2016 IDSA 指南：曲霉病的诊断和管理（一）
2016-08-10
2016年6月，美国感染病学会(IDSA)发布了曲霉病的诊断和管理指南2016更新版，指南主要内容涉及：流行病学和感染危险因素，曲霉病的诊断，曲霉菌侵入性综合征，曲霉菌感染肺外疾病表现，侵袭性曲霉病的预防，曲霉菌感染的突破性管理，曲霉菌感染慢性和腐生症状，曲霉菌过敏等。现小编将主要推荐意见翻译如下：
感染的流行病学和风险因素
Ⅰ如何保护易感人群避免曲霉菌（IA）感染，哪些患者最易感曲霉菌？
推荐
1、院内异源造血干细胞移植接受者应处于保护环境中，以减少曲霉菌暴露（强推荐；低质量证据）。
2、这些保护措施应合理应用于IA风险增加的其它高度免疫抑制的患者，如接受诱导/再诱导治疗的急性白血病患者（强推荐；低质量证据）。
3、若医院内保护环境不可行，推荐患者入住私人房间，不与施工现场相连，不允许将植物或花带入患者房间（强推荐；低质量证据）。
4、建议合理预防，以降低IA高风险患者的曲霉菌暴露风险，包括避免园艺、施工或装修（强推荐；低质量证据）。
5、白血病和移植中心应对侵袭性感染患者进行常规监测。非高危患者的基线处发病率增加或发生侵袭性感染时，应及时评估在医院的来源（强推荐；低质量证据）。
曲霉病的诊断
Ⅱ如何确诊侵袭性曲霉病？
6、在分子诊断工具未广泛用于临床实验室以前，建议提交足够的组织和液体标本，以同时进行组织病理学/细胞学和病原体培养检查。在分离到非典型病原体或担心耐药时，应使用分子诊断方法进行病原体鉴别（强推荐；低质量证据）。
核酸检测在临床样本检测中的价值是什么？
7、利用血液的聚合酶链反应（PCR）进行IA诊断尚未达成一致。
8、由于研究正继续，建议临床医生基于病例进行个体化治疗时，仔细选择PCR检测。临床医生应了解特异性检测的方法和性能特点，并能解读结果。使用PCR时，诊断结果应结合其它检测结果和临床背景（强推荐；低质量证据）。
半乳甘露聚糖和（1→3）-β-D-葡聚糖应如何用于曲霉病的诊断？
9、用于某些患者亚群时（血液恶性肿瘤，造血干细胞移植患者），推荐血清和BAL半乳甘露聚糖（GM）作为成人和儿童患者诊断IA的精确标志物（强推荐；低质量证据）。
10、不推荐接受霉菌活性抗真菌治疗或预防的患者进行GM血液筛查，但可应用支气管镜样本（强推荐；高质量证据）。
11、不推荐实体器官接受者（SOT）或慢性肉芽肿病患者（CGD）进行GM筛查（强推荐；高质量证据）。
12、推荐IA高风险患者（血液恶性肿瘤，造血干细胞移植患者）进行（1→3）-β-D-葡聚糖血清分析，但并不特定于曲霉菌（强推荐；中质量证据）。
侵袭性肺曲霉病（IPA）的影像学诊断方法是什么？
推荐
13、不论胸片结果如何，临床疑诊IPA时，建议进行胸部CT扫描（强推荐；高质量证据）。
14、对于疑诊IPA的患者，不推荐进行常规对比CT扫描（强推荐；中质量证据）。当邻近大血管处有结节或团块时，推荐进行对比CT扫描（强推荐；中质量证据）。
15、建议进行胸部CT扫描，以评估IPA患者治疗至少2周后的反应；若患者临床病情恶化，提示进行早期评估（弱推荐；低质量证据）。当结节邻近大血管时，可能需要更频繁的监测（弱推荐；低质量证据）。
支气管镜检查在侵袭性肺曲霉病（IPA）诊断中的作用
16、建议对疑诊IPA的患者进行支气管镜并支气管肺泡灌洗（BAL）（强推荐；中质量证据）。显著的合并症，如重度低氧血症、出血和血小板输注难以治疗的血小板减少症，可能不利于BAL。外周结节性病变获得的BAL较低，所以应考虑经皮或经支气管肺活检。推荐使用标准的BAL方法，并使用BAL样本进行常规培养和细胞学检查，以及非培养方法（强推荐；中质量证据）。
Ⅲ哪些药物可用于治疗和预防侵袭性曲霉病，包括药理注意事项，以及药敏试验的作用？
两性霉素B
17、两性霉素B（AmB）脱氧胆酸及其脂质体衍生物是伏立康唑不能使用时，感染曲霉菌的初始选择和抢救治疗。但是，AmB脱氧胆酸在一些来源受限的、无替代药物可用的场所中应保留使用。AmB脱氧胆酸脂质体应考虑用于唑类药物有禁忌症或不能耐受的场所中（强推荐；中质量证据）。
18、AmB雾化制剂考虑用于长期中性粒细胞减少患者和肺移植患者的曲霉菌感染预防（弱推荐；低质量证据）。
棘白菌素
19、棘白菌素可有效用于IA的抢救治疗（单药或联合用药），但不推荐单药进行IA常规初始治疗（强推荐；中质量证据）。
三唑类
20、三唑类是大多IA患者治疗和预防的最优选择（强推荐；高质量证据）。
21、对于接受基于三唑类治疗的IA患者，延长唑类药物或与三唑类药物相互作用的其它治疗，组委会建议一旦患者达到稳定状态，应进行治疗药物监测（TDM）。中等数量的伊曲康唑，伏立康唑和泊沙康唑混悬液数据说明这种方法可能有益于加强疗效和评估未达到药物暴露的治疗失败率，并最大限度地减少唑类药物的潜在毒性（强推荐；中质量证据）。
22、临床医生应获得唑类抗菌药物的血清药物浓度和潜在的相互作用药物，如环孢素，他克莫司，西罗莫司（和其它CYP3A4底物，如酪氨酸激酶抑制剂）浓度，以优化疗效，并避免潜在的药物相互作用毒性（强推荐；中质量证据）。
联合抗真菌治疗的临床前和实验室评估
23、一些临床前研究显示，多烯类或唑类联合棘白菌素类有增加或协同作用。但是，临床前和体外实验的各种研究设计和矛盾结果导致结果解读的不确定性（弱推荐，低质量证据）。
何时进行抗真菌药敏试验，如何对结果进行解读，以及对治疗的影响？
24、不建议对初始感染是分离的菌株进行常规的抗真菌药敏试验（AFST）。使用参考方法的曲霉菌AFST方法保留用于疑似感染唑类耐药株或对抗真菌药无反应，或进行流行病学调查时。
侵袭性曲霉病综合征
Ⅳ治疗侵袭性曲霉病临床表现的推荐治疗方案和辅助治疗措施是哪些？
25、推荐使用伏立康唑进行初始治疗（强推荐；高质量证据）。
26、对高度疑似IPA的患者尽早进行抗真菌治疗是必要的，同时进行诊断评估（强推荐；高质量证据）。
27、替代疗法包括脂质体AmB（强推荐；中质量证据），艾沙康唑（强推荐；中质量证据），或其他AmB脂质体（弱推荐；低质量证据）。
28、伏立康唑联合棘白菌素可以考虑选择性用于已诊断为IPA的患者（弱推荐；中质量证据）。
29、不推荐使用棘白菌素进行初始治疗（强推荐；中质量证据）。白霉素类（米卡芬净或卡泊芬净）可用于唑类和多烯抗真菌药物禁忌使用的场所（弱推荐；中质量证据）。
30、推荐IPA的治疗至少持续6-12周，大部分依赖于免疫抑制的程度和持续时间，疾病部位，和疾病改善证据（强推荐；低质量证据）。
31、后续需免疫治疗的已经成功治疗的IPA患者，应开始二级预防以防止复发（强推荐；中质量证据）。
辅助措施和免疫调节：应何时撤销免疫抑制药物，或附件的集落刺激因子或粒细胞输注，考虑进行侵袭性曲霉病的治疗？
32、如果可行，建议将降低免疫抑制剂剂量，或完全消除作为抗曲霉病的一部分（强推荐；低质量证据）。
