2型糖尿病合并甲状腺功能减退症两例病例讨论【中图分类号】r462 【文献标识码】b 【文章编号】
1005-0515(2011)07-0216-01
1 临床资料
1.1病例一：患者，男，48岁。主因多饮、消瘦3年，加重10天入院。时症见：口渴多饮，消瘦、乏力，畏寒，腹胀、便秘。既往确诊甲状腺功能减退症10年，未规律服用甲状腺素片。查：
bp120/80mmhg，甲状腺ⅱ度肿大，余正常。化验：甲状腺功能：ft3 4.13pmol/l，ft4 10.84pmol/l，tsh6.37miu/l，tmab45.79%，tgab60.0%。血脂tg4.17mmol/l，hdl-c1.0mmol/l，ldl-c4.5mmol/l;空腹血糖：14.3 mmol/l，餐后2h血糖：23.3 mmol/l；肝功、肾功、电解质、血尿便常规均正常。腹部彩超：脂肪肝。心电图、胸片正常。诊断：2型糖尿病、甲状腺功能减退症血脂异常。治疗予糖尿病饮食，降糖、调脂，予甘精胰岛素皮下注射配合罗格列酮片口服后，空腹血糖控制在8mmol/l左右，餐后血糖控制在11mmol/l 左右，并给予左旋甲状腺素片25ug每日2次口服治疗。
1.2病例二：患者，男，80岁，主因全身乏力伴心悸、盗汗、双下肢浮肿半月，加重1天入院。时症见；口渴多饮，乏力，夜间阵发性心悸、盗汗，进食后可缓解，双下肢浮肿、麻凉。既往有高血压病史10年，2型糖尿病史6年，甲状腺功能减退症2年。查：bp130/70mmhg，神清语利，心肺腹正常，双下肢轻度浮肿，双足背
内分泌科病例3糖尿病 姓名：赵力性别：男 年龄：23岁职业：职员 主诉：咳嗽发热伴多饮多尿3天，神志不清4小时。 现病史：患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳黄脓痰，右侧胸痛，伴发热，体温最高达40℃.患者有糖尿病史5年，一直用胰岛素治疗，目前用药：诺和灵R早10u中8u晚8 u餐前30分钟，诺和灵N 6 u 睡前，平时血糖控制尚好，空腹血糖5～7mmol/L，餐后2小时血糖6～8mmol/L。因发热，进食极少，近3天停用胰岛素，出现明显口干、多饮、多尿症状，并逐渐出现神志改变，4小时前呼之不应。病程中无盗汗、咯血史，无视物模糊，无手足麻木，无双下肢浮肿。平时饮食睡眠可，体重无减轻，大小便如常。 过去史：糖尿病史5年，胰岛素治疗。无药物及食物过敏史 个人史：出生并生长于原籍，无外地久居史，无血吸虫及疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。 家族史：无糖尿病家族史。 体格检查 T 39.8℃ P 110次/分 R 26次/分 BP80/40mmHg 一般状况：浅昏迷，被动体位，消瘦，脱水貌，皮肤干燥，弹性差，面色红，口唇无紫绀，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。 胸部：心脏：心前区无隆起，心间搏动位于左锁骨中线内0.5cm处，未扪及震颤，心浊音界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 肺部：呼吸深大，两侧呼吸运动对称，右侧语颤增强，右侧叩诊呈浊音，右肺闻及湿性罗音。 腹部：腹平坦，软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 神经系统：浅昏迷，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光放射灵敏，颈无抵抗感，两侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。 辅助检查 血常规：WBC 15×109/L N 0.95，L 0.05，RBC4.2×1012/L ，PLT 158×109/L 血生化：血糖28mmol/L，血钾3.6 mmol/L，血钠140 mmol/L，血尿素氮9.8 mmol/L，血肌酐143μmol/L 尿常规：尿糖++++，尿酮体+++ 1
老年1型糖尿病典型病例讨论 干部病房徐楠 患者，男，71岁，1年前无明显诱因突然出现口干、多饮、多尿，体重下降4kg，查随机血糖27.1mmol/L，尿酮体(++++)，诊断为“2型糖尿病，糖尿病酮症”。经补液及胰岛素治疗后血糖下降，改为阿卡波糖联合二甲双胍治疗，但血糖控制差，FBG在15-16mmol/L之间，20天后改为胰岛素泵治疗（基础量12u，三餐前4-6u），FBG和PBG均小于10mmol/L。偶有低血糖反应发生。此后改为Novolin30R 12u/早，7u/晚，阿卡波糖50mg午餐中服用，监测FBG在10-17mmol/L，PBG在8-17mmol/L之间，为进一步诊治入我院。入院查体：身高173cm，体重60.5kg，BMI 20.21kg/m2。血压：110/70mmHg，心率：72次/分，双肺呼吸音清，腹软，肝上界第五肋间，肋下未及肝脾，双下肢无水肿，足背动脉搏动可及。患者既往平均体重约62kg。2年前体检血糖正常，35年前行胃大部切除术，姐姐患2型糖尿病。 入院后根据患者老年起病，有糖尿病家族史，初步诊断为2型糖尿病，以门冬胰岛素各8u三餐前，甘精胰岛素8u睡前皮下注射。监测发现血糖波动于2.6~18mmol/L之间。根据72小时动态血糖监测结果将治疗调整为门冬胰岛素5u/早、4u/中、8u/晚，甘精胰岛素10u/睡前注射，FBG于5-7 mmol/L，PBG在7-10 mmol/L之间，未再发生低血糖反应。 该患者虽然为老年起病，病程较短，但是体型偏瘦，口服降糖药治疗效果不佳，对胰岛素非常敏感，不符合典型2型糖尿病的特点，考虑是否存在成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）。入院后检查HbA1c：8.8%，行OGTT-胰岛素-C肽释放试验：血糖0h 11.35mmol/L，0.5h 11.76mmol/L，1h 13.34mmol/L，2h 20.97mmol/L，3h 25.47mmol/L；胰岛素0h
