胃癌根治术
【名称】
胃癌根治术（Radical Gastrectomy for Gastric cancer）
【概述】
胃癌分为早期、进展期。早期胃癌是指癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下层，尚未侵及浅肌层者。病变范围的大小，有无淋巴结转移，均不能作为判断早晚的标准，惟一的标准是侵犯的深度。进展期胃癌是与早期胃癌相对而言的。凡癌灶侵及肌层以上，不论大小或有无淋巴结转移，均属进展期胃癌。
按照淋巴结清除范围的不同，可将胃癌手术方式分为根1、根2和根3三类。根是指对胃本身癌灶的彻底切除。1、2、3是指对淋巴结清除的范围，即清除第1站、第2站或第3站淋巴结。根据原发癌灶所处部位的不同（胃窦部、胃体部和胃底部），应清除相应的第1站、第2站或第3站淋巴结所包括的范围亦有不同（表1）。
根据癌灶的部位和大小，可将胃癌的术式分为远端胃次全切除、近端胃次全切除、全胃切除和扩大胃根治性切除（包括同时切除脾脏和胰体尾部和伴部分肠切除）。病灶位于胃窦或胃底，范围不超过一个胃区者可行远端或近端胃次全切除；范围超过一个胃区或癌灶位于胃体偏大者均应行全胃切除。若术前胃镜活检病理为低分化腺癌，此类肿瘤侵犯性强，病变范围亦广，癌细胞常由黏膜下弥漫扩散。术前胃镜检查和术中肉眼及手感判断，往往难以确定病变的范围。不少病例行胃次全切除术后病理检查切缘亦无肿瘤，但术后仍出现吻合口局部复发。故对低分化腺癌病例，应放宽全胃切除的适应证。
【适应证】
（1）经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。
（2）临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱（子宫）窝未触及肿物者。
（3）无严重心、肺、肝、肾功能不全，血清白蛋白在3.5g/L以上者。
（4）术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处转移者。
（5）剖腹手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者。
【禁忌证】
（1）临床已证实有远处转移，如锁骨上淋巴结转移，直肠指诊触及直肠膀胱（子宫）窝有肿物，B超、CT或胸片证实有肝或肺转移者。
（2）剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移，肝脏有转移灶，肿瘤已侵犯胰腺实质或已累及肠系膜上动脉，盆腔已有肿物种植，腹主动脉旁已有淋巴结转移者。
出现上述现象的肿瘤已属不可能行根治性切除的范围，可酌情行姑息性手术，包括姑息性胃部分切除或胃空肠吻合术。
【术前准备】
（1）纠正贫血、腹水和低蛋白血症。可酌情给输血、血浆或人血白蛋白，以及短期的静脉营养，改善营养状况。
（2）对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进流质饮食，同时给予3~5d的洗胃。
（3）术前常规进行肠道清洁准备。
（4）术前1d常规进行上腹及周围皮肤清洁准备。
（5）手术日晨放置鼻胃管。
（6）手术日晨静脉给予甲硝唑0.5g和抗生素。
【麻醉与体位】
一般采用连续硬膜外阻滞麻醉。对老年、心血管有疾病的病人，宜采用气管插管全身麻醉。
体位无特殊要求，均采用平卧位。
【手术步骤】
远端胃癌根2式胃次全切除术：
（1）手术切口：以上腹正中由剑突向下绕脐左侧到脐下4cm为最常用的切口，可自由延伸，达到充分显露的要求（图1）。（2）腹腔探查：剖腹后先做全面探查，注意有无腹水，记录腹水的色与量。按顺序探查肝右、左叶，胆囊、脾脏、双肾、横结肠及小肠系膜根部，大网膜及腹壁，盆腔有无肿瘤转移或种植之结节。最后再查胃原发肿瘤部位、大小、肿瘤是否侵及或侵出浆膜。在横结肠上缘切开胃结肠韧带，进入小网膜囊，了解胃后壁的肿瘤有无侵及胰腺。检查胃周各组淋巴结的情况，重点是腹腔动脉根部、胃左动脉、肝总动脉、脾动脉根部及此干处的淋巴结以及腹主动脉旁的淋巴结。根据探查结果，确定手术方式。
（3）游离大网膜：在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，用钝性分离，在疏松间隙内进行，可有小的血管支，均加以切断结扎（图2）。向上分离直到胰腺下缘，将胰腺之包膜分离，直到胰腺上缘（图3）。
（4）游离胃网膜右动脉根部：此部位有幽门下淋巴结群（第6组），不宜大块分离，应将前后两叶腹膜分开，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。否则难以清除全部淋巴结（图4）。
（5）游离小网膜：在十二指肠上缘，胆总管内侧切开小网膜，清除肝固有动脉周围之淋巴结（第12组）。在胃十二指肠动脉分出胃右动脉处切断胃右动脉（图5），清除幽门上淋巴结群（第5组）。沿肝总动脉切开动脉鞘，清除肝总动脉及胰腺上缘之淋巴结（第8组），向左直到腹腔动脉及胃左动脉交叉处（图6）。
（6）离断十二指肠：在幽门右侧约4cm处用两把有齿血管钳夹住十二指肠，在其间切断十二指肠。远端留做胃十二指肠吻合用（图7）。若肿瘤较晚，可因局部肿瘤复发而致胃十二指肠吻合处出现梗阻，则不宜做胃十二指肠吻合，准备行胃空肠吻合，则可用XF形吻合器将十二指肠远端钉合封闭（图8），或用手法分两层缝合封闭（图9）。
图 1
图 2
图3图4
图 5 图 6
图7 图8
图9
（7）胃左动脉根及腹腔动脉周围之淋巴结清除：将离断之胃翻向上方，在胰腺上缘肝总动脉之起始部找到胃左动脉。此处常有较多相互融合的淋巴结。将动、静脉两侧之腹膜剪开，锐性分离，分别显露胃左动脉和静脉。先切断并结扎静脉，再切断胃左动脉。应在距其起始部0.5cm处切断，近心端用结扎加贯穿缝合（图10，图11）。若此处有较大融合之淋巴结包绕时，分离必须小心，有时胃左动脉与腹腔动脉的距离甚小，且动脉壁本身因受压而有退变，钳夹过重就可能破裂出血。一旦发生，先用手指压迫，再用无创血管钳夹住腹腔动脉，在直视下用无创血管针加以缝合（图12）。
（8）清除第11组淋巴结：沿胰腺上缘，顺脾动脉向左分离，清除脾动脉周围之淋巴结及脂肪组织。此处可能有一支胃后动脉由脾动脉分出，应将之切断结扎，一般不必分离到脾门处（图13）。
图10 图11
图12
图13
（9）清除第1、2组淋巴结：将胃向上翻起，离断小网膜，先清除贲门右侧淋巴结及脂肪组织，再清除贲门左侧之淋巴结及脂肪组织。胃后壁与膈肌角之间的脂肪组织亦应清除。此处手术可用剪刀进行锐性分离，一般无重要血管（图14）。
（10）离断胃近端：远端胃切除时的切断线在小弯侧相当于贲门下4cm，大弯侧在切断第2支胃短血管上方，先用两把有齿血管钳在大弯侧钳夹胃