33、中性粒细胞减少的患者诊断或疑似IA时，可以考虑使用集落刺激因子（弱推荐；低质量证据）。关于粒细胞集落刺激因子 vs 粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的价值证据不足。
34、中性粒细胞减少的IA患者，难以治疗或对标准治疗无反应时，可考虑进行粒细胞输注，预期的疗程超过1周（弱推荐；低质量证据）。
35、推荐重组干扰素γ用于慢性肉芽肿性疾病（CGD）患者的预防（强推荐；高质量证据）。其作为IA附加治疗的获益目前未知。
36、清创术易行的局部病变（如侵袭性真菌鼻窦炎或局灶性皮肤病）可考虑进行手术（强推荐；低质量证据）。
如何使用生物标志物评估患者对治疗的反应？
43、基线处GM升高的亚组患者（血液系统恶性肿瘤，HSCT），可适当监测血清GM以监测疾病进展和治疗反应，并预测预后（强推荐；中质量证据）。
侵袭性肺曲霉菌病的诊治 中国医学论坛报2014-11-05发表评论 侵袭性曲霉病（Invasive Aspergillosis，IA）发病率逐年增加，病死率高。早期诊断治疗能提高生存率。医脉通小编收集侵袭性肺曲霉病诊治相关内容如下，以飨医友。 侵袭性肺曲霉病 肺曲霉病在临床上分为曲霉球、变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）和侵袭性肺曲霉病（IPA）等类型。 IPA是曲霉侵入肺组织所引起的深部真菌感染性疾病，以发展成坏死性出血性肺炎，形成多发性肺脓肿或肉芽肿，病灶边缘可有小动脉栓塞为特征，病情进展迅速，临床表现凶险。其主要见于免疫受损患者，常见危险因素包括中性粒细胞减少、造血干细胞移植、实体器官移植、长时间大剂量使用皮质类固醇激素、血液系统肿瘤、细胞毒性药物治疗以及罹患获得性免疫缺陷综合征（AIDS）等。 IPA初次诊断时误诊率较高，其诊断按确定程度分为确诊（proven）、临床诊断（probable）和拟似（possible）。确诊病例需要组织病理学依据或来自正常无菌部位的标本曲霉培养阳性。临床诊断病例需要有宿主因素、临床依据（症状、体征和影像学特征）及微生物学证据。 侵袭性肺曲霉病的诊断：GM试验、G试验
1，3-β-D-葡聚糖可特异性激活鲎变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故常称G 试验。1，3-β-D葡聚糖是真菌的细胞壁成分，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，会持续释放该物质，使血液及体液中含量增高（浅部真菌感染无类似现象）,因此，G试验适用于深部真菌（隐球菌和接合菌除外）感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。在下列情况下会出现假阳性：①使用纤维素膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；②静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；③链球菌血症；④操作者处理标本时存在污染；⑤使用多糖类抗癌药物、放化疗造成黏膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等；⑥食用菌类（例如蘑菇）等。G试验在不同研究中敏感性特异性差别较大，其敏感性为67%～100%，特异性为74%～90%。 GM试验检测的是半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）。曲霉菌特有的细胞壁多糖成分β（1-5）呋喃半乳糖残基，当菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高。值得注意的是，GM试验假阳性率较高，在如下情况下易发生：①使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；②新生儿和儿童；③血液透析；④自身免疫性肝炎等；⑤食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等；⑥冬虫夏草成分的虫草多糖也属于半乳甘露聚糖。在下述情况下也可出现假阴性：①释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在，而是会很快被清除；②以前使用过抗真菌药物； ③病情不严重；④非粒细胞缺乏的患者假阴性也较高。GM试验在不同人群中敏感性和特异性差别同样较大，敏感性为50% ~100%，特异性为73%~98%。 就如同其他许多血清学诊断检测方法一样，GM试验和G试验也会有一定的假阳性和假阴性情况，因此，临床上应当正确看待这两者的结果。 侵袭性肺曲霉病的治疗 根据多个IPA 诊治指南推荐，IPA患者的首选初始治疗推荐静脉或口服伏立康唑，对于病情严重患者，推荐使用静脉制剂（第1天6 mg/kg，q 12h，之后4 mg/kg，q 12h，至好转后改为口服伏
变应性支气管肺曲霉菌病 变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症。该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化（CF）患者的基础上发生。ABPA是1952年由英国学者Hinson等首先在哮喘患者中发现的。1968年由Patterson等报告了美国首例ABPA。过去认为ABPA是一种少见病，近年来由于血清学和影像学诊断方法的进展，ABPA的诊断率明显提高。Agarwal等最近报告在印度北部确诊的ABPA 126例。由于缺乏统一的诊断标准和标化的诊断试验，关于ABPA的发病率文献报道各异，在慢性持续性哮喘患者中发病率为1～2％，囊性纤维化患者中为2～15％。一些学者认为可将ABPA看作是哮喘的并发症。 一、发病机制 迄今为止，ABPA的发病机制尚不完全清楚。健康人由于有支气管粘膜－上皮屏障功能、粘液纤毛清除功能和肺泡巨噬细胞的吞噬作用，曲霉孢子经呼吸道吸入后即被清除，不会引起ABPA。仅特异体质者吸入曲霉孢子后才会导致ABPA。ABPA的发生也与宿主的基因表型有关。遗传学研究发现HLA-DR2和HLA-DR5基因型与易感者之间有密切关系。曲霉孢子吸入后黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌丝。在此过程中释放蛋白水解酶和其它毒性物质，破坏气道上皮并激活上皮细胞。激活的上皮细胞释放一系列炎症前细胞因子和细胞趋化因子启动炎症反应，同时被蛋白水解酶破坏的上皮层增强了对曲霉抗原和其它变应原转运和递呈，进而诱导Th2型免疫反应，产生IL-4、IL-5、IL-13，其中IL-4和IL-13诱导B细胞产生IgE并激活肥大细胞，IL-5使嗜酸细胞脱颗粒。