L C手术同意书
1、由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，
危及生命。
2、术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。
3、术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏
器、血管等，需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手术。
4、根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及
T管引流术。
5、可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造瘘术，2月后
再行胆囊切除术。
6、术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，
肺部及泌尿系并发症，严重时可能危及生命。
7、术后胆管残留结石的可能性。
8、术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并
发症，严重时可能危及生命。
#
9、术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中或
术后突发、加重，严重时可能危及生命。
10、术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。
11、术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。
PPH术：
1、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，危及生命。
2、拟行直肠下段粘膜环形切除术（ＰＰＨ）。需使用吻合器，高资耗材，
不属公费医疗报销范围。
3、术中出血。
4、术中损伤肛门括约肌导致术后大便失禁，肛门溢液等。
5、术后疼痛。
（
6 、术后一段时间内出血、便血。
7 、术后伤口感染，延迟愈合，甚至不愈合。
8 、术后直肠肛管狭窄、大便困难。
9 、术后便意频繁，逐渐恢复。
10 、术后尿储留，引起泌尿系感染。
11 、术后由于大便结燥、排便用力，痔疮再次脱出或痔症状复发。
大隐静脉曲张剥脱术：
1、麻醉意外、呼吸心跳骤停。
2、拟行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥出术。
3、术中出血。
4、术中损伤股静脉，致该肢体水肿、甚至导致坏死。
5、术后出血致皮肤瘀点、斑斑、血肿形成。
6、术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、心肌梗塞、严重者死亡。
7、术后切口感染、裂开、切口不愈。
;
8、术后尿储溜，尿路感染。
副乳切除术
1、麻醉意外致呼吸心跳骤停；
2、术中改行其它麻醉；
3、术中出血；
4、术后感染、伤口不愈合及疼痛；
5、术后疤痕挛缩，上肢功能活动受限；
6、术后复发，需再次手术。
<
腹股沟疝疝囊高位结扎疝修补术：
1、麻醉意外、致呼吸、心跳骤停；
2、拟行右侧腹股沟斜疝无张力疝修补、右侧睾丸下降固定术，需用人工修补材料，费用高。
3、术中、术后出血；
4、术中损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经及重要血管等，至相应功能障碍，如：阴囊肿胀、睾丸缺血坏死、皮肤感觉异常或肌肉功能异常等；
5、术后发生出血、阴囊血肿等；
6、术后切口感染、脂肪液化、切口裂开、切口愈合不良、疼痛等；必要时需取出补片材料；
7、术后尿潴留、尿路感染；
8、术后深静脉血栓形成；
-
9、术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及各主要脏器功能衰竭等并发症；
10、术后疝复发；
11、其他意外。
腹膜炎剖腹探查术
1、麻醉意外，呼吸、心跳骤停；
2、根据术中探查情况决定手术方式，如阑尾穿孔则阑尾切除，十二指肠球部溃疡穿孔则行修补术，胆囊穿孔则切除胆囊或胆囊造口术等。可能留置腹腔引流管，或术后引流灌洗。
3、病灶水肿充血粘连严重不能切除或病人全身情况差不允许做复杂的手术，仅做腹腔引流术。术中也可能为胃肠道肿瘤、腹膜肿瘤、泌尿科疾病，根据病情做相应处理。
4、术中、术后出血。
5、术后形成膈下、肠袢间或盆腔脓肿，可能再次剖腹探查引流。
】
6、术后肠粘连、肠梗阻、甚至肠瘘。
7、术后切口感染、脂肪液化、愈合不良、裂开。
8、术后发生脓毒血症、多系统器官衰竭等。
9、如发现特异性感染致腹膜炎，如结核性腹膜炎，则作相应处理，如清除部分坏死组织，放置链霉素等，一般不做完全清除病灶。
甲状腺瘤切除术：
1、术中可能发生麻醉意外，呼吸、心跳骤停。
}
2、术中行切除组织冰冻病理检查，如为甲状腺腺瘤，则行甲状腺腺瘤切除术；如为甲状腺癌，则行甲状腺癌根治术；如必须行甲状腺全切术，术后可能发生甲状腺功能低下，须长期甚至终身服药。
3、有可能术中冰冻病理检查为良性，而术后病理石蜡切片为甲状腺癌，则需追加行甲状腺癌根治术。
4、术中可能损伤大血管引起大出血，甚至导致休克。
5、术中可能损伤喉上神经致术后呛咳、误咽误吸，喉返神经导致声音嘶哑。
6、术后可能发生切口感染愈合不良、延迟愈合甚至不愈合。
7、术后可能因伤口出血、水肿或者其它原因导致窒息。
8、术后肿瘤可能复发。
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结肠癌根治术：
1、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停。
2、拟行剖腹探查、结肠部分切除术，但具体术式根据术中探查情况决定：若肿瘤较局限，则争取行根治手术，如肿瘤广泛局部浸润、转移等，则争取行姑息性切除手术，如肿瘤较大，与周围组织粘连较紧，无法切除，则仅行短路手术。
3、若术中探查肿瘤侵犯转移至周围脏器，如肝脏、胃、十二指肠、小肠、肾脏、胰、输尿管等，则可能行相应脏器部分切除或全切除术。
4、若术中探查肿瘤转移至肝脏，若为双侧叶广泛转移，则不作处理，或安置肝动脉、门静脉化疗泵；若仅为单个或数个转移灶，可不作处理，或切除转移灶，或安置肝动脉、门静脉化疗泵。
5、如果肿瘤较大，与肝脏、十二指肠、重要血管粘连，切除肿瘤可能损伤肝脏、肾脏、十二指肠及其重要血管，若引起大出血致休克发生，则有生命危险，可能需要大量输血。
6、术后可能发生肺部感染、肺不张、泌尿系统感染等并发症。
7、术后可能发生腹腔内出血、切口感染、切口裂开、腹腔内感染、肠粘连、肠梗阻等。
#
8、术后可能发生吻合口瘘、狭窄、出血或肿瘤转移等并发症；并可能出现排便功能紊乱，腹泻或便次增多等。
9、肿瘤病人，手术大，术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。
10、高龄病人，手术大，创伤大，术中及术后可能会出现心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能衰竭或意外，导致残障或死亡。
11、术后肿瘤复发或转移。
12、高龄病人，术中及术后危险性相应更大，更易出现心、肺、脑、肝、肾等
重要脏器功能衰竭，最终导致死亡。
阑尾切除术：
1、麻醉意外致呼吸、心跳骤停。
2、术中根据腹腔探查情况决定是否放置腹腔引流。
3、根据腹腔探查情况，若合并其他疾病，或为其他疾病，可能改变切口或手术方式；如已形成阑尾脓肿切除阑尾困难，则行脓肿引流术，3-6月后再行手术治疗
