主诉:转移性右下腹疼痛半天余。
现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：无。
既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：
输血史:■无□有，血型：
外伤手术史：有。2010年6月行胆囊切除术。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/
个人史:到过传染病流行区:■否□是：
饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。
婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：无称呼：/ 肿瘤名称：/
其他：/
体格检查
一般情况: T 37.2 ℃P 108 次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg。
体重60 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良)
体位自主神志清楚
皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无
其他：/
浅表淋巴结肿大:■无□有：
头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重
瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏
口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)
甲状腺:■正常□异常：
其他：/
胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清
心律:■齐□不齐心率108 次/分病理性杂音未闻及
乳腺:■正常□异常：
其他：/
腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失
胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有
腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：) 手术瘢痕:■无□有，
部位
其他：/
触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右下腹)
反跳痛(□无■有，部位：右下腹)
肝脏：肋下未触及
胆囊：肋下未触及Murphy征阴性
脾脏：肋下未触及
腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/ cm×/ cm，质地/ ，活动度/ ，
搏动/，压痛/
其他：/
叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间
肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)
肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性
其他：/
听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)
血管杂音(■无□有，部位)
脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：
四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )
下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无
直肠肛门：未检。
外生殖器：未检
神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。
其他：/
专科情况
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
辅助检查
1.血液常规检查（2013-03-28我院）提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
初步诊断：
1.急性化脓性阑尾炎
2.胆囊切除术后
医师签名:****
日期:2013-03-28
入院诊断：
1.急性化脓性阑尾炎
2.胆囊切除术后
医师签名:****
日期:2013-03-28
2013-03-28 09:50
病例特点: 1.患者***、女、57岁，住*组；
2.因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科；
3.查体：T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音；
4.辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
初步诊断:1.急性化脓性阑尾炎
鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴
别：
1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X 线，可明确诊断。
2.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠考，试大网站收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。
3.局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。
4.卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。
5.急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。
6.溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
7.急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
8.急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。
9.右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。
诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，禁食水；
2.完善入科后相关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查）等；
3.如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术。
***
2013-03-28 10:25
今日随***主治医师查房,汇报病史:患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。查房时患者诉右下腹疼痛，有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，未进食水、睡眠差及大小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。*主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，入科后相关检查未见明显异常，积极完善术前相关准备，急诊手术。已遵嘱执行。
/**
2013-03-28 10:45
患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见《手术知情同意书》）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。
**
2013-03-28 16:30
患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术顺利。术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围、脏器、血管及神经。术后安返病房，进行心电监护，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。
***
2013-03-29 08:00