由特异性IgE介导的I型变态反应引起气道壁和周围组织的损害，出现支气管痉挛，腺体分泌增多，临床上表现为喘息、咳痰。此外抗原持续存在气道诱发了局部炎症，形成黏液栓，导致中心性支气管扩张，嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子以及特异性IgG介导的Ⅲ型变态反应引起气道重构，最终致肺纤维化。 二、病理学特征 ABPA的病理改变早期主要表现为支气管壁大量单核细胞和嗜酸性细胞浸润，但不发生组织侵袭。以后出现黏液嵌塞、中心性支气管扩张和嗜酸细胞性肺炎，进一步发展为慢性细支气管炎和非干酪性支气管肉芽肿，晚期则出现广泛肺纤维化。 三、临床表现 1、症状和体征ABPA以儿童与青年人多发，患者常有哮喘或其他过敏性疾病史，儿童期间容易发病，糖皮质激素依赖的哮喘患者也易发生。临床可表现为急性或慢性过程。本病临床最常见症状为喘息，急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶胨样痰栓，部分患者出现咳血。慢性期除有肺纤维化导致的呼吸困难、全身乏力和紫绀等症状外，还可出现支气管扩张合并感染的症状。体检时两肺可闻及哮鸣音，病程长的有肺气肿征象、杵状指(趾)
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/f17487180.html, 侵袭性肺曲霉菌病诊断及治疗进展 作者：李慧 来源：《健康必读（上旬刊）》2018年第11期 【摘要】肺曲霉菌病是真菌感染性疾病中的一种特殊类型，目前将其分为肺曲菌球、慢性坏死性肺曲霉菌病、变态反应性支气管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病。本文对侵袭性肺曲霉菌病的诊断及治疗进展进行了相关研究综述。 【关键词】肺曲霉菌病;诊断，鉴别;药物疗法;综述 【中图分类号】R969.4;;;;;;【文献标识码】B;;;;;【文章编号】1672-3783（2018）11-0192-01 在我国随着结核病、艾滋病、肿瘤的高发、器官移植的盛行及抗生素免疫抑制剂的应用增加，真菌病感染几率也在逐年增加。有文献报道继发性肺曲霉菌病的发生率为65%～96%，但诊断困难，导致误诊及延误治疗甚至致患者死亡。基于目前肺曲霉菌病发病率的上升，而临 床诊断的不重视及诊断方法导致诊断及治疗。临床表现肺结核病与肺曲霉菌感染的临床症状相似，较多临床医生对该病的认识不够，导致漏诊及误诊率较高。曲霉菌广泛分布于自然界，是一种机会致病菌，一般情况下不致病，只有在免疫力低下或长期有慢性疾病的情况下，才会引起曲霉菌感染。这可能与大量细胞毒性药物、免疫抑制剂、广谱抗生素及抗结核药的应用，或感染人类免疫缺陷病毒（HIV）或患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS），使人体内菌群失调有关。 1;肺曲霉菌病的诊断 肺曲霉菌病的临床诊断包括痰霉菌培养、痰涂片、纤维支气管镜检、曲霉免疫学检查、经皮肺穿刺检查以及影像学检查。 诊断步骤：1）胸部X线片检查，确定大致诊断方向;2）病史和体格检查，进一步缩小诊断范围;3）无创性检查，协助诊断或确定诊断;4）有创性检查，经以上步骤不能确定诊断者，选择此方法。 诊断方法：金标准病理，诊断 I PA 的金标准金标准是组织学检测依据，包括经皮肺穿刺，开胸肺组织活检，经支气管镜肺组织活组织学标本中发现曲霉，已证实侵袭性肺曲霉菌病，血培养罕有阳性结果。 1.1;国内诊断标准 1.1.1;定义：侵袭性真菌病感染（invasive pulmonary fungal infections，IPFI）的診断有宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断IPFI是要充分结合宿主
肺部真菌感染 肺部真菌感染是由真菌感染引起的支气管-肺部疾病。 肺部真菌感染可以通过临床表现、微生物学、免疫学检测来辅助诊断。其中免疫学检测血清中细胞壁成分（1,3）-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）、半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）阳性有重要的辅助诊断价值。 诊断： 1.肺念珠菌病 见于粒细胞缺乏、中心静脉留置导管、腹部大手术、激素和抗生素治疗、糖尿病、肾功能不全、器官移植等高危人群。临床症状有不能解释的持续发热、呼吸道症状，但体征轻微。咳嗽，甚至剧咳，咳少量白色黏液痰或浓痰。血型播散型常出现迅速进展的循环和呼吸衰竭。X线呈支气管肺炎改变或片状浸润或融合，可有空洞形成。下呼吸道分泌物、肺组织、胸水、血直接涂片或培养出念珠菌即可确诊。痰液直接涂片或培养出念珠菌并不能诊断为真菌病，因有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌，若3%双氧水含漱3次从深部咳出的痰（合格痰）连续≥2次培养出同一菌种的念珠菌则有诊断参考价值。血培养念珠菌阳性是念珠菌菌血症可靠的诊断证据。部分患者G试验阳性（需除外假阳性），可为临床诊断提供重要参考。 2.肺曲霉病 临床表现复杂，常见3种类型：过敏性支气管肺曲霉病（多见过敏体质）、曲霉球（最常见症状是咯血）和侵袭性肺曲霉病（为粒细胞缺乏或接受广谱抗生素、激素、免疫抑制剂治疗过程中出现不能解释的发热、干咳、胸痛，咯血等）。过敏性支气管肺曲霉病诊断标准包括： （1）反复哮喘样发作； （2）外周血嗜酸粒细胞增高≥1X109/L； （3）X线一过性或游走性肺部浸润； （4）血清总IgE浓度≥1000mg/ml； （5）曲霉抗原皮试阳性； （6）血清沉淀素抗体阳性； （7）特异性抗曲霉IgE和IgG滴度升高； （8）中央囊状支气管扩张。 肺曲霉球根据影像学特征可作出临床诊断，但需与其他真菌球、错构瘤、肺癌、棘球蚴囊肿、肺脓肿相鉴别。确诊需病原学和组织病理学。肺曲霉球CT特征为肺空洞或胸膜腔内圆形致密阴影，其边缘有透光晕影。若空腔较大，尚可见球形阴影有蒂与洞壁相连，形如钟摆，球形阴影可随体位变化而改变形态。如果空洞较小，球形病灶填充了大部分空腔，其晕影很小，仅呈一狭长的半月形透亮带。侵袭性肺曲霉病CT特征：早期为炎症阴影，周围呈现薄雾状渗出（“晕轮征”），随后炎症病灶出现气腔实变，可见支气管充气征，再后可见病灶呈现半月形透光区（“空气半月征”），进一步可变为完整的坏死空洞。其诊断采用上述提到的3级诊断标准。GM试验阳性提供重要参考。