壁，根据十二指肠的宽窄，一般要夹4~5cm。在两把有齿血管钳之间切断胃，在切断的右端胃壁缝一支持线，用XF型缝合器钳夹小弯侧之胃壁，将胃切除。若缝合满意，可不必做浆肌层内翻缝合，否则可加一层浆肌层内翻缝合（图15）。
（11）胃肠吻合重建通路：胃十二指肠吻合可用手法缝合或器械吻合。
手法缝合：①先将胃后壁与十二指肠后壁做浆肌层间断内翻缝合，一般是先放置缝线，后逐一打结（图16）。后壁缝合后，在有齿血管钳的前后切开胃壁浆肌层，缝扎黏膜下血管（图17）。最后切开黏膜，将胃残端之有齿血管钳去除；②在十二指肠近端沿有齿管钳切断十二指肠壁，若有血管
性出血，应加以缝扎（图18）。③将胃后壁与十二指肠后壁用3-0不吸收线做间断全层内翻缝合。将胃管末端5cm放入十二指肠内（图19），再用3-0不吸收线间断全层内翻缝合胃与十二肠的前壁，然后将胃与十二指肠前壁间断浆肌层内翻缝合。注意在小弯侧之三角区应做胃前后壁与十二指肠的U形缝合1针（图20）。器械吻合参见胃十二指肠溃疡的有关章节。
（12）放置引流：做根2式胃次全切除术，由于做大量淋巴结清扫及剥离胰腺被膜，术后有较大量的渗液，必须加以引流。一般在右侧肝下，吻合口外侧放置香烟及乳胶引流管各一根，由右肋缘下腹直肌外缘外侧另做戳口引出（图21）。
（13）关闭腹部切口：腹壁各层切口应按腹白线与腹膜，皮下组织、皮肤等层间断缝合（图22）。
图14
图15
图17
图19图20
图21
图22 2．经腹近端胃癌根2式胃次全切除术
（1）手术切口：同远端胃次全切除术。
（2）剖腹探查：除上文中提及的以外，重点探查贲门食管处肿瘤的范围。若膈下食管受累不足2cm者，即可经腹切除；若膈下食管受累超过4cm者，经腹手术难以切尽，需考虑开胸手术。若脾门处淋巴结转移，脾胃韧带处有肿瘤受累者，需考虑同时切除脾及胰尾。
（3）游离胃大弯侧：由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带，向左离断大网膜，直至结肠脾曲，继续离断胃脾韧带（图23），直至贲门左侧。此处可用剪刀将食管及左侧之腹膜剪开，一般无血管，可不必用钳夹离断（图24）。
（4）离断小网膜：由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜，勿切断胃左动脉，将小网膜尽量切除，上端至贲门右侧，用剪刀剪开食管前右侧之腹膜，使之与左侧相通（图25）。
图23
图24
图25
（5）离断胃体：在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网
膜血管。在相对应之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤下缘6cm以上处切断胃左动脉向远之分支。用X-F型缝合器在大弯侧钳夹并切断胃体（图26）。小弯侧用有齿血管钳钳夹后切断胃体（图27）。
（6）处理胃左动脉：将离断之近端胃翻起牵向上方，助手用手将胰腺轻轻拉向另侧，显露胃左血管起始部（图28）。用剪刀剪开前后两叶腹膜，在胃左静脉及动脉根部分别游离此两血管，先结扎切断胃左静脉，用粗线结扎胃左动脉根部及远侧1cm处，再切断胃左动脉，残留端加贯穿缝合一针（图29）。
（7）离断食管：将近端胃翻起向头端牵拉，在膈肌角剪开附着之后腹膜，此处无重要血管，可锐性分离至食管后方，将食管左前及右后之迷走神经干切断，可将膈下之食管游离出6~8cm（图30）。让麻醉师将胃管退出到食管上部，用无创钳在贲门上5cm处钳夹食管（或用荷包缝合钳在贲门上3处钳夹食管），用气管钳或大直角钳夹食管远端后，将其离断（图31）。将切除之近端胃整个标本去除。在食管切端处做一荷包缝合（图32）。将合适之管状吻合器的抵针座插入食管腔，插入时应用两把组织钳钳夹食管切缘，另用一长平镊夹住食管正前侧，先将抵针座之一半圆斜行放入，后边转动边全部插入（图33），收紧并结扎荷包缝线（图34）。
图26
图27 图28
图29 图30
图31 图32
胃癌病人的术后护理例 主考学校: 陕西中医学院 专业: 指导教师： 考生姓名： 准考证号： 联系电话： 邮箱地址： 2015年 5 月15日
摘要 胃癌是我国发病较高的恶性肿瘤。大多数胃癌病人早期为消化不良，进食后上腹部胀痛、食欲减退或有上腹部不适感等。胃癌一般起病隐匿,早期诊断困难,待出现明显的临床症状再做出诊断时,大多数已为进展期。胃癌最有效的治疗是手术治疗，而术后的护理对疾病的康复、减少并发症、减轻痛苦、提高生存质量是起着重要的作用的。 关键词：胃癌；术后；护理
一例胃癌病人术后的护理 胃癌是我国发病较高的恶性肿瘤。好发于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。早期胃癌，不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层，可分隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）三型。中晚期胃癌也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。胃癌的治疗方法主要是以手术治疗为主，辅以化疗、放疗及免疫综合治疗。病人在胃切除后，胃容量明显减少，胃的储存和消化功能明显降低，病人可能出现食量小、营养不良和缺铁性贫血等一系列小胃综合症[1]。因此外科术后的护理对于疾病的恢复、减少并发症、减轻痛苦、提高生存质量起着重要作用。术后的常规护理对减少并发症，促进疾病恢复极其重要。术后胃管和引流管是否在位引流通畅、引流液的观察对于发现和及时处理并发症，起着重要的作用。胃大部切除或全胃切除术后,消化道的解剖结构、生理环境发生了巨大的变化,正常的生理功能受到较大影响[2]。由于癌细胞生长较快、代谢增高，加之食欲低下，食物摄入量减少，致使合成减少，分解代谢加强，同时放化疗期间会产生相关的毒副反应，因此胃癌病人加强营养及饮食护理治疗非常必要。做好胃癌病人的术后常规护理及术后的饮食和心理护理，调整好病人的身体和心理状态，与提高生存年限有着密切关系。 1 临床资料 患者女性，21岁，工人，主诉因间断上腹不适、食欲不振2年余加重10天入院。患者于入院前2年余饱食后感觉上腹部胀满，以剑突下为著，无放射，伴反酸，嗳气、腹胀。无腹痛，疼痛可自行缓解，未予重视，10天前症状加重，就诊于我院。入院后完善各项检查，胃镜可见胃窦部前壁小弯侧约0.4×0.4cm溃疡，病理提示：（胃窦）粘膜组织期间可见大小不等的异型腺体，符合腺癌，考虑为溃疡恶变，于2011年9月12日全麻下行胃癌根治术。术后病理：腺癌（中低分化）癌组织仅位于粘膜层，断端未见癌组织网膜组织未见癌。 2 术后护理 2.1常规护理 2.1.1胃管的护理 保持胃管通畅，持续引流。禁食禁水，观察引流液的量和颜色。每两小时观察胃管是否
