第34卷第6期辐射研究与辐射工艺学报J. Radiat. Res. Radiat. Process. V ol.34, No.6 2016年12月https://www.doczj.com/doc/e718537610.html,/fushe/CN/volumn/home.shtml December 2016 FOXM1在食管鳞癌中的表达及对其放射敏感性的影响
刘琅嬛1,2罗爱武1陈科良1谷蒙蒙2
肖倍倍2邹士涛3何超3周俊东3黄波1
1（南华大学公共卫生学院衡阳421001）
2（苏州大学放射医学与防护学院苏州215123）
3（南京医科大学附属苏州市立医院南京215001）
摘要采用Real-time PCR检测40例食管鳞状细胞癌及相对应癌旁组织中FOXM1(Forkhead box M1) mRNA
表达情况；免疫组织化学方法检测94例食管鳞状细胞癌组织中FOXM1蛋白的表达情况，分析其与鳞状细胞
癌临床病理之间的关系；采用针对FOXM1的siRNA沉默ECA-109、TE-1细胞中FOXM1基因表达水平，通
过免疫荧光染色、克隆形成实验检测FOXM1对食管鳞状细胞癌放射敏感性的影响。结果表明，FOXM1
mRNA表达水平在食管癌组织中显著高于癌旁组织(p<0.01)，其蛋白表达水平与病人生存期负相关。siRNA
能有效干扰ECA-109细胞中的FOXM1表达水平，FOXM1沉默细胞中X-射线诱发的γH2AX焦点显著多于对
照细胞，FOXM1沉默细胞电离辐射后克隆形成能力显著低于对照细胞。结果提示，FOXM1在食管鳞癌中的
表达增加，其表达水平与病人预后负相关；FOXM1基因沉默可显著增强细胞放射敏感性，因此，FOXM1有
可能成为食管鳞癌的治疗靶点。
关键词食管鳞癌，FOXM1不良预后，辐射敏感性，DNA损伤修复
中图分类号TL71
DOI: 10.11889/j.1000-3436.2016.rrj.34.060202
Expression of FOXM1 and its effects on radiation sensitivity in
esophageal squamous cell carcinoma (ESCC)
LIU Langhuan1,2LUO Aiwu1CHEN Keliang1GU Mengmeng2
XIAO Beibei2ZOU Shitao3HE Chao3ZHOU Jundong3HUANG Bo1
1(School of Public Health, University of South China, Hengyang 421001, China)
2 (School of Radiation Medicine and Protection, Medical College of Soochow University, Suzhou 215123, China)
3(Nanjing Medical University Affiliated Suzhou Hospital, Suzhou 215001, China)
ABSTRACT Real-time PCR was used to examine the expression of FOXM1 (Forkhead box M1) in 40 esophageal
squamous cell carcinoma (ESCC) tissues, and the adjacent normal tissues. Immunohistochemistry was used to
——————————————
基金资助：湖南省自然科学基金项目(2016JJ2115)、南华大学博士启动基金(2015XQD31)、湖南省卫生计生委科研计划课题项目(C2015-17)资助
第一作者：刘琅嬛，女，1987年5月出生，2010年6月毕业于湖南师范大学医学院，现为南华大学在读硕士研究生，研究方向为辐射防护剂研究，医师
通讯作者：黄波，博士，副教授，E-mail: huangbo930@https://www.doczj.com/doc/e718537610.html,
收稿日期：初稿2016-09-01；修回2016-10-30
Supported by the National Natural Science Foundation of Hunan Province (2016JJ2115), Doctor stand-up foundation of University of South China (2015XQD31), Health and Family Planning Commission Scientific Research of Hunan Province (C2015-17)
First author: LIU Langhuan (female) was born in May 1987 and graduated from Hunan Normal University Medical College in June 2010. Now she is a master candidate in University of South China majoring in radiation protection agent as a doctor. Corresponding author: PH.D. HUANG Bo, assosiate professer, E-mail: huangbo930@https://www.doczj.com/doc/e718537610.html,
Received 1 September 2016; accepted 30 October 2016
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examine the expression of FOXM1 protein in 94 ESCC tissues, and to analyze the relationship between ESCC and clinic pathologic. A small interfering RNA targeting FOXM1 was designed to silence the endogenous FOXM1 expression of ECA-109 and TE-1 cells. The effect of FOXM1 on radiation sensitive in esophageal squamous cell was observed by immunofluorescence stain, and colony formation assay. The results showed that FOXM1 mRNA expression level in esophageal cancer tissues was significantly higher than that of the adjacent tissues (p <0.01), and the protein level expression of it has negative correlation with the survival times; the designed siRNA could dramatically silence FOXM1 expression in ECA-109 cells; γH2AX focus induced by X-rays in FOXM1 silent cells was significantly higher than that in control cells; the clone formation ability of the silent FOXM1 group was significantly lower than that in the control group. The content of FOXM1 is improved in ESCC, and is negatively correlated with the prognosis of patients; the cell radiation sensitive proliferation is significantly improved in the silent FOXM1 ECA-109 cells. In conclusion, FOXM1 has the potential to be the treatment of esophageal squamous carcinoma target.