4、术中出血。
】
5、因为重度污染，术后切口出血、感染、脂肪液化、愈合不良、裂开等切口并发症。
6、术后腹腔脓肿及肠瘘、粘连性肠梗阻、化脓性门静脉炎及败血症。
7、若术后病理报告为阑尾肿瘤，需再次行右半结肠切除术。
8、术中可能为肿瘤、泌尿科疾病，术中做相应处理。
剖腹探查、肝修补术
1、麻醉意外，危及生命；
2、不能耐受手术，导致心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭；
3、若发现胆囊、胆道、胃肠道等合并损伤，可能行相应手术治疗
4、累及重要血管，导致术中大出血，危及生命；
5、因术中失血多而输入异体血液或血液制品，有感染甲肝、乙肝、丙肝、HIV 等疾病的可能性；
%
6术中根据探查情况决定手术方式：可能行出血缝扎修补、清创性肝叶切除或规则性肝叶切除等；如探查发现其他脏器损伤，则行相应手术处理；
7术中术后出现其它内科并发症：如慢支炎、心脏疾病、糖尿病等复发或加重；8术后可能出现大血管血栓形成和肺栓塞；压疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症；
9术后腹腔感染、胆瘘、肠粘连、肠梗阻，胆道出血、肝血肿液化等需再次手术或介入栓塞治疗等；
10术后可能出现肝内血肿、肝内脓肿、腹腔脓肿及肝囊肿等，需二期手术；11肝损伤严重，术后肝衰竭、DIC等并发症；
12术后因病情危重需转ICU监护治疗；
13术后切口感染。
剖腹探查术
>
1、麻醉意外，危及生命；
2、损伤严重不能耐受手术，术中术后可能死亡；
3、累及重要血管，导致术中大出血，危及生命；
4、因损伤严重需输入异体血液或血液制品，有感染甲肝、乙肝、丙肝、HIV 等疾病的可能性；
5、术中术后出现其它内科并发症：如慢支炎、心脏疾病、糖尿病等复发或加重；
6、术后可能出现大血管血栓形成和肺栓塞；压疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症；
7、术中根据探查情况决定手术方式，可能行损伤脏器切除（脾、小肠、结肠），修补（胃肠、肝等）、或肠外置、造口术，或引流术（胰等）等；
8、术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘等；
9、术后多脏器功能衰竭致死亡；
10、术后发生其它并发症，需二次手术；
}
11、术后可能因病情危重进ICU监护治疗；
12、其他意外。
清创术：
1、麻醉意外，危及生命；
2、因术中失血多而输入异体血液或血液制品，带来相应并发症；
3、根据术中情况决定手术方式，拟行清创、骨折外固定、植皮术；如果患者左（右）上（下）肢毁损严重，为保全生命或功能丧失无法修复者需行截肢术；
4、本次手术以挽救患者生命为主，因创伤严重，手术行骨折外固定，清创缝合术后，其骨折不能解剖复位，皮肤、组织可能坏死、缺损，需再次甚至多次手术治疗；
/
5、术中可能因皮肤缺失不能覆盖创面，而使用威克伤负压引流暂时关闭创面，减少渗出，二期再行植皮术；
6、术后可能因病情危重使用呼吸机转ICU监护治疗；
7、术后可能因呼吸、循环功能障碍有生命危险；
8、术后创面感染，长期卧床肺部感染等；
9、术后多次手术可能；
10术后创面疤痕增生；
11、其他意外。
乳腺癌根治术：
1、(
2、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停。
3、拟行左侧乳腺纤维腺瘤切除术。术中冰冻病理检查，根据报告决定进一步手术方式，如为恶性，则行患侧乳腺癌改良根治术。
4、术中可能损伤腋动、静脉，胸背动、静脉致大出血，引起休克，需要输血。
5、术中可能损伤胸长神经、胸背神经，引起患侧上肢功能障碍；损伤胸膜，导致气胸。
6、术后切口感染、裂开，愈合不良，疤痕增生，伤口疼痛。
7、术后发生患肢活动受限、淋巴水肿或淋巴漏；术后皮瓣缺血坏死、皮下积液、积血。
8、术后肿瘤复发或转移
胃大部切除术：
1、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停。
,
2、拟行根治性远端胃大部切除术。具体术式根据术中探查和冰冻结果决定，可能行根治性胃大部切除、全胃切除或姑息性手术。若肿瘤广泛转移，出现腹水，腹膜种植、或侵犯重要血管，则行胃－空肠吻合术或放弃手术。如为弥漫性胃癌，无法切除，可能仅行空肠造瘘术。术中探查肿瘤侵犯或转移至邻近脏器，可能行联合脏器切除（脾、胰体尾、左肝外叶、结肠、小肠等）；若术中探查肿瘤转移至肝脏，若为双侧叶转移，则不做处理，或安置化疗泵。
3、术中可能用吻合器行胃－十二指肠、胃－空肠Roux -en- Y吻合术。使用吻合器和闭合器，费用较高，可能不属于公费报销范围。
4、术中可能出现大出血，引起休克，需要大量输血；如肿瘤与胆道粘连较重，术中可能损伤胆总管，需置T管引流；如行空肠腹壁造瘘，可能发生造瘘口周围皮肤糜烂。
5、术后可能发生吻合口瘘、残端瘘、吻合口狭窄、溃疡，输入襻或输出襻梗阻、倾倒综合征、低血糖综合征等。
6、术后发生胃无力、胃排空障碍等并发症。
7、术后可能发生腹腔内出血、腹腔感染、肠粘连、肠梗阻、切口感染及切口裂开等。
8、术后可能发生肺部感染、肺不张、泌尿系统感染；严重可引起多器官功能衰竭。
9、、术后可能加重营养不良、贫血、水电解质平衡失调。
10、术后可能出现弥漫性血管内出血、应急性溃疡、下肢深静脉血栓，癌栓塞和肺栓塞等并发症。
11、术后肿瘤复发和转移。
，
12、患者合并有慢性支气管炎、肺气肿；手术创伤大，术中、术后可能出现心、肺、脑血管意外等并发症，甚至多脏器功能衰竭。
13、如术后情况较差，可能送重症监护室（ICU）进行监护，病情稳定转回我科治疗。
直肠癌根治术：
1、麻醉意外，呼吸、心跳骤停。
2、拟行经腹直肠癌根治术；但需根据术中情况决定手术方式：若肿瘤广泛转移，或肿瘤与周围组织有致密粘连，肿瘤与骨盆侵润固定，无法切除则仅行乙状结肠腹壁造口或放弃手术；若肿瘤广泛浸润膀胱，则可能行膀胱永久性造瘘。能否保留肛门视术中情况而定。
3、若术中探查肿瘤侵犯转移至临近脏器，如小肠、输尿管、子宫、膀胱，则可能行临近脏器部分切除或联合脏器切除术，术中可能损伤重要血管、输尿管、尿道、阴道等。
4、切除肿瘤时可能损伤骶前静脉丛，导致大出血，需大量输血。
5、术后可能发生腹腔内出血致失血性休克，肠粘连、肠梗阻、吻合口瘘、切口感染、切口裂开、腹腔内感染、脓肿形成、肺部及泌尿系统感染、尿瘘、直肠阴道瘘等并发症可能。
6、行乙状结肠腹壁造口后，可能出现腹壁皮肤糜烂、造口狭窄、造口缺血坏死、造口出血、造口脱出、造口回缩、腹膜炎及造口癌转移等并发症。
7、因手术需清扫腹膜后淋巴结，可能损伤骶前神经，可能出现尿潴留，术后有可能出现下腹、会阴部感觉异常。
8、肿瘤病人，手术大，术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下肢深静脉血栓和肺栓塞等并发症。
9、高血压、冠心病患者，术中术后可能发生心律失常，导致心功能衰竭，危及生命。
10、术中、术后合并心、肝、肺、肾等主要脏器功能衰竭。
11、术后肿瘤复发、远处转移。
12、术后因病情危重，需转入ICU监护治疗。
