因个体化治疗在心血管疾病中的应用前景 洪葵刘欣南昌大学第二附属医院心内科专家简介· 洪葵· 主任医师、博士生导师；南昌大学二附院心内科教授、科副主任；江西省医学科学研究所副所长；江西省医学遗传和基因治疗研究所所长；南昌大学心血管病研究所所长。兼任中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员，中国心电学会委员，中国心律学会青年委员、江西省医学会心血管病分会常委、江西省医学会医学遗传学会主任委员、中国心脏和起搏电生理杂志和临床心血管病杂志编委等学术兼职。 前言心血管系统疾病是人类第一大疾病，全世界每3例死亡中便有1人死于心血管病。据世界卫生组织统计及预测，全球每年死于心血管病的人数将由2008年的 17,300,000上升至2030年的23,30,000人，这也跟预计的全球人口增长及老龄化相关。传统治疗方法是基于临床随机对照实验指导普遍群体治疗，这种方法往往不适用于所有患者，对部分患者甚至可能造成伤害。个体化治疗则完全不同，它是根据每个患者特有的遗传特征，临床表现及其生活习惯和环境，作出准确的诊断，并针对个体制定最有效的治疗方法，使患者在最大程度上获益，这也成为扭
转未来庞大心血管病死亡数量的希望。 心血管疾病遗传学发展早在人类基因组计划完成之前，通过连锁分析和基因关联研究，许多孟德尔遗传性即单基因心血管病相关基因便开始被发现。这类心血管病在临床中只占一小部分，如家族性高胆固醇血症，早发心肌梗死，扩张性及肥厚性心肌病，长QT综合症（LQTS）和马方氏综合症等。尽管如此，此类疾病中单个致病基因变异往往对表型造成很大影响，相关遗传学致病机制研究及新型治疗方法探索不仅改变了人们对心血管病的认识，更为揭示广大常见心血管病的遗传本质开辟了道路。更多心血管疾病仍以复杂形式存在，通常由多基因，环境，饮食等多因素引起。人类基因组序列草图完成之前，多基因心血管病研究并不顺利。而此之后，遗传检测技术飞速发展，尤其在高通量并行的下一代测序出现之后，测序时间极大缩短的同时成本也显著降低。全基因组关联研究（GWAS），全外显子组测序以及基因组结构变异相关研究在心血管疾病中广泛开展起来。得益于GWAS，通过大规模病例对照人群检测筛查疾病相关基因变异，数百个心血管病相关基因座陆续被发现，并在此基础上采用基因型阵列，单体型图谱和统计学方法对心血管病相关变异进行组合分类。心血管疾病中仍有一部分无法用遗传基质变异解释，表观遗传学的发现正弥补了这个空缺。表观遗传学机制是在不改变
赣州市人民医院成立“心血管病研究所”的申请 卫生和计划生育委员会： 我院拟成立“心血管病研究所”。 一、目的与意义 近年来，心血管疾病已经成为国内最大的流行病，严重威胁人民群众的身心健康。心血管疾病的防治是目前我国医疗卫生领域的重点工作之一，而在临床医学中，心血管学科有较大的辐射效应，能带动医学的整体发展。因此，建立一个高水平的心脏大血管病学的基础研究与临床诊治的中心十分必要。成立赣州市人民医院心血管病研究所将推动我市心血管病临床和基础研究的发展，对于全面提高赣州乃至江西心血管病诊疗水平、提高人民健康水平必将发挥积极作用。 我院申请成立“心血管病研究所”，目的是更好地为赣南广大心血管疾病患者服务，成立“心血管病研究所”有利于赣南心血管病患者及早得到规范诊治；有利于开展心血管病诊治及健康教育的培训，为赣南培养更多的专业人才；有利于开展心血管病的有关研究工作，促进提高心血管病防治水平和科研水平，为苏区振兴作出贡献。 二、优势条件 1、人才队伍 我院心血管内科有博士后１名，博士２名，临床医生１９人，主任医师５人，副主任医师５人，硕士研究生１５人，主治医师３
名，住院医师６人，检验技师（中级）１人。人才梯队合理。 我科专门进修学习心血管病诊治的医生学成归来已开展工作。有罗骏副院长为首的心血管病治疗团队，配有心血管病专科护师。 2、强的相关学科支撑：我院有强的血管外科，胸外科、影像科及内分泌科、肾内科等相关科室的支持。 3、基础工作：近几年来，我们收治了许多心血管病患者，贯彻“时间就是生命，时间就是心肌”的理念，取得了较好的成绩，并积累了些经验。 ４、设备设施 医院有大型DSA数字减影血管仪３台，64排128层超高速螺旋CT、西门子全身磁共振、等先进设备为心血管内科发展奠定了好的基础。 三、发展规划 在卫生局领导的支持下，成立“心血管病研究所”并挂牌于我院，我们有以下打算： 开展关于心血管病的技术培训 使更多的医务人员有规范化治疗心血管病的能力和意识，让更多心血管病患者能得到科学合理治疗。 2、开展心血管病的基础及临床研究 开展心血管病研究，寻求更为有效地心血管病治疗方案。 3、争取开展心血管病的药物临床试验 4、做好健康教育，宣传预防心血管病．