KEYWORDS Esophageal squamous cell carcinoma, FOXM1 poor prognosis, Radiation sensitivity, DNA damage repair CLC TL71
食管鳞癌是世界范围内发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤之一[1]。目前，临床上主要的治疗手段为手术切除治疗、化学治疗和放射治疗等[1]。据统计，70%以上的食管癌患者都会接受放射治疗，然而单纯放疗5年生存率只有10%~30%，肿瘤局部未控率和复发率达60%~80%[2]。因此，寻找新的反映肿瘤敏感性的分子标志物，并对其机理进行深入研究，对于制定食管鳞癌放射治疗策略具有重要意义，同时可开发放疗增敏的新途径。
FOXM1又称MMP-2或FKHL-16，其基因由10个外显子组成，蛋白中翼型螺旋DNA 结合域位于第三个外显子，含有110个氨基酸[3]。FOXM1通过此区域与多种基因的启动子结合、调控下游基因转录，从而在G1/S 、G2/M 转换和有丝分裂进程中发挥至关重要的作用[4]。另外，FOXM1的靶分子同时参与DNA 损伤修复和染色质组装等重要生命过程，因此，FOXM1蛋白表达水平与细胞电离辐射敏感性密切相关[5]。
近年来的研究发现，FOXM1在肺癌、乳腺癌、宫颈癌等多种恶性肿瘤中高表达[6]。为进一步探讨FOXM1与食管鳞癌的关系，本研究通过Real-time PCR 和免疫组织化学方法检测FOXM1蛋白在食管鳞癌中的表达情况并分析其与各临床病理参数和病人预后之间的关系；同时通过RNA 干扰的方法下调食管癌细胞中的FOXM1的表达，进一步探讨FOXM1对食管鳞癌细胞放射敏感性的影响。
1 材料与方法 1.1 材料
1.1.1
组织标本及细胞
人食管鳞癌组织94例及其中癌旁组织标本40例均取自在2008年12月至2009年12月间在南京医科大学附属苏州医院胸外科实施手术的患者，术前均有胃镜病理确诊为“鳞状细胞癌”，所有患者均在肿瘤切除后进行了预防性放射治疗。以上所有患者均签名同意其组织标本被用于科学研究。94例食管鳞癌患者中，年龄小于60岁54例，大于等于60岁40例。男性75例，女性19例，T 1期3例、T 2期17例、T 3期74例，所有标本均保存于苏州市立医院。人食管鳞癌ECA-109、TE-1细胞由苏州市立医院肿瘤实验室保存。 1.1.2
主要试剂
DMEM 培养基、胎牛血清购于 HyClone 公司；Trizol 购于美国Life Technologies 公司反转录试剂盒、Real-time PCR 反应试剂盒均购自 Ta Ka Ra 公司；FOXM1-si RNA 片段、阴性对照均由广州锐博生物科技有限公司合成。兔抗人 FOXM1单克隆抗体购于Cell Signaling Technology 公司；鼠抗人 -actin 单克隆抗体购于南通碧云天生物公司；辣根过氧化物酶标记的山羊抗兔IgG 、山羊抗鼠IgG 二抗购于南通碧云天生物公司。
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1.2 方法
1.2.1
RT-PCR 法检测组织中FOXM1基因mRNA 表达水平
按照Trizol 试剂盒说明，抽提组织标本的总
RNA ，用Thermo Gene company limited NANO DROP2000 Spectrophotometer 测RNA 浓度。使用软件Primer premier 5.0设计引物序列，并由上海捷瑞生物公司合成。PCR 引物序列β-actin 正向5’-AGCGAGCATCCCCCAAAGTT -3’；反向5’-GGGCACGAAGGCTCATCATT -3’；FOXM1正向5’-CGCGTCAGTTGGGACTTAAG -3；反向5’-ACTATCGCCAACCTCAATGC -3’采用 RT-PCR 试剂盒进行反转录及PCR 扩增。PCR 反应参数：预变性95 ℃ 2 min 、95 ℃ 15 s 、60 ℃ 45 s ；40循环；融解曲线95 ℃ 15 s 、60 ℃ 1 min 、95 ℃ 15 s 、60 ℃ 15 s 。采用?C t 法计算目的基因的表达值，以β-actin 作为内参基因，其中C t 值为基因反应产物的荧光值达到设定域值时所用的反应循环数。目的基因相对表达量为2C t(β-actin)?C t(目的基因)
。
1.2.2
免疫组织化学染色
取组织标本，石蜡切片常规脱蜡、水化，微波抗原修复，敷一抗二抗，DAB 显色，苏木精复染，分化、返蓝，梯度乙醇脱水，二甲苯透明，中性树胶封闭，光镜下观察结果。FOXM1阳性信号主要定位于细胞质中，呈现棕黄色，少量位于细胞核，根据其在细胞质或细胞核的染色程度及染色细胞百分率进行评分：无染色或者阳性率<10%为0分；>10%的轻度染色或者阳性率10%~40%的中度染色为1分；>40%的中度染色或者10%~40%强染色为2分；>40%的强染色为3分。采用SPSS 17.0统计软件分析所有统计数据。 1.2.3
细胞培养
ECA-109、TE-1 细胞常规培养于含 10% 胎牛血清的DMEM 培养基中，置于 37 ℃、5% CO 2饱和湿度培养箱内，每 2 d 换液1 次，每 3~4 d 传代 1 次，取对数生长期的细胞进行后续实验。 1.2.4
Western blot 法
提取总蛋白，将提取的总蛋白进行聚丙烯酰胺凝胶电泳。电泳结束后，将蛋白移至 PVDF 膜上，以含5% 脱脂奶粉的 TBST 液封闭 1 h ，加入一抗，FOXM1，β-actin 4 ℃ 摇床孵育过夜，加入二抗，室温孵育 1 h ，将 PVDF 膜置于增强化学发光
试剂中反应 1~3 min ，于暗室中用 X 胶片曝光，显影、定影，观察结果。 1.2.5
FOXM1si-RNA 合成及细胞转染 转染前将对数生长期的ECA-109细胞以3×105个/孔的密度接种在6孔板内，使用含 10% 胎牛血清的DMEM 完全培养液常规培养，24 h 后转染。将细胞分FOXM1siNC 组、FOXM1siRNA1组、FOXM1RNA2组、FOXM1siRNA3组等4组。基本操作按照说明书进行，双链 siRNA 靶向FOXM1基因的目的序列为：FOXM1siRNA1正向5’ GGACCACUUUCCCUACUUU dTdT 3’，反向3’ dTdT CCUGGUGAAAGGGAUGAAA 5’；FOXM1siRNA2正向5’ CGGAAAUGCUUGUGAUUCA dTdT 3’，反向3’ dTdT GCCUUUACGAACACUAAGU 5’；实验组
FOXM1siRNA3
组
正
向
5’
CCAGCUGGGAUCAAG AUUA dTdT 3’，反向3’ dTdT GGUCGACCCUAGUUCUAAU 5’。24 h 后更换新的完全培养液。转染后于24 h 提细胞RNA 进行 RT-PCR ，48 h 提取细胞蛋白进行 Western blot 。 1.2.6
免疫荧光