长江门诊部包皮环切术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号： 术前诊断：手术指征： 拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式： 术前准备及防范措施 拟定手术日期：年月日 包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。现告知如下： 1.麻醉意外及局麻药过敏； 2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位臵及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。 术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。 以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。 患者／法定监护人签字：谈话医生签字： 日期：年月日日期：年月日 联系电话：医院咨询电话：2881199
丰城市董家卫生院 跖骨骨折切开内固定术术前知情同意书 患者姓名：性别：男、女年龄：岁民族：床号： 住院日期：年月日拟定手术日期：年月日住院号： 治疗建议： 入院后经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断： 对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下适合我的病情的手术治疗方案： 手术潜在风险及对策： 医生告知我如下跖骨骨折切开内固定术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解任何手术麻醉都存在风险和局限性。 2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命； 2）根据术中情况变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4）围手术期心、肺、脑血管意外出现： a、脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b、心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c、肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5）伤口并发症：感染、裂开、出血、血肿、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、瘘管及窦道形成、内固定外露，各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭再次手术； 术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。
手术知情同意书(2016 版) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
手术知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号: 术前诊断： 拟行手术名称： 患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2、 3、 4、 手术者签名：经治医师签名： 年月日时分 本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（与患者关系）： 年月日时分
门诊手术知情同意书 姓名：性别：年龄：岁门诊卡号： 就诊日期年月日 患者因来我院求诊，经询问病史、体格检查或实验室检查，初步诊断为，经患者要求和病情需要在我院门诊，在麻醉下进行手术。手术目的： □切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）□其他。手术可能出现以下风险： ?麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； ?术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命； ?术中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症； ?术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式， ?术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退； ?术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性； ?因出现特殊情况可能需再次手术，手术费用自负； ?术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成； ?术后病理报告与临床初步诊断不符； ?水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； ?术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等：严重者可致昏迷及危及生命； 一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产生的费用患者自负。 患者知情签名 1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 3、我同意上述手术治疗。 4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者或家属签名: 与患者关系：日期：年月日身份证号码：住址： 电话： 医生签名: 日期：年月日
骨科手术知情同意书 2010-01-25 23:04:39| 分类：骨科学| 标签：|字号大中小订阅 骨折手法复位外固定知情同意书 1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。 2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。 3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。 4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位 以下该神经支配区的感觉和功能障碍。 5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。 6. 骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。 7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。 8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。 9. 其它难以预料的并发症发生。 急诊手外伤清创术谈话要点 1、手术需麻醉，虽然是臂丛麻醉，但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能； 2、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染； 3、重要的肌腱、神经。