综合介入诊疗技术管理规范 2012.7 为规范综合介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展综合介入诊疗技术的最低要求。 本规范所称的综合介入诊疗技术是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。其中，非血管介入疾病诊疗技术是在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术；肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术。综合介入诊疗手术分为四级（见附件）。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展综合介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生行政部门核准登记的医学影像科和与开展的综合介入诊疗相适应的诊疗科目，有与开展综合介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。 （三）介入手术室（造影室）。
1.符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。 2.配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。 3.具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。 （四）有经过正规培训、具备综合介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。 （五）开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当符合以下要求： 1.医疗机构基本条件。具备下列条件之一： （1）三级医院，有独立的医学影像科（介入放射）或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于2000例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于1000例，综合介入技术水平在本地区处于领先地位。 （2）二级医院，有相对固定的医学影像科或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于1500例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于800
冠心病介入治疗进展（完整版） 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重危害人类健康的常见疾病。据《中国心血管病报告2017》报道，我国居民冠心病现患人数约1100万，且死亡率继续升高。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的有效手段。据统计，2017年大陆地区冠心病介入例数为753142例。近年来，在冠状动脉介入治疗领域，大量的循证医学研究不断开展，相应的指南和推荐也不断更新。现将2018年冠心病介入治疗领域取得的主要新进展总结如下。 一、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和心源性休克的新策略 1.新诊治策略成为了标准 在血管入路选择方面，RIFFLE ACS、STEMI RADIAL、MATRIX 以及RIVAL研究亚组分析显示，经桡动脉入路可以降低STEMI患者的出血并发症的发生。此外，RIFFLE ACS和RIVAL研究亚组显示，经桡动脉入路可以降低STEMI的死亡率。是否经桡动脉入路适合所有的STEMI病例？其实不然。再灌注的时间是STEMI治疗的关键，导管的直径也影响血管
入路的选择。在心源性休克、动静脉瘘、老年患者等情况下，经股动脉入路是更好的选择。 在支架选择方面，第一代药物涂层支架（DES）远期血栓发生率增加；第二代DES比金属裸支架（BMS）有更好的疗效和安全性；生物可吸收支架（BRS）的研究结果令人失望。2018年DES成为直接PCI的标准选择。 抗血小板药物P2Y12拮抗剂的应用，ATLANTIC研究发现，早期使用P2Y12拮抗剂获益更大。TRITON STEMI和PLATO STEMI研究结果建议使用强效的P2Y12拮抗剂。PEGASUS研究建议在特定患者延长 P2Y12拮抗剂的使用时间。 2.新诊治策略改变了标准 血栓抽吸的应用：既往共识推荐在直接PCI时常规进行血栓抽吸。2008年发表的TAPAS试验结果显示，PCI术中进行常规血栓抽吸可改善STEMI患者的再灌注；而2013发表的TASTE试验结果显示，常规血栓抽吸并没有降低患者30天或1年死亡率；2015年发表的TOTAL试验结果显示，血栓抽吸术并没有减少180天内发生死亡、再发栓塞、心源性休