利用X 射线室温下照射处于对数生长期的FOXM1siNC 、FOXM1siRNA2、FOXM1siRNA3共3组ECA-109细胞，剂量为2 Gy 。分别于辐照后0、0.5、1、2、8 h 共5个时间点收集细胞，用4%的多聚甲醛固定30 min ，固定后用PBS 轻轻漂洗3次，每次5 min ；用1% Triton X-100（PBS 稀释）室温处理细胞30 min ；用含有1% Triton X-100和10%胎牛血清的PBS 封闭液封闭细胞30 min ；用上述封闭液稀释FOXM1抗体(1:1000)，4 ℃孵育过夜；PBS 轻轻漂洗3次，每次5 min ；加荧光二抗室温孵育1 h 。PBS 轻轻漂洗3次，每次5 min ；DAPI 避光孵育5 min ，对细胞进行核染，PBS 轻轻漂洗3次，每次5 min ，洗去多余的DAPI ；用含抗荧光淬灭剂的封片液封片，然后在荧光显微镜下观察采集图像。 1.2.7
克隆形成实验
取对数生长期的各组细胞制成单细胞悬液，按不同细胞数接种于6孔板中（0 Gy 200个/孔、2 Gy 800个/孔、4 Gy 2 000个/孔、6 Gy 10 000个/孔、8 Gy 20 000个/孔），每个剂量点设3个平行样本， 37 ℃、5% CO 2的培养箱中培养24 h ，待细胞贴壁后，接受X 线单次剂量照射。每3 d 更换一次培养液，培养10~14 d ，当培养瓶中出现肉眼可见的克隆时终止培
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养，甲醇固定20 min 后，结晶紫染色20 min ，显微镜下计数多于50个细胞的克隆数，计算克隆形成率(Plating efficiency, PE )和不同剂量点的细胞存活分数(Surviving fraction, SF )。
PE =未照射组克隆数/接种细胞数×100%， SF =照射组克隆数/（接种细胞数×PE ）。 2 结果 2.1
FOXM1在人食管鳞状细胞癌组织中的表达 采用Real-time PCR 法检测了40例食管鳞癌组织及相应的癌旁组织中FOXM1 mRNA 表达水平。由图1可见，食管鳞癌组织中FOXM1mRNA 相对表达水平明显高于癌旁组织，差异具有统计学意义。 2.2
FOXM1在食管鳞癌组织中的表达及与食管
鳞癌临床病理参数的关系
采用免疫组织化学方法对94例食管鳞癌患者组织进行染色，按FOXM1蛋白表达量高低将患者
分为FOXM1蛋白高表达组与低表达组；采用Kaplan-meier 法分析食管鳞癌中FOXM1蛋白的表达对患者除瘤术后生存期的影响，结果表明，FOXM1蛋白高表达组患者术后生存期较低表达组更短，差异具有统计学意义(p <0.05)（见图2和图3）。
图1 食管癌、癌旁组织中FOXM1mRNA 相对表达水平
***p <0.01
Fig.1 Relative expression of FOXM1 mRNA in ESCC tissues
and adjacent normal tissues, ***p <0.01
图2 FOXM1蛋白在食管鳞癌组织中的高表达(a)和低表达(b)
Fig.2 High expression (a) and low expression (b) of FOXM1 protein in esophageal squamous carcinoma tissues
图3 不同FOXM1蛋白表达量食管鳞癌患者生存时间与
总生存率的关系
Fig.3 Relationship between the survival time and the overall survival rate of patients with esophageal squamous cell carcinoma with different FOXM1 protein expression
2.3
siRNA 介导的FOXM1基因沉默
设计3条针对FOXM1基因的siRNA 序列(FOXM1 siRNA1、siRNA2、siRNA 3)，与对照序列(siNC)分别转染至ECA-109细胞。48 h 后，FOXM1siNC 采用Real-time PCR 法检测不同组中FOXM1 mRNA 表达水平，由图4(a)所示，3条不同的针对FOXM1基因的siRNA 处理细胞后，较
FOXM1siNC 组分别下降了72%、83%、84%（图4(a)）。选择其中效果较好的两条序列进一步进行Western blot 检测，结果显示，转染siRNA2、siRNA3后ECA-109细胞中FOXM1蛋白表达水平明显降低（图4(b)）。
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图4 ECA-109细胞转染FOXM1siRNA 后FOXM1 mRNA 水平(a)与FOXM1蛋白水平(b)的变化
***p <0.01, 与FOXM1siNC 组相比
Fig.4 mRNA level (a) and protein expression (b) of FOXM1 after the ECA-109 cells being transfected FOXM1siRNA
***p <0.01, compared with FOXM1siNC group
2.4
免疫荧光检测电离辐射后γH2AX 聚焦点动态变化
当DNA 损伤发生后，损伤位点附件的组蛋白
变体H2AX 在139位点发生磷酸化形成γH2AX ，因此，γH2AX 聚焦点被普遍认为是双链断裂损伤(Double Strand Breaks, DSBs )分子标志物。从图5可以看出，在0 1 h 之间γH2AX 焦点逐渐增加，0.5、1 h 时间点γH2AX 焦点最多，到2 h γH2AX 焦点开
始降低，至8 h 时，焦点继续降低，DNA 损伤逐步恢复。其中，在0.5、1、2、8 h 时间点FOXM1siNC 组中
γH2AX
焦点比
FOXM1siRNA2、
FOXM1siRNA3组少（图6），差异具有统计学意义(p <0.05)。说明在相同的剂量下，在0.5、1、2、8 h 时，下调FOXM1基因的食管鳞癌细胞DNA 损伤更严重。
图5 受照剂量2 Gy 后不同时间点ECA-109细胞γH2AX 焦点形成图像
蓝色：DAPI 标记细胞核，绿色：γH2AX 焦点标记，组合图：DAPI 标记细胞核与γH2AX 焦点标记 Fig.5 γH2AX foci in ECA-109 cells at different time points after irradiation with absorbed dose of 2 Gy
Blue: DAPI stain for nuclei; green: γH2AX foci; overlay: DAPI stain and γH2AX foci overlapped
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图6 受照剂量2 Gy 后不同时间点ECA-109细胞
γ H2AX 焦点数
Fig.6 Foci number of γH2AX in ECA-109 cells at different time points after irradiation with absorbed dose of 2 Gy
2.5
沉默FOXM1基因显著增加食管癌细胞电离
辐射敏感性
从图7可以看出，在2、4、6、8 Gy 剂量照射的情况下，FOXM1siNC 组的细胞存活分数显著高于FOXM1siRNA2、FOXM1siRNA3组，差异具有统计学意义(p <0.05)。说明下调FOXM1的基因表达水平，能显著增加ECA-109细胞电离辐射敏感性，降低其辐照后的存活能力。