血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，手术前诊断尚等待进一步完善补充和完 善； 4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，可考虑二期修复； 5、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，血管吻接后有血管危象发生可能，一旦 出现，有肢体(或趾、指)坏死可能； 6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解 7、开放性伤口中有外来异物，有时由于位置及不透光等因素，一期未予以取出的，则二期手术取出 8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充 9、其它难以预料的并发症发生。 * 锁骨骨折术前谈话 1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。 2 麻醉意外，危及生命。 3 术中可能出现输血、输液反应。 4.术中可能出现血管、神经损伤。 5.术中可能出现气胸。 6.术中由于骨折粉碎，不可能完全解剖复位。 △7.术中根据骨折情况，需取髂骨植骨或异体植骨，异体植骨有可能出现排斥反应。 8. 术后伤口有可能感染及皮肤坏死。 9. 术后骨折不稳定可能发生再移位。 10.术后内固定可能出现松动、断裂。 11.术后内固定可能出现异物反应。 12.术后骨折可能不愈合。 13.术后可能出现肩关节功能活动受限。 14.骨折愈合后应取内固定，内固定有取不出的可能。
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID号： 因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术 手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下： 1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命 3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等 4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5：术后感染 6：术后症状改善不理想或术后复发 7：术中因各种原因终止手术 病人意见并签字： 病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX
科别：XXXX 床号：病案号： ID号： 因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术 手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下： 1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染 3：术后终身失音 4：术后咽瘘 5：术后肺部感染，全身衰竭 6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管 7：术中因各种原因终止手术 8：术后复发转移 病人意见并签字： 病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日 病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID号：
因患：食管异物病，需作：食管异物取出术 手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下： 1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命 3：术中上切牙松动或脱落 4：术中异物取出困难需开胸 5：术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等 6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染 7：术中因各种原因终止手术 病人意见并签字： 病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日 病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID号： 因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术
普外科.健康园地 普外科手术 普外科手术前的配合 为了确保手术顺利进行，手术前病友需要配合的项目有： 1.做好心理准备和麻醉医师、手术医师进行谈话，签署手术同意书、麻醉同意书，了解手术相关知识。 2. 准备1-2 套宽松的开胸衣裤。 3.配合护士完成药物皮试。 4.做好手术部位的皮肤清洁，术前晚洗头、沐浴、更换清洁衣裤。 5.保证充足的睡眠，消除紧张、焦虑情绪，睡眠欠佳者可以适当使用镇静剂。 6.遵医嘱完善各项相关检查。 7. 术前12 小时禁食，4-6 小时禁水。 8.必要时术前晚清洁洗肠，阴道冲洗（根据病种而定） 9.术晨配合护士测量体温、脉搏、呼吸、血压、静脉输液，必要时留置胃管和导尿管，行清洁洗肠、阴道 冲洗等。（根据病种而定） 10.术晨将首饰取下和贵重物品、钱币一并交给家属保管。 普外科手术后饮食须知 1）手术后何时开水进食为宜？手术后何时开始进食，采用何种饮食为宜应根据手术大小、麻醉方法和病人对麻醉的反 应来决定进食的时间。小手术未引起或很少全身反应者，手术后即可进食；大手术需2-4 日方可进食。在局部麻醉下行手术者，如无任何不适反应，术后即可根据病情需求决定是否进食。椎管内麻醉在3-4 小
时后即可进食；全身麻醉者应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后方可进食；腹部开腹手术，尤其时胃肠道手术，一般在24-48 小时内禁食，第3-4 日肠道功能恢复，肛门开水排气后先进少量多餐的清流质，然后逐步改为全量流质，第5-6 日开水进少量半流质，大约在7-9 日后可恢复普通饮食。 LC (腹腔镜胆囊切除)术后，一般时待患者肛门排气后开始进食；若无恶心、呕吐、腹 胀等不良反应，术后10 小时也可开始进少量多餐的清流质，如米汤、酸奶等，可促进肠蠕动恢复。 2)腹部手术后可进食牛奶甜品吗？ 腹部手术病人恢复饮食后，早期应进食一些清淡的汤水，如：米汤、鱼汤、肉汤等，不宜过早进食牛奶类甜食，因为手术后肠蠕动功能尚未完全恢复正常，而牛奶类甜食易在肠道内发酵产生气体，使病人食后感到腹部胀气不适，一般在术后4-5 天后，肠蠕动功能基本恢复正常，此时进食牛奶类甜食的副作用会大大减少。 3)手术后要不要忌口 手术后，病人恢复饮食后，原则上病人要进食一些容易消化、含维生素 B 族、C 族丰富及含蛋白质高的食物。在这个原则下，饮食的式样可以多样化，一来可以促进病人的食欲。接触患者的精神负担；二来可以补充病人在恢复过程中所需的营养，适当的饮食是治疗疾病的重要辅助措施。可以这样说，在上述的前提下，手术后恢复饮食除了特殊的疾病外，没有必要进行忌口。 4)腹部手术后，如何进补？ 术后体质虚弱，如何紧张恢复体质，如何进补呢？恢复体质和体力的关键是尽早恢复正常饮食。在医生的指导下，尽量多吃新鲜肉类。如 瘦肉、鸡肉、鱼及新鲜蔬菜、水果，其次才是进补。 结石病人健康教育 人体或动物内的导管腔中或腔性器官（如肾脏、输尿管、胆囊或膀胱等）的腔中形成的固体块状物。主要
