非心脏手术围手术期心血管管理 10 点小结一台手术的成功，除了术者的正确诊断和操作之外，围手术期的评估和处理也占有非常重要的地位。良好的围手术期管理是手术成功的重要保证，需要外科医生、麻醉医生、家属和患者等参与者的密切沟通和共同参与。
2014 年，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）与欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲麻醉学会（ESA）分别于同一天发布了非心脏手术围手术期的心血管评估与治疗指南，围手术期心血管管理的重要性可见一斑，心血管频道对指南的内容也作了详细报道。
近日，为指导临床医生参与非心脏手术围手术期的心血管管理，来自美国密歇根大学弗兰克尔心血管中心的 Kim A. Eagle 等在 JAMA Internal Medicine 详细介绍了围手术期心血管的管理，本文为对该文章的 10 条总结。
1. 过去 30 年来，由于围手术期出现心血管不良事件可明显增加发病率和死亡率，围手术期医学的地位显得越来越重要。
2. 近期指南只推荐在手术风险增加、测试后结果有可能改变围手术期治疗或进一步决策选择时行围手术期非侵入应激测试。
3. 改良心脏风险指数或国家外科改进项目风险计算器等危险分层工具，有助于识别哪部分患者接受围手术期非侵入性检查是合理的并且有可能改变治疗。
4. 近期指南认为，如果只为了降低围手术期事件的风险，没有必要进行预防性冠脉血运重建。
5. 随机研究显示，非心脏手术前常规冠脉血运重建并不能降低围手术期心脏事件。
6. 预防性冠脉血运重建缺少获益提醒我们不能依靠未经验证的假设（如固定的冠脉狭窄是围手术期不良转归的主要因素）。
7. 明确证据显示，围手术期不应中断或突然停止β受体阻滞剂的长期使用，这有可能产生撤药效应。
8. 明确证据显示，如果需要在围手术期开始β受体阻滞剂治疗，手术前应谨慎评估并正确执行。
9. 在缺少高质量数据显示有益处的情况下，临床医生不应仅凭直观上的生理学给予治疗。
10. 为保证接受非心脏手术的患者能够有长期获益，临床医生开始治疗时应小心谨慎。
查看信源地址
心脏病人非心脏手术的术前评估 一、术前心脏评估目的 1.了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。 2.预估围手术期发生心脏事件的风险。 3.术前制订降低围术期心血管事件的方案。 4.制订麻醉管理策略。 二、评估方法 1.熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。 2.结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。 三、冠心病人的术前评估 1.已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解 （1）哪些心肌组织处于缺血的危险之中； （2）在何种应激程度时能诱发心肌缺血； （3）病人的心功能状况； （4）病人是否处在其最佳功能状态。 2.易患因素 （1）男性； （2）老年病人； （3）吸烟史； （4）高血压病； （5）糖尿病和高脂血症；
（6）血管病变； （7）肥胖。 3.常用的心脏特异性检查 （1）无创检查 a)十二导联心电图； b)动态心电图； c)运动心电图； d)超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验； e)放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验； f)冠脉CT。 （2）创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。 4.区分病人的心脏情况是否稳定 （1）不稳定的心脏病变（高危心脏病变） a)不稳定冠脉综合征； b)失代偿性心衰； c)严重的心率失常； d)严重的心脏瓣膜病变。 （2）稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）5.识别外科手术的风险大小 （1）高危外科手术 a)大血管手术； b)周围动脉手术；
c)高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。 （2）中危外科手术 a)胸腔和腹腔内手术； b)颈动脉内膜剥脱术； c)头颈部手术； d)矫形外科手术； e)前列腺手术。 （3）低危手术 a)浅表手术； b)内镜手术； c)白内障手术； d)乳房手术等。 6.了解病人的体能状况（见附录1） 7.增加围术期风险的其它内科因素 a)肺部疾病，特别是COPD病史； b)肾功能损伤； c)糖尿病； d)血液系统疾病，如贫血等。 8.综合评估流程见下图
非心脏手术病人围术期心脏不良事件预测 卿恩明赵丽云董秀华 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 随着人类寿命的延长，老年人口所占比例日益增加，因病就医需手术者也逐渐增多。在老年人中多数患有各种心脏疾病、高血压、支气管炎等心肺疾病，心脏病人施行非心脏手术的术前评估是降低围术期心血管事件并发症和死亡率的重要步骤。围术期心血管系统的应激反应,可使心输出量增加，但心脏病患者中却会增加并发症和死亡率,术后死因包括心肌梗死、心律失常以及继发于心输出量减少的多器官功能衰竭。因此理想的术前评估与治疗，不仅可提高围术期的治疗效果，而且对病人的长期治疗也起到了一定的帮助。因此，如何合理评估病人的心脏功能，提高对围术期病人心脏突发事件的预防，是麻醉学乃至整个医学界面临的重大课题。 1 对病人临床特征的评估 根据病史和体格检查的结果，可判断病人心脏的危险因素和心功能状况。根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危（表1）。注意临床特点为中度危险的病人，尽管术前的心功能状况较稳定，但围术期的应激状态将会使其恶化，同时还要考虑合并症，如糖尿病、脑卒中、肾功能不全以及肺部疾患，这些因素均可影响围术期病人的恢复。 表1 增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级 高危中危低危 不稳定性冠脉综合征 急性（<1周）或近期（<1月）心肌梗死 失代偿性心力衰竭 有临床意义的心律失常 严重瓣膜疾病稳定性心绞痛 超过一个月的心肌梗死 充血性心力衰竭病史 糖尿病（尤需胰岛素治疗者） 慢性肾功能不全（血肌 酐>200 mol/L) 高龄、高血压和卒中史 左束枝传导阻滞 非特异性的S-T段改变 有CAD倾向者 2 对心脏功能的评估