图7 FOXM1对ECA-109细胞克隆形成的影响
与对照组相比，*p <0.05，***p <0.01
Fig.7 Effects of FOXM1 concentration on clone formation of
ECA-109 cells (compared with control group, *p <0.05,
***p <0.01)
3 讨论
FOXM1是FOX 转录因子家族成员之一，该转录因子家族已拥有超过50个以上的成员，分别参与调节细胞分化、增殖、代谢、凋亡等多种重要的生理过程。近年来研究发现FOXM1在许多肿瘤细胞中高表达，Yang 等[7]通过研究发现，FOXM1在肺鳞癌细胞中高表达；且其表达量跟细胞分化程度以
及良恶性程度相关，FOXM1的表达量高的细胞，多低分化、恶性程度高，易转移，预后差；FOXM1在大部分乳腺癌中过表达，且表达量跟乳腺癌的病期呈正相关，随着癌症的发展，FOXM1的表达量不断增高；Yu 等[8]发现FOXM1可以通过反式激活PDGF-A (Platelet-derived growth factor-A)从而激活PDGF/AKT 信号通路，而该通路已经被证实可以通过在EMT (Epithelial to mesenchymal transition)过程中，阻止肿瘤细胞凋亡从而促进乳腺肿瘤细胞的增殖和转移。其他的实验表明，上调FOXM1表达水平能促进肝癌细胞的转移，增加不良预后[9]。本研究通过对食管鳞癌及癌旁组织检测发现FOXM1mRNA 表达水平在食管鳞癌组织中更高，进一步证明了FOXM1在食管鳞癌中高表达。通过免疫组织化学结果得出，食管鳞癌组织中FOXM1蛋白的表达水平与患者术后生存期呈负相关性。
电离辐射可以引起不同形式的DNA 损伤，其中DNA 双链断裂损伤是引起细胞死亡的主要原因，细胞对DNA 双链断裂损伤修复能力是决定细胞放射敏感性的主要原因之一。有文献报道，FOXM1敲除的小鼠胚胎成纤维细胞 (Mouse embryonic fi-broblast, MEFs)中，电离辐射后γH2AX 焦点较对照组野生型MEFs 高[10]。在骨肉瘤U2OS 细胞中，下调FOXM1后，同样能检测到高水平γH2AX 焦点。在真核细胞中，DSB 的修复机制主要有两种，同源重组途径(Homologous recombination, HR)和非同源末端连接途径(Non-homologous end joining, NHEJ)[11]。FOXM1在HR 中扮演着非常重要的角色。HR DSB 修复蛋白BRIP (BRCA1-associated BACH1 helicase)被确认为是FOXM1直接转录的作用靶点，上调BRIP 蛋白可以减少细胞的DNA 损伤[12]。HR DSB 另一重要的修复蛋白RAD51在胶质母细胞瘤中也被认为是FOXM1直接转录的作用靶点[13]。除此之外，FOXM1的作用靶基因CKS1在下调FOXM1的宫颈癌细胞中的表达量也同时下调[14]，而降低CKS1表达后DNA 损坏修复蛋白RAD51降低[15]；在U2OS 细胞中沉默FOXM1基因，DNA 修复相关基因XRCC1 (X-ray repair cross-comple- menting protein)、BRCA2 (Breast cancer associate gene2)蛋白表达量也明显降低[15]；在乳腺癌细胞中沉默FOXM1后，细胞DNA 损伤增多，但并未在蛋白和mRNA 水平下调XRCC1、BRCA2的表达，表
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明FOXM1通过调控多种DNA 双链断裂损伤修复蛋白参与DNA 修复过程，但其具体修复途径还需进一步研究。
我们也通过免疫荧光实验发现在FOXM1下调的食管癌细胞中γH2AX 焦点明显增加；且通过克隆形成实验也进一步证实了辐照后FOXM1下调后食管鳞癌细胞的增殖能力降低。因此，我们可以猜测FOXM1在食管鳞癌细胞的DNA 修复中起到重要作用。因细胞的DNA 修复的机制比较复杂，FOXM1在其中发挥作用的机制还有待进一步研究。
FOXM1基因沉默可显著增强食管鳞癌细胞的辐射敏感性。细胞辐射敏感性越强，则放疗效果越好。放疗能对肿瘤进行局部有效控制，有利于控制病灶转移，还可以扩大手术适应症，且中晚期食管鳞癌患者术前放疗可以提高手术切除率及术后生存率[16]。而术后放疗能够杀灭单纯手术治疗残留的肿瘤细胞，以达到控制肿瘤转移和复发的目的，最终提高患者的生存[17]。研究所有患者在手术切除之后均进行了预防性放疗，那么FOXM1极有可能是通过对放射治疗效果的影响，从而影响患者术后生存期的。
综上所述，在临床上可通过基因疗法对FOXM1进行干预，在行食管癌手术切除术之前，降低患者FOXM1基因表达量，从而增强食管鳞癌对放射的敏感性，达到控制病灶转移、提高患者术后手术切除率的目的。也可以通过对食管癌病理组织FOXM1蛋白表达量的高低判断，为食管癌患者术后预防性治疗提供相关理论依据，并可以将其作为判断预后的一个重要指针，通过加强对高表达患者的术后监测，采取相应的措施，提高患者的术后生存期。因此，FOXM1有望成为食管鳞癌的治疗靶点。 参考文献
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acquired cisplatin resistance in breast cancer cells[J]. Molecular Cancer Research: MCR, 2010, 8(1): 24-34. DOI: 10.1158/1541-7786.MCR-09-0432. 16 闫海霞, 符国胜. 术前放疗对食管癌患者影响的临床分
析[J].当代医学, 2011, 17(16): 21-22. DOI: 10.3969/ j.issn.1009-4393.2011.16.014.
YAN Haixia, FU Guosheng. The clinical analysis of preoperative radiotherapy Influence for esophageal cancer patients[J]. Contemporary Medicine, 2011, 17(16): 21-22. DOI: 10.3969/j.issn.1009-4393.2011.16.014.
17 武莉萍, 杨留勤. 食管癌根治术后放射治疗的价值[J].
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WU Liping, YANG Liuqin. Postoperative radiotherapy after radical resection for esophageal carcinoma[J]. Shaanxi Oncology Medicine, 2002, 10(3): 189-190.