今日随***院长代主任医师查房：患者系阑尾切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，肛门已排气，睡眠及小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。除切口区域外无明显压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。**长详看病人后指示：患者术后生命体征平稳，继续给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其适量活动，进食流质饮食，促进胃肠功能恢复。已遵嘱执行。
/**
2013-03-30 08:00
今日查房：患者术后第二天，无畏寒、发热等特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。
**
2013-03-31 08:00
今日查房：患者术后第三天，无特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其进食适量流制质。继续观察病情变化。
***
2013-04-02 08:00
今日查房：患者术后第五天，无特殊不适主诉，半流质饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。
***
2013-04-04 08:00
今日随*主治医师查房：患者术后第七天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未见肠型及蠕动波。腹部切口拆线，Ⅲ/甲愈合。*主治详看病人后指示：患者术后恢复良好，现病情稳定，无需特殊处理，今日安排出院，医嘱办理。嘱其注意休息，合理饮食，近期避免受凉感冒。已遵嘱执行。
手术日期: 2013-03-28 开始：11:30 结束：12:10
手术前诊断: 1.急性化脓性阑尾炎
手术后诊断: 1.急性化脓性阑尾炎
手术名称: 阑尾切除术
手术者: * 助手：*
手术护士: * 巡回护士：*
麻醉方法:连续硬膜外阻滞麻醉麻醉者：*
麻醉用药：2%利多卡因
手术中用药：详见麻醉记录单。
手术所见：
麻醉效果满意后，仰卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦氏点切口，长约3cm，逐层切开皮肤、皮下组织等，护创进腹。
术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。
首先用弯血管钳钳夹阑尾尖端系膜，将其提出切口外，在阑尾根部钳夹系膜并切断，残端用丝线结扎两道，并缝扎一道。随后提起阑尾，用直血管钳在阑尾根部压榨一下，用7号丝线在压榨部位结扎阑尾根部，在距阑尾根部约0.5cm处的盲肠壁上用1号丝线做一荷包缝合，暂不打结。在阑尾结扎处的远侧0.5cm处切断阑尾，残端用碘伏棉球擦拭，然后收紧荷包，埋入残端。仔细检查未见明显活动性出血，清点器械及纱布无误后，逐层关闭腹腔。术毕。
手术过程麻醉效果满意，患者生命体征平稳，出血量少，未损伤周围器官，术后安返病房。切除之阑尾组织经患者及其家人过目后送病理检查。
手术医师：*
记录日期：2013-03-28
入院记录主诉：转移性右下腹痛三天。 现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。发病后即在村卫生室治疗(具体不详），效不佳，今来我院就诊。目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史。无外伤、手术及输血史。 个人史：出生于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。，务农，生活规律，不嗜烟酒。 家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史。... 体格检查 T ℃ P 80次/分 R 18 次/分 BP 120/70 mmHg(kPa) 发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，正常大小。双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，无强直，无颈静脉怒张。气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈部未及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双乳对称，未及肿块。肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大。心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况详见专科情况。肛门直肠、外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形,活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为着。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。结肠充气试验阳性。 实验室及器械检查
入院记录 主诉：转移性右下腹痛三天。 现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。发病后即在村卫生室治疗(具体不详），效不佳，今来我院就诊。目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史。无外伤、手术及输血史。 个人史：出生于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。，务农，生活规律，不嗜烟酒。 家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史。... 体格检查 T 36.8 ℃P 80次/分R 18 次/分BP 120/70 mmHg(kPa) 发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，正常大小。双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，无强直，无颈静脉怒张。气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈部未及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双乳对称，未及肿块。肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大。心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况详见专科情况。肛门直肠、外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形,活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。结肠充气试验阳性。 实验室及器械检查 彩超：（2014-10-10本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常。 \ 入院诊断：急性化脓性阑尾炎
急性阑尾炎在卫生院的临床护理案例分析 中心卫生院外科护士长---xxx 急性阑尾炎是因为生活中多种因素而形成的炎性改变，为外科常见病，以青年最为多见，男性多于女性。临床上急性阑尾炎是较为常见的，各年龄段及妊娠期妇女均能发病。慢性阑尾炎则是较为少见的。 急性阑尾炎案例分析的患者是女性，32岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐18.5小时，体重66.5kg，身高1.64cm 。于2017年8月6日入院。 患者于入院前23小时，在小餐馆吃饭，4--5个小时后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。 一、患者新入院 1.接待患者及家属，接到患者的住院单及腕带，入电脑核对，通知主管大夫，办理入科。 2.为患者称体重，将患者带至病房病床，首先进行体温、脉搏、呼吸、血压的测量；健康史（询问病史、过敏史）,向患者家属介绍病区环境，主管大夫、护士，卫生间及淋浴器的使用，用电用水的使用，注意防盗，探视制度，评估患者跌倒坠床的风险，了解患者对疾病和手术的心理压力，做好心理护理。