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢变态反应性肺曲霉菌病怎么办 导语：变态反应性肺曲霉菌病通常情况下是伴随着肺部内出现感染的症状。而且常诱发出哮喘或者囊性纤维化等的并发症的出现。其病症会出现喘气、支气 变态反应性肺曲霉菌病通常情况下是伴随着肺部内出现感染的症状。而且常诱发出哮喘或者囊性纤维化等的并发症的出现。其病症会出现喘气、支气管扩张等现象的病情。出现病情时应当第一时间到医院进行治疗，然后搭配合理的食物进行食物治疗和药物治疗双结合的方式进行治疗，平时多参加户外运动。 变态反应性支气管肺曲霉病是哮喘和囊性纤维化患者常见的并发症，由机体对曲霉的变态反应引起，表现为喘息、肺部浸润、支气管扩张和肺纤维化;病理改变包括黏液嵌塞、中心性支气管肉芽肿、嗜酸细胞肺炎和慢性或渗出性毛细支气管炎;诊断依靠临床表现、实验室以及影像学改变等标准，并分为囊性纤维化和非囊性纤维化两组;治疗主要是口服激素联合依曲康唑。过去认为变态反应性肺曲霉菌病是一种少见病，近年来由于血清学和影像学诊断方法的进展，变态反应性肺曲霉菌病的诊断率明显提高。一些学者认为可将变态反应性肺曲霉菌病看作是哮喘的并发症。 迄今为止，变态反应性肺曲霉菌病的发病机制尚不完全清楚。健康人由于有支气管粘膜-上皮屏障功能、粘液纤毛清除功能和肺泡巨噬细胞的吞噬作用，曲霉孢子经呼吸道吸入后即被清除，不会引起变态反应性肺曲霉菌病。仅特异体质者吸入曲霉孢子后才会导致变态反应性肺曲霉菌病。变态反应性肺曲霉菌病的发生也与宿主的基因表型有关。遗传学研究发现HLA-DR2和HLA-DR5基因型与易感者之间有密切关系。曲霉孢子吸入后黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
专题笔谈 肺曲霉病病谱及其诊断策略 张静瞿介明 近年来，随着对肺曲霉病认识的增多和临床资料的积累，其分类也在不断演变。对肺曲霉病病谱的特点及其病理生理基础深入理解对疾病诊治尤为重要[1]。一方面，不同类型的肺曲霉病具有鲜明的特征，有助于早期诊断；另一方面，肺曲霉病的复杂性、多变性又阻碍了准确诊断，例如同为免疫功能低下患者，但因免疫功能抑制类型及程度不同，感染曲霉后的临床表现往往差别很大，多数缺乏典型特征；又如伴随疾病的临床表现往往掩盖了肺曲霉病演变过程中出现的蛛丝马迹。本文介绍肺曲霉病目前的常用分类及其特点，并在此基础上谈谈诊断方面需要注意的几个问题。 一、肺曲霉病病谱及其疾病特点 1.侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis, IPA）：IPA多发生于免疫功能低下患者。经典的免疫功能低下指血液系统恶性肿瘤及异基因骨髓干细胞移植患者的持续粒细胞缺乏，是IPA的高危因素。非粒细胞缺乏患者，如长期应用糖皮质激素治疗、慢阻肺、营养不良、实体器官移植等也是IPA的易发人群[2]。 IPA可分为血管侵袭性曲霉病（angio-invasive aspergillosis, AGIA）和气道侵袭性曲霉病（airway invasive aspergillosis），后者根据累及的部位又可分为气管支气管炎（aspergillus tracheobronchitis, ATB）、支气管肺炎和细支气管炎。 AGIA多见于经典免疫功能低下患者，也可见于其他具有危险因素的患者。“晕征”是AGIA的早期影像学表现，在CT上表现为单个或多个结节或肿块，边缘模糊，有些聚集成簇，其病理基础是出血性肺梗死，中央的结节或肿块为坏死的肺组织，磨玻璃晕环提示肺泡出血[3]。空气新月征（air crescent）多发生于粒细胞缺乏患者AGIA中性粒细胞恢复时，一般在初发浸润的第6～26天（平均15 d）后出现，提示预后较好及免疫功能恢复。在X线胸片和CT检查均可见到环型 DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2015.01.000 作者单位：200025上海，复旦大学附属中山医院呼吸内科（张静）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（瞿介明） 通信作者：瞿介明，Email: jmqu0906@https://www.doczj.com/doc/f17487180.html,
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南 中华医学会重症医学分会 重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组 织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊 断和治疗指南》。 一、重症患者IFI的流行病学 （一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率 在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2]。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。 （二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌 ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠 菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的 5.9%～12%[4]。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。曲霉属中最常见的是 - 1 -
IDSA:2016年新版曲霉菌病诊治指南 曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者并不少见。 时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代2008 旧版指南，旨在为临床医生诊治管理此病提供参考。该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。现将主要内容简述如下。 流行病学与感染风险因素 1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？ （1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。 （2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。 （3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）。 （4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）。 （5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉菌感 染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。