2020中国食管鳞癌癌前状态及癌前病变诊治策略专家共识（全文） 【摘要】我国是食管鳞癌发病率和死亡率相当高的国家之一，食管鳞癌疾病负担沉重、防控态势严峻。食管鳞状上皮在癌变前存在癌前状态和癌前病变阶段，早期诊断并合理干预癌前状态和癌前病变有助于提高食管癌早诊率、降低发病率，是食管癌防控工作的重要抓手。国家消化病临床医学研究中心（上海）牵头，组织消化病、消化内镜、病理学等领域专家讨论，充分参考国内外研究和专家共识，提出并规范了我国食管鳞癌癌前状态和病变的定义、诊治和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，进而实现对食管癌的早期阻断和干预。 【关键词】食管鳞状细胞癌；癌前状态；癌前病变；诊断；治疗 食管癌是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，病理类型包括鳞状细胞癌（鳞癌）和腺癌等。2018年全球食管癌发病率居所有恶性肿瘤第7位，死亡率居第6位。我国是食管癌发病率、死亡率相当高的国家之一，2018年我国食管癌发病率和死亡率在恶性肿瘤中分别居第5位和第4位，我国新发病例和死亡病例分别占全球总数的53.7%和55.7%[1]。食管癌的发病模式在不同国家、地区之间差异显著：东亚高发地区病理类型以鳞癌为主，我国约90%的食管癌病理类型为鳞癌；而欧美等相对低发区病理类型则以腺癌为主
[2]。 食管癌的预后很大程度上取决于确诊时的临床分期，早期食管癌经微创治疗五年生存率可达90%以上，而中晚期食管癌经手术、放疗和化疗后五年生存率仍不足30%[3-4]。食管癌存在长达5～10年的癌前状态、癌前病变及早期癌阶段，这为筛查和防治工作提供了重要窗口期。美国胃肠病学会[5]、英国胃肠病协会[6]、我国国家消化系统疾病临床医学研究中心均已就食管腺癌癌前病变、癌前状态（巴雷特食管）的诊治和监视制定了指南和共识意见[7]。但对于我国高发的食管鳞癌，其癌前状态及癌前病变的定义、诊断、随访和治疗等关键问题尚未达成共识。 2020年，国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）牵头组织消化病、消化内镜、病理学等领域专家讨论，充分参考国内外研究和专家共识[8-9]，提出和规范了我国食管癌前状态和病变的诊治和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，进而实现对食管癌的早期阻断和干预。本共识采用国际通行的Delphi方法达成相关推荐陈述，临床证据质量的评估采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation）系统[10]，分为高、中、低和很低4个等级，推荐等级分为强和弱。共识意见投票由参与讨论的多学科专家完成，表决意见按照对共识意见的同意程度分成5级：①完全同意；②部分同意；③视情况而定；④部分反对；⑤完全反对。表决意见①+②占比>80%的陈述条目属于达成共识，共识水平即①+②占比。本共
食管癌诊疗规范 （征求意见稿） 2010年8月 前言 本规范的第四章、第五章、第六章为强制性，其余为推荐性。 附录A、B、C、D、E是规范性附录，附录F、G是资料性附录。 本规范起草单位：中国医学科学院肿瘤医院。 本规范主要起草人：赫捷、牟巨伟、雷文东、邵康、黄镜、惠周光、周纯武、王铸、吕宁、王贵齐、张月明
目录 （一）诊断依据 (3) （二）诊断 (5) （三）食管癌的分类和分期 (6) （四）鉴别诊断 (8) （一）治疗原则 (9) （二）手术治疗 (9) （三）放射治疗 (11) （四）化学治疗 (12) （五）早期食管癌及癌前病变治疗原则 (12) （六）食管癌分期治疗模式 (13)
附录C病人状况评分 (20) 附录D放射治疗及化学治疗疗效判定标准 (21) 附录E急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准 (23) 附录F食管癌的分期（UICC 2002） (24)
一、范围 本规范规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本规范适用于各级具备相应资质的医疗机构及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本规范 （一）食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 1.食管鳞状细胞癌 esophageal squamous cell carcinoma 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 （二）早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 （三）Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 （四）食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。
【编号】B6.2.3.2.1 【名称】食管癌的放射治疗 【别名】 【适应证】 1.根治性放射治疗 全身状况中等以上，能进半流质或顺利进流质饮食，无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无声带麻痹，病灶长度＜10cm、无穿孔前X线征象、无显著胸背痛、无内科禁忌证者，以及食管癌术后局部复发或纵隔淋巴结转移，或术后残端有肿瘤残存者均可行根治性放射治疗。 2.姑息性放射治疗 全身状况较好，但局部病灶广泛，长度＞10cm，有食管旁或纵隔淋巴结转移或有声带麻痹，有气管受侵或受压但未穿透气管者；有明显胸背部沉重、疼痛感但无穿孔前症状体征者；有锁骨上淋巴结转移或膈下胃左血管区淋巴结转移，为缓解食管梗阻，改善进食困难，减轻痛苦，提高生存质量并延长生存期，可进行姑息性放射治疗。 姑息性和根治性放射治疗之间，除非已存在远处转移、严重并发症以及全身衰竭者，二者并无绝对界限。对开始计划姑息放射治疗者，根据病灶消退情况和患者耐受能力，疗效显著者应及时调整治疗计划，尽可能给予足量放射治疗，争取达到根治目的。对于起初计划行根治放射治疗者，疗中出现远地转移、严重并发症及全身衰竭明显者，可中断治疗或改为姑息放射治疗。对于那些具有食管癌穿孔前X线征象的患者，经过减少单次照射剂量，适当延长疗程也可进行放射治疗。纵隔增宽、边缘模糊、肺野透亮区域低、临床表现体温升高、脉搏增快、胸背痛，为食管穿孔征兆，实际上已有微小穿孔。一旦证实，应中断放射治疗，并采取相应治疗措施。放射治疗中出现食管穿孔,瘘管形成和大出血，大多为肿瘤外侵，放射治疗后病灶退缩所致，并非超量放射损伤。对明显外侵，特别是有深溃疡的食管癌，放射治疗分割速度应适当放慢。 【禁忌证】 食管癌放射治疗的绝对禁忌证很少。如明显恶病质、已有食管瘘，已有纵隔炎或纵隔脓肿，食管有大量出血，可考虑列入禁忌证。 【准备】 1.术前向患者说明治疗的目的和治疗效果，交待注意事项，以获得病人的积