一、病例分析： 王XX，女，56岁， 主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。 病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC（-），近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。胃纳一般，便溏，夜寐尚安。 查体：T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清，精神一般，皮肤粘膜未见黄染，颈静脉无怒张，心率72次/分，律齐；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，移动性浊音（-），肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红，脉沉细。 辅检：尿常规：pro（2+）。24h尿蛋白定量1.2g。血钾5.2mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。血脂：TG 1.5mmol/L，TC 4.8mmol/L。空腹血糖9.5mmol/L。糖化血红蛋白7.5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊： 诱发因素：两年前及此次发病（如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等）。若有发热，多久后发病。 主症特点：泡沫尿是一过性还是持续性；是否有肉眼血尿 伴随症状：有无口干、多饮、多尿等；有无关节红肿热痛、畸形；有无皮疹；有无体重减轻；有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等；是否有口苦，尿道有灼热感；有无小腹坠胀，劳累或进食油腻则发作加重等。（结合十问歌）。 诊疗经过（略） 既往史：是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等，有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史：有无食物及药物过敏史（过敏性紫癜性肾炎）。 家族史：是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体：颜面部及眼睑是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查：ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA；肿瘤指标；肝功能、三对半；血常规、凝血功能；β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶；尿沉渣、尿相差、中段尿培养；B超、CT、造影、甚至膀胱镜；肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史： 王XX，女，56岁， 主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。 病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC波动于+，近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年，平素予以诺和灵30R（早16u 晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来，有无关节红肿热痛、畸形；无皮疹；无体重减轻；无发热、无尿频尿急尿痛。刻下：小便混浊，小便乳白如脂膏，口干多饮，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，
主诉：间断头晕1天余”。 现病史：患者无明显诱因出现头晕，伴恶心、心慌、呕吐，无肢体抽搐，在当地门诊给予口服药物治疗，（具体用药不详）略好转。此间上述症状反复发作，自服药物治疗（具体用药不详），均可缓解。为求进一步诊治，特来我院，现患者神志清，精神可，饮食、夜眠差， 大小便均正常。 既往史：无高血压、糖尿病及冠心病史。无肝炎、结核等传染病史。预防接种随当地进行，无外伤、手术史及输血史。对青霉素过敏史。个人史：生于原籍，无外地长期居住及滞留史，无疫区及毒物接触史， 平素无个人特殊不良嗜好。 婚姻史：20岁结婚，家庭和睦，夫妻感情好，配偶体健。 月经及生育史：14，5-8/28-30，49。月经色、质、量均正常，无痛 经史。孕2产2，均足月顺产 家族史：父母已故（死因不详）。兄弟姐妹及1个儿子1个女儿均体健。家族中无类似病史。否认有家族性遗传及传染性病史。 体 格 检 查 T:36.3℃