普外科手术知情同意书模板 2009年03月01日星期日 22:13 医疗机构名称 普外科手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁床号床住院号 术前初步诊断： 手术方式：参加手术医师： 患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1．可能发生麻醉意外危及生命； 2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式； 3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命； 4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命； 5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建； 6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗； 7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等； 8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术； 9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。 10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。 是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面） 谈话医师签名： 年月日时 患者手术签字同意书 本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因经医师向在贵院治疗。疾病，患．我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计条）风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者（代理人）意见：
首程：(普通外科) 体检：T: ℃P: 次/分:R: 次/分Bp: / mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 (普通外科)查房 2012-05-11 10:00 科主任查房记录 主任医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“”为主诉入院查体：T: ℃P: 次/分:R: 次/分Bp: 120/ 80 mmhg,发育正常，神情语明。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征主任明确诊断：，向患者家属交代病情。 住院医师：
_______________________手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】（手术禁忌症） _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、
昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，
淮阳县中医院 腹腔镜手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有腹腔肿物，需要在选麻醉下进行腹腔镜腹腔肿物切除+探查手术。 随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科”的理念逐步深入人心。 “微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。 手术潜在风险和对策： 医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 2)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 3)其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位， 该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大。
昆明市第一人民医院 组织工程化组织移植治疗技术手术同意书（样本） 患者姓名性别年龄病区住院号 患者因病于年月日入住肝胆胰外科。根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为由于病情需要，（1、医师2、经会诊3、经讨论）建议于年月日拟行手术，以达到治疗目的。该手术是一种新兴技术，且手术本身是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。 10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、术中血管胆道损伤、大出血；术后出血、胆漏、膈下感染、胸腔积液、腹水、黄疸、肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综合症等。 21、术中出现胆心反射、胆道损伤、门静脉及肝固有动脉损伤，术后可能发生胆道出血、黄疸、胆漏、胆汁性腹膜炎、中毒性休克等，甚至死亡。 22、术后有可能出现肠粘连、肠梗阻，甚至再手术。 23、下肢血管手术术后均可发生血栓、肿胀等。 24、术后出现目前医学科学尚不能解释和解决的意外情况。 25、就此疾病向患者及家属特别交待的并发症或特殊问题：
武汉爱尔眼科医院 手术知情同意书 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号 术前诊断： 拟行手术名称： 患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 手术医师签名： 年月日时分 本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患 疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者签名： 代理人或授权委托人签名： 年月日时分 本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患 疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 患者签名： 代理人或授权委托人签名： 年月日时分
手术同意书 姓名：余文秀科别：眼整形病室：11-13 床号：34 住院号：225259 患者因患疾病，需行手术治疗，本医生针对患者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者及其相关人充分告知，医患达成一致，选择治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者、关系人（与患者关系）等充分告知并说明一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 手术医师签名：经治医生签名： 年月日时分 医生已和我（们）详细讨论了本次治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果，我（们）对医师以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，已充分理解。 我愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 我特别授权（系关系）在我因病情需要无法签字时代理我作出与治疗相关的选择决定。 签名：（与患者的关系） 签名：（与患者的关系） 被授权人签名： 年月日时分 本人因患疾病需治疗。经医师向我（们）说明了各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 签名：（与患者的关系） 签名：（与患者的关系） 年月日时分