2020年心血管治疗领域研究进展（全文） 2020年是风云变幻的一年，新冠肺炎疫情改变了几乎所有人的日常及生活方式，抗击新冠肺炎疫情以及疫苗开发成了2020年医学领域的重心所在，尽管如此，除了新型冠状病毒与心血管相关疾病备受关注外，心血管领域其他研究也未停下前进的脚步，在此，笔者将2020年心血管治疗领域的研究进展总结如下。 热点1：钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂还有多少惊喜可以期待，心力衰竭（心衰）治疗版图正在悄然改变 降糖药物开发的重点之一是寻找有心血管保护作用的药物，SGLT2抑制剂作为一种新型降糖药物由于其心肾保护作用而备受关注。近期研究提示，SGLT2抑制剂带来的心肾获益与服用者是否患有2型糖尿病（type2 diabetes mellitus，T2DM）无关，关于SGLT2抑制剂在降糖外的额外作用机制可能使其向非糖尿病患者中使用提供依据。2015年EMPA-REG OUTCOME研究显示SGLT2抑制剂恩格列净明显降低T2DM合并心血管疾病患者的心血管死亡和全因死亡风险；2017年CANVAS研究显示，T2DM 合并2个心血管高危因素患者中，SGLT2抑制剂卡格列净使心衰住院风险降低33％，肾衰风险降低40％；2018年DECLARE-TIMI 58研究显示SGLT2抑制剂达格列净使T2DM患者的心血管死亡和心衰住院复合主要终点相对风险降低17％；2019年CREDENCE研究显示SGLT2抑制剂卡格列净可安全
地降低T2DM合并慢性肾脏病患者的肾衰风险，并能预防心血管事件发生；上述研究提示了SGLT2抑制剂的心肾保护作用。随后，2019年的DAPA-HF 研究明确无论是否合并T2DM，SGLT2抑制剂达格列净均可以降低心衰患者心衰恶化和心血管死亡风险。 2020 ESC公布的DAPA-CKD研究结果显示，在慢性肾脏疾病患者中，无论是否患有T2DM，SGLT2抑制剂达格列净可将肾功能恶化以及因肾脏疾病或心血管疾病死亡的终点事件发生率显著降低39%。2020 ESC同期公布的EMPEROR-Reduced结果显示无论是否合并糖尿病，慢性射血分数减低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者在标准治疗基础上应用SGLT2抑制剂恩格列净治疗均能显著降低心血管死亡或因心力衰竭住院的主要复合风险，且SGLT2抑制剂治疗组肾小球滤过率下降速度与严重不良肾脏事件风险均低于安慰剂组。既往SGLT2抑制剂对心衰二级预防的研究主要是集中于T2DM或者心衰代偿期患者，鲜有针对心衰失代偿期的研究。2020 AHA公布的SOLOIST-WHF研究，在T2DM合并心衰失代偿患者中应用SGLT2抑制剂索格列净可将心源性死亡或因心力衰竭住院和急诊就诊等终点事件发生率降低33%。该研究将SGLT2抑制剂对心衰治疗适应证向心衰失代偿患者中推广。此外，在亚组分析中还看到无论对于射血分数保留的心衰（heart failurewith preserved ejection fraction，HFpEF）还是HFrEF，应用SGLT2抑制剂索格列净均可减少终点事件的发生，但是在HFpEF患者中效果更好。考虑到目前HFpEF的治疗措施相对有限，而索格列净对于HFpEF的巨大保护作用可能会为HFpEF治疗提供新的靶点。2020AHA同期公布的SCORED研究，在T2DM合并CKD患者中应用SGLT2
· 述评·作者单位：!"""#$北京， 中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心血管病研究所群体遗传学和人群防治研究室 心血管病预防的现状和展望 顾东风 在人类跨入%!世纪之初，心血管病给全球带来新的严峻挑战。在刚刚公布的《%""%年世界卫生报告》中，世界卫生组织与世界各地专家合作，收集并分析了当今世界对人类健康造成威胁的重大疾病，其中心血管病（包括脑血管病）的死亡率最高，全球每年因心血管病死亡约!$""万人，在心血管病死 因中有#&’以上可归因于吸烟、高血压和胆固醇。