P：76次/分 R：18次/分 BP：140/90mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅及五官无畸形。双侧眼睑无下垂，双侧眼球位置居中，活动自如。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻无畸形，鼻腔无异常分泌物。口唇色泽正常，口腔粘膜无溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。双耳无畸形，双侧外耳道无异常分泌物，耳后乳突无压痛。颈软无抵抗，双侧颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉返流征（-）。气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未触及肿大。叩诊腹部呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音4次/分，无亢进。肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿 及静脉曲张。 专 科 检 查
糖尿病病例分析（一） 现年45岁的王先生就职于北京某研究机构，工作一番风顺，家庭也和和美美。研究工作之余，带着妻子儿子开车兜兜风，购购物，要不就和研究所的其他老师游游泳，跑跑步，生活中总是欢声笑语。可就在两年前，王先生体型消瘦，常感疲乏；尿频，烦渴，饮水量增加，饭量增大，餐后2～3小时即感饥饿。 查：血压：140/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心脏浊音界无扩大，心率84次/分，心音低钝，心律整齐，未闻及杂音。肝、脾肋下触不及，双下肢无水肿。空腹血糖：23.6mmol/L（正常值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖：29.5 mmol/L（正常值3.9-7.8mmol/L）。尿糖（+++）（正常尿糖为阴性）。 诊断：糖尿病 问题与思考 1.为何患者的血糖和尿糖会明显增高？ 2.糖尿病的发病机制是什么？ 3.糖尿病患者为什么会出现饭量增加，饮水量增加、小便增加和消瘦（三多一 少：多食、多饮、多尿、体重减轻）？ 4.糖尿病治疗的原则是什么？ 糖尿病病例分析（二） 王先生因“发热2天伴神志不清1小时”来急诊，原因是因为王先生自认为血糖控制得很好，而近2周未服用降糖药。查体：T38.6℃，Bp85/50mmHg，R36次/分，HR90次/分，神志不清，烦燥不安，脱水貌。急测血糖39mmol/l，尿酮体++，血气：pH6.91（正常值：pH7.35~7.45），HCO3- 5mmol/L（正常值：21 ~ 27mmol/L）电解质：血钾3.35mmol （3.5~5.5mmo1/L），Na+、Cl-、Ca2+正常。
问题与思考 5.上述表现，你考虑什么诊断？ 6.为什么糖尿病病人会产生酸中毒？ 7.糖尿病病人为何出现严重失水？ 8.出现电解质平衡紊乱-低血钾的原因？ 9.糖尿病病人为什么会出现中枢神经功能障碍？ 10.如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 11. 12. 13.
一、病例分析: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC(-),近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。刻下:患者小便混浊,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,皮肤粘膜未见黄染,颈静脉无怒张,心率72次/分,律齐;两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹软,无压痛,移动性浊音(-),肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红,脉沉细。 辅检:尿常规:pro(2+)。24h尿蛋白定量1、2g。血钾5、2mmol/L。肾功能:尿素5、4mmol/L;血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。血脂:TG 1、5mmol/L,TC 4、8mmol/L。空腹血糖9、5mmol/L。糖化血红蛋白7、5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊: 诱发因素:两年前及此次发病(如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等)。若有发热,多久后发病。 主症特点:泡沫尿就是一过性还就是持续性;就是否有肉眼血尿 伴随症状:有无口干、多饮、多尿等;有无关节红肿热痛、畸形;有无皮疹;有无体重减轻;有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等;就是否有口苦,尿道有灼热感;有无小腹坠胀,劳累或进食油腻则发作加重等。(结合十问歌)。 诊疗经过(略) 既往史:就是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等,有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史:有无食物及药物过敏史(过敏性紫癜性肾炎)。 