E S C非心脏手术心血管疾病评估及防治指南精 选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。 有趣的是，除了ESC/ESA发布的最新指南，ACC/AHA也发布了非心脏手术CVD评估防治指南（详见2014ACC/AHA?非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。 以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。另有关 ESC/ESA 及 ACC/AHA 指南进一步分析见解读非心脏手术防治心血管疾病领域的两大指南 一、重视CVD并发症 ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。 严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。
造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。 指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显着。因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。
第八节心血管手术麻醉常规 心血管手术各阶段麻醉医师的工作常规 【术前准备】 详细查阅病历，掌握要点，仔细检查，判断病情，如有影响手术麻醉的问题，与病房医师共同研究，制定出安全措施。解释病情，安慰鼓励病人，交待手术前注意事项。做Allen’s试验，开麻醉前药医嘱，写麻醉计划单并准备药物及用品。 【麻醉诱导】 1．紫绀及心功能差者入手术室后面罩吸纯氧。 2．连接无创血压计、心电图，监测经皮血氧饱和度。 3．根据病情选用药物，诱导期要求麻醉平稳并足够深以减少应激反应，避免血压、心率波动过大；诱导插管后保护眼睛，安放鼻咽、直肠温度电极。需要体表降温手术麻醉诱导后尽快进行头部及大血管部位冰袋降温。 【动、静脉穿刺及麻醉维持】 动脉穿刺测压（桡、股、足背动脉），中心静脉穿刺测压（颈内、锁骨下静脉）。一般病情维持三条静脉通路（一条中心静脉、两条末梢套管针），重症者维持四条静脉通路（两条中心静脉，两条末梢套管针）。升主动脉瘤患者勿在上胸部及低位颈静脉部进行中心静脉穿刺（可做中、高位颈内静脉及股静脉穿刺）。重症者可置放漂浮导管；术后可能应用球囊反搏者（IABP）再穿刺一条股动脉，以备必要时放置球囊导管时用。由中心静脉抽血查ACT 生理值、血气等，了解通气、HCT及血电解质等情况。冠心病患者如血压高，可用硝酸甘油泵行控制性降压。如放自体血则按“输自体血常规”进行。体外循环转机前输液量以中心静脉压为准，参考平均动脉压、HCT、体温及尿量等，婴幼儿注意勿输液过量。 【体外循环运转前】 记录各种监测指标，包括：尿量、血压、心率、血气等，查对肝素用量并测ACT，ACT值必须＞300秒才能进行心内插管，ACT＞480秒才能进行体外循环转机(CPB) 。准备好停跳液，与外科医师及灌注医师联系确定手术步骤及所需温度。及时加深麻醉，切皮、劈胸骨及CPB开始前，需加深麻醉；CPB中大量予充液使血液稀释并影响组织液成份，CPB管道对静脉麻醉药物的吸附，氧合器使吸入麻药从氧合器中溢出等都可使麻醉变浅，可能引起机体一糸列不良的应激反应。应用麻醉挥发器向氧合器吹入麻醉药或从体外循环机中加入静脉麻醉药以加深麻醉。 【体外循环中的管理】 CPB开始后停止所有静脉输液，持续监测体温、血压、心率、及中心静脉压，定时记录尿量及性状，定时查血气、ACT、血电解质等；CPB达到正常量后关闭呼吸机，呼吸囊持续膨胀给0.5cm H2O 压力，如紫绀型或合并肺动脉高压病人，将呼吸囊充气使呼吸道内加压至20～30 cm H2O，以减少心内回血，有利于心内手术操作。观察病人面部颜色，瞳孔及眼睑，随时与外科医师和灌注医师联系。 【心肌保护】 心肌保护非常重要，直接关系到术后心功能的维持。常规CPB血液降温，阻断升主动脉后，立即经升主动脉根部灌注含钾冷停跳液(4～6℃) 或含氧血停跳(10～15ml/kg)。术中要求心肌温度20℃以下，心电图呈直线；每隔30 分钟重复灌注( 首次量的一半) ，心表面持续冰泥降温。如有严重主动脉瓣关闭不全时，应切开主动脉行左右冠状动脉灌注。在冠状动脉搭桥手术时，可用冠状静脉窦逆行灌注，在每搭好一条桥后通过桥灌注，如病情需要可采用温血停跳液持续灌注或阻断升主动脉后，开放升主动脉前温血停跳液灌注。 【停体外循环】 停CPB 前检查各项监测指标，体温、血压、心率、心律及中心静脉压是否满意，血气、血电解质是否正常，恢复控制呼吸至转机前水平，血管扩张药及升压药准备妥当，辅助循环时间已够，一切准备就绪后方可停机，停机后应用鱼精蛋白中和肝素。 1．预防鱼精蛋白引起的血压下降, 极少数是过敏反应, 大多为鱼精蛋白使用不当至血压下降。严重者可能引起心室纤颤，心跳停止。为预防鱼精蛋白可能引起的血压下降，可采取以下措施： （1）根据血压及气道压等参数缓慢静脉推注。