因此，心血管病已成为全球性的重大公共卫生问题，同时从国内外研究和防治实践中也看到，心血管病的主要危险因素已比较明确，利用现有的知识开展心血管病的预防已具有坚实的理论依据，并且是完全可行的，也是降低心血管病发病和死亡的有效措施。 一、心血管病流行与预防的现状 上一世纪，心血管病基础和临床研究，特别是以美国()*+,-.)*研究人员为代表的全球一大批心血管病流行病学学者已基本摸清了心血管病的主要危险因素以及心血管病在发达国家和发展中国家的流行趋势。心血管病的主要危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病和缺乏运动等。目前资料显示，仅高血压就可导致全球/"0的心血管病患者死亡，高胆固醇可导致##0的人死亡。另外，全球目前约有!"亿人超重，至少#亿人肥胖，!1$$亿糖尿病患者，吸烟的人数更多。 发达国家从上世纪中叶开始重视心血管病的预防，开展了一些以社区为基础的心血管病的预防研究，主要是通过健康教育和其他预防措施，降低人群心血管病的危险因素，进而降低人群心血管病的发病率和死亡率。许多研究取得了明显的降低心血管病危险因素以及发病率和死亡率的效果，如著名的芬兰2345.6)478+)943:7;5和美国的<5),=34>(+?7@A+5B 943:7;5研究。伴随着这些令人鼓舞的成果，一些发达国家把心血管病的预防纳入了国家卫生工作的重 点项目，取得了明显的效果。%"世纪C"年代以来，一些国家如美国、加拿大和澳大利亚的心血管病死亡率出现下降趋势，除了心血管病的治疗水平提高外，另外一个重要原因是这期间重视了心血管病的预防，使心血管病危险因素水平有所下降。但美国等发达国家自!DD#年以来，年龄调整的脑卒中死亡率轻度上升，心力衰竭也呈上升趋势，冠心病死亡率基本维持不变，其主要原因之一是过去出现的心血管病危险因素的下降趋势没有再延续。 我国心血管病和脑卒中的总发病率和死亡率已超过许多发达国家。!DDD 年我国农村和城市男性#/E $’岁人群中心血管病总死亡率分别为’!#& !"万和#FD &!"万， 冠心病死亡率分别为C’&!"万和!"C &!"万， 脑卒中死亡率分别为%’#&!"万和%!$&!"万；而同期美国同年龄段男性人群心血管病总死亡率为#C"&!"万，冠心病和脑卒中死亡率分别为%#"&!"万和’!&!"万。我们要正视这个问题， 改变既往“我国心血管病发病率和死亡率低于发达国家”的认识误区。随着我国经济水平的发展、人民生活水平的提高、饮食结构的改变及人口迅速老龄化，心血管病的发病率和死亡率呈上升趋势，是全球上升较快的国家。我国自“七五”期间开展的心血管病的社区预防研究，在天津、北京和上海等城市取得了一定的效果。我国心血管病人群预防的主要特点是：（!）对血压的控制是干预的重点，多数研究结果显示血压小幅度下降，但高血压知晓率、治疗率及控制率还没有得到根本的提高。（%）对血脂和体重的控制认识不足，缺乏有效的措施，直接影响了对冠心病的干预效果。（#）对脑卒中的干预效果好于冠心病，对城市居民的干预效果好于农村。（’）心血管病的人群防治尚限于少数单位，对降低我国广大地区的高血压、冠心病和脑卒中的发病率和死亡率收效不大。（/）农村心血管病干预项目约为城市的!&/，广大农村社区的心血管病防治项目与人口极不相称。 总体上说，我国对心血管病预防的投入还不足，措施尚不完善，尚未在全国广大范围内展开。由于 · /$·中华预防医学杂志%""#年#月第#$卷第%期 A.+,G 947?H7>，H)4;.%""#，I38#$，231%万方数据
遵义县人民医院 欧阳家百（2021.03.07） 心血管疾病介入诊疗应急预案 （冠脉介入、起搏与电生理、先心病介入封堵术） 一、总则 1.各项手术前必须做好充分的准备，包括设备的运行情况、物品 的准备、抢救药品的准备等。 2.术者应于术前充分考虑患者手术的风险性，制定出详实的手术 方案，做好应急的特殊物品的准备和心理准备。 3.一旦出现紧急意外情况按照如下流程进行抢救工作： ⑴第一时间，术者为主要负责人（有特殊安排者除外）指挥现 场人员进行抢救，抢救效果好的，待患者病情稳定后，据情况继续手术或终止； ⑵如在场人员自己处理有困难，应立即提出紧急会诊要求，邀 请相关科室人员协助抢救，同时通知医务处； ⑶如有必要，应报告给主管院长、院长； ⑷及时与患者家属沟通，通报患者病情和抢救情况，以征得家 属理解； ⑸抢救过程中要有专人负责记录医嘱和患者的病情变化情况， 当时记录不全的抢救结束后立即补记。 ⑹处理完后召开讨论会，分析出现紧急情况的原因、抢救是否 及时、存在的问题，从中得出教训、以及改进方案等，并详细