普外科手术同意书 Tags: 执业医师 一、颈部（甲状腺）手术并发症 手术类别： 甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次全切除术 甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术（甲亢） 甲状腺癌根治术甲状旁腺切除术（甲旁亢） 1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主 2、麻醉意外、心脑血管意外 3、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡 4、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口 双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复） 5、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％） 6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管） 7、术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可） 8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后） 9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生） 10、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见） 11、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状） 12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状 13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等 14、远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等） 15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤 16、膈神经损伤致膈肌麻痹 17、远隔器官功能意外及脑供血失常 二、阑尾切除术并发症 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见） 3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补） 4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗） 5、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％） 6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％） 7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见） 8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）
患者姓名：性别：年龄：岁民族： 身份证号码： 病室：床号：床住院日期：年月日住院号： 病情摘要： 过敏史： 术前诊断： 拟定手术医师： 拟定手术方式： 拟行手术日期：年月日 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创作性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。 因个体差异及某些部可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下（正反两面），包括但不限于： 1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）； 2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全； 3、术中因解剖位置及关系变异变更术式； 4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官； 5、术口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开，瘘管及瘘道形成； 6、脂肪栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
7、呼吸系统并发症：肺不张、肺炎、胸腔积液、气胸； 8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停； 9、尿路感染及肾衰； 10、脑并发症：脑血管意外、癫痫； 11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题； 12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 13、多脏器功能衰竭，弥漫行血管内凝血； 14、水电解质紊乱； 15、诱发原有疾病恶化； 16、在次手术； 17、术中肉眼所见与术后病理检查结果不符； 18、术后肠粘连、肠梗阻、肠外露、腹腔脓肿形成； 19、术口感染、脂肪液化长期不愈合； 20、术中发现其它情况另行口头交代，术后补签手术同意书； 21、术前不可预知的其他情况发生； 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担所需费用。
普外科手术常见并发症(写手术同意书时有用!) 一、颈部（甲状腺）手术并发症 手术类别： 甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次全切除术 甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术（甲亢） 甲状腺癌根治术甲状旁腺切除术（甲旁亢） 1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主 2、麻醉意外、心脑血管意外 3*、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡 4*、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口 双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复） 5*、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％） 6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管） 7、术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可） 