首次病程记录
2012-01-31 16:00
患者姓名: 李睿性别: 男年龄: 16岁
一、病例特点: 1.主诉：右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月。
2.现病史：该患者于1个月前无明显诱因出现右足拇趾趾甲旁发红，肿痛，当时未在意，此后上述症状加重，并于两侧趾甲旁出现脓液，于当地医院换药对症治疗，无明显好转，今日自觉病情无好转，趾甲旁流脓，伴疼痛，为明确诊治来我院门诊，经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。患者病来无发热，平素饮食及两便正常。
3.查体：3.查体：T:36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。
4.辅助检查：心电图：正常。
二、诊断: 右足拇趾甲沟炎
诊断依据:1.根据主诉及病史；
2.根据查体及辅助检查。
三、拟诊讨论
鉴别诊断1 : 右足拇趾趾头炎
鉴别诊断依据1 : 表现为右足拇趾肿痛，甲沟无异常，可排除。
鉴别诊断2 : 右足拇趾骨折
鉴别诊断依据2 : 表现为右足拇趾功能障碍，右足X光片可鉴别。
四、诊疗计划
检查计划: 1.抽血行血常规血型，凝血五项，肝功能，肾功能，血糖离子，肝炎病毒，尿常规，HIV+TPR+TRRP等检验：2.行心电图，胸片，右足X光片等检查。
治疗措施: 完善检查，择期手术。
主治医师
2012-01-31 16:30
田立杰主任医师查房记录
患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。查体：
36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，
对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击后改变，双下肢可见广泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛，足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。
诊疗意见: 根据病史，查体及辅助检查，目前诊断明确为：右足拇指甲沟炎。暂完善各项术前检查，择期手术。
主治医师
主任医师
2012-02-01 08:00
术前小结
患者姓名: 李睿性别: 男年龄: 16岁
简要病情: 患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。查体：
36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语
明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击后改变，双下肢可见广泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛，足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。
术前诊断:右足拇趾甲沟炎
手术指征: 右足拇趾指甲旁流脓，非手术不能治愈。
拟施手术名称和方式:拔甲治疗
拟施麻醉方式: 硬膜外麻醉
注意事项: 术中严格无菌操作，仔细止血，避免副损伤。
术者术前查看患者相关情况：患者目前病情稳定，待手术
主治医师
术后首次病程记录
2012-02-02 16:50
手术时间: 2012-02-02 14:40 至2012-02-02 16:40
术中诊断: 右足拇趾甲沟炎
麻醉方式: 局麻
手术方式: 右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术
手术简要经过: 右足拇趾甲沟炎
术后处理措施: 采用右足拇趾趾根神经阻滞麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，拇趾趾根置胶皮条止血带，常规安尔碘消毒皮肤，铺无菌手术单。术中见右足拇趾外侧甲沟渗出，拔除趾甲两侧约2mm趾甲，并切除此处甲床及甲根，甲沟处彻底清创，清除坏死感染及炎性组织，清创彻底后，彻底冲洗并缝合伤口，纱布包扎伤口，术毕。术中麻醉满意，术中无明显出血，无明显不适反应。
术后注意观察事项: 术后抗炎对症治疗，注意创口换药。
主治医师
2012-02-02 16:50
交班记录
交班原因: 术后患者交班
生命体征患者现T : 36.5 ℃P : 75 次/分R : 18 次/分
Bp : 120/80 mmHg
目前病情: 患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。注意事项: 注意患趾切口敷料情况。
主治医师
2012-02-02 16:55
接班记录
接班原因: 术后患者接班
生命体征患者现T: 36.5 P : 75 次/分R : 18 次/分
Bp : 120/80 mmHg
病情变化: 患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。诊疗措施: 抗炎对症治疗。
主治医师
2012-02-03 08:00
交班记录
交班原因: 术后患者交班
生命体征患者现T : 36.5 ℃P : 75 次/分R : 18 次/分
Bp : 120/80 mmHg
目前病情: 患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后第一天,病情稳定，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。
注意事项: 目前诊断明确，治疗何理，注意抗炎对症治疗，创口换药。
主治医师
2012-02-03 10:00
田立杰主任医师查房记录
患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后第一天,病情稳定，查体：神志清楚，呼吸平稳，心肺腹部查体阴性，右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。
诊疗意见: 目前诊断明确，治疗合理，注意抗炎对症治疗。
主治医师
主任医师
2012-02-04 08:00
患者为局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后第二天，病情稳定，查体：神志清，呼吸平，心肺腹部查体阴性，专科：右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。继续抗炎对症治疗。
主治医师
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记录医师技术职称
2012-02-06 09:00
出院前记录
简要病史和患者现生命体征、阳性辅助检查、诊疗过程:
患者以“右足拇趾疼痛，趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。查体：
36.5℃,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，未见全身浅表淋巴结肿大，头颈部发育无异常，瞳孔等大等圆，对称。无耳鼻口异常分泌物，甲状腺无肿大，听诊无杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音，心率齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无肝区、肾区、脾区，输尿管区压痛，生理反射正常，病理反射未引出。专科查体：双下肢电击后改变，双下肢可见广泛瘢痕；右足各趾缺如，右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成，触痛，足背动脉搏动良好；左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好，足背动脉搏动良好。入院后完善各项辅助检查，并于局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲，甲床修补术”，现患者术后第四天，病情稳定，查体：神志清，呼吸平，心肺腹部查体阴性，专科：右足拇趾敷料包扎完好，切口清洁无渗出，末梢血运良好。切口换药见创口愈合良好，病人及家属要求出院，劝说无效，请示上级医师同意后办理出院。
出院诊断: 右足拇趾甲沟炎
上级医师意见患者及家属主动要求退院，已向其交代可能产生各种不良后果及患方应承担的责任，并签署自动退院告知书。经上级医生同意，今日自动退院。主治医师