记录备案。 4、本应急预案适用于心内科开展的冠脉介入手术、起搏器安置与 及心内电生理检查与射频消融术、先心病介入封堵术等心脏病介入手术。 二、实施细则 1、介入诊疗术中可能因导管钢丝等器械引起血管或心肌穿孔导致 心包积液，需要立即行心包穿刺和引流。 2、介入器械、药物干扰心脏敏感区域可能引起或加重心律失常， 甚至出现危及生命的室速、室颤或心脏停搏），情况危急时需要药物、电复律或起搏器植入。 3、病情和病变性质决定介入术的策略，有时于介入术中临时改变 计划，会向家属交待。 4、介入术中心脏、血管内血栓形成或脱落，以及器械的断裂或脱 落可能造成血管阻塞，引起心肌梗死、中风、肺栓塞或其他部位缺血，情况危急时会考虑中断手术。 5、部分介入术需联合应用抑制血液凝固的药物，可能诱发或加重 出血，包括伤口、消化道、腹膜后、胸腔、眼底、颅内出血等，严重出血时需要输血、压迫、腔镜、外科手术等处理。6、患者可能对消毒剂、对比剂或其他药物、材料过敏，出现皮 疹、头晕、呼吸困难、休克、溶血等，予相应处理，情况不能控制应终止手术。 7、急诊介入治疗过程会出现再灌注综合征如：血压下降、室性心 律失常、心动过缓等，可予多巴胺、利多卡因、阿托品等静
冠脉介入治疗方案的选择
冠脉介入治疗方案的选择 首都医科大学附属北京安贞医院心内科刘文娴 自1977年9月Andress Gruentzig首次进行经皮腔内冠状动脉成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA）以来，以PTCA 为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，成为冠心病血运重建的重要手段。今天，除PTCA外，经皮冠状动脉介入（Percutaneous coronary intervention, PCI）还涵盖其他多项能解除冠状动脉狭窄的新技术，包括冠状动脉内支架植入术、旋磨术、定向旋切术、抽吸术、激光血管成形术等。目前美国每年的PCI例数超过50万例，据估计全世界每年超过100万例。 在介入治疗广泛开展，而且冠心病的治疗同时存在介入治疗、冠脉旁路移植手术治疗以及药物治疗的今天，我们应该如何权衡治疗的风险与收益，价格与效益，并选择合理的治疗方案？本文就冠脉介入治疗方案的选择进行综述。 一、影响PCI因素 （一）解剖因素 病变形态和绝对狭窄程度是支架前时代PTCA即刻结果的重要预测因素，主要由血栓或夹层造成的急性血管闭塞发生于3-8％的患者，而且与特定的病变特征有关。过去提出的依据病变特征，严重程度的病变分类法已基本上被目前的PCI技术所改变，后者利用支架处理原发和继发冠状动脉介入并发症，美国ACC/AHA专家委员会修改了以往的ACC/AHA病变分类系统，以反映病变的低、中、高危程度（见表1）。 表1 病变分类系统[2000解剖风险分组（PCI支架时代）] 低危中危高危 局限的（长度10mm）管状（长度10-20mm）弥漫（长度.20mm） 向心性 易于到达 非成角(<45o) 外形光滑 轻或无钙化 非完全闭塞偏心性 近端中度扭曲 中度成角（>45o<90o） 外形不规则 中或重度钙化 完全闭塞<3月 近端过度扭曲 成角很大（>90o） 完全闭塞>3月和/或桥样侧枝
基因治疗的应用 免疫基因治疗，作为一种分子药物治疗形式，为许多遗传性和获得性疾病提供一种新的治疗方式，从早期单基因遗传病的治疗，到目前扩展的对人类健康威胁严重的多基因疾病，包括遗传病、恶性肿瘤、心血管疾病、代谢性疾病、以及感染性疾病等，都有广泛的应用。 1.在恶性肿瘤中的应用 在恶性肿瘤的临床试验方案中，目前用得比较广泛的策略有免疫基因、自杀基因和肿瘤抑制基因治疗。如2004年1月，我国国家食品药品监督管理局批准的新药生产批文，将世界上第一个基因治疗产品重组人p53抗癌注射液正式推向市场，这是全球基因治疗产业化发展的里程碑。再如2007年在肺癌患者中发现了棘皮动物微管样蛋白4-间变淋巴瘤激酶(echinoderm microtubule associated protem like 4-anaplastic lymphoma kinase，EML，4-ALK)融合基因，而之前的研究已经证实ALK与肿瘤细胞增生、生存及迁移密切相关，EMI，4-ALK融合基因在肺癌中相似作用很快被基础研究证实，极大地促进了其特异抑制剂crizotinib的研发并在2011年8月被美国食品药品管理局批准用于临床，这一过程仅用了4年时间。 2.单基因遗传病基因中的应用 人类历史上的第一个基因治疗案例，就是在单基因病中的成功应用。患儿是一位4岁来自美国的ADA基因缺乏的女孩，通过利用反转录病毒载体，将ADA 基因导入造血干细胞，再回输至体内成功治愈其由于基因缺失造成的重度联合免疫缺陷病。单基因遗传病基因治疗的关键是外源基因能在体内长期稳定的表达。因此，选择合适的转移载体以及合适的靶细胞十分关键。1994年美国科学家利用经过修饰的腺病毒为载体，成功地通过这种方式将治疗遗传性囊性纤维化病的正常基因转入患者肺组织中。 3.心血管系统疾病中的应用 目前心血管疾病基因治疗主要包括：促进心肌及下肢缺血的血管形成，防止急发性狭窄及血管成形术或血管移植后的再狭窄，用于血管的修复和吻合，防止血栓的形成。在临床试验中，通过转移内皮细胞生长因子(vascular