【手术图解】胃的毗邻和腹膜 胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国每年新发现的胃癌患者也高居世界前列。外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式。 胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点，虽然现在针对其意义及范围已经有了大致的共识，但是，不同医生针对该术式还是有不同的观点，术中也有不同的处理方式，这也导致了目前胃癌治疗效果的异质性。一个典型的例证便是东西方学者在胃癌治疗时，淋巴清扫的术后并发症发生率和患者生存获益的不同。改变这种局面的一个好办法是将胃癌淋巴清扫进行系统化、规范化的讲解说明。 刘颖斌教授师从着名外科学家彭淑牖教授，是一位卓有建树的长江学者，是一位具有创新性思维及批判性思维的外科医生，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。 经刘颖斌教授同意，我们将《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。 胃近端与食管相连，胃远端与十二指肠球部相连；前方毗邻左肝外侧叶、膈肌；后方为胰腺、左侧肾上腺，下方为横结肠；右上方为肝十二指肠韧带：左侧为睥脏。胃的解剖形态可划分为贲门、胃底、胃体、幽门四部分；横断面观分为胃前壁、胃后壁、胃小弯、胃大弯：新版日本《胃癌处理规约》将胃分为U，M，L 区，分别代表胃上部、中部和下部。 腹膜是衬贴于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的浆膜。衬贴于腹、盆腔壁内面的腹膜称为壁腹膜，曲壁腹膜反折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为壁腹膜。脏、壁腹膜相互延续而围成的不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。腹膜腔可分为大腹膜腔和小腹膜腔。小腹膜腔即为网膜囊，位于胃和小网膜之后，借网膜孔与大腹膜腔相交通。 小网膜是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。其左侧部主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯，称为肝胃韧带；右侧部从肝门至十二指肠上部，称为肝十二指肠韧带。 ①肝胃韧带②胃结肠韧带③肝十二指肠韧带④左肝外侧叶 图1胃周韧带和网膜结构 ①肝②肝胃韧带③胃④胃结肠韧带 图2胃的矢状面观 ①肝十二指肠韧带②肝门部拉钩③十二指肠④PMOD 图3肝十二指肠韧带
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胃肠外科常见胃肠道手术记录 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’operation) 术前诊断：直肠癌Rectalcarcinoma 术后诊断：直肠癌Rectalcarcinoma 手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperinealresectionofanusandrectum(Miles’operation) 手术人员： 麻醉方式：插管全麻 麻醉人员： 术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门3cm，可推动，上缘未及。 手术经过：1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。5．切断肠系膜下动、静脉，近端结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近
腹腔镜胃癌根治术临床进展的综述 发表时间：2019-05-15T11:36:18.220Z 来源：《中国医学人文》2019年2月2期作者：钟继勇郭建辉[导读] 目前，治疗胃癌的主要方法之一就是腹腔镜胃癌根治术，若患者符合手术适应症，则需要选择手术治疗，以此延长患者的生存期。 钟继勇郭建辉 （云南省第一人民医院；云南昆明650000） 【摘要】目前，治疗胃癌的主要方法之一就是腹腔镜胃癌根治术，若患者符合手术适应症，则需要选择手术治疗，以此延长患者的生存期。手术治疗能够有效切除肿瘤的病灶，减少癌细胞的扩散。近几年，随着医学技术的不断发展，腹腔镜胃癌根治术在临床中应用的较为广泛，此种微创手术能够有效减轻手术对患者的生理与生理应激反应。但是对于远期疗效以及免疫功能等都存在一定的争议。基于此，本文就针对腹腔镜胃癌根治术的临床应用情况进行分析，具体报道如下。 【关键词】腹腔镜胃癌根治术；消化道重建；手术路径 【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-9753（2019）02-0097-01 【引言】胃癌属于消化系统肿瘤之一，其具有发病率高的特点，据不完全报道，我国目前约有40万人新发胃癌[1]，而每年因胃癌死亡的患者在30万左右。对于接受治疗的胃癌患者来说，手术切除是有效的治疗手段[2]。腹腔镜胃癌根治术在临床应用期间得到了蓬勃的发展，再加上腹腔镜技术与设备的不断发展，手术效果更为显著。 1.腹腔镜胃癌根治术在临床中的应用 最早治疗胃癌的手术是2D腹腔镜技术，此方式对医师的要求很高，由于其显示出来的二维平面图像，所以操作空间存在局限性，且不能够完整的显示出患者的病变情况，一定程度增大了手术的难度[3]。近几年，医学技术不断发展，3D腹腔镜技术目前已经得到了临床推广应用，而3D腹腔镜技术与2D技术相比，其视野较为精细，能够完整的将患者的病变情况显现出来，由于我国3D腹腔镜技术的起步较晚，在2012年才得以推广[4]。3D技术也存在一定的缺陷：比如镜片的质量不高，视觉模糊或是镜片尺寸不合适等，再加上，3D腹腔镜技术成像系统是由2个双路平行摄像系统组合而成的，所以在实际操作的过程中只能够翻转180度，此缺陷也限制了手术视野，为此，临床应该加强对3D腹腔镜技术的研究。 2.手术路径 以往的胃癌手术多事应用逆行切除法，先切断十二指肠，之后由远及近，由右到左进行手术，而腹腔镜手术则是自上而下，自右而左进行，清扫淋巴结时主要的解剖定位为胰腺，血管定位标志位胃十二指肠动脉[5]。 3.淋巴结清扫 众多研究学者表明：腹腔镜根治手术并能够达到传统开腹手术的淋巴结清扫结果，分析原因可能会是：手术者对胃部周围解剖知识和清扫淋巴结的技术熟练掌握下在腹腔镜下进行手术，能有效减少患者手术后的并发症发生，在促进患者康复方面存在显著优势。