3.术前准备（１）协助病人完成术前各项检查，了解心、肺、肝、肾等重要器官的功能，手术的难度;（２）常规备皮、皮试、配血，进行皮肤准备;胃肠道准备患者术前禁食，给予灌肠。放置胃管排空内容物，以增加术野的显露，减少穿刺过程中胃被穿破的危险，减少病人的不适。 4.和手术室护士认真交接病人。 5. 术后护理：a.术后评估手术情况、身体状况、心理和认知状况。b.一般护理术后取平卧位，头侧一边，以保持呼吸通畅，低流量持续吸氧６ｈ，促进肺部换气，加大ＣＯ２弥散的程度。C.术后４８ｈ内给予心电监护，密切观察患者各项生命体征的变化，一旦出现异常，立即向医师汇报并做出适当处理。d.待血压稳定，病人完全清醒后，取半卧位，密切观察体温、脉搏、血压及呼吸的变化，每４ｈ监测并记录一次，待生命体征稳定后停止监测。f.鼓励并协助患者翻身、深呼吸，术后６ｈ床上活动，２４ｈ若无不适，鼓励患者下床活动，协助患者排痰，以达到增加肺活量、增强体质，减少肺部并发症发生的目的。 6.切口感染的护理：术后主要观察剑突下和脐下切口有无红、肿、发热、渗液或针刺样疼痛，每天至少检查伤口及询问患者２次。若患者伤口有针刺样疼痛，则高度怀疑患者切口感染，在向患者讲明原因，在消除患者顾虑的同时，应及时向医生报告，撑开切口，吸出脓液，用络合碘溶液和双氧水反复冲洗切口，再用碘纺纱条或者凡士林纱条引流。每天对伤口进行换药，必要时可将抗生素干粉剂留置于切口。 7.饮食的护理：麻醉清醒后可拔除胃管及导尿管。手术当天禁食，排气后次日中午开始进食少量流质食物，由流质
住院病例 姓名：性别：女 年龄：26 婚姻：已婚 民族：汉族职业：科教 籍贯：nnnnnnn 住址： 入院日期：2011-07-09 记录日期：2011-07-09 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉：转移性右下腹疼痛1天。 现病史：患者1天前无明显诱因出现脐周腹部疼痛症状，持续性发作，为钝痛，不向其他部位放射，感恶心，无呕吐，无呕血黑便。后疼痛转移并固定在右下腹，不伴高热，于今日来我院急诊就诊，请妇产科会诊后，暂时排除妇科情况，诊断为“急性阑尾炎”，予抗感染等治疗后，腹痛无缓解，现为手术治疗收入我科。起病以来患者精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。 既往史：平素身体健康状况良好。否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。无食物过敏史，自诉中草药过敏。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 内分泌与代谢系统：无系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。 循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。 消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。 泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。 烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。 个人史：出生并居住于原籍。否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好，性病及冶游史不详。 月经及婚育史：12岁月经初潮，5-7/28-30天，末次月经：2011年6月20日，平素月经量适中，色正常，呈暗红色，无痛经、血块，无异常阴道流血史，26岁结婚，孕0产0，配偶体健。 家族史：家人均体健。否认相同疾病及“结核、病毒性肝炎”等传染病史，否认遗传病史
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一） 1、急性阑尾炎主?诉?转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8 小时。 现病史 该患于8 小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200 毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查” 收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 2、病程记录 何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。该病例特点： 1、青年女性，起病急，病程短。 2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。 3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。 4、查体：体温C,脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg —般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5 次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。 5、辅助检查：血常规（2008-06-11 ）:白细胞：？X 109/L，中性粒细胞：% 病情分析及鉴别诊断: 本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X 线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输 尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。 初步诊断： 急性阑尾炎 治疗计划 1 、二级护理，禁食水。 2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（ 2 小时内完成）。 3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6 小时内完成）。 4、抗感染治疗。 2008-06-11? 主任医师查房张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞：？X 109/L，中性粒细胞百分比%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。 临床诊断：急性阑尾炎 诊断依据： 1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8 小时。 2、查体：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5 次/ 分。结肠充气试验阳性。 3、辅助检查：血常规(2008-06-11 ):白细胞：？X 109/L，中性粒细胞：% 治疗计划：
急性化脓性阑尾炎中医病历模板 主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。 现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头孢氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。 既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。无药物过敏史。预防接种随当地。 个人史：原籍出生，无长期外地居住史。学生。无烟酒嗜好。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。无冶游史 婚育史：未婚。 家族史：父母非近新婚配。否认有家族遗传性疾病病史 中医望闻问切： 神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。被人扶入病房。 声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、嗳气之声。未闻及异常气味。 皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：脉弦滑数。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。 上述内容记录属实。陈述者签名：日期： 体格检查 T：℃ P：次/分 R：次/分 BP： / mmHg