1．一男性食管癌患者，既往无慢性咳嗽史，放疗中出现咳嗽，喝水呛咳，有发热，应警惕（） A．放疗气管反应 B．肺部感染 C．纵隔穿孔脓肿 D．气管食管瘘伴肺部感染 E．放射性肺炎 2．1例下段食管癌患者，病灶长度7cm，无锁骨上淋巴结转移和远处转移，无穿孔征象，首选治疗是（） A．手术 B．化学治疗 C．放射治疗 D．中医及免疫治疗 E．术前放射治疗加手术 3．食管癌最主要的转移途径（） A．直接蔓延 B．淋巴道转移 C．血道转移 D．腹腔内种植 E．消化道播散 4．食管的三个生理狭窄处是（） A．食管入口处、主动脉弓处及左主支气管处 B．主动脉弓处、左主支气管处与左心室处 C．主动脉弓处、左主支气管处以及膈肌入口处 D．食管入口处、主动脉弓处以及膈肌入口处 E．食管入口处、左心室处以及膈肌入口处 5．食管癌的病变部位分段（） A．胸上段、胸中段、胸下段 B．颈段、胸上段、胸中段、胸下段 C．颈段、胸段、腹段 D．上、中、下段 E．颈段、胸段 6．早期食管癌的概念（） A．癌组织局限于黏膜内 B．癌块直径在2cm以内 C．癌组织未侵入肌层，且无食管旁淋巴结转移 D．癌块直径在4cm以内 E．癌块直径在10cm以内 7．下列哪项不属于中、晚期食管癌的大体分型（） A．髓质型 B．缩窄型 C．溃疡型 D．蕈伞型 E．菜花型 8．早期食管癌最常见的治疗方法是（） A．食管腔内放射治疗 B． 食管癌
A1型题 1.下列哪项不是食管癌的手术禁忌证？A（6. 2.1） A．严重吞咽困难 B．声音嘶哑 C．气管食管瘘 D．左锁骨上淋巴结转移 E．严重恶病质者 2.下列哪项不是我国食管癌病理分级标准？D（5.2.2） A．病变长度 B．病变范围 C．有无转移 D．消瘦和贫血程度 E．病理形态和病理切片 3.下列哪项不是早期食管癌的临床表现？ C（3.2.1） A．食管内异物感 B．食物停滞感 C．进行性吞咽困难 D．进食时胸骨后不适或疼痛 E．进食时胸骨后烧灼感 4.下列哪项不是晚期食管癌的临床表现？ C（3.2.1） A．声音嘶哑 B．进食时呛咳 C．胸骨后烧灼感 D．持续性胸背痛 E．进行性吞咽困难 5.下列哪项不是早期食管癌的X线表现？ E（4.2.1） A．局限性粘膜皱襞增粗和断裂 B．局限性管壁僵硬 C．局限小的充盈缺损 D．小龛影 E．管腔狭窄和梗阻 6.下列哪项不是食管癌切除、食管胃重建的常用手术方法？C（6.3.3） A．结肠代食管术 B．空肠代食管术 C．食管胃转流吻合术 D．主动脉弓上食管胃吻合术 E．主动脉弓下食管胃吻合术 7.食管癌多发生在C（2.2.1） A.食管上段 B.食管下段 C.食管中段 D.食管肌肉 E.食管软骨 8.食管癌主要发生于：A（2.3.1）
目录 中文摘要 ........................................................... I Abstract .......................................................... I V 缩略语/符号说明 ................................................... I X 前言 (1) 研究现状、成果 (1) 研究目的、方法 (2) 1对象和方法 (3) 1.1实验材料 (3) 1.1.1病人及组织标本 (3) 1.1.2细胞系 (4) 1.2实验所需主要试剂及溶液的配制 (6) 1.2.1细胞培养所需 (6) 1.2.2其他实验所需 (6) 1.3主要仪器设备 (8) 1.4实验方法 (9) 1.4.1细胞培养 (9) 1.4.2 RT-PCR (11) 1.4.3 免疫印迹 (13) 1.4.4免疫组织化学 (18) 1.4.5稳定细胞系的构建 (19) 1.4.6克隆形成实验 (21) 1.4.7体内裸鼠荷瘤生长实验 (22) 1.4.8流式细胞仪Annexin-V/PI双标记法检测细胞凋亡 (23) 1.4.9免疫荧光实验 (24) 1.5 统计学分析 (25) 2结果 (26) 2.1 XRCC3在食管鳞癌细胞和食管鳞癌组织中呈高表达 (26) 2.2 高表达XRCC3与食管鳞癌患者放化疗抵抗及不良预后有关 (27) 2.3 体内外实验中低表达XRCC3能够增加食管鳞癌细胞放疗敏感性.. 29 VII
2.4 沉默XRCC3的表达能够增强放疗诱导的食管鳞癌TE-1和Kyse30细 胞的凋亡和有丝分裂灾难 (31) 2.5沉默XRCC3的表达能够增强放疗所诱导食管鳞癌TE-1和Kyse30细胞 的DNA损伤及端粒功能紊乱 (33) 3讨论 (34) 结论 (37) 参考文献 (38) 发表论文和参加科研情况说明 (42) 综述 (43) DNA修复基因XRCC3作用机制及其与肿瘤发生发展的研究进展 (48) 综述参考文献 (48) 致谢 (52) 个人简历 (53) VIII
食管早期鳞癌（早癌系列一曲卫总结） 一、基础知识：■□★☆▲△◆◇※ ◆上皮内瘤变：指细胞大小、形态及结构出现异常，包括多形态大小不等细胞、深染的细胞核分裂象，细胞极性消失。根据细胞异型增生程度及上皮累及深度分低级别上皮内瘤变（对应轻度、中度异型增生）和高级别上皮内瘤变（对应重度异型增生和原位癌）。低级别指异型细胞局限在上皮下1/2以内，高级别指异型细胞局限在上皮下1/2以上。 ◆早期食管鳞癌：指局限于食管粘膜层的鳞状细胞癌，不论有无淋巴结转移。◆浅表食管鳞癌巴黎分型（与早癌定义不同）：见图1 ◆食管鳞癌高风险人群：符合以下任意1条，一般风险人群指无上述任意1条。 1、不良生活习惯：长期抽烟史、长期饮酒史，进食快、热、高盐（腌菜）。 2、本人曾患过癌症或者既往有食管病变史，如食管上皮内瘤变。 3、一级亲属有食管癌史。 4、长期居住于食管鳞癌高发区。 二、诊断知识：早期食管鳞癌患者临床上多无任何症状和体征，上消化道内镜检查结合组织病理学是食管鳞癌诊断的金标准。困难病变依靠色素内镜和电子染色
放大内镜（NBI）发现，然后靶向活检，通过组织病理学进行诊断。需要对病变性质、浸润范围和浸润深度进行诊断。推荐巴黎分型作为内镜下分型依据（隆起型、平坦型和凹陷型）。诊断方法包括内镜和病理（内镜有普通内镜、色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、超声内镜、共聚焦内镜）。 1、早期食管鳞癌分型 ◆早期食管鳞癌内镜下巴黎分型：分为隆起型、平坦型和凹陷型3种类型，见图2。 2、早期食管鳞癌及癌前病变内镜下表现 ⑴、普通内镜： ⑵、色素内镜：主要是利用碘染色对食管病变进行诊断。 ◆内镜下特点：碘染后出现粉红色征及NBI观察粉红色症出现银色征，食管炎症、低高级别内瘤变和癌变部位都可出现碘溶液不染区，借助粉红色征和银色征可以