心血管药物的研发现状及进展 Progress in research and development of cardiovascular medicines 中文摘要：全球范围内,心血管疾病仍然是死亡的元凶。因此从流行病学角度看,心血管疾病是公共卫生关注的重要领域。文中从心血管疾病的现状、心血管药物市场分析、心血管药物研发现状等方面对全球心血管药物研究的全景进行了详尽分析,分析了当前心血管药物研发领域更具挑战的环境,如重要产品的溃败以及研发面临的困难等，同时对发病率较高的冠状动脉综合征，动脉粥样硬化，高血压和血栓等疾病的新药开发进行了分析。 中文关键词：心血管药物，药物研发，市场分析 英文摘要：Globally, cardio vascular disease(CVD) kills more people than any other diseases. Therefore,epidemiological considerations mean that CVD will remain an important area of public health concern in the main pharmaceutical markets.The panorama of the cardiovascular medicines was thoroughly analyzed concerning the status quo,marketing analysis and R&D actuality.Despite of the more challenging environment,several major players seem to consider that the CVD market still includes areas of important unmet need.The new medcines for the treatment of the disease with higher incidence such as ACS atheloselolosis hypertension and thombosis are also analyzed and discussed. 英文关键词：cardiovascular medicines; research and development; marketing analysis 1. 心血管疾病 心血管疾病，又称为循环系统疾病，是一系列涉及循环系统的疾病，循环系统指人体内运送血液的器官和组织，主要包括心脏、血管（动脉、静脉、微血管），可以细分为急性和慢性，一般都是与动脉硬化有关。这些疾病都有着相似的病因、病发过程及治疗方法。 高血压:高血压是心血管最常见的疾病之一[1]，特别是老年人多患高血压，高血压是指动脉血压异常增高，患者常无症状。动脉血压增高增加了闹卒中，动脉瘤看，心力衰竭，心力梗死和肾脏损害的危险性。高血压常伴很多并发症，且危害极大，高血压和高血脂有关，因此防治高血压病应该同时降血压，调节血脂。 动脉粥样硬化：动脉粥样硬化（Atherosclerosis）是动脉硬化中最常见而重要的类型，其特点是受累动脉的内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生
卫生部冠脉介入培训教材 第一章介入诊断和治疗中的放射防护 一放射线损伤 确定效应与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的X线辐射，可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。这一阈值剂量并不适用于累积剂量，即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤。皮肤损害、白内障等属于确定效应。 随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念。诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加。