护理措施实施风险告知书
科室：姓名：床号：住院号：
尊敬的各位患者 / 家属：
在医院接受合理正确的医疗、护理措施时，可能会遇到无法预测、避免的风险，为此，特向你们告知如下：
项
内容年/ 月/
患者/ 委托人
告知护
目日士高
□同意使用，已
危
使用高危药物高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒化药物、静脉输液时，可知晓风险。
药
能会出现静脉炎和输液不良反应，护士会及时给予观察和处理，患者及家属□不同意使用，
物
请不要随意调整输液开关，改变输液速度，有异常情况时，及时报告护士。已知晓风险。
静
签名：
脉
导□同意使用，已
管
由于病员安置的导管较多，意识状态不清，以及精神等因素的影响，会导致知晓风险。
滑
患者有导管滑脱的危险，医护人员会采取相应安全防护、约束措施，为病员□不同意使用，
脱
进行保护性约束，请配合，并加强陪护。已知晓风险。
危
签名：
险
保□意识不清；□意识清楚但不配合；
护□同意使用，已□行为不能自控□其他原因，可能出现拔出导管、摔伤、坠床等危险，为
用知晓风险。
保障安全，需要采取护理保护用具，限制肢体活动。这是一项保护患者安全
具□不同意使用，的主要保护措施，希望你的理解配合。
的已知晓风险。
□床栏□约束带□限制肢体活动
使签名：这是一项保护患者安全的主要保护措施，希望你的理解配合。
用
一、目的意义：对不能经口进食的患者，从胃管注入流质食物，保障患者摄
胃入足够的营养、水分和药物，以利早日康复
□同意使用，已二、注意事项
管知晓风险。
三、鼻胃管鼻饲法操作可能出现的并发症：腹泻、胃食管返流、误吸、便秘
的□不同意使用，、鼻咽食道粘膜损伤和出血、胃出血、胃潴留、呼吸心跳骤停、血糖紊乱、
使已知晓风险。
水电解质紊乱、食管狭窄。
用签名：留置胃管法操作并发症：败血症、声音嘶哑、呃逆、咽食道粘膜损伤和出血
。
一、目的意义：
1、采集患者尿标本做细菌培养。
2、为尿潴留患者引流尿液，减轻患者痛苦。
3、用于患者术前膀胱减压及下腹部、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免
留术中损伤。
置4、患者尿道损伤早期或手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌
□同意使用，已
导注治疗。
知晓风险。
尿5、患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持局部干燥、
□不同意使用，
管清洁，避免尿液的刺激。
已知晓风险。
的6、抢救休克或危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。
签名：
使7、为患者测定膀胱容量、压力及残留量，向膀胱注入造影剂或者气体等以
用协助诊断。
二、操作可能出现的并发症：
1、尿路感染；
2、后尿道损伤；
3、尿潴留；
4、导尿管拔出困难；
5、尿道
狭窄； 6、引流不畅； 7、血尿； 8、膀胱结石； 9、尿道瘘； 10、过敏反应和
毒性反应； 11、耻骨骨髓炎； 12、梗阻解除后利尿。
一、留置针的作用：建立静脉通道，保留时间长，不易损伤血管，有效保护
血管，减少病人反复穿刺的痛苦，满足治疗的需要。
留二、注意事项：穿刺前清洁局部皮肤，穿刺时配合护士不要随意活动穿刺肢
□同意使用，已
置体。
知晓风险。
针三、留置针时一次性使用物品。
□不同意使用，
的四、输液过程中不能随意调整滴速。
已知晓风险。
使五、输液中如有输液不畅及不适，请及时按呼叫器通知护士。
签名：
用六、静脉治疗可能出现的并发症：
1、静脉炎；
2、药物渗出与药物外渗；
3、导管相关性静脉血栓形成；
4、导
管堵塞； 5、导管相关性血流感染； 6、输液反应； 7、输血反应。
你以上的签名表示：
1、你已充分了解前面所述的内容；
2、你的管床护士对以上情况向你作了充分的解释；
3、你已获得了有关安全护理风
险防范的相关必要信息。
入院时间：年月日