家族史:就是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体:颜面部及眼睑就是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏就是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查:ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA;肿瘤指标;肝功能、三对半;血常规、凝血功能;β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶;尿沉渣、尿相差、中段尿培养;B超、CT、造影、甚至膀胱镜;肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC波动于+,近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年,平素予以诺与灵30R(早16u 晚8u)控制血糖,血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来,有无关节红肿热痛、畸形;无皮疹;无体重减轻;无发热、无尿频尿急尿痛。刻下:小便混浊,小便乳白如脂膏,口干多饮,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 过敏史:无食物及药物过敏史。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清,
老年2型糖尿病70例病例分析 发表时间：2011-06-13T11:27:43.793Z 来源：《中外健康文摘》2011年第12期供稿作者：房新梅[导读] 预防老年人发生低血糖时，有些症状不明显，但低血糖对机体危害性较大，故血糖控制标准要放宽。 房新梅（山东兖矿集团有限公司三十七处医院山东邹城 273500）【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)12-0193-02 糖尿病目前已成为威胁人类健康的四大疾病之一，其发病率呈逐年上升趋势，估计我国现有糖尿病患者约3千万，居世界第2位。我院从2006年1月～2008年12月共收治60岁以上的糖尿病患者70例，现分析报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料本组70例均为2型糖尿病，诊断符合1997年ADA/WHO糖尿病诊断标准[1]。男32例（46%），女38例（54%）;年龄60～81岁，平均年龄65岁，其中60～69岁35例（50.0%），70～79岁31例（44%），80岁以上4例（6.0%）。病程1～10年25例（36.0%）;10～20年31例（44%）;>20年14例（20%）。发病年龄最小33岁，最大74岁。初诊时糖尿病症状典型者23例（33.0%），以心脏病就诊者16例（23%），以高血压病就诊者14例（20%），以脑卒中就诊者7例（10%），以尿潴留就诊者1例（1.4%），以感染性疾病就诊者3例（4.3%），体检时偶然发现者6例（9%）。 1.2临床表现明显多饮、多食、多尿18例，消瘦17例，乏力34例，腹泻15例，便秘21例，尿潴留1例，尿失禁4例，肢体麻木30例。 1.3并发症 70例患者中有并发症者52例（74.3%），其中并发有冠心病30例，高血压病28例，脑卒中12例，糖尿病肾病10例，视网膜病变33例，白内障7例，周围神经病变40例，下肢坏疽3例，并发感染者10例，酮症酸中毒1例。 1.4实验室检查空腹血糖7.0～23.8mmol/L;平均13.9mmol/L;餐后2h血糖9.0～28.7mmol/L，平均15.0mmol/L;全部病例尿糖（+～++++），胆固醇>5.2mmol/L44例，甘油三酯>1.7mmol/L46例，LDL> 2.6mmol/L43例，以上均增高25例，各项指标均正常者6例。 1.5治疗与转归本组在饮食疗法和运动疗法的基础上，应用了口服降糖药，部分加用了胰岛素治疗，在治疗过程中发生低血糖者8例（11%），1例死于脑血管意外，1例以尿潴留就诊者经治疗后症状无改善，留置导尿管出院，2例患者仍有腹泻和（或）便秘现象，1例仍有尿失禁，10例肢体麻木有改善但仍存在，2例肢体麻木治疗无效。其余病例临床症状好转或消失，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。 2 讨论 2.1症状不典型老年糖尿病往往症状不典型，有时无糖尿病“三多一少”的症状，仅有各种并发症的表现，故医生接诊时对老年高血压、冠心病、高脂血症、肢体麻木、感染不易控制者要常规检测血糖，必要时做OGTT试验以明确是否有糖尿病。 2.2并发症老年糖尿病并发症多，预后严重。本组病例有并发症者52例（74.3%），其中并发有冠心病30例，高血压病28例，脑卒中12例，糖尿病肾病10例，视网膜病变33例，白内障7例，周围神经病变40例，下肢坏疽3例，并发感染者10例，酮症酸中毒1例。1例死于脑血管意外。心血管疾病为最常见的并发症，亦是引起老年糖尿病患者死亡的主要原因，其基本病理为动脉硬化和微血管病变，主要原因为高胰岛素血症引起的脂代谢障碍，因此，老年糖尿病患者要积极控制高血糖，并注意控制血脂、血压，改善血液高凝状态，以减缓各种并发症的发生。 2.3治疗老年糖尿病患者机体常有器官老化和退行性变，同时合并症较多，易致重要脏器功能减退，故在选用降糖药物时，宜选用半衰期短、排泄快，在体内半衰期短的、中效药物，以防止低血糖发生。一般不用强化胰岛素治疗[2]。 2.4预防老年人发生低血糖时，有些症状不明显，但低血糖对机体危害性较大，故血糖控制标准要放宽。一般认为血糖水平在6.7～11.1mmol/L左右为合适[2]，入睡前血糖高于8.3mmol/L，以防夜间低血糖发生[3]。 参考文献 [1]陈灏珠.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社，2001，958. [2]叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004，807. [3]蒋国彦.实用糖尿病学.北京:人民卫生出版社，1992，338-343.