163 晚期食管鳞癌二线药物治疗的进展与思考 黄镜 中国医学科学院肿瘤医院 食管癌是我国常见的恶性肿瘤，其中我国鳞状细胞癌发病率占90%。食管癌预后差，总的5年生存率不到30%。食管癌根治性切除术后患者的局部复发和远处转移是食管癌治疗失败的主要原因，同时近2/3的患者在确诊时已为局部晚期或伴有远处转移，因而寻找有效的药物控制全身播散并探索综合治疗方案是治疗这一致命疾病的关键。晚期食管癌一线化疗大多采用含铂或氟尿嘧啶（5-FU ）为基础的方案，有效 率在40%~60%左右［1-3］。然而一线治疗失败后患者的预后很 差，中位生存时间仅有5~10个月。 1. 单药化疗 Burkart C 等［4］ 进行的伊立替康单药用于顺铂耐药的晚 期食管癌的Ⅱ期临床研究，入组7例鳞癌，7例腺癌，入组者既往均接受过含顺铂方案的中位4周期的一线化疗。客观缓解率为15.4%，疾病控制率为38.5%，中位无进展生存时间（PFS ）为2个月，中位总生存时间（OS ）为5个月。 Akutsu Y 等［5］回顾性分析了替吉奥单药二线治疗20例 不可切除或复发的食管鳞癌患者，其中观察到1例完全缓解（CR ），客观缓解率为25%，中位PFS 和OS 分别为3.3个月和10.8个月。3度不良反应主要为贫血（5%）、乏力（15%）和腹泻（15%），无4度毒性反应发生。 有两项Ⅱ期研究将单药多西他赛（DOC ）用于顺铂耐药的 晚期食管癌［6，7］ ，前者的研究对象为腺癌，后者鳞癌所占比例 外为94%。客观缓解率分别为0%和17%。中位OS 为3.4个月和8.1个月。 一项来自日本的研究回顾性分析了163例既往接受氟 尿嘧啶联合铂类方案化疗的晚期食管鳞癌患者［8］ ，分别接 受DOC （n =132）或PTX （n =31）治疗。两组的有效率分别为20.7%和5.9%，中位PFS 均为2.3月，中位OS 分别为5.3和6.1月。另外Mizota A 等回顾了既往接受含铂方案化疗的晚期食 管鳞癌患者［9］ ，86例和36例分别接受DOC 和PTX 方化疗。 两组因毒性反应而减量患者分别占到27.8%和2.6%。有效率分别为25.7%和10.3%，两组的中位PFS （2.1个月 vs. 3.5个月）和OS （6.1个月 vs . 7.2个月）均无统计学差异。 2. 联合化疗 2.1 以DOC 为基础的方案 有一项研究将20例既往接受含铂方案化疗的转移性食 管癌患者［10］ ，接受DOC 60mg/m 2 d1+顺铂10mg/d d1~d5+氟 尿嘧啶 500mg/d d1~d5，每3周重复。1例达到CR，客观缓解率为35%，疾病进展时间（TTP ）和中位OS 分别为4个月和8个月，尽管顺铂和氟尿嘧啶都已减量，但3度以上毒性反应的 发生率仍高达65%。另外Minamide J 等［11］将32例顺铂或卡 铂联合氟尿嘧啶化疗失败的晚期食管鳞癌患者接受DCF 方案化疗，具体为：DOC 70mg/m 2 d1+顺铂80mg/m 2 d1+氟尿嘧啶 800mg/m 2 d1~d5，q3w，有效率高达50%。 有多项研究探讨了DOC 联合奈达铂用于二线治疗晚期食管癌的疗效和安全性。一项国内的前瞻性研究将DOC 30mg/m 2和奈达铂50mg/m 2双周方案用于顺铂耐药的晚期 食管鳞癌［12］。其中48例可评估，客观缓解率为27.1%，中位 PFS 和OS 分别为3.1个月和5.9个月。1年生存率为16.7%，3/4度毒副反应主要为贫血（8.7%）、白细胞减少（17.4%）和中性粒细胞减少（19.6%）。另一项前瞻性研究将20例顺铂治疗复发或耐药的晚期食管鳞癌患者接受DOC 60mg/m 2+奈达铂 80mg/m 2方案化疗［13］ ，客观缓解率为25%。中位PFS 和中位 OS 分别为14周和26周，3/4度中性粒细胞减少的发生率高达50%。此外，日本学者Osaka Y 等回顾性分析了28例DOC 30mg/m 2和奈达铂40mg/m 2双周方案治疗既往化疗或同步放 化疗失败的食管鳞癌患者［14］ 。其中60.7%的患者完成了治疗。 完全缓解和部分缓解率分别3.6%和35.7%。中位OS 和1年生存率分别为8.5个月和15.9%。另一位日本学者Kanai M 等将27例既往接受氟尿嘧啶和顺铂化疗的晚期食管癌患者进 行了回顾［15］。二线方案为DOC 30mg/m 2和奈达铂40mg/m 2， 每2周重复。有效率为11%，疾病控制率为52%，中位OS 为11个月。 有两项研究将DOC 联合卡培他滨作为二线方案用于晚期食管癌，一项德国的Ⅱ期研究将8例既往含铂方案化疗失败的晚期食管癌患者（鳞癌5例，腺癌3例）接受DOC 75mg/m 2 d1+卡培他滨1000mg/m 2 d1~d14三周方案化疗［16］ ，有效率为 25%（n =2），中位OS 为6.2个月。2例有效患者的组织学类型均为鳞癌，然而近一半的患者出现了3/4度中性粒细胞减少。另一项国内的Ⅱ期临床研究将DOC 联合希罗达用于30例顺 铂和氟尿嘧啶化疗失败的转移性食管鳞癌患者［17］ ，用法为： DOC 60mg/m 2 d1+希罗达825mg/m 2 d1~d14，q3w，客观缓解率
食管癌放疗效果怎么样 食管癌对患者的危害十分大，患者要承受很大的痛苦，无法进食的情况使患者的身体健康损伤很大。放疗是治疗食管癌的一种方法，对食管癌患者肿块的缩小及进食方面的问题有非常不错的治疗效果，但是放疗同样放疗也有很大的副作用，那么食管癌放疗效果怎么样呢? 首先要了解的是，食管癌放疗对患者的进食情况的缓解会有很好的作用，同时对患者的身体免疫力也有比较大的伤害，因此患者一定要符合放疗的条件才能进行放疗，否则放疗对患者的身体伤害是非常大的，放疗对患者的副作用主要分为以下几个方面，我们来了解一下。 1、皮肤变化：食道癌患者放疗后，皮肤常会变得干燥。放疗结束几周后，多数患者皮肤反应会消除。平时应该注意用温水和温和的肥皂，不要摩擦、抓搔敏感部位。治疗和治疗结束几周内，不要在接受放疗的部位上擦药粉、护肤霜、香水、除臭剂、药膏、洗液和药物，除非经过医生许可。放疗时和放疗结束后一年之内，避免接受放疗的皮肤暴露在阳光下。 2、促红升白：食道癌放疗会造成白血球数或血小板数降低，治疗后暂缓一周再行其他治疗，以便增加病人的血细胞数量。患者可采
用中医药辅助调理，对人体气血亏损造成的免疫能力低下，以及治疗肿瘤放化疗后造成的白细胞减少症。 3、合理膳食：食管癌放疗的副作用还包括饮食和消化功能紊乱。在治疗过程中应多摄入蛋白质和热量才能更好地对付食道癌及化疗副作用。在饮食方面应以清淡饮食为主，饮食要高蛋白，好消化易吸收，宜多吃含维生素、无机盐等丰富的水果、蔬菜等。 4、消除疲劳：放疗结束后，虚弱和疲劳也会随之逐渐消失。放疗期间，食道癌患者应注意尽量卧床休息。对食道癌病人放、化疗期间有辅助治疗作用，能明显提高病人的远期疗效，促进正常功能的恢复。 5、情绪改变：多数食道癌患者会感到沮丧、害怕、生气、失败、孤独或无助，导致情绪低落、消极易怒，我们建议一定要保持乐观的心态，积极配合治疗，以便为食道癌治疗提供有利条件。 食管癌放疗效果怎么样?对于患者出现的副作用，患者一定要积极的治疗，中医中药对食管癌放疗副作用有非常好的缓解作用，中医是我国几千年来流传下来的国医精髓，采用纯中药的方法，对患者进行辩证施治，缓解患者的症状有非常好的效果。中医三联平衡疗法是袁希福独创的中医治疗方法，在食管癌治疗过程中发挥了非常大的作
食管癌的放射治疗 最新非手术食管癌的临床分期 T的分期：（按照GTV的体积） T1 ≤30 cm3 T2 31~50 cm3 T3 51~100 cm3 T4 >100 cm3 结合病变对周围组织器官的侵及程度(如主气管或支气管受侵、椎前三角消失、主动脉夹角≥90°等),规定若有侵及者则将GTV 分级下降1级(如≤30 cm3 为T1 期,如果有外侵累及器官则降为T2 期) N的分期 N0 无区域淋巴结转移, N1 食管床纵隔区域淋巴结转移, 食管胸中、下段癌贲门胃左淋巴结肿大 食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大 N2 胸上、中、下段癌锁骨上淋巴结转移 胸颈段、胸上段癌贲门胃左血管区淋巴结转移 任何段病变腹腔淋巴结转移。 Ⅰ期: T1N0M0 Ⅱ期: T1N1M0、T2N0M0 Ⅲ期: T1N2M0、T2N1M0、T3N0-1 M0、T4N0M0