下腹部疼痛、发热(1个不典型病例.已解密加分） 主诉：下腹部疼痛、发热22小时 现病史：患者，女，22岁.因下腹部疼痛伴发热22小时入院.腹痛呈持续性，偶有阵发性加重，不向其他部位放射.病后不久有少许畏寒，10余小时后出现发热，自测体温37.5 .伴恶心，但无呕吐.小便短黄，但无尿频尿急尿痛和血尿，病后排大便4-—5次，起初成形，但后来变为稀烂，最后2次为稀水便样、黄色，无里急后重和粘液血便.今起腹痛稍有加重，体温37.9 . 既往史：体健.无不洁饮食史.已婚半年，未孕，平素月经规则，末次月经为入院前4天，经期有性生活史. 体查：T 38.1 ，P 90 ，R23 ，BP 120/75 .一般情况尚好.心肺正常.腹部平坦，腹肌无明显抵抗，肝脾未扪及，全腹未触及明显包块，全下腹部均有压痛，但两侧比较以右下腹和中下腹部略为明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃.妇科检查：阴道分泌物较多，微黄、无异味，子宫后位，宫颈举痛可疑，右侧附件区轻微压痛，未触及明显包块. 检查： 1.血常规：HB 120 ，RBC 3.8X10^12 ,WBC 11X10^9 , 中性0.85 ，淋巴0.13 ，单核0.02 ，血小板230x10^9 2.血尿淀粉酶正常 3.尿常规正常 4.X线胸片、腹部平片未发现异常. 1.临床诊断及依据 2.鉴别诊断及依据和进一步检查 3. 治疗原则及方案 请引起重视！！ [fly]请把病例讨论结果加密．一周后公布结果[/fly] 答案如下：要考虑如下疾病： 1.急性盆腔炎：患者的腹部炎症局限在下腹部，发生在月经期间，要考虑. 2.急性肠炎：患者腹痛以下腹痛为主，与急性肠炎不符，可以进一步检查. 3.急性阑尾炎：患者吴典型的转移性右下腹部疼痛，但不能排除.建议输液抗炎等治疗，观察体温、脉搏、腹部体征和血象变化. 入院后第2天腹痛加重，痛苦面容，体温38.8 ，P102 ，右下腹出现较明显的肌紧张和压痛，并有轻度反跳痛，比左侧明显，白细胞啊x10^9, 盆腔B超见少量积液，附件无异常.大便2次检查正常.急性阑尾炎诊断明确.予阑尾切除术.术中见阑尾约6cm，明显充血、水肿、增粗，末端有少许化脓，无穿孔，盆腔有淡黄色混浊渗液约50ml.术后中毒症状好转，体温逐渐下降.术后3天恢复饮食，7天拆线出院.
主诉:转移性右下腹疼痛半天余。 现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移 至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示： 9 12 9 WBC26.8×109/L 、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L 、PLT225×109/L。故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎" 收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：无。 既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有： 输血史:■无□有，血型： 外伤手术史：有。2010 年6月行胆囊切除术。 传染病史：无。 预防接种史：不详。 其他：/ 个人史:到过传染病流行区:■否□是： 饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年 月经史:（12 ）3-5/28-30 （2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。 婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。 称呼：/ 肿瘤名称：/ 家族史:亲属患肿瘤史：无 其他：/ 体格检查 一般情况: T 37.2 ℃P 108次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg 体重60 kg ；发育（■正常□不良）营养（□良好■中等□不良） 体位自主神志清楚 皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/ 浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重 瞳孔:■等大等圆□不等（左2.5mm,右2.5mm）、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□ 有颈静脉怒:■无□有气管:■居中□偏移（□左□右）甲状腺:■正常□异常： 其他：/ 胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清 心律:■齐□不齐心率108 次/分病理性杂音未闻及 乳腺:■正常□异常： 其他：/
病历附页 姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9365 云南省统一住院病历 第 页 病历附页 1 首次病程记录 2014-02-28 12:00 患者：蒋稳芝，女，82岁，因“转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时”于2014年2月28 日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下： 一、 病例特点 患者老年女性，于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐 渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/min ，呼吸19次/min ，血压110/70mmHg 。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。。实验室资料：2014-2-19上腹部CT 检查示“肝脏、胰腺多发囊肿可能”，2-20上腹部MRI 示“胰腺体尾部体积增大，肝脏多发囊肿”；血淀粉酶、脂肪酶轻度升高；术前四项阴性，凝血机制正常。 二、拟诊讨论: 诊断：1急性阑尾炎，诊断依据：1）1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。”收住；2）查体：：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性。 ；3）辅助检查血常规（2008-06-11）：白细胞： 15.0×109 /L ，中性粒细胞：79.1%。。拟诊讨论：1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X 线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B 超及X 线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。。
入院记录 首次入院记录 主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天 现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患 者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵 加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查 以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大 便未行，体重无明显变化。 既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红， 无痛经史，46岁闭经。 家族史：父母已故，原因不详。否认家族遗传性及传染性疾病。 体格检查 T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度 黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，
咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 腹平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，未触及明显包块。肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。 辅助检查 血常规：RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT：268×109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。 入院诊断：阑尾炎 医师： 首次病程记录