侵袭性肺曲霉病CT征象 侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）是一种种继发于免疫功能低下的严重机会性感染，多见于急性白血病并白细胞减少症、激素及其他免疫抑制剂应用、器官移植、AIDS和其他免疫抑制患者，此外，慢性重型肝炎患者也较常见。 影像学特征性表现为X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞；胸部CT早期为晕轮征（halo sign），即肺结节影（水肿或出血）周围环绕低密度影（缺血）, 后期为新月体征（crescent sign）。部分患者可有中枢神经系统感染，出现中枢神经系统的症状和体征。 治疗首选两性霉素B，尤其对威胁生命的严重感染尽可能给予最大的耐受剂量［1-1.5mg/（kg·d）］。如患者不能耐受，首次宜从小剂量开始，每日0.lmg/kg 溶于5％葡萄糖溶液中缓慢避光静滴，逐日增加5-l0mg，至最大耐受剂量后维持治疗。目前对疗程、总剂量还没有统一的意见，可根据患者病情的程度、对治疗的反应、基础疾病或免疫状态个体化给予。滴液中加适量肝素有助于防止血栓性静脉炎。主要不良反应为畏寒、发热、心慌、腰痛及肝肾功能损害等。但用药过程中出现中度肾功能损害并非停药的指征。两性霉素B脂质复合体，其肾毒性较小，主要适合已有肾功能损害或用两性霉素B后出现肾毒性的患者，剂量5mg/（ kg·d）。还可选用伏立康唑、卡泊芬净和米卡芬净等。【发病机制和病理】 吞噬细胞作为宿主的防御机制之一，其数量和功能在侵袭性肺曲菌病的发病中具有重意义。淋巴细胞介导的细胞免疫也是重要的。实验研究证明，中性粒细胞可阻止曲霉菌丝的形成，而单核细胞则主要影响分生孢子。病理主要表现为急性坏死性出血性肺炎。炎性浸润、化脓，进而形成肉芽肿。菌丝在肺内增殖和侵入血管，导致坏死性血管炎，造成血栓或菌栓。引起咯血和血行播散，肺外产生曲霉感染。 肺曲霉病多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。 【临床表现】 是最常见的类型，肺组织破坏严重，治疗困难。典型病例为粒胞缺乏或接受广谱杭生素、免疫抑制剂和糖皮质激素过程中出现不能解释的发热，胸部症状以干咳、胸痛最常见。咯血虽不如前两种症状常见。但十分垂要，具有提示性诊断价值。当肺内病变广泛时出现气急、甚至呼吸衰竭。此外，还可以出现胃肠道出血及各种中枢神经系统症状。肺部体征取决于病变的性质和范围。 【CT表现】 1、侵袭性肺曲菌病的早期CT表现:1.包绕晕征（Halo sign）的结节：表现为肺内单发或多发类圆形结节周围绕以一独特的带或晕，密度低于结节中心而高于肺实质密度。有晕征的结节约见50%～68%的早期侵袭性肺曲菌病病例，它是侵袭性肺曲菌病早期较有特征性的CT表现（图3-131）。2.楔形实变影：表现为以胸膜而为基底的节段性实变影，边缘模糊，呈毛玻璃样改变，与栓塞性肺梗死相似，其病理基础为出血性肺梗死。楔形实变影也是侵袭性肺曲菌病早期较特征性的改变，其出现率约80%，远高于“结节加晕征”。楔型实变影可单独出现，也可合并结节影和（或）晕征。楔型实变影主要见于侵袭性肺曲菌病早期，也可见于毛霉菌病、细菌性肺炎或肺出血等疾病（图3-132）。3.其他表现：支气管周围实变和小叶中心结节代表侵袭性肺曲菌病沿气道播散。此外，胸腔积液和胸膜增厚粘连也较常见。 2、侵袭性肺曲菌病的晚期CT表现: 1.空气新月征:是指结节性病变或楔形实变中心出现新月形空洞。多见于侵袭性肺曲菌病诊断后2～3周的病例，病理特点是中心坏死组织和曲菌，周围为空气间隙。空气新月征表示感染消退期的开始。2.线条状瘢痕：与胸膜相连，见于感染恢复末期，提示病变基本痊愈（图3-134）。
重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南() 重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南 重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。 一、重症患者IFI的流行病学 （一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率 在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性感染的8～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院血源性感染的第四位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势。 （二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌 ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加。 （三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率 ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。 尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。 （四）ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素 在ICU 中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关。 与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔和血管的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。 ICU患者IFI的高危因素主要包括：①ICU患者病情危重且复杂；②侵入性监测和治疗手段的广泛应用；③应用广谱抗菌药物；④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；⑥器官移植广泛开展；⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长。
