乳腺癌腋窝淋巴结清扫入路的改进
发表时间：2016-05-14T11:01:31.480Z 来源：《医药前沿》2016年3月第8期作者：张培礼张钢龄扬七玉朱敬军祁燕云
[导读] 包头市肿瘤医院外一科内蒙古包头 014030）实验组无锁骨下静脉损伤，平均出血量减少25毫升。该方法简单、可操作性强、无须特殊设备及条件，易于推广使用。
张培礼张钢龄扬七玉朱敬军祁燕云
（包头市肿瘤医院外一科内蒙古包头 014030）
【摘要】随着乳腺外科的发展，前哨淋巴结活检术逐渐替代了腋窝淋巴结清扫术成为一种常用的手术方式。但是对于已经明确有腋窝淋巴结转移及前哨淋巴结活检阳性的患者，腋窝淋巴结清扫依然是必要的手术方法。本文介绍了一种新的腋窝淋巴结清扫入路，可以直视下清扫腋窝淋巴结。其大大方便了手术的操作、节约手术时间，同时减少了手术出血和腋窝胀器的付损伤。最大可能保留上肢功能，减少副损伤以期望改善患者的生活质量该方法简单、可操作性强、无须特殊设备及条件,易于推广使用。
【关键词】乳腺恶性肿瘤；腋窝淋巴结清扫术；手术入路
【中图分类号】R655.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）08-0129-02
20世纪初以来,腋窝淋巴结清扫术（ALND）一直是浸润性乳腺癌腋窝淋巴结的的标准外科处理方式，也是评价乳腺癌患者腋窝淋巴结转移情况以及分期、制订术后治疗方案的重要依据。1992提出的前哨淋巴结活检(SNB)的概念，以及后来一系列大型前瞻性临床试验有力的证明了，腋窝前哨淋巴结活检可以提供准确的腋窝淋巴结分期，同时术后并发症的发生率较腋窝淋巴结清扫术显著降低。但是，前哨淋巴结活检阳性的患者仍然需要行腋窝淋巴结清扫术[3]。特别是第二、三站有淋巴结肿大时，如何快速有效简洁的清扫方法仍然是乳腺外科医生经常面临的实际问题。
传统的根治术由于将乳房、胸大小肌全部切除，腋窝淋巴结的清扫很容易。随着乳腺癌手术由传统根治术向改良根治术和保留乳房根治术的改变，由于后两种手术保留了胸大小肌甚至乳房，锁骨下静脉周围脂肪组织因为胸肌的遮盖而显露不满意，特别是第三组淋巴结清除的彻底性受到限制。针对这一情况，我们对传统腋窝淋巴结清扫入路进行改进。
1.临床资料
1.1 一般资料
选2015年1月～2015年10月100例需要行腋窝淋巴结Ⅱ–Ⅲ站清扫的乳腺癌入组（包括初始治疗前哨淋巴结活检阳性及新辅助化疗前淋巴结活检阳性患者），均为女性、平均年龄41岁。TNM分期：Ⅱ–Ⅲ期,78例行改良根治术；22例保留乳房手术。随机分为两组既实验组与对照组，每组各50例。
1.2 实验组手术方法
改良根治术：常规由内下至外上切除乳房后，将上肢肘关节、肩关节各屈曲90度。并固定于麻醉头架上这样使腋窝变浅、胸大肌松弛。常规清理肌间淋巴结至胸小肌内缘，保留支配胸大、小肌的血管神经。将胸大肌向内上方牵开、游离胸小肌内缘并将其向外牵开，这样可以在直视清除第二、三站淋巴结。保留乳房手术：在区段切除乳房后，除病变位于外上象限者在乳房区段切除同一切口进行淋巴结清除；其他均在腋下另切弧形切口，进行淋巴结清除。体位与手术方法同前。
1.3 对照组手术方法
改良根治术和保留乳房根治术均采取常规的体位和手术方法。手术时上臂始终保持外展，腋窝淋巴结清扫时，用拉钩将胸大小肌向内上方牵开，清扫腋窝淋巴结[1]。
1.4 判断指标
比较两组手术的手术时间、出血量和锁骨下静脉损伤发生率。
1.5 统计学方法
用SPSS软件进行统计学分析、组间均数比较数用t检验；率的比较用χ2检验。
2.结果
两组手术的结果可从见表1看到，实验组的手术时间和出血量教对照组明显减少。手术时间平均减少29分钟；出血量平均减少约25毫升。统计学检验结果差异有显著性。实验组无锁骨下静脉损伤、对照组有3例发生，虽然统计学检验结果无差异，但也说明一定的问题。表
3.讨论
乳腺癌改良根治术和保乳术腋窝淋巴结活检阳性，且Ⅱ–Ⅲ站淋巴结肿大时，清扫范围原则上要达到Halsted根治术大的范围，改良根治术和保乳术由于保留了胸大小肌甚至乳房，腋静脉周围脂肪组织显露不满意，清除的彻底性受到限制。
由于各医院、各医生对手术的理解不同，手术方法的实施也大不相同，但基本的原则是相同的。既然要清扫腋窝淋巴结就要干净彻底，特别是当Ⅱ–Ⅲ站淋巴结肿大时，而且要保留胸肩峰血管及神经的胸肌枝，保留胸背血管、胸背和胸长神经，甚至肋间臂神经[2]。最大可能保留上肢功能，减少副损伤以期望改善患者的生活质量。
本方法将上肢肘关节、肩关节各屈曲90度，使腋窝变浅、胸大肌松弛，经拉钩牵开后从胸小肌内缘直视扫第二、三站淋巴结，不易损