随机效应与累积剂量有关，因此，虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并不能减少随机效应。 二放射防护的基本知识 （一）X线成像原理 X线是一种电离辐射，其光子能量约为可见光的5000-7500倍，因此产生与可见光不同的生物学效应。X线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。X线在人体内衰减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关。X 线光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。 （二）接入性诊断和操作中X线成像过程 1．X线的产生X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线。阴极电流（mA）决定阴极释放的电子数量；阴阳极间的电压（kV）决定电子撞击阳极的速率。因此阴极电流决定X线光子的数量，X线管电压决定X线光子的能量。 2．X线在人体的衰减及影响成像的因素 （1）X线管电压； （2）X线管电量； （3）X线光束滤过； （4）散射； （5）减少图像噪声； 三如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤 （一）设备参数 相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的X线接受装置有两种类型：影像增强器和平板探测器。 （1）X线脉冲频率； （2）控制图像的放大倍数；X线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加。 （二）介入人员操作时的可控性因素 1．减少透视及影像采集时间； 2．使用遮光器； 3．控制透视和摄影时的辐射剂量； 4．调整X线接收装置和球管的位置； 5．控制投照角度； 6．增加与辐射源之间的距离；
基因工程综述 基因治疗研究进展及基因载体介绍 摘要：基因治疗是一种新的治疗手段，可以治疗多种疾病，包括癌症、遗传性疾病、感染性疾病、心血管疾病和自身免疫性疾病。癌症基因治疗是基因治疗的主要应用领域。基因治疗的基本组成元件是：载体(病毒载体、非病毒载体)、转导基因(外源基因)和靶基因。本文主要综述基因治疗的载体研究进展和基因治疗的疾病研究进展、存在的问题和发展前景。 关键词：基因治疗病毒载体非病毒载体发展前景 基因治疗(gene therapy，GT)最早指在原位用正常基因替换缺陷基因来治疗人类疾病，后来指将外源基因导入细胞以纠正基因缺陷，其概念随分子遗传学技术的不断发展而拓展，目前指将外源基因转移至患者细胞内并有效地适度表达，以达到治疗疾病的目的。基因治疗可以是直接修复、补偿缺陷基因。或抑制某些基因的过度表达；也可间接增强机体免疫功能。或利用外源基因对病变细胞特异性杀伤等。[1] 一、基因治疗中载体研究进展 基因治疗这项生物医学技术要求将目的基因运输到靶细胞，进而将目的基因运输到细胞核部位。因此，基因治疗的关键技术是基因传递载体的设计。基因治疗中常用的载体有病毒载体和非病毒载体，病毒载体主要包括慢病毒载体、逆转录病毒载体、腺病毒载体等；非病毒载体主要是纳米载体和高分子载体。 1、病毒载体 1.1 腺病毒载体 腺病毒载体是目前临床基因治疗中使用最多的载体，占所有使用的基因治疗载体24％。腺病毒载体在基因治疗中的优点有：首先，给人方便。可以多种途径给入，如肌注、静注、口服和雾化吸人。其次，安全性好。经临床及实验研究证实，常用的5型腺病毒无致病及致癌作用，不会引起癌基因激活。再次，宿主范围广。动物实验表明，给予机体腺病毒后，可分别在肝脏、肺脏、心肌及骨髓肌发现感染并可表达所载的目的基因，另外局部注射如肌肉、大脑及视网膜后等部位，也可使之感染并表达。[2] 然而，它缺乏特异靶向性，在一些缺乏其相应受体的细胞中感染效率低。现在很多实验室在构建靶向腺病毒载体，它们主要针对腺病毒天然噬性进行改造，从而只对特异性受体具有靶向性[2]。在体内应用时产生的免疫反应也限制了它的应用，空壳载体删除了病毒基因组，只保留了ITRs及包装信号，也称为裸腺病毒载体，是第3代腺病毒载体。它去除了所有病毒编码基因，仅保留了5 7和3’末端反向重复序列与野生型腺病毒的包装信号。需要辅助病毒提供编码序列。空壳载体可以容纳多达36 kb的外源DNA，可以携带大量cDNA与适宜的调控元件，比起第1代和第2代载体，空壳载体表现出低免疫原性和体内表达的持久性。。因此，以第三代腺病毒为载体在进行基因治疗中具有重要意义。[3] 1.2逆转录载体 反转录病毒(Retrovirus)是一类已知的RNA病毒。该载体系统有两部分组成，一是带有外源基因的重组反转录病毒载体分子。二是能以反式提供病毒结构蛋白