学习好资料欢迎下载 课程名称心血管病人手 教材名称临床麻醉学术的麻醉 授课时间 年月 授课对象麻醉专业日 教学内容 心血管病人手 计划学时 4 术的麻醉 1，麻醉前评估与准备； 重点2，心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则； 教3，高血压病人的麻醉原则。 材 分1，直视心脏及大血管手术的麻醉； 析 难点2，直视心脏手术的麻醉。 3，体外循环简介 掌握麻醉前评估与准备；心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则；高血压病人的麻醉原则。 教学目的 熟悉非直视心脏及大血管手术的麻醉；直视心脏手术的麻醉。 了解体外循环简介 教学方法大课讲解 教具（挂图 幻灯投影 幻灯投影及 CAI 等） 新内容新知 Miller anesthesia （20%） 识（注明来 源及所占比 例） Hypertension ； Cardiac surgery ；Congentive heart disease ；外语关键词 Cardiac pulmonary bypass 。 参考资料 Miller anesthesia 现代麻醉学 课堂设计 主要内容题目拟用时间表达方式概述10 分钟讲解 麻醉前评估与准备30 分钟讲解举例
心脏病病人非心脏手术麻醉的基本 30 分钟讲解图表 原则 高血压病人的麻醉原则30 分钟讲解图表非直视心脏及大血管手术的麻醉30 分钟讲解图表直视心内及大血管手术的麻醉30 分钟讲解图表体外循环简介20 分钟讲解图表 教学过程 第十七章心血管病人手术的麻醉 概述 心血管疾病在我国呈上升趋势。心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病者。因此，麻醉医生更应认真对待。 心血管病人的手术分为：心血管手术和非心血管手术。心血管病 人行非心血管手术较心血管病人行心血管手术的危险性更高。 第一节麻醉前评估与准备
ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治 最新指南 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC与欧洲麻醉学会（ESA 联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。 有趣的是，除了ESC/ESA发布的最新指南，ACC/AHA也发布了非心脏手术CVD评估防治指南（详见2014ACC/AHA非心脏手术围手术期B受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考ACC/AHA成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。 一、重视CVD并发症 ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。 严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： l冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢 需求异常引起的血液供需比例失调。
l压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征 （ACS,常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。 指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。因此，以上因素也应纳入CVD并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。 低危（v 1% 表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。 中危（1%至5%）腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。 高危（＞5% 主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、 开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺 手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。 l多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一 步评估。 l对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的CVD风险。 二、非心脏手术术前评估 ESC/ESA指南术前评估方面进行了全方面的指导，下列是术前评估指
围手术心血管麻醉处理 心肌缺血病人的围手术期处理 郑斯聚 尽管还有一些其它心脏病(如主动脉瓣狭窄、冠状动静脉瘘)可产生心肌缺血,但临床上最常见的病因为冠心病.本文以冠心病为代表讨论心肌缺心病人的围手术期处理.其原则也基本适用于其它可产生心肌缺血的心脏病. 近年来,随着我国人民平均寿命的延长,冠心病发病率随之增高.因而,在接受手术的病人中冠心病病人所占的比例也在不断增加.这类病人围手术期期间容易发生心血管事件(急性心肌梗死、严重心律失常、充血性心力衰竭等),因而其手术死亡率较一般病人为高,麻醉医师应与外科医师、心脏科医师密切协作,加强围手术期处理,以降低心血管事件的发生率和手术死亡率. 1、手术前评估和准备 通过病史调查,体格检查和各种实验室检查,可对病情作出判断,对麻醉和手术风险作出估计。手术前最常采用的是24小时动态心电图(holter),可以发现普通心电图难以发现的心律失常和无症状性心肌缺血.近年研究表明,手术前存在无症状心肌缺血的病人围手术期发生心血管事件的危险性增加. 运动心电图可提供产生心肌缺血的血流动力学阈值的信息,得即使运动试验银性也不能保证围手术期不发生缺血,因为除血流动力的影响外,围手术期还有一些可产生应激反应的因素可诱发冠状动脉痉挛而导致缺血. 对不能作运动试验的病人,双嘧达莫(潘生丁)-铊闪烁显像检查可确定易发生缺血的心肌部位和范围. 超声心动图可评估总体心室功能,观察有无瓣膜功能异常和室壁局部活动异常,并间接测量左室射血分数(LVEF). 对不同类型的冠心病,还应结合其具体情况对手术风险作出估计. 稳定型心绞痛病人的手术风险一般不大,但下列因素增加发生心血管事件的危险性(1)日常生
