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股骨颈骨折切开复位内固定，你需要知道这些股骨颈骨折的治疗方案有很多种：对于围术期并发症风险过高或不能走动的疼痛较轻的老年患者可以采取卧床制动的保守治疗方式；人工半髋置换或全髋关节置换术往往是 75 岁或以上患者的标准治疗，此外还是合并退行性疾病，对功能需求较低的65－75 岁的患者、骨坏死风险高的患者的适应症；内固定可采取空心螺钉或成角固定设备，最常见的是动力髋螺钉。
成角固定设备（短DHS、髓内钉）可能更适用于角度垂直和更靠近基底的骨折，因为经过这些骨折线的高剪切力使空心螺钉不能获得牢固固定。
切开复位内固定适应症：•所有未移位的股骨颈囊内骨折；•患者年龄小于 65 岁的股骨颈骨折;•65 -75 岁的股骨颈骨折患者且具有良好骨质密度并对功能有较高的要求。
•检查：髋部骨折通常是老年患者，有明确的低能量外伤史。
患者通常主诉髋部疼痛，且可能有屈曲外旋，还常伴有患肢短缩畸形。
外展位上内外旋产生明显的疼痛，应格外小心地处理。
大转子和耻骨支触诊的压痛可提供线索，有助于判断骨折类型（股骨粗隆间骨折或股骨颈）和相关的损伤（耻骨支骨折）。
影像学检查：1. X 线平片：标准成像包括了髋关节前后位和侧位，需从压缩、移位及分离程度等几个方面综合考虑，需考虑是否合并关节退行性变和是否合并骨盆损伤。
通过与对侧的比较可以发现更加细微的损伤。
2. 骨扫描：可以发现隐匿的股骨颈骨折，对于X 线平片上未发现骨折征象但临床高度怀疑骨折的患者可以考虑行骨扫描检查。
对于骨质疏松的患者，72 小时后进行骨扫描检查可以明显提高敏感度。
3. CT：CT 可以用于诊断股骨颈骨折，尤其是考虑合并骨盆损伤时。
4. MRI ：在诊断隐匿性股骨颈骨折上其准确性与骨扫描相当，在骨折后24 小时后再行 MRI 可以提高敏感度。
外科解剖：对于骨性解剖和股骨近端的血运有清晰的认识，基于解剖的手术方案的选择有助于提高手术效果和减少术后并发症。
1)骨性解剖：•成人颈干角130±7°•平均前倾角10°•从侧位上看股骨颈位于股骨中轴的前方，在手术置入内植物时应牢记这一点以避免向后侧穿透股骨颈。
关节科业务学习 时间：2016.11.01 地点：医生办公室。 主讲人：吕尚军主任医师。 学习内容：从力学特征分析 股骨颈骨折内固定物怎么选？ 参加人员：
从力学特征分析 股骨颈骨折内固定物怎么选？ 年轻股骨颈骨折在临床治疗中是个难题。股骨颈骨折按照骨折部位可以分为头下型，经颈型及颈基底部型，其中头下型和经颈型一般为囊内型骨折，而颈基底部型为囊外型骨折。 有经验的临床医生对不同类型的股骨颈骨折内固定物选择有一定的讲究，这些讲究有没有道理，看看 Michalis Panteli 总结的相关研究阐述其中的道道。 在解读 Michalis 总结前，先对髋关节的解剖结构和股骨头 / 颈的血供进行简单的阐述以便更好的理解。 髋关节为一球窝关节，有股骨头和髋臼窝组成，人体的重量通过髋关节传递到下肢，在股骨颈部位有非常大的应力作用。股骨颈和股骨干正常有一个颈干角，在 130±5°的范围内。和股骨髁（人体冠状位平面）平面有一个前倾角度，约在 10°左右。 股骨头的血供来源于环绕股骨颈的囊外动脉环，主要分支来源于旋股内侧动脉，并和旋股外侧动脉形成较多的血管吻合支，臀上及臀下，圆韧带动脉也对股骨颈血供有少量贡献。 囊外的动脉血管经由髋关节囊下行，形成韧带动脉，供应股骨头。因此，任何股骨颈骨折均由可能损伤股骨头血供的动脉，特别的骨折移位越大，血供破坏约严重。及时的复位和牢靠的固定对恢复股骨头血供非常重要。 股骨头在股骨干解剖平面的前内侧，因此人体活动时会对股骨头产生压应力，张应力及扭转应力，人体髋关节处于不同位置时，作用在股骨头上的应力类型不同（图 1），将上述应力类型分为两个方向的力：和股骨长轴垂直的压缩力，该力作用于股骨头内固定物可产生剪切力；和股骨长轴平行的力。 图 1：髋关节的力学传递机制 髋关节的几何学形态在股骨颈骨折中也扮演了非常重要的角色。髋关节和身体重心的轴线距离，股骨颈延长，股骨颈长宽比增高，骨皮质变薄，颈干角改变等均会导致股骨颈骨折发生率的增加。