主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周 现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。 当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较 前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗， 前来我院，门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食， 多饮，小便多，大便尚可，体重明显减轻3公斤。 既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其 它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。 体格检查 T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节 反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突 无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触
入院记录 姓名XX X出生地XX省XX县（市）性别X性民族XXX 年龄X岁入院日期XX年X月X日 ＞时 婚姻X昏记录日期XX^X月X日 ＞时 职业XX病史陈述者XX年X1月X日＞时 工作单位XXX地址X X X 主诉： 口 干、 多饮、多食、多尿伴消瘦七年。 现病史 :患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿, 伴有消瘦， 每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿 困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由渐降至，尤以近二年体重下降明显。 曾外院查血糖偏高，诊断为“型糖尿病”曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。 病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。 既往史：否认冠心病”高血压病”病史。否认病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。 月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X 月X日。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足一早一流—存一。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T：P: 81 次/分R: 20 次/分BP : 125/75 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外触及，范围2,强度正 常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界无扩大。HR81次/分，律齐，心音强 度正常，A2>P2无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率81次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次 /分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸
糖尿病病历模板 ******院病历记录 （首页） 住院号（2327） 姓名：****** 出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：5 6岁职业：无婚姻：已婚住址：****** 入院日期：2021-11-6 联系电话：1******* 记录日期：2021-11-6 联系人：本人 病史申述者：患者本人 主诉：乏力、双下肢酸胀2月。 现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。 既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。 月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常，无异味。婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。 家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T36.5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录（2） 页码：2 病室：4 姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未
入院记录 姓名×××籍贯xx 省××县（市） 性别X性住址××× 年龄×岁工作单位××× 婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时 民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时 职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时 主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。 病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
甘世喜男68岁279574 疑难病例讨论记录 讨论日期：2010.05.08.10:00 讨论地点：内一科办公室 讨论对象：甘世喜，男，68岁，住院号279574 主持人：张正丽副主任医师、科主任 参加人员：主治医师：柏向辉、刘文辉、石东升、肖华，护士长：王丽（主管护师）。 讨论：首先由经治医师石东升介绍病情摘要：患者，甘世喜，男，68岁，住院号279574 2010.05.05.09:00以“多饮、多食、多尿3年，四肢麻木1年，加重2天。”为主诉入院。入院查体：BP:160/120mmHg神志清，精神差，心、肺、腹无特殊异常。双足背动脉搏动减弱，双足痛觉减退。随机血糖：6.3mmol/L。尿八项：GLU+2 KET- PRO+2 初步诊断：2型糖尿病, 糖尿病神经病变？糖尿病周围血管病变？糖尿病肾病。高血压病3级、极高危。入院后给予完善检查，调控血糖、血压，护胃、护肾，改善微循环，营养神经，支持、对症治疗后患者病情好转。但仍有双下肢麻木、疼痛、感觉减退。请求讨论理由：明确诊断及确定下一步治疗方案。 刘文辉主治医师：老年男性患者，有明显“多饮、多食、多尿”三多症状，近1年出现四肢麻木，查体：双足背动脉搏动减弱，双足痛觉减退，RBG6.3mmol/L，尿GLU+2，KET-，PRO+2。故患者糖尿病诊断明确，另考虑合并有糖尿病神经病变，糖尿病周围血管病变，糖尿病肾病，可做肌电图、周围血管彩超，查血液生化协诊，基本同意目前治疗方案。 肖华主治医师：老年男性患者，有典型三多症状，多次查血糖高于正常值，查尿GLU+2，PRO+2。故患者糖尿病诊断明确，患者无自发酮症倾向，口服降糖药物治疗有效，考虑为2型
******院病历记录 （首页） 住院号（2327）姓名：****** 出生地址：湖南长沙 性别：女民族：汉 年龄：5 6岁职业：无 婚姻：已婚住址：****** 入院日期：2010-11-6 联系电话：1******* 记录日期：2010-11-6 联系人：本人 病史申述者：患者本人 主诉：乏力、双下肢酸胀2月。 现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。 既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。 月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常，无异味。 婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。 家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T36.5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自
病历记录（2）页码：2 病室：4 姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛， 无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无 抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸自如， 双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及 明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm, 未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹 壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音 阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形， 双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 血常规：WBC 8.6*10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。 尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（—）。 血糖：14.5mmol/L 血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L 入院诊断： 1、II型糖尿病 2、冠心病 心功能II级 欧阳浪波
1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病