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
专家共识 心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020) 中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会 基金项目: 北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助(ZYLX201810) 共同执笔人: 赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院) 朱斌(北京大学国际医院) 车昊(首都医科大学附属北京安贞医院) 许莉(北京积水潭医院) 负责人:赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院) 徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院) 顾问:李立环(中国医学科学院阜外医院) 叶铁虎(中国医学科学院北京协和医院) 编写组成员: (按姓氏汉语拼音排序) 艾艳秋(郑州大学第一附属医院)，敖虎山(中国医学科学院阜外医院)，车昊(首都医科大学附属北京安贞医院)，冯艺(北京大学人民医院)，华震(北京医院)，康荣田(河北医科大学附属第二医院)，林多茂(首都医科大学附属北京安贞医院)，路志红(空军军医大学第一附属医院)，马骏(首都医科大学附属北京安贞医院)，谭宏宇(北京大学肿瘤医院)，田首元(山西医科大学第一医院)，王古岩(首都医科大学附属北京同仁医院)，徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院)，许莉(北京积水潭医院)，于春华(中国医学科学院北京协和医院)，袁莉(青岛大学附属医院)，张析哲(赤峰市医院)，张鸿(北京大学第一医院)，张军(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵磊(首都医科大学宣武医院)，赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵平(中国医科大学附属盛京医院)，朱斌(北京大学国际医院) 合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病围术期处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理，目前尚无全面系统的全国性专家共识。中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会根据国内合并心脏病患者行非心脏手术例数较多的多家大型医院临床管理经验，在参考国内外相关指南及研究的基础上，通过分析、总结，形成《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)》。本共识不作为医学责任认定和判断的依据，不具强制性，仅供麻醉专业人员参考。 1 伴发心脏病非心脏手术围麻醉期术前总体评估要求 麻醉医生术前需要对合并心脏病患者接受非心脏手术进行详细的麻醉风险评估，明确手术时机是否合适，明确术中及术后可能发生的心血管事件并做好应对措施。因此，麻醉医生需要具备丰富的心血管疾病知识，熟知各种心脏疾病的血流动力学要求，熟知各种麻醉方法及不同的外科术式对不同心脏病的影响及可能带来的风险，熟知各种血流动力学监测手段及数据解读，熟知各种血管活性药
缺血性心脏病病人的麻醉管理 广西壮族自治区人民医院麻醉科南宁530021 胡彦艳 缺血性心脏病人非心脏手术的死亡率约为一般人群的2至3倍,而既往有心肌梗塞的病人,术后发生心肌梗塞的危险性为既 往无心肌梗塞病人的50倍。所以对缺血性心脏病的发病原因、麻醉前评估，如何采用合理的麻醉方法和技术，减少围术期并发症和病死率尤为重要，本文就此做简要的总结。 1 缺血性心脏病的发病原因 缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求 之间不平衡而导致的心肌损害，其原因很多，但主要有以下三点。1．1冠脉供血不足 主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和闭塞，约占 缺血性心脏病的90%左右。主动脉关闭不全或狭窄、休克时，因 舒张压过低，也可引起冠脉供血不足。此外，血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低(2,3-DPG缺乏)，以及血液粘稠度增加和血流减慢（红 细胞增多症、高脂血症）都可影响冠脉血流。 1.2 心肌耗氧量增加 1．2．1 心率 当心率在50～200次/分的范围波动时，心肌耗氧量（MVO2）随心率的平方增加而增大，超过200次/分时，MVO2增大更多。另