此外，髋关节和身体重心的轴线距离增加会导致髋关节肌力降低。 现阶段临床应用的髋关节内固定物较多，包括髓内（髓内钉）和髓外装置（空心螺钉，动力髋螺钉），每种装置均有其各自的优缺点。而无论内固定物如何设计，其必须满足能传递髋关节正常的力量，并有足够的强度，在骨折愈合前不会出现疲劳断裂。 Panteli 等人总结现有的文献资料： 髓内内固定物，主要为髓内钉 在股骨颈骨折治疗中，髓内钉主要应用于同时合并有股骨干骨折的病例中。股骨髓内钉的主要优势是在稳定骨折端的同时可以将力学从股骨颈传递至股骨干，因此这类患者在术后早期即可下地负重心走。 Rupprecht 等人完成的一项针对 Pauwels III 型骨折的尸体力学研究比较了髓内钉和 DHS，空心螺钉固定股骨颈的力学强度，对骨折模型采用不同的内固定物固定后通过轴向负荷机械设备进行反复轴向负荷的施加，发现髓内钉组所能承受的轴向负荷次数最多，失败前股骨颈骨折的移位最少。 另一项由 Roderer 等人完成的尸体学研究也发现，髓内钉和 DHS，空心螺钉相比，其出现的股骨颈骨折内外翻移位和旋转等较少，但该研究并未发现三种内固定物在最终的失败负荷上又显著差异。 除了内固定物本身属性可影响力学特性之外，骨折类型也会决定内固定物治疗的成败。Eberle 等人对人造股骨模型的研究发现，使用髓内钉装置固定稳定性和不稳定性的股骨颈骨折，不稳定性股骨颈骨折髓内钉固定后最大的失败负荷较稳定性股骨颈骨折低 28%。 Vidyadhara 等人比较了同侧骨干和股骨颈骨折病例采用髓内钉固定后股骨颈选择 1 枚或 2 枚锁钉固定的力学特征。发现，采用两枚股骨颈锁定钉固定的病例力学稳定性要好于采用单枚股骨颈锁定钉固定的病例。而 Wu 等人的对合并同侧股骨干骨折的股骨颈骨折研究也发现了类似的结论，他们发现，对股骨重建髓内钉固定的病例，在股骨颈骨折处加用一枚空心钉会增加力学稳定性。 髓外固定装置 单纯的年轻股骨颈骨折的患者，通常建议选择髓外固定。尽管髓外固定装置对股骨髓内的血供没有影响，但其对周围软组织的血供的损害显然要大于髓内固定装置。髓外固定装置在临床中应用的一个主要原则是重建关节解剖，并尽可能的减少对关节囊内行走动脉的破坏，以增加股骨头存活的几率。目前临床上使用比较多的两种髓外固定装置是空心螺钉和 DHS。 空心螺钉 对骨质储备较好的年轻股骨颈骨折患者，空心螺钉是固定移位或无移位股骨颈骨折的首选。从生物力学上讲，螺钉可以抵抗经由髋关节的轴向，弯曲，扭转应力。此外，空心螺钉固定后可以对骨折线进行加压，减少骨折间隙，增强骨折愈合。其缺点是，在骨折固定的术后早期不能进行有效的全负重锻炼，只有在骨折固定后的 6-12 周内才，骨折有部分愈合后才能进行负重锻炼。 较多研究对比了空心螺钉置钉方向和数量对骨折固定稳定性的影响。有研究发现分散或者平行置钉比密集的置钉能获得更好的力学强度。Holmes 等人的研究则发现，平行置钉可以较非平行置钉减少股骨头的嵌插；此外，Walker 等人的研究发现，对 Pauwel III 型骨折，采用两枚空心螺钉固定，无论何种置钉方向，轴向负荷并不受到影响；而和 135°，145°置钉方向相比，150°置钉方向会显著增加前后方向的弯曲刚度。 股骨颈骨折螺钉固定的数目目前仍有争议。Holmes 等人认为，采用三枚或四枚空心螺钉固定并不会对固定的效果产生本质的影响；但采用三枚螺钉固定可以少量增加固定的刚度。 Kauffman 等人比较了股骨颈后方粉碎和部粉碎病例固定后的生物力学特征。发现，无后方粉碎的横行和斜行的股骨颈骨折中，三枚螺钉固定的强度要好于四枚螺钉固定；而伴有后方粉碎的股骨颈骨折中，四枚螺钉的固定强度更好，其轴向对抗负荷的能力更好，移位也更少。 Walker 等人的研究得出了相反的结论，他们认为，对 Pauwel III 型骨折，两枚螺钉固定就能获得较好的力学强度，而无需加用第三枚螺钉。 Mizrahi 等人的研究则认为，对有骨质疏松的骨折病人，倒三角三枚空心螺钉固定方式较好，而对物骨质疏松的患者，四边形的四枚空心螺钉固定效果更佳。 当临床医生决定使用几枚螺钉后，螺钉置钉的几何学结构也比较有讲究。