临床中对淋巴结清扫方式进行分析，主要有2种，D1和D2，对于还处在进展期的胃癌患者来说，腹腔镜胃癌根治术能够达到R0切除，但是清扫淋巴结的难度比较大[6]，有学者研究表明，第六组淋巴结是人体幽门下区淋巴结中的代表[7]，清除过程中应该遵循规范的方法和流程进行，这样才能够保证此区域的淋巴结清扫完整。 4.消化道重建 对于患者来说，胃癌根治术后消化道重建会影响着患者的生活质量。一般情况，消化道重建方式有三种，分别为：Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、 Roux-en-Y三种方式[8]。临床中根据吻合的途径和技术路径可以将其分为腹腔镜与小切口辅助腹腔镜以及手助腹腔镜三种方式最近几年，临床中对三角吻合技术的研究很多，其具有操作时间短的作用，对于近端的胃癌患者来说，一般都应用全胃切除手术，消化道重建的方式主要以 Roux-en-Y式为主[9]，患者往往根据患者的肿瘤部位以及腹腔镜手术方法等合理选择重建方式，以此提高生活质量，保证肿瘤根治术的疗效。 5.治疗效果 5.1 手术后并发症 腹腔镜胃癌根治手术具有创伤小，伤口恢复快的特点，但是此手术方法也存在术后并发症，其中最为常见的就是胃肠动力障碍，有学者研究表明，患者手术后会有胃肠动力障碍的情况出现，则需要给予患者禁食、肠外营养等治疗，也有患者发生肠梗阻，但是情况较少，与传统的开腹手术比较，肠梗阻的发病率更低。但是这一结论并没有得到支持。若并发症表现为出血或是腹腔感染等，那么腹腔镜手术与开腹手术的差异并不大，但是腹腔镜手术患者在手术后很有可能出现气腹不适反应，大多数患者都表现为轻微[10]，分析原因可能与操作技能掌握不熟练存在相关性。 5.2 远期疗效 腹腔镜胃癌根治手术的远期疗效与以往的开腹手术比较，大多都为回顾性分析和前瞻性研究[11]，临床中还需要进一步研究，分析腹腔镜胃癌根治手术的远期治疗效果。 6.讨论 腹腔镜胃癌根治手术是一种全新的根治手术方式，目前也存在较多的问题，分析可能有：腹腔镜手术对手术医生的要求很高，医生必须熟练掌握腔镜操作，在清扫淋巴结的时候，医生还需要靠视觉来判断，不能用手感触；另外，由于胃周围血管较丰富，分布复杂，同时也出现了血管变异情况，对于血管被肿瘤侵犯的地方，裸化血管时的难度很大，很有可能刺破血管，造成手术中出血，给患者带来伤害。腹腔镜手术操作难度比较大，对于胃癌手术患者适应证以及生命体征方面需要严密监测，在患者手术后，腹腔内恶性肿瘤的扩散以及转移等需要医师思考。腹腔镜胃癌根治手术重建方式比较多，每种吻合方式都有利弊，这就需要我们不断进行研究来证实。 众多文献显示：腹腔镜胃癌根治手术具有创伤小、手术中出血少，切口美观，的优点，而对当前腹腔镜胃癌根治手术的临床应用情况来看，仅在大型医院进行，并没有推广到基层医院，为此，通过腹腔镜胃癌根治术是否能够减少患者创伤，改善生存质量仍旧是当前研究的热点。笔者希望各医院医师能够不断积累腹腔镜器械的使用并推广其发展。
普外科手术记录大全 主编：王业友张磊 成员：李磊何学刚张斌王灏王军宏高伟张臣民侯枫桦李孝平刘林勋黄国强顾晶
1. 腹腔镜转开腹胆囊切除 (3) 2. 胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp (3) 3. 腹腔镜胆囊切除术后胆囊癌 (4) 4. 胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤 (4) 5. 胆道术后胆总管结石 (5) 7. 阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice, hilar chlangiocarcinoma (6) 8. 肝门胆管癌根治术 (7) 9. 胰腺假性囊肿psuedocyst cyst of pancrease (8) 10. 胰十二指肠除术(Child’s手术) (9) 11. 胰头癌(Whipple手术) Pancrcaticohead carcinoma (10) 12. 后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术 (11) 13. 外伤性脾破裂,副脾 (11) 15. 膈肌膨升,胃扭转 (12) 16. 食道平滑肌瘤+胃间质瘤esophgeal leiomyoma+GIST (13) 17. 贲门癌Cardiac Carcinoma (13) 18. 胃癌根治术 (14) 19. 胃底癌Stomach Carcinoma (15) 20. 胃癌(Gastric Carcinoma)胆囊结石（Cholecyslithiasis） (16) 21. 胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合 (17) 22. 回肠肿瘤Ileum tumor (17) 23. 腹腔镜阑尾切除术 (18) 24. 结肠癌Colon cancer (18) 25. 乙状结肠癌根治切除术 (19) 26. 腹腔镜乙状结肠癌根治切除术 (20) 27. 直肠癌（Mile’s operatio n）Rectal carcinoma (20) 28. 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’ operation) (21) 29. 直肠癌（dixon operation）Colon cancer (22) 30. 左腹股沟斜疝修补术 (22) 31. 双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia (23) 32. 左甲状腺肿块 (23) 33. 甲状腺肿块 (24) 34. 甲状腺峡部肿块masses of isthmus of thyroid (25) 35. 双侧甲状腺髓样癌Bilateral medullary thyroid cancers (25) 36. 右乳癌Right breast cancer (26)