外，心率过快，舒张期缩短，势必减少冠脉的灌流。 1．2．2 心肌壁张力 根据Laplase定律，张力＝室内压×心室半径/2心室厚度，心肌壁张力越大，MVO2越高。因此任何使室内压或心室扩张的因 素如主动脉狭窄、主动脉压升高和心功能不全，都可使MVO2增大。当主动脉压在80～120mmHg时，血压每升高50％，MVO2相应增大50％，当血压超过150mmHg时，MVO2增大的幅度明显增大。故控 制血压是减轻心肌缺血的重要措施。但血压过低又会影响冠脉的血流。如何控制好血压也是我们麻醉中的难点。 1．2．3 心肌收缩性 任何能提高心肌收缩力和收缩速度的因素如交感神经兴 奋、儿茶酚胺增高，都可使MVO2增加。反之，任何减弱心肌收缩力和减慢收缩速度的因素如迷走神经兴奋、β－受体阻滞剂，都可使MVO2降低。 1.3 综合因素 缺血性心脏病的发生主要是以上的原因，另外还有肌纤维 的长度、激活能、基础代谢率等一些因素。 2 缺血性心脏病的检查和监测 2.1 心电图 常规十二导联心电图是术前和术后监测经济实用的方法， ST段有意义的抬高、降低或出现病理性Q波等，可直观预测围术期心肌缺血。心电图运动试验可估计围术期病人对应激的反应
心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理 一.心脏病病人非心脏手术术前评估 1.心脏疾病危险分层 1)高危 a)不稳定性冠状动脉综合征 b)失代偿性心衰 c)严重的心律失常 d)严重的瓣膜疾病 ●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰 ●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续 性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。 2)中危 a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级) b)代偿期或心衰早期 c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性) d)肾功能不全 3)低危 a)高龄 b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变) c)非窦性节律（如房颤） d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯） e)脑卒中病史 f)未控制的高血压病 2.心功能分级：目前多采用NYHA分级 I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 III级：体力活动明显受限。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重
5. 6.根据RCRI 二.术前检查 1.常规超声心动图 可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调，瓣膜功能、跨瓣压差以及左心室射血分数等 2.经食道超声多普勒 可动态连续监测上述指标，急躁发现心肌缺血、心功能不全，并可评估心脏手术的
效果，目前常用于心血管术中监测 三.术前综合评估 1.体能状态指患者的体力活动能力，用代谢当量水平(metabolic equivalent METs)表示 ● 1 MET是指休息时的氧消耗，是基础单位 ●>7METs：体能状态良好；4~7METs：体能状态中等；<4METs：体能状态差 2. 四. 1.洋地黄类药物 ●主要用于充血性心力衰竭、快速心室率和房颤或房扑病人等，以改善心功能和 减慢心室率 ●常用药物地高辛一般主张术前一天停药，术中、术后按需追加 2.利尿剂 1)主要用于心功能不全和高血压病人 2)会引起低钾，通常连续用药两周以上即使血钾在正常范围，体内总钾量下降30~50%， 术前应注意补钾，使血钾>3.5mmol/L；长时间利尿应与保钾利尿剂合用 3)利尿还引起血容量减少，术前应适当纠正 五.心脏病病人麻醉和围术期管理的一般原则 1.及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱 2.避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血和/或输液不足造成低循环动力 3.避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg 4.保持血压平稳，避免剧烈波动 5.加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症 6.尽可能缩短手术时间并减少手术创伤 六.麻醉选择的原则 1.止痛完善 2.不明显影响心血管系统的代偿功能 3.对心肌收缩力无明显的抑制 4.维持循环稳定 5.不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量
2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南 2014-08-19 06:31来源：丁香园作者：清热解毒2号 字体大小 -|+ 近日，美国心脏病学会（ACC）联合美国心脏协会（AHA）组成的实践指南工作组发布了最新的非心脏手术患者围手术期心血管评估与治疗指南。相关全文于8 月1 日同步发布在JACC 和Circulation 上。 一、简介 该指南的证据主要来自临床经验和观察性研究，少部分来自前瞻性随机对照研究，同时也兼顾注册研究、队列研究、描述性研究以及系统回顾等，指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导，包括围手术期风险评估、心血管检测和围手术期药物治疗以及监测等，具体包括：1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作；2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出决策；3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。 