侵袭性真菌感染诊疗指南 【概述】 侵袭性真菌感染(invasive fungal infections，IFI)是指侵袭深部组织和内脏以及全身的真菌感染，包括深部组织感染和真菌血症以及血行播散导致的全身皮肤黏膜感染，过去称为深部真菌感染或系统性真菌感染，现统一命名为IFI。 【IFI诊断】 儿科IFI的诊断尚无标准。根据2010《中华内科杂志》编委会制定的血液病、恶性肿瘤患者IFI的诊断标准与治疗原则(草案)，2009年《中华儿科杂志》编委会制定的儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南以及欧美国家有关诊治指南，IFI 诊断采用分级诊断模式。 分级诊断由宿主(危险)因素、临床证据、微生物学证据和组织病理学4部分组成，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别：1.确诊：宿主(危险)因素+临床证据+组织病理学和(或)有确诊意义的微生物学证据；2.临床诊断：宿主(危险)因素+临床证据+有临床诊断意义的微生物学证据；3. 拟诊：宿主(危险)因素+临床证据。 【IFI治疗药物】 1. 两性霉素B及其含脂制剂： 适应症：可用于曲霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、组织胞
浆菌等引起的感染。 用法： 1)静脉滴注:①两性霉素B 0.5~1mg/(kg.d),开始先以 0.1mg/(kg.d)给药,逐渐增加到足量。②两性霉素B含脂制剂:适用于无法耐受两性霉素B患者；肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂的患者。目前有3种制剂，包括两性霉素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胆固醇复合体(ABCD)、两性霉素B脂质体(L-AmB)。推荐剂量：ABLC为5mg/kg，ABCD为3~4mg/kg，L-AmB为3~5mg/kg。亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注。 2) 椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌脑膜炎病情严重或静脉滴注失败的病例。儿童鞘内注射：首次0.01mg,用蒸馏水稀释后缓慢注入。以后每天1次，剂量渐增，约1周内增至每次0.1mg。以后每隔1~3天增加0.1mg，直至每次0.5mg为止，不超过0.7 mg。 2.伊曲康唑： 适应症：可用于曲霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。 用法：4mg/(kg.d)开始，可逐渐加量至12mg/(kg.d)。 3. 5-氟胞嘧啶： 适应症：敏感假丝酵母菌和隐球菌所致的严重感染。 用法：50~150mg/(kg.d)，分4次口服。单独应用易导致
专家经验谈 文章编号:1005-2224(2009)01-0022-04 儿童侵袭性肺曲霉菌病诊治策略 张 琪,王天有 作者单位:首都儿科研究所附属儿童医院,北京 100020电子信箱:zhangqi0355@sina .com 中图分类号:R72 文献标志码:B 张琪,副教授,主任医师,从事儿科临床工作20余年。现任首都儿科研究所附属儿童医院急诊科副主任,重症监护病房主任, 承担N I CU 和P I C U 危重患儿医疗救治工作。研究方向为小儿危重病医学。曾获北京市优秀人才资助项目、首都发展基金项目各1项,参加北京市重点学科项目、北京市优秀人 才资助项目、“十五”国家科技公关项目、北京市自然基金项目。在儿科核心期刊上发表论著30余篇,参编专著4部。 关键词:儿童;侵袭性肺曲霉菌病 Keywords :children;invasive pul m onary as pergill osis 真菌感染作为医院获得性机会性感染,已成为一类疾病引起关注。侵袭性曲霉菌感染(invasive as pergillus infec 2 ti on )尽管发生率低于白色念珠菌,但近年来病死率已升高 了3157倍,位居真菌感染中第一位[1]。肺是曲霉菌最容易侵袭的器官,一旦感染病死率可高达62%～100%,侵袭性肺曲霉菌病(invasive pul m onary as pergill osis,I P A )不仅是粒细胞缺乏、白血病、骨髓移植或实体器官移植患者等免疫受损儿童重要死亡原因之一,在I CU 危重患儿中的感染率也在上升[223]。降低儿童I P A 病死率有赖于认识风险因素、早期诊断和及时有效的治疗。 1 儿童侵袭性曲霉菌感染的现状 1995年美国学者对1941例免疫抑制儿童进行了调 查,22例确诊为侵袭性曲霉菌感染,其中15例死亡,病死率为6812%[4];2000年调查结果显示,每100000例免疫抑制或缺陷美国儿童中有437例感染曲霉,死亡相对危险率为318%～2116%;侵袭性曲霉菌病的总病死率预计为 58%,其中骨髓移植受体播散性或中枢神经系统曲霉病病 死率更高。2002—2005年美国6个中心对139例侵袭性曲霉菌病儿童进行调查,I P A 占59%,而皮肤、鼻窦、中枢、支气管、肾脏、骨骼、心内膜、血行、眼睛受累均在10%以下;即使在有效治疗甚至联合治疗下,仍有52%患儿死亡。无传统风险因素的I CU 危重患儿I P A 感染率在013%～ 518%,此类患儿所感染病原并不单一,8912%存在其他病 原微生物的感染(其中细菌5516%、病毒2714%、其他真菌 1619%) [4] ,因临床表现不典型,易被原发病或伴随感染所 掩盖,早期诊断困难,部分生前未能确诊,经尸检证实为侵袭性曲霉菌病者达59%[5]。 2 致病曲霉菌及感染途径 自然环境中曲霉菌普遍存在,目前被认识的曲霉菌有 175余种,据报道人类疾病密切相关的有19种,最常见的 致病曲霉菌包括:烟曲霉菌、黄曲霉菌、黑曲霉菌、土曲霉菌、构巢曲霉菌。感染途径有外源性和内源性2种,外源性感染由外界环境获得,通过呼吸道,消化道,皮肤,鼻窦侵入机体;内源性感染的则来自机体内部感染灶,通过血循环播散或直接扩散至邻近组织。有报道,定植先于感染发生,是否发病取决于机体免疫状态。爆发感染发生在免疫功能低下的骨髓移植、实体器官移植、白血病儿童常见,早产儿、新生儿、儿童危重病例证实为侵袭性曲霉菌感染者屡有发生。医院设施、通气设备、水源是医院获得性曲霉菌感染潜在的来源[6]。 3 曲霉菌感染的风险因素 儿童多中心大规模统计资料不多,2002—2005年美国 6个中心对139例侵袭性曲霉菌感染儿童临床研究发现,62%患者存在粒细胞缺乏症;69%儿童接受肾上腺糖皮质 激素治疗;60143%接受免疫抑制剂治疗;3413%儿童存在急、慢性移植物抗宿主反应[4]。接受免疫抑制剂、糖皮质激素、细胞毒药物及长期使用抗生素治疗的器官移植、血液病、恶性肿瘤、粒细胞减少、先天免疫缺陷病、获得性免疫缺陷病(A I D S )患儿为曲霉菌感染的高危人群已广为认可。非免疫抑制儿童,如体质虚弱(早产儿、新生儿、营养不良等)、慢性器官功能障碍(消化系统疾病、代谢紊乱疾患、糖