姓名：蒋留贯病区：外科病区 性别：男出生地：江苏泰兴 年龄：59 住址：江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄 602号 职业：农民陈述者：患者本人 单位：无可靠程度：可靠 民族：汉族入院日期：2014-09-28 23:37 婚姻: 已婚记录日期：2014-09-28 23:41 联系人：农民关系：患者本人 主诉：转移性右下腹痛13小时 现病史：患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予“挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟“急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。 既往史：既往无“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种。
个人史：生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。家族史：无家族性疾病史。 体格检查 T36.7℃ P78次/分 R18次/分 BP110/70mmhg 一般情况：发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次／分心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。 专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（—），肝脏：未触
护理病历 对急性阑尾炎病人的护理（外科） 【病人资料】 冯某，男性，8岁，小学生。 持续脐周疼痛3小时+入院。 3小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:38.8℃P:101次/min R:22 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。 实验室检查：血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L 腹部B超：肠梗阻征象 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性阑尾炎。
【护理诊断和护理目标】 (一）疼痛 与炎症刺激有关。 1 诊断依据 (1)主观资料：反常哭闹，拒食。 (2)客观资料：肉眼血尿。 2 预期目标能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛。 （二）有体液不足的危险 与禁食、发热、出汗、呕吐有关。 1诊断依据 （1）主观资料：病人主诉口渴。 （2)客观资料：皮肤弹性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量减少。 2 预期目标保持体液平衡，生命生征平稳、不感到口渴 （三) 体温升高 与炎症有关。 1诊断依据 （1）主观资料;主诉身体发热。 （2）客观资料：体温38.8℃。 2 预期目标病人体温正常。 (四）头痛 与水钠潴留，肾素水平升高有关。
姓名：蒋留贯病区:外科病区 右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、血 尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予挂水”治疗，具体用药不详，效 果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。 既往史：既往无肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种
家族史：无家族性疾病史。 体格检查 T36.7C P78 次/ 分R18 次/ 分BP110/70mmhg 一般情况：发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅 正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次/分心律整齐。心脏各 瓣膜区无病理性杂音。外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常， 无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未弓丨出，奥贲汉姆氏征未弓丨出，克尼格氏
专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。 右下腹部肌卫， 压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（一），肝脏：未触 及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双 肾区无叩击痛。肠鸣音正常。 辅助检查 血常规：Hb149g/L , wbc10.32*10A9/L,N0.834,L0.127 初步诊断：急性阑尾炎 2014-09-28-23:40 患者蒋留贯，男，59岁，江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄组60号人，已婚，农民。因转移性右下腹痛 13小时”入院。患者今日上午10时许无明显诱因始觉脐周腹部疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右 下腹部疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰， 无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发 作，而至我院门诊，拟急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。查体：T36.7 C P78
主诉: 转移性右下腹疼痛半天余。 现病史: 患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示： WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。 仍需治疗的合并疾病情况： 无。 既往xx: 一般健康状况: ■良好□一般□差药物过敏史: ■无□有： 输血xx: ■无□有，血型： 外伤手术xx： 有。 2010年6月行胆囊切除术。 传染病xx：
无。 预防接种xx： 不详。 其他：/个人xx: 到过传染病流行区: ■否□是： 饮酒: ■无□有： 平均/两/天，时间/年；吸烟: ■无□有： 量/支/天,时间/年月经xx: （12）（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。婚育xx: 结婚年龄：23岁配偶健康状况： 良好。 家族史: 亲属患肿瘤xx： 无称呼： /肿瘤名称：/其他：/xx 一般情况: T 37.2℃P 108次/分R 23次/分mmHg。
体重60 kg；发育(■正常□不良)营养(□良好■中等□不良)体位自主神志清楚皮肤: 弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无 其他：/浅表淋巴结肿大: ■无□有： 头颈: 巩膜黄染: ■无□轻□中□重 瞳孔: ■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射： xx口唇发绀: ■无□有颈静脉怒xx: ■无□有气管: ■居中□偏移(□左□右)甲状腺: ■正常□异常： 其他：/胸部: 胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清 心律: ■齐□不齐心率108次/分病理性杂音未闻及 乳腺: ■正常□异常：
精品 病区: 外科病区 出生地： 江苏泰兴 602号 陈述者： 患者本人 可靠程度： 可靠 关 系: 患者本人 主 诉： 转移性右下腹痛 13小时 现病史： 患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不话，呈阵发性绞痛，后渐转移 至右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、 血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予 民族：汉族 入院日期： 2014-09-28 23:37 婚姻：已婚 记录日期： 2014-09-28 23:41 姓名：蒋留贯 性别：男 年龄：59 住址: 江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄 职业：农民 单 位： 无 联系人： 农民 挂水”治疗，具体用药不详,