尽管既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将其简化归类为低风险（主要心脏不良事件风险<1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险≥1%）。 编写委员会认为，相互合作的“围手术期团队”是围手术期评估的基石，它依赖于外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。应该让患者参与这种合作关系，尊重患者的选择权和目标，促进决策共享。 二、临床危险因素 瓣膜性心脏病 临床上怀疑中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者在以下情况应进行超声心动图检查：1、既往1 年内无超声心动图检查；2、较最近一次评估时体格检查或临床状态出现明显变化（I，C）。在评估症状及瓣膜狭窄或反流程度的基础上，对于符合瓣膜介入治疗适应症的成人，择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗可有效降低围手术期风险（I，C）。 对于风险升高的择期非心脏手术患者，以下患者进行术中和术后血流动力学监测是合理的：（1）无症状的严重主动脉瓣狭窄（IIa，B） （2）无症状的严重二尖瓣反流（IIa，C） （3）无症状的严重主动脉瓣反流但左室射血分数正常（IIa，C） （4）无症状的严重二尖瓣狭窄、但瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊分离术（IIb，C） 三、围手术期心脏测试方法 1、多因素危险指数 验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期MACE 的风险（IIa，B）。对于围手术期MACE 低风险的患者，不推荐计划手术前进一步的检测（III，C）。 2、围手术期冠心病的心脏评估 第一步：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。 第二步，如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征，如果有，则根据不稳定型心绞痛/ 非ST 段抬高型心肌梗死和ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。
ESC/ES用E心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC与欧洲麻醉学会（ESA 联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。 有趣的是，除了ESC/ESA发布的最新指南，ACC/AHA也发布了非心脏手术CVC评估防治指南（详见2014ACC/AHAE心脏手术围手术期B受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。以下为 ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考ACC/AHA成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。 一、重视CVD并发症 ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗 损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。 严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： l 冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢
需求异常引起的血液供需比例失调。 l 压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS,常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。 指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。因此，以上因素也应纳入CVD并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。 低危（v 1% 表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手 术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外 科手术。 中危（1%至5% 腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。 高危（＞5% 主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、 开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺 手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。 l 多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一 步评估。 l 对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较为复杂的患者，必 须全面评估其手术造成的CVE M险。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识 （2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本