colon cancer 术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 手术方式：乙状结肠癌根治切除术Radical resection of sigmoid colon cancer 麻醉方式：插管全麻 术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。 手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。3．探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。 普外科常见手术记录腹腔镜阑尾切除术 手术记录 手术日期: 术前诊断: chronic appendicitis 术后诊断: chronic appendicitis 手术方式: 腹腔镜阑尾切除术laparoscopic appendectomy 麻醉方式：general anesthesia 术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。 手术经过；1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。 4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳
肿瘤手术记录 手术记录 手术日期：2003 年10月28 日术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma 术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma 手术方式：腹会阴联合直肠癌根治术Mile ' s operation 手术人员：麻醉方式：插管全麻 麻醉人员： 术中所见：肿瘤位于距肛4cm处直肠下端，直径约5cm，已浸润至浆膜层，与阴道后壁粘连。术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。 手术经过： 1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。 2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm ，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探 查入术中所见。拟行Miles '手术。 3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返 折处剪开，并向盆腔部延长到直肠子宫陷凹。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、卵巢血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。 4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠子宫陷凹，与对侧切 口相会合，并认清右侧输尿管的走向。切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。 5．将降结肠外侧腹膜剪开置脾曲，充分游离结肠脾曲。游离直肠至肿瘤下缘。切断近端乙 状结肠肠管。 6．会阴组手术，先扩肛，再用PVP-I 消毒直肠内腔。距肛3cm 处切开皮肤，沿肛管游离，并分离肿块与阴道后壁之粘连，完整游离肿块及直肠与经腹组会合。完整移除标本。 7．冲洗盆腔，确切止血，缝合盆腔底部腹膜，重建盆底。清点器械无误后置一胸腔引流管于肛周间隙，逐层缝合会阴部切口。常规关腹。 & 手术经过顺利，术中出血约400ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病 检，病人送PACU 。 手术记录 手术日期：2003 年9 月15 日术前诊断：直肠癌Colon cancer 术后诊断：直肠癌Colon cancer 手术方式：直肠dixon 根治切除术Radical resection of colonal cancer 手术人员： 麻醉方式：插管全麻 麻醉人员： 术中所见：术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块上极在腹腹返折处 以上，活动可，直径约5cm，质中，已浸润至直肠浆膜层。 手术经过：取截石位，气根治插全麻，常规消毒铺巾。取腹部正中切口，长约20cm，逐层 进腹。探查腹腔，如术中所见。拟行直肠癌dixon 术。用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，切断乙状结肠悬韧带，切开乙状结肠系膜的右侧根部，至肠系膜下动脉根部，在肠系膜下动脉分出乙状结肠动脉处，根部切断肠直肠上动、静脉，近端双重结扎。打开腹膜反折，完成直肠系膜全切除 (The complete circumferential mesorectal excision，TME) ：直肠后在骶前筋膜前间隙内分离，直肠前分离时保护精囊腺及前列腺，离断两侧的直肠韧带，游离直肠至肿瘤下缘4cm 处上残端闭合器，切割闭合。用荷包钳荷包缝合乙状结肠远端，切断乙 状结肠肠管，明确剩余的乙状结肠血供可。从肛门口进吻合器行直肠-结肠吻合。检查吻合 口通畅。缝合乙状结肠系膜，缝合盆腔底部腹膜，重建盆底。冲洗，确切止血，清点器械无误后常规关腹。手术经过顺利，术中出血约300ml ，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人安返病房。
胃癌根治术 近年来国外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、B超、CT等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（R1）、根治Ⅱ式（R2）和根治Ⅲ式（R3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。 [适应证] 胃癌根治术切除围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（R1）、根治Ⅱ式（R2）和根治Ⅲ式（R3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。 [适应证]