Zdero 等人比较了三枚空心螺钉临近置钉和三枚空心螺钉倒三角平行置钉（下方，前方，后方骨皮质）治疗横行骨折线的力学强度，发现倒三角置钉的稳定性更好，对抗剪切力和轴向负荷的能力更好。 Hawks 等人比较了两种倒三角形空心螺钉置钉方式对固定强度影响。第一种置钉方式三枚 7.5 mm 螺钉以倒三角形方式置入固定股骨颈；第二种置钉方式是，两枚 7.5 mm 空心螺钉在股骨颈前后方置入，第三枚 4.5 mm 转子间拉力螺钉从大转子的外上方斜向后下方穿过股骨颈骨折线置钉。第二种置钉方法可以增加股骨颈的轴向负荷高达 70%；需要使得此类固定方式移位的外力比普通倒三角置钉方法高出 43%。 在空心螺钉头部加用垫片可以增加空心螺钉对外侧骨皮质的把持力，增强骨折部位的加压作用，特别是有骨质疏松的病例中。Zlowodski 等人建议空心螺钉固定股骨颈骨折加用垫片可以预防外侧骨皮质穿透，增加螺钉拧入时的扭转力矩，减少骨内固定物松动失败的风险。 也有学者对近端为倒三角型的锁定板固定股骨颈骨折进行了力学研究。Basso 等人发现在 Pauwel III 型骨折中，使用近端螺钉孔为倒三角型的锁定板进行股骨颈骨折固定可以改善骨折稳定性并增强器对抗剪切力的能力，但并不会改变股骨近端的力学分布。 动力髋螺钉 动力髋螺钉由头端和股骨颈轴线平行的拉力螺钉和尾端钢板组成，头端的拉力螺钉固定骨折断端后可以进行滑动，理论上可以增加骨折断端的应力刺激，增加骨折部位塑形。但采用该内固定方式，术后 6-12 周内不能进行全负重锻炼。 Kyle 等人对动力髋螺钉的滑动特性进行分析发现，随着 DHS 的颈干角的增大，骨折间的滑动加压效果越好，骨折越稳定。 Booth 等人对比了拉力螺钉在股骨颈不同部位时的固定效果，发现拉力螺钉固定在股骨矩而不是股骨颈中央部时固定强度最佳。 Brandt 等人的研究提示，无论稳定或不稳定股骨颈骨折，钢板固定均能较螺钉固定提供更好的骨折端间加压，并对抗骨折端间的旋转和轴向应力。 不同内固定物间的固定强度比较 年轻患者股骨颈骨折的内固定物选择和患者骨折类型，医生喜好，认识等相关。 很多学者比较了不同方向的三枚空心螺钉固定和动力髋螺钉，髓内钉固定股骨颈骨折的力学强度差异。Saglam 等人的研究发现，动力髋螺钉 + 防旋螺钉较三枚平行放置的空心螺钉有更好的力学稳定性。Deneka 等人的研究则发现动力髋螺钉 + 防旋螺钉和倒三角置钉相比，在不稳定性股骨颈骨折中失败率更低。 Holmes 等人研究发现，三枚空心螺钉和动力髋螺钉的固定强度基本类似，但动力髋螺钉在固定横行股骨颈骨折时的刚度要好于斜行骨折。Clark 等人的研究得出了相反的结论，他们认为动力髋螺钉和三枚空心螺钉倒三角固定头下型股骨颈骨折并不存在力学上的差异。 Roderer 等人比较了动力髋螺钉和防旋髓内钉治疗股骨颈骨折的效果，发现两者总体的失败负荷基本相似，使用动力髋螺钉固定的病例出现髋内翻或外翻，旋转的几率较高。Rupprecht 等人比较了三种不同的方法固定股骨颈骨折，发现髓内钉固定的强度优于其他固定方式，而动力髋螺钉的固定强度好于空心螺钉固定，但三种内固定方式均不能完全重建股骨颈近端的力学强度。 从内固定物的旋转稳定性方面考虑，目前并没有文献确认哪种固定方式最佳。对采用空心螺钉固定的病例，Zdero 等人认为倒三角型固定方式比三枚聚集的空心螺钉固定有更好的抗旋转稳定性。而 Blari 等人的研究则发现三枚空心螺钉，DHS，DHS+ 防旋螺钉等在对抗旋转稳定方面并没有显著差别，Goodman 等人的研究也支持这一结论。 上面这些内容详细的介绍目前股骨颈骨折治疗中不同内固定物选择时对应的力学特性和其优缺点，主要观点总结如下： 1、Pauwels III 型股骨颈骨折采用髓内钉治疗可显著增强髋关节轴向负荷； 2、在不稳定型的股骨颈颈基底部骨折类型中，空心螺钉（三角形置钉）的最大失败负荷最低，而头下型和经颈型的股骨颈骨折，空心螺钉力学强度和动力髋螺钉（DHS）相当； 3、骨折类型对骨折内固定物的选择具有比较重要的参考价值，如何决策内固定方案需充分考虑患者个体和医生因素。
记录人：柳 继 主持人：王坤堂