效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠 差，二便如常。 T36.7 C P78次/分R18次/分BP110/70mmhg 一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常, 无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅 无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺 正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动
度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、 呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器 未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常 无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿， 无肌肉萎缩，活动自如。 无水肿，双膝腱及跟腱反射存在 。巴彬斯基征未引出 ，奥贲汉姆氏征未引出 ，克尼格氏 征 均未引出 。 专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。 右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（ +），腰大肌试验（一），肝脏：未触 双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。 辅 助 检 查 血常规：Hb149g/L , wbc10.32*10A9/L,N0.834,L0.127 初步诊断：急性阑尾炎 医师签名: ，心率78次/分 及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音, 于洪球
主诉: 转移性右下腹疼痛2天 现病史:患者于2天前无明显诱因下出现脐周疼痛，疼痛呈持续性闷痛，伴恶心呕吐，无伴腹泻，有发热无畏寒，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无咳嗽咯痰，现来我院就诊，急诊B超检查提示：右下腹肠管异常回声改变（性质待定），提示急性阑尾炎可能性大。遂拟“急性阑尾炎”收入我科进一步诊治，患者起病以来，精神胃纳一般，睡眠尚可，大小二便正常，近期体重无明显减轻。 既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无重大手术外伤史。 个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。 月经生育史: 132010-9-13，平素月经规则。未婚未育。 家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。 体格检查 发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染,无皮疹，无皮下出血点，瘀斑，瘀块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1。0cm处，直径约2.。0cm，未触及震颤，心界不大，心律不齐，HR100
次/分，可闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹部详见专科情况。肛门无异常。脊柱，四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科情况 腹平软，未见肠型及其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，腹肌无紧张，全腹未触及包块，麦氏点压痛反跳痛明显，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，腹水征（-）。肠鸣音3~4次/分。 辅助情况 门诊B超检查提示：右下腹肠管异常回声改变（性质待定），提示急性阑尾炎可能性大。 初步诊断:急性阑尾炎 住院医师: 上级医师:
. 主诉:转移性右下腹疼痛半天余。 现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：9129/L。故门诊拟.急性化、Hb150g/L、PLT225/L、N81.1%、RBC4.68××/LWBC26.8×101010脓性阑尾炎收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：无。 既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有： 输血史:■无□有，血型： 外伤手术史：有。2010年6月行胆囊切除术。 传染病史：无。 预防接种史：不详。 其他：/ 个人史:到过传染病流行区:■否□是： 饮酒:■无□有：平均/两/天，时间年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年/月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。 婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。 家族史:亲属患肿瘤史：无称呼：/ 肿瘤名称：/ 其他：/ 体格检查 一般情况: T 37.2 ℃P 108 次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg。 体重60 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良) 体位自主神志清楚 皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无 其他：/ 浅表淋巴结肿大:■无□有： 头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重 瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏 口唇发绀:■无□有颈静脉怒:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右) 甲状腺:■正常□异常： 其他：/ 胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清 心律:■齐□不齐心率108 次/分病理性杂音未闻及 乳腺:■正常□异常： 其他：/ 文档Word .
入院记录 姓名：邓书云 年龄：45岁 民族：汉族 出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男 婚姻：已婚 职业：务农 住址：云南省镇雄县 记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠 主诉：腹痛腹胀20+天 现病史：20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。为求系统诊治，求治于我院。门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC 18.79x109,N% 88.71%,L% 6.02%。以“腹膜炎原因待查”收入我科。病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查 T： 38.2℃ P： 78次/分 R： 20次/分 Bp： 89/56 mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。 全身浅表淋巴结：未扪及。 头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，活动无受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率78次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。 腹部：详见外科情况 直肠肛门：未查。 外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况：腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。 辅助检查：（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。 初步诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？