进展期胃癌根治术后腹腔热灌注化疗疗效评价(一) 【论文关键词】进展期胃癌；腹腔热灌注化疗；胃癌根治术后【论文摘要】目的：评价进展期胃癌根治术后腹腔热灌注化疗的疗效。方法：将1998年1月～2002年1月我科收治的进展期胃癌根治切除术后患者226例，分成实验组（行腹腔热灌注化疗）120例与对照组（未做腹腔热灌注化疗）106例。分析两组各年生存率及不良反应的差别。结果：腹腔热灌注化疗能有效进展期胃癌根治性切除术后1年、3年生存率，分别提高12.64%和23.94%，中位生存期延长23个月，骨髓抑制发生率显著降低。结论：腹腔热灌注化疗是进展期胃癌根治术后的有效辅助疗法。 我科对进展期胃癌根治术后开展腹腔热灌注化疗，并对其疗效进行跟踪随访。现将随访结果报道如下： 1材料及方法 1.1临床资料：选取1998年1月～2002年1月我科收治进展期胃癌根治切除术后患者226例，随机抽样，分成实验组（行腹腔热灌注化疗）120例与对照组（未做腹腔热灌注化疗）106例。病例入选标准，（1）初治病例；（2）术前做胃镜病理确诊为胃癌，术后病理排除早期胃癌；（3）骨髓检查造血功能正常，化验检查肝肾功能无明显异常。根据WHO推荐的不良反应评价标准评价不良反应；统计学处理方法采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。 1.2方法：术后2～4周开始化疗，实验组化疗第一天、第三天及第五天，在局麻下，经左下或右下腹部用套管针垂直刺入腹壁，针锋抵抗感突然消失时接输液管，若滴管呈线形滴注，表示穿刺针进入腹腔，按顺序快速滴注43℃生理盐水500ml加地塞米松10mg加利多卡因0.2g，生理盐水500ml加5-氟尿嘧啶（5-FU）400mg/m2，生理盐水500ml加顺铂20mg/m2。滴注结束后嘱患者变换体位，使化疗药在腹腔内均匀分布。化疗第二天及第四天，生理盐水500ml加5-FU400mg/m2，生理盐水250ml加顺铂20mg/m2，静脉滴入。对照组化疗第一至五天，生理盐水500ml加5-FU400mg/m2，生理盐水250ml加顺铂20mg/m2，静脉滴注。每4周为1周期，共5周期。所有病例均获随访。 2结果 2.1结果：实验组1年生存率为90%（108/120），3年生存率为75.83%（91/120），中位生存期为54个月。对照组1年生存率为77.36%（82/106），3年生存率为51.89%（55/106），中位生存期为31个月。实验组较对照组1年和3年生存率分别提高12.64%和2 3.94%，中位生存期延长23个月。 2.2不良反应：主要为消化道反应、骨髓抑制、脱发等。大多数为Ⅰ～Ⅱ度，无肝肾功能损害。其中消化道反应主要为恶心、呕吐，治疗组发生率41.67%（50/120），对照组发生率50%（53/106）。骨髓抑制主要为白细胞减少，治疗组发生率25%（30/120），对照组发生率49.05%（52/106），采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义，说明治疗组发生率较对照组显著降低。 3讨论 进展期胃癌术后5年生存率在40%左右，术后复发多源于术前已存在的淋巴、血行微转移，浆膜及转移淋巴结表面的脱落癌细胞在腹膜种植形成的转移灶。文献报道，浸润型胃癌、浆膜型或弥漫型患者60%以上腹腔脱落癌细胞阳性。腹腔化疗能够实现高浓度化疗药，直接作用于脱落癌细胞或腹膜转移结节，可明显提高药物的有效浓度，延长作用时间；化疗药经脏层腹膜吸收，经淋巴管和静脉入门静脉，可起到淋巴化疗和防止肝转移的作用；大部分化疗药经肝代谢后以非毒性形式进入体循环，不良反应明显降低1]。加热可增加细胞膜通透性，增加瘤细胞或组织对化疗药的渗透和吸收，提高细胞内药物的浓度及反应速度，使瘤细胞膜结构和核DNA同时受损，所以温热和顺铂具有良好的增效和协同作用2]。同时顺铂与5-FU
胃癌根治性切除手术规范 彻底清除包括原发病灶、受侵组织、转移淋巴结以及周围部分正常组织是根治手术的基本要求，也是目前能够达到治愈目的的主要手段。来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告： 胃切除的范围要求在非张力状态下，距离肿瘤肉眼边缘不得少于5cm，幽门部肿瘤应该切除十二指肠第一部约3~4cm，贲门癌切除食管下段3~4cm。胃的淋巴管非常丰富，通过黏膜和浆膜下淋巴管可以有明显的播散，某些机构甚至要求距离肿瘤的切除范围至少要求达到6cm，手术中需要冰冻切片来证实切缘阴性。 美国Memonal Sloan Kettering肿瘤中心对350例近端切除病例的研究发现，当大体切缘2cm时，30%病例在显微镜下可以见到断端浸润，当大体切缘4—6cm时，10%的病例存在显微镜下浸润，当达到6cm时，则所有病例切缘阴性。同样，周围软组织也存在一个切缘的问题，周围的淋巴结、淋巴管和软组织的切除范围必须达到1cm，小于此范围则达不到根治的要求。就手术方式而言，近幽门部肿瘤可以行远端胃大部切除术，近贲门部肿瘤可以行近端胃大部切除术。对肿瘤较大的病例，为了达到以上要求，则可能需要行全胃切除术。 就淋巴结清扫的范围而言，以往将胃癌根治手术时淋巴结清除站别，用R表示，分别以Rl、R2、R3、R4表示清除第一、二、三、四站淋巴结。目前用D代替R，D仅仅指淋巴结清除范围，与手术的根治程度无关。第一站淋巴结未完全清除者为DO，已全部清除者为Dl。 同样，第二站淋巴结完全清除者为D2，然后依次为D3或D4。手术的根治程度则根据病变范围和程度分为A、B、C三级。 A级标准指淋巴结清除范围超过已有转移的淋巴结站别，也就是D>N，例如第一站淋巴结有转移(Nl)，而手术已经将第二站淋巴结全部清除(D2)，同时在胃切缘1cm的距离内无癌浸润。 B级的标准是D=N，淋巴结清除范围仅仅是已有转移的淋巴结站别，或即使胃切缘无癌浸润但在1cm距离内已有癌浸润。 C级则是指切缘已有癌浸润或有已经转移的淋巴结、其他转移病灶在体内遗留。在胃癌外科治疗中应该力争施行符合A级标准的手术，这样才能提高胃癌的疗效。 西安国医肿瘤医院专业治疗胃癌二十年免费咨询电话：400-6866-012
腹腔镜胃癌根治术操作流程 手术方式：腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成， 胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前我院采用的手术方式 麻醉方式：全麻 手术体位：分腿大字位，双腿各外展30°，左脚折刀15°，与会阴形成 的三角位置刚好能站1人为宜。头高脚低倾斜30°。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。 手术机位：显示屏两台分别放在病人头端左右两侧约45°，超声刀主机放在病人左侧 术中提醒：腔内拭血用若干白纱布对半剪开并缝3针固定，以及水杯内放置一块小号纱垫以保护镜头，巡回护士做好记录 用物准备
手术配合步骤