不伴基础疾病及免疫低下的半侵袭性肺曲霉菌病7例诊治体会 王盛兰 杜润芬杨婷婷 【摘要】目的 探讨不伴基础疾病及免疫低下的半侵袭性肺曲霉菌病的临床特征、诊断及治疗方法。方法 收集收治的7 例不伴基础疾病及免疫低下的半侵袭性肺曲霉菌病病例，对其临床特点进行分析。结果7例患者中男性5例，女性2例，曾误诊为结核4例，经纤维支气管镜检查确诊2例。经皮肺活检确诊3例，痰培养诊断2例。结论 不伴基础疾病及免疫低下的半 侵袭性肺曲霉菌病临床表现无特异性，因无真菌感染危险因素，易误诊而延误治疗，确诊需要病理依据。 doi ：10．3969/j．issn．1009－6663．2013．03．081作者单位：650032 云南昆明，云南省第一人民医院呼吸二科 近年来，肺部真菌感染的发病率呈逐年上升趋势，原发性 肺真菌感染多见于有基础疾病和或免疫功能低下的患者，健康人群肺部真菌感染常误诊为其他疾病，现将我科2008年7月至2012年1月收治的7例不伴基础疾病及免疫低下的半侵袭性肺曲霉菌病患者临床特点总结如下，以提高医务人员对此病的认识。 临床资料 一、7例患者中男5例，女2例，年龄21 43岁。7例患 者均平素体健，无基础疾病，无免疫缺陷等宿主因素， 4例患者有吸烟史。1例有房屋拆旧史， 1例生活环境潮湿。临床表现：7例患者均有反复咳嗽， 4例发热，2例胸闷，1例咯血。4例发热患者均曾按细菌性肺炎治疗但疗效差， 5例患者接受7天 12月经验性抗结核治疗。胸部CT 表现：5例为两肺多 发片状影及结节影，大小不等，其中3例有多发空洞形成，1例空洞内见球状密度影；1例表现为单肺斑片、条索影伴空洞 形成；1例表现为单侧肺上叶实变影。 二、有创检查及诊断 7例患者均行气管镜检查。2例呈化脓性改变，微生物学（－）。2例纤支镜发现左舌段开口肿物部分阻塞，被覆白色假膜，活检发现曲霉菌菌丝。3例行CT 引导下肺穿刺活检， 2例检出曲霉菌菌丝和或孢子， 1例镜下示慢性炎症或坏死组织，培养检出曲霉菌生长。2例连续3次痰培养见曲霉菌生长。 三、治疗及预后 7例患者均行抗真菌治疗，5例静脉输注伏立康唑2周，1 例静脉输注1周（用法：0.4g /次， Q12h ；24h 后0.2g /次，Q12H ），1例患者用药3天出现视力下降，改用卡泊芬净7d ， 继后7例患者均用伊曲康唑胶囊维持治疗（0.2g /次，2次/d ）。患者病情稳定后出院门诊随诊。7例患者经抗曲霉菌治 疗后1 2周症状均有不同程度的缓解， 1 3月后复查胸部CT 示肺部阴影或空洞较前有缩小、吸收。疗程3 12月，随 访3 24个月， 3例肺部病灶完全吸收，2例遗留少量纤维条索和牵拉性支气管扩张， 1例肺部遗留空洞，1例患者3月后失访。 讨 论 肺曲霉菌病常发生在有基础疾病或有一定程度免疫 异常的病例中。在既往有诸如COPD 等基础肺疾病患者中可导致半侵袭性肺曲霉菌病（CNPA ，慢性坏死性曲霉菌病）；在免疫损害的宿主中，曲霉菌可侵犯血管，导致出血性梗死（血管侵袭性曲霉菌病）；或导致气道侵袭性曲霉菌病，个别病例存在上述三种表现的重叠。 CNPA 的发病率低，约占肺曲霉菌病的5%［1］ 。大多数病例发生于有基础的慢性肺部疾病，包括结核、COPD 、肺纤维化或尘肺。患者也可伴有轻度的免疫损害，如：慢性病、年老、糖尿病、营养不良、酒精中毒和糖皮质激素治疗等，但继发于严 重的免疫缺乏者少见。随着对疾病认识的深入， 发现CNPA 也可见于健康个体。国外荟萃分析发现9%的CNPA 患者无 任何曲霉感染的危险因素。 CNPA 的临床症状和体征无特异性，包括咳嗽、痰多、消瘦、发热和咯血等，病程从隐匿到进展常为数周到数月。影像学检查常表现进展缓慢的类似结核的上叶实变，伴有进展期空洞，可发生典型或不典型的曲霉球，部分患者病灶可累及胸壁。 CNPA 临床症状和影像学表现无特异性，常被误诊为活动性肺结核或其他肺部疾病。本组7例病人有4例误诊为结核，并接受不同疗程的诊断性抗结核治疗，分析原因：①典型胸片或肺CT 表现显示长达数周到数月的上叶实变，伴有进展期空洞，不能与结核鉴别，临床可能难以做出诊断，并因常规抗真菌治疗的潜在严重副作用而进一步复杂化。②CNPA 病情迁延，部分患者在抗痨治疗过程中可出现肺部浸润病灶的游走，临床误认为治疗有效。③真菌病理学上，常为炎性肉芽肿、坏死和纤维化的综合，如无典型干酪样坏死，与结核镜下相似。我国结核发病率高，且本组病例多为中轻年患者，不伴基础疾病及免疫缺陷，同时医务人员缺乏真菌感染的警惕性，在组织病理提示炎性肉芽肿，未找到病原体的情况下，临床往往给予经验性抗结核治疗，治疗无效后才考虑真菌感染可能。因此，组织病理诊断肉芽肿性炎，也需结合临床谨慎诊断。 CNPA 确诊依赖于微生物学或组织病理学依据，支气管镜或肺穿刺活检术，由于取材局限，组织小，有时难以发现典型病理改变及病原体，辅以标本涂片及真菌培养可提高诊断阳性率，本组1例肺穿刺活检未找到病原体，却通过穿刺组织样本涂片和培养见黄曲霉生长，从而确诊，因此，开展支气管镜或肺穿刺活检等创伤性活检技术有利于早期明确病因，缩短平均确诊时间，以便早期治疗，改善预后。另有文献报道 ［2］ ，没有基础疾病的肺曲霉菌病患者，手术切除并获取标 5 45临床肺科杂志2013年3月第18卷第3期
侵袭性肺曲霉病 侵袭性肺曲霉病(IPA)是曲霉菌直接侵犯肺或支气管引起的肺部感染性疾病，最常见烟曲霉。主要病理改变是呈急性广泛坏死性出血性肺炎或有肉芽肿，曲霉丝侵入血管，导致坏死性血管炎。 【诊断要点】见三级诊断标准。 1.临床表现：急性肺炎症状(咳嗽、咯痰、发热、咯血)，抗生素治疗无效。抗生素治疗无效的持续性发热、干咳、呼吸困难、咯血 2.辅助检查： 影像学表现：（1）急性侵袭性肺曲霉病：CT早期可见晕轮征(磨玻璃样环状阴影环绕病灶周围)，2-3周出现空气新月征(原有病灶中出现新月状的低密度透光区)，后期可形成曲霉球。（2）慢性坏死性肺曲霉病：CT可见上叶和下叶背段肺浸润性病变或结节影，伴有或不伴有空洞，可见曲霉球。（3）气道侵袭性肺曲霉病：影像学提示；①急性气管-支气管炎：X线多数正常；②细支气管炎：HRCT可见小叶中心性结节和“树-芽”征；③支气管肺炎：肺外周细支气管分布区小片实变影；④阻塞性支气管肺曲霉病：曲霉在官腔内呈团块状生长，好发于下叶，可有支气管扩张、大量黏液嵌塞。 微生物检查：GM试验阳性。 微生物检查：合格痰标本、支气管吸取物、BALF或胸腔积液涂片典型形态为45°分枝的有隔菌丝。
【治疗要点】 一线治疗：首选伏立康唑。 备选治疗：卡泊芬净、两性霉素B、两性霉素B脂质体。 缓解期用药：口服伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑，直到临床或影像学表现缓解或者稳定。 大咯血时如有条件可行手术治疗或支气管动脉栓塞。 【药物处方】 一线治疗： 伏立康唑：第一天0.9%氯化钠/5%葡萄糖250ml+伏立康唑400mg(6mg/kg)静点12小时1次；以后0.9%氯化钠/5%葡萄糖250ml+伏立康唑 200mg(3mg/kg)静点12小时1次。 备选治疗： 处方1：卡泊芬净：第一次负荷量：0.9%氯化钠250ml+卡泊芬净70mg 静点(至少1h)。维持量：0.9%氯化钠250ml+卡泊芬净50mg 静点(至少1h) 每日1次。 处方2：两性霉素B：5%葡萄糖7-10ml/kg+两性霉素B 0.7-1mg/kg静点每日1次。