原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
【原创】二心脏疾患病人 接受腹部外科手术的病人，心血管系统都面临着来自手术和麻醉及其并发症的危害。?这些危害主要是对心肌收缩性和呼吸的抑制，以及在血压、心室充盈压、血容量及自主神经系统活动等方面的波动。?在前次手术时心脏病人心功能处于代偿状态，但在再剖腹术期间则可能难以承受负担而发生心衰、心肌缺血及心律 失常。近年来，对心脏疾患如冠心病、瓣膜病、?心律失常等的治疗技术长足的进步，及对术前心功能估计 水平提高，对心脏病人接受腹部手术有很大帮助。有关心律失常、?高血压病的术前准备和术后处理将有另 节论述。 （一）术前估计 前次手术前应详细询问病史和进行全面的体格检查以了解心脏的功能状态，包括平时活动能力、?有无心衰的早期表现、有无高血压、心绞痛、心肌梗死病史。仔细分析胸部X片、心电图、超声心动图等，以了解 心胸的比值、有无心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改变。若有心导管检查和心血管造影资料，则可进一 步了解肺动脉压、肺毛细血管嵌压、右心压力、?心排血量等情况以判定心血管病变的程度、范围以及对心 脏功能的影响，必要时请内科或麻醉科医师会诊。?会诊的目的不应该是要求内科和麻醉医师来判断病人能 否耐受手术，而是仅仅要求他们协助来消除或尽可能减少因手术而可能诱发的心衰、?心梗和心律失常的危险，使病人安全渡过手术和手术后期。病人是否需要进行手术，应由外科医师自已决定。?临床上常用纽约心脏病学会的分类综合判定病人对手术的耐受能力，见表2-1。 表2-1 心脏功能分级 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 级制特征 ──────────────────────────────────── 1级患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状 2级患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛 3级患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛 4级患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。 作为围手术期预测心脏合并症的指标称为Goldman心脏危险指数(CaridiacRisk Index), 有实用价值，见表2-2。 表2-2 术前预测危险指数 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 因素分数 ━────────────────────────── 第三心音奔马律或颈静脉怒张11 6个月内的心肌梗死10 1分钟室性早搏＞5次7 术前心电图示心律失常7 年龄＞60岁 5 急症手术 4 胸腔内、腹腔内或靠近主动脉手术 3 严重的主动脉瓣狭窄 3 一般内科实验室检查不正常 3 ①PaO2＜8.0kPa或PaCO2＞6.7kPa ②K+＜3.0mmol/L，或HCO3-＜20mmol/L
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
心脏病患者接受非心脏手术的心血管风 险处理 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】心脏病 心脏病患者在接受非心脏手术时，比普通人群更容易出现围术期心血管并发症。如果围术期心血管风险已经得到充分评估，管理措施的重心就应该是了解心脏缺血机制，熟悉病人心血管系统所存在的病理损害和相应的病理生理改变，选择适宜的麻醉技术，运用药物和监测等综合措施来降低这种风险。围术期心肌缺血，特别是术后缺血，常常与心血管的不利结局如心肌梗死关系密切。因此对这类患者处理主要在于改善围术期心脏的血液供应，以避免出现长时间严重缺血所致的不良结局。 1 心脏缺血机制 固定的冠脉粥样斑块可导致稳定性冠脉综合征;而斑块破裂则与不稳定冠脉综合征有关［1］。冠心病和高血压会导致内皮功能受损，从而使得这类病人儿茶酚胺类物质的缩血管反应增强。此
外，扩血管物质的扩冠效应在左室肥厚病人也不同程度削弱，从而降低了心内膜下区域的血流灌注。围术期高肾上腺素能活性可导致冠心病病人心肌缺血、冠脉系统收缩以及促使血小板凝聚增强。心动过速可缩短心脏舒张期及冠脉灌注时间，甚至可能缩小冠脉管腔直径。外科手术可能导致病人的高凝反应，这源于血小板数目和功能增强、纤维蛋白溶解减弱、天然抗凝物质（蛋白C及抗凝血酶Ⅲ）减少以及促凝物质（纤维蛋白原、Ⅷ及von Willebrand因子）增多。上述变化可能会增加术后冠脉血栓形成的发生率。此外，在血管外科手术中，缺血再灌注所产生的活性自由基也可能损害心脏。 尽管心肌缺血与心脏不良结局之间存在整体的联系，但是缺血时间及严重程度似乎是更为突出的因素。Landesˉberg等［2］观察表明，在非心脏手术后出现或不出现心脏不良事件的平均缺血时间是21min/h与1min/h;这些不良心脏事件也伴随着心动过速。其它资料［3］也显示，非心脏手术的高危病人术后ST段压低时程超过30min者往往伴随着心脏的不良事件发生。 2 术前处理 2.1 相关学科会诊心脏病患者接受非心脏手术时，在完成对心血管风险的评估或（和）冠脉血运重建术（冠脉搭桥或经皮冠状动脉腔内成形）后，应该了解病人的心脏目前是否处于最佳状态，这往往需要相关学科尤其是心脏内科医生的参与。在获得必要的会诊信