配合体会 1.腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了 手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。 2.由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手护士 对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。 3.巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的 使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。 4.严格执行肿瘤隔离技术术中必须遵循无瘤原则，配合时需要随时 注意肠管、胃腔与切口的完全隔离技术。切除肿瘤时使用的器械要与其他器械分开使用，避免肿瘤细胞产生种植。取标本时，采用切口保护圈保护腹壁小切口，于圈内牵引出病变胃标本及清扫淋巴结、脂肪组织。在解除气腹时先排尽气体，再拔除套管避免“烟囱”效应。腹腔及腹壁切口用43℃蒸馏水冲洗、浸泡，通过这些措施以尽量减少发生切口种植的几率。
胃的解剖？ 胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下续十二指肠。成人容量约为1500ml，除容纳食物外，还有分泌胃酸、初步消化食物和内分泌功能。大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。 毗邻：（1）胃前壁右侧：肝左叶，剑突下的胃前壁部分直接同腹前壁相连，是胃的触诊部位。（2）胃后壁：胰腺、左肾、肾上腺。（3）胃左侧：膈，并为左肋弓掩盖。（4）胃底：膈、脾相邻 胃的形态：1.上下二口：上口：贲门，下口：幽门 2.大小二弯：胃小弯、胃大弯 3.前后二壁: 前壁：贴腹前壁, 后壁：贴胰、肾 胃的分部：1.贲门部：胃贲门周围 2.胃底部：贲门切迹以上的部分 3.胃体：角切迹--胃底之间。 4.幽门部：角切迹--幽门。幽门前静脉是手术确定幽门位置的标准。幽门窦：胃溃疡、胃癌好发部位。胃的构造: 胃壁分4层： （1）粘膜层：空虚时有很多皱襞，幽门处粘膜形成环状称幽门瓣。 （2）粘膜下层：疏松结缔组织组成，内有丰富的血管。 （3）肌层：较厚。分外纵、中环、内斜分别构成贲门括约肌和幽门括约肌。 （4）外膜层：浆膜 胃韧带：5种1.肝胃韧带2.胃脾韧带3.胃膈韧带4.胃结肠韧带5.胃胰韧带 胃血管：（同名动静脉伴行）6种1.胃左动脉、胃右动脉 2.胃网膜左动脉、胃网膜右动脉3.食管支动脉4.胃短动脉 胃的淋巴回流：腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液 幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液 幽门下淋巴结群：引流胃大弯右侧淋巴液 胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液 最后均经腹主动脉周围淋巴结流至胸导管 胃癌的病因？ 1、胃良性慢性疾病：胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃 2、胃黏膜上皮异性增生：癌前病变 3、幽门螺旋杆菌感染 4、饮食与环境：熏烤、腌制、含亚硝酸盐、防腐添加剂、真菌污染的食物、职业、生活习惯、吸烟 5、遗传因素：近亲、血型、种族、体质 早期胃癌(EGC):病灶侵犯黏膜及黏膜下层，不论病灶大小，有无淋巴转移,病灶直径0.6-1为小胃癌，《0.5为微小胃癌 进展期胃癌(AGC):病灶侵犯肌层及以下，1结节型、2溃疡局限型、3浸润溃疡型、4弥散浸润型 胃癌的组织类型可以分为哪些？1。乳头状腺癌 2.管状腺癌 3.低分化腺癌 4.黏液腺癌 5.印戒细胞癌6.未分化癌7.特殊癌 胃癌的转移途径有？直接蔓延、淋巴转移、血行转移、腹膜种植。 胃癌的临床表现？消化不良\胃部不适、餐后饱胀、轻度恶心、食欲不振、烧心感 进展期胃癌症状：上腹疼痛、便血、呕吐、体重减轻、腹水、吞咽困难。体征：早期无明显体征。晚期：上腹部肿块、锁骨上淋巴结肿大等 那么如何诊断胃癌？主要是根据一下几点： 一、诊断 (一)症状 1．原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦、呕血、黑便。 2．原有长期慢性胃病史、近期症状有明显加重。 3．中年人既往无胃病史、短期出现胃部症状。 4．多年前因胃良性疾患做胃大部分切除、近期又出现消化道症状。 (二)体征 1．上腹压痛、饱满、紧张感或触及包块。 2．锁骨上窝淋巴结肿大。 (三)胃镜、X线、B超、CT检查胃部癌灶或转移病灶。
近端胃癌根治术治疗进展期近端胃癌的临床研究目的：探讨全胃切除术与近端胃癌根治术治疗进展期近端胃癌（肿瘤直径 ﹥3 cm）的临床效果。方法：回顾性分析2005年7月-2010年7月本院收治的170例近端胃癌患者的临床资料，其中全胃切除术80（近端胃癌根治组），近端胃癌根治术90例（全胃切除组），调查比较两组术后28 d及5年生存率、术中指标、卫生经济学指标及术后并发症发生情况。结果：两组术后28 d及5年生存率、淋巴结清扫数目、总住院时间、总住院费用及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；近端胃癌根治组手术时间、术中出血量及ICU住院时间均少于全胃切除组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：近端胃癌根治术不影响进展期近端胃癌患者生存率，较全胃切除有手术时间短，术中出血量少及ICU住院时间短的优势。 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的第三位。目前认为，胃癌与生活习惯、遗传、慢性炎症有关，已经成为严重影响人类健康的重大疾病。近年来，尽管放化疗和生物治疗技术取得较大进展，但手术仍是胃癌的主要治疗手段[1]。随着内镜技术的发展、人们健康意识的提高和体检的普及，近端胃癌（包括贲门癌、胃底癌以及胃小弯高位癌）检出率逐年增高。由于近端胃癌与其他部位胃癌在肿瘤发生部位的不同，近端胃癌根治术和全胃切除术均是近端胃癌可选择的治疗方案，各有优劣，但对于肿瘤直径大于3 cm的近端胃癌，选择何种术式目前仍存在较大争议[2-3]。1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2005年7月1日-2010年7月1日本院收治的170例进展期近端胃癌患者的临床资料。入组标准：（1）术前病理确诊为恶性肿瘤；（2）行全胃切除术或近端胃癌根治术，肿瘤直径大于3 cm；（3）术前行上腹部增强CT检查，1～4组淋巴结未见增大；（4）术前未接受新辅助化疗；（5）术前检查无肝脏、肺脏等远处转移；（6）无糖尿病、高血压病史，术前白蛋白>35 g/L，血红蛋白>131 g/L；（7）胃窦或十二指肠球部无溃疡、息肉、肿瘤，无反流性食管炎，术前腹部B超检查未见胆囊结石。