IDSA:2016年新版曲霉菌病诊治指南曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支 气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严重者导致败血症，病例呈 世界性分布。病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者并不少见。 时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代2008 旧版指南，旨在为临床医生诊治管理此病提供参考。该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。现将主要内容简述如下。 流行病学与感染风险因素 1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？ （1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。 （2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。 （3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）。 （4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）。
（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉菌感 染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。 曲霉菌病的诊治 2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？ （6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。如果分离培养得到非典型 菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。 （7）对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。 （8）建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感染，根据具体试 剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强烈推荐；证据级别中等）。 （9）对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM），作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推荐；证据级别高）。 （10）不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液 GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM（强烈推荐；证据级别高）。 （11）不建议对实体器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽肿性疾病（CGD）患者筛查 GM（强烈推荐；证据级别高）。
2016 IDSA 指南：曲霉病的诊断和管理（一） 2016-08-10 2016年6月，美国感染病学会(IDSA)发布了曲霉病的诊断和管理指南2016更新版，指南主要内容涉及：流行病学和感染危险因素，曲霉病的诊断，曲霉菌侵入性综合征，曲霉菌感染肺外疾病表现，侵袭性曲霉病的预防，曲霉菌感染的突破性管理，曲霉菌感染慢性和腐生症状，曲霉菌过敏等。现小编将主要推荐意见翻译如下： 感染的流行病学和风险因素 Ⅰ如何保护易感人群避免曲霉菌（IA）感染，哪些患者最易感曲霉菌？ 推荐 1、院内异源造血干细胞移植接受者应处于保护环境中，以减少曲霉菌暴露（强推荐；低质量证据）。 2、这些保护措施应合理应用于IA风险增加的其它高度免疫抑制的患者，如接受诱导/再诱导治疗的急性白血病患者（强推荐；低质量证据）。 3、若医院内保护环境不可行，推荐患者入住私人房间，不与施工现场相连，不允许将植物或花带入患者房间（强推荐；低质量证据）。 4、建议合理预防，以降低IA高风险患者的曲霉菌暴露风险，包括避免园艺、施工或装修（强推荐；低质量证据）。 5、白血病和移植中心应对侵袭性感染患者进行常规监测。非高危患者的基线处发病率增加或发生侵袭性感染时，应及时评估在医院的来源（强推荐；低质量证据）。 曲霉病的诊断 Ⅱ如何确诊侵袭性曲霉病？
6、在分子诊断工具未广泛用于临床实验室以前，建议提交足够的组织和液体标本，以同时进行组织病理学/细胞学和病原体培养检查。在分离到非典型病原体或担心耐药时，应使用分子诊断方法进行病原体鉴别（强推荐；低质量证据）。 核酸检测在临床样本检测中的价值是什么？ 7、利用血液的聚合酶链反应（PCR）进行IA诊断尚未达成一致。 8、由于研究正继续，建议临床医生基于病例进行个体化治疗时，仔细选择PCR检测。临床医生应了解特异性检测的方法和性能特点，并能解读结果。使用PCR时，诊断结果应结合其它检测结果和临床背景（强推荐；低质量证据）。 半乳甘露聚糖和（1→3）-β-D-葡聚糖应如何用于曲霉病的诊断？ 9、用于某些患者亚群时（血液恶性肿瘤，造血干细胞移植患者），推荐血清和BAL半乳甘露聚糖（GM）作为成人和儿童患者诊断IA的精确标志物（强推荐；低质量证据）。 10、不推荐接受霉菌活性抗真菌治疗或预防的患者进行GM血液筛查，但可应用支气管镜样本（强推荐；高质量证据）。 11、不推荐实体器官接受者（SOT）或慢性肉芽肿病患者（CGD）进行GM筛查（强推荐；高质量证据）。 12、推荐IA高风险患者（血液恶性肿瘤，造血干细胞移植患者）进行（1→3）-β-D-葡聚糖血清分析，但并不特定于曲霉菌（强推荐；中质量证据）。 侵袭性肺曲霉病（IPA）的影像学诊断方法是什么？ 推荐 13、不论胸片结果如何，临床疑诊IPA时，建议进行胸部CT扫描（强推荐；高质量证据）。 14、对于疑诊IPA的患者，不推荐进行常规对比CT扫描（强推荐；中质量证据）。当邻近大血管处有结节或团块时，推荐进行对比CT扫描（强推荐；中质量证据）。