8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后） 9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生） 10、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见） 11*、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状） 12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状 13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等 14、远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等） 15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤 16、膈神经损伤致膈肌麻痹 17、远隔器官功能意外及脑供血失常 二、阑尾切除术并发症 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见） 3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补） 4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗） 5*、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％） 6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％） 7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见） 8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见） 9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上） 10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％） 11、术后粘连性肠梗阻 12、术后切口疝 13、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史） 14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象 三、疝修补/成形手术并发症 手术类别： 斜疝修补/成形术直疝修补/成形术 滑疝修补/成形术复发疝手术
骨科手术同意书 一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位 7术后关节功能障，关节僵硬 8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修 14其它难以预料的意外发生 二、关节置换术手术术前知情同意书： 1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。 6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。 7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。 9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。 11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。 12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。 14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。 15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，
骨科手术同意书大全 脊柱手术同意书 一、腰椎间盘突出症手术术前知情同意书： 1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。 2．可能损伤邻近血管致出血性休克。 3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。 4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。 5．术中、术后生命体征异常波动。 6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。 7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。 8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。 9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。 10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。 11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。 12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。 13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。 14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。 15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。 16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。 17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。 18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。 19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。 20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。 二、脊柱手术同意书： １．麻醉意外及心脑血管意外。 ２．血管神经损伤。出血多，需输血，输血并发症。 ３．术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。 ４．术中损伤食道致食道漏。 ５．硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。 ６．脊髓损伤、截瘫。 ７．马尾损伤，大小便功能障碍。 ８．内固定困难。根据术中情况改变手术方式。 ９．术后伤口感染、深部感染、椎间隙感染。 １０．术后症状改善不滿意、甚至加重或复发。 １１．引流不通畅，出现血肿，可能需手术清除。 １２．植骨不融合、假关节形成。 １３．内固定松动、断裂,内植物所致的疼痛、不适感。对内固定材料敏感或过敏。应力遮挡导