170例患者中全胃切除术组80例，近端胃癌根治组90例。两组性别、年龄、肿瘤直径和术前营养指标（体重身高指数、血红蛋白、白蛋白）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。 1.2 手术方法入组患者术前均经过麻醉科会诊，均为择期手术；入室后常规行心电监测、无创血压及脉搏血氧饱和度监测；术中采用静脉吸入复合麻醉，予异丙酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg麻醉诱导；吸入七氟醚2%～3%，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）维持麻醉深度，根据手术要求予静注顺式苯磺酸阿曲库铵维持肌松；开放静脉通路，输入平衡盐溶液。全胃切除术组经腹行根治性全胃切除（D2）+食管空肠Roux-en-Y吻合术，近端胃癌根治术组经腹行保留幽门的近端胃癌根治+间置空肠术。手术标本由病理科医师进行处理和诊断，外科手术医师参与标本测量。淋巴结清扫按照日本胃癌协会制定的第13版胃癌淋巴结分组，行D2淋巴结清扫。
胃癌诊疗规范（2011年版） 一、概述 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。 为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。 （一）临床表现。胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 （二）体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
（三）辅助检查。 １.内镜检查。 （1）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。 （2）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。 （3）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。 ２.组织病理学诊断。 组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。 （1）胃镜活检标本处理。 ①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。 ②标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时。 ③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。
胃肠外科常见胃肠道手术记录 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’ operation) 术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma 术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma 手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation) 手术人员： 麻醉方式：插管全麻 麻醉人员： 术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门3cm，可推动，上缘未及。 手术经过：1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。5．切断肠系膜下动、静脉，近端结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。11．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
腹腔镜辅助下胃癌根治手术后的护理 作者：公凤霞王英周静王麦焕 【关键词】腹腔镜;胃癌根治术;护理 1临床资料 我院自200301/200703对19(男10，女9)例早、中期胃癌患者进行腹腔镜根治术，年龄28～65岁.根据患者术前胃镜、钡餐及活检病理有无局部淋巴结和远处转移征象等各项检查确诊.19例患者均有1～5mo上腹部饱胀不适，隐痛病史.全部患者行气管插管全麻、仰卧位，建立气腹，采用不同术式在腹腔镜下完成胃肠吻合，手术均获得成功.无中转开腹，手术出血量平均120mL，均未输血，平均手术时间240min［1］.术后患者疼痛较轻微，胃肠功能恢复早，术后排便、排气时间平均为60h，较早拔除胃管，较常规开腹手术方式提前.遵循饮食原则常常规进食，无手术及术后并发症，均痊愈出院.患者平均住院时间为7d，依据病理类型，常规辅助化疗，术后随访6～48mo，患者饮食基本正常.B超、钡餐等影像检查及血液肿瘤标记物检测无异常. 2讨论 2.1术前护理除常规术前护理外,还应给患者介绍有关于腹腔镜技术的知识以减少患者对检查的恐惧感.建立良好的护患关系,增加患者对医护人员的信任感,使其能够配合治疗,做好术前的身体及心理准备. 2.2术中护理手术护士应以亲切的语言向患者核对姓名、年
龄等，并以聊天的方式简单介绍麻醉医生、手术卧位，在麻醉诱导下的感觉性变化等以稳定情绪，消除顾虑;麻醉恢复中应放轻松的音乐［2］，使患者从睡意朦胧中醒来，降低其紧张的心理、护士应协助患者穿衣，以温和的话语告知手术情况，并亲自将患者送回病房. 2.3术后护理术后护士应适时的给予患者同情和照顾，耐心倾听主诉、细心解答有关问题，鼓励患者战胜病痛，可以通过患者的爱好，如听音乐、看报、杂志、小说等分散注意力，缓解疼痛，轻松愉快地配合治疗.术后医护人员还应经常看望患者，询问不适，一旦发现病情变化，积极应对处理，在排除异常的基础上向患者及亲属解答有关问题，使其得致巨大的心理支持.鼓励患者早期下床活动及制定有效的梯状康复训练，促使胃肠蠕动早日恢复，在积极配合治疗的同时，应尽最大可能的帮助患者去接触新鲜事物，以更佳的状态去适应生活，适应工作，适应社会.可邀请患者讲述自己的故事，从而进一步增强患者和自信心与使命感，以更大的热情投入到社会大家庭中.饮食应定时、定量，细嚼慢咽，少吃过冷、过烫、过辣及油煎炸食物，禁烟酒，注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，保持乐观进取向上的心情. 【参考文献】 ［1］陈凛.新技术（腹腔镜）在胃肠外科的应用［J］.中华胃肠外科杂志，2004，5（2）：175-176. ［2］薛富善.围手术期护理学［M］.北京:科学技术文献出版社,2001:42-49.