Advances in Clinical Medicine临床医学进展, 2015, 5(3), 177-182 Published Online September 2015 in Hans. https://www.doczj.com/doc/f21674533.html,/journal/acm https://www.doczj.com/doc/f21674533.html,/10.12677/acm.2015.53028 Survey of the Risk Assessment of Cardiovascular Disease Xueping Li, Yanhong Xie, Zhaoxia Xu*, Yiqin Wang Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai Email: *1403759578@https://www.doczj.com/doc/f21674533.html, Received: Aug. 8th, 2015; accepted: Aug. 28th, 2015; published: Sept. 9th, 2015 Copyright ? 2015 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). https://www.doczj.com/doc/f21674533.html,/licenses/by/4.0/ Abstract Cardiovascular diseases become the biggest burden of disease worldwide because of its high inci-dence and mortality. By collecting a large number of related literatures and comparing the present commonly used cardiovascular disease risk assessment tools such as Framingham risk assessment, the United States cholesterol program adult treatment group report (NCEP ATP III), Systematic Coronary Risk Evaluation in Europe, the British QRISK cardiovascular risk algorithm, Reynolds Risk Score and so on, we find that CVD risk assessment models are continuously im-proved with more risk factor being found and also there are different degrees of limitations. As the effective and comprehensive risk assessment of CVD, which takes conventional risk factors and ge-netic factors into consideration, is not available in China, we thus put forward the new research thinking that combines traditional Chinese medical method, information from TCM Four diagnostic methods, with CVD risk assessment to study the risk assessment of disease in our country. Keywords Cardiovascular Disease, Risk Factor, Risk Assessment, Information from TCM Four Diagnostic Methods 心血管疾病风险评估研究的概况 李雪平，谢艳虹，许朝霞*，王忆勤 上海中医药大学基础医学院，上海 Email: *1403759578@https://www.doczj.com/doc/f21674533.html, *通讯作者。