Ⅳ期: T2N2M0、T3N2M0、T4N1-2 M0、任何M1 期 放疗适应症 1 根治性放射治疗全身状况中等以上，能进半流质或顺利进流质饮食，无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无声带麻痹，病灶长度<10cm、无穿孔前X线征象、无显著胸背痛、无内科禁忌证者，以及食管癌术后局部复发或纵膈淋巴结转移，或术后残段有肿瘤残存者均可行根治性放射治疗。 2 姑息性放射治疗全身状况较好，但局部病灶广泛，长度>10cm，有食管旁或纵膈淋巴结转移或有声带麻痹，有气管受侵或受压但未穿透气管者；有明显胸背部沉重、疼痛感但无穿孔前症状体征者；有锁骨上淋巴结转移或膈下胃左血管区淋巴结转移，为缓解食管梗阻，改善进食困难，减轻痛苦，提高生存质量并延长生存期，可进行姑息性放射治疗。 姑息性和根治性放射治疗之间，除非已存在远处转移、严重并发症以及全身衰竭者，二者并无绝对界限。对开始计划姑息放射治疗者，根据病灶消退情况和患者耐受能力，治疗显著者应及时调整治疗计划，尽可能给予足量放射治疗，争取达到根治目的。对于起初计划行根治放射治疗者，治疗中出现远处转移、严重并发症及全身衰竭明显者，可中断治疗或改为姑息放射治疗。对于那些具有食管穿孔前X线征象的患者，经过减少单次照射剂量，适当延长疗程也可进行放射治疗。纵膈增宽、边缘模糊、肺野透亮区域低、临床表现体温升高、脉搏增快、胸背痛，为食管穿孔
老年人食管鳞状细胞癌、腺癌和化生(一) 作者：蔡建春，刘棣，刘凯华，张海萍，钟山，夏宁邵 【关键词】癌,鳞状细胞；食管肿瘤,腺癌；微卫星重复；聚合酶链反应；barrett食管；化生；增生；序列分析 摘要:目的评估老年人食管鳞状细胞癌(ESCC)、食管腺癌(EADC)和Barrett化生不典型增生腺癌序列DNA微卫星的改变。方法应用稀释性PCR技术检测老年人ESCC、EADC和Barrett化生不典型增生腺癌序列中D2S123、D3S1616、D3S1300、BATRII、D5S346、D17S787和D18S617个位点DNA微卫星的改变。结果在非稀释DNA中，23例老年人ESCC和18例老年人EADC 微卫星不稳定性(MSI)的频率分别是47.8%(11/23例)和38.9%(7/18例)，杂合性丢失(LOH)的频率分别是26.1%(6/23例)和16.7%(3/18例)，两者的MSI或LOH频率比较没有显著差别（P＞0.05）。在稀释DNA中，8例老年人正常食管鳞状上皮和Barrett化生异型增生腺癌序列的MSI和LOH频繁出现，尤其在D3S1616、D2S123、D3S1300和D17S787位点上，与非稀释DNA的MSI和LOH频率相比有显著差别（P＜0.05）。结论老年人ESCC和EADC微卫星改变没有差别。老年人正常食管鳞状上皮和Barrett化生异型增生腺癌组织DNA的MSI和LOH普遍存在，它们可能是EADC发生发展的早期分子事件，D3S1616、D2S123、D3S1300和D17S787位点的微卫星改变可能在此过程中起着重要作用。 关键词:癌，鳞状细胞；食管肿瘤，腺癌；微卫星重复；聚合酶链反应；barrett食管；化生；增生；序列分析 Barrett食管发生腺癌危险性是一般人群的125倍，其中间过程是柱状化生上皮向不典型增生上皮转化，称之为Barrett化生不典型增生腺癌序列12]。食管鳞状细胞癌(ESCC)和食管腺癌(EADC)是老年人的常见病。老年人反流性食管炎合并的Barrett食管比年轻人的更易发生不典型增生和腺癌3]。为了更好地了解老年人ESCC和EADC的发生发展过程，笔者检测了ESCC、EADC、正常食管鳞状上皮和Barrett化生不典型增生腺癌序列组织中D2S123、D3S1616、D3S1300、BATRII、D5S346、D17S787和D18S617个位点DNA微卫星的改变。 1材料与方法 1.1病例人与标本选自福建医科大学附属厦门第一医院病理科2002年3月～2005年10月存档手术切除食管癌石蜡标本41例，患者年龄（68.2±9.6）岁（60～80.5岁）；术前未经过化疗和放疗，标本经福建医科大学附属厦门第一医院伦理委员会批准收集。进行常规组织切片,HE染色和病理诊断。组织病理学分析：23例ESCC，18例EADC，其中8例EADC在癌组织旁同时存在Barrett化生和不典型增生上皮。由2位病理医师进行组织病理学分析并核对。 1.2组织病理学分析、显微切割、DNA提取和DNA稀释先行常规组织切片、HE染色和组织病理学分析，在显微镜下标记所要切割的组织区域。再切厚度为10μm的组织3片，在显微镜下按照HE染色切片上的标记进行显微切割，取出组织，装入0.5mL离心管。余下蜡块组织再行常规切片、HE染色并与切割前的切片比较（图1）。切割不同蜡块时均清洁石蜡切片机刀头和刀片，显微切割不同组织均用不同的洁净器械。采用蛋白酶K （10mmol/LTrisHCl,pH8.0,100mmol/LKCl, 2.5mmol/LMgCl2,0.45%Tween20，2.5mg/mL蛋白酶K）消化方法提取基因组DNA：组织在50μL蛋白酶K消化液中95℃变性10min，常温冷却1h，然后在65℃孵育1h，最后在95℃变性10min去除多余的蛋白酶K，混合物离心（5000r/min，5min），吸出上清液，移至洁净的离心管。DNA质量测定值在 1.0723～1.2401D(260nm)/D(280nm)],DNA含量为255.36～406.98ng/μL。8例正常鳞状上皮、Barrett 化生上皮、不典型增生上皮和EADC组织的DNA分别按1∶100，1∶1000，1∶5000，1∶10000和1∶50000稀释度用三蒸水进行稀释。 1.3稀释性PCR和微卫星改变7个微卫星位点是D2S123，D3S1616，D3S1300，BATRⅡ，D5S346，D17S787和D18S61（PCR引物购自美国ResearchGenetics公司），分别位于hMSH2，hMLH1，
内镜下射频消融治疗早期食管鳞癌 研究方法 该研究纳入标准为至少1处直径≥3 cm的平坦型不染病变（0～Ⅱb型）及食管不染区≤12 cm。由两名消化病理学家一致诊断为中级别鳞状上皮内瘤变（MGIN）、高级别鳞状上皮内瘤变（HGIN）或ESCC。排除既往接受过内镜下切除、RFA治疗及食管狭窄或非平坦型黏膜病变。共29例患者入选[18例MGIN、10例HGIN和1例ESCC （T1m2）]。对所有卢戈碘液染色不染区病变进行环周RFA治疗，此后每月复查1次卢戈碘液染色内镜，发现不染区后即取活检并行局部RFA治疗。12个月时在治疗区无MGIN、HGIN或ESCC被定义为完全应答。 1次RFA后3个月，86%的患者完全应答；12个月时，97%的患者完全应答。所有患者均未出现肿瘤进展。4例出现食管狭窄，经扩张治疗后均缓解。
图对1例5 cm长的平坦型HGIN病变行环周及局部RFA治疗 A.（上左）治疗前，白光内镜显示图像的下半部有1个发红的区域。B（上中）～C（上右）. 窄带内镜和卢戈碘液染色内镜观察下的图像，后者有1个平坦型不染病变，活检证实为HGIN。D（中左）. 第1次消融前，将环周消融导管放置于食管。E（中中）. 第1次消融后及消融区冲洗后的黏膜表现。F（中右）. 第2次消融前，将环周消融导管放置于食管。G（下左）.术后3个月，卢戈碘液染色内下显示在5点的位置有1处不染病变，对不染病变进行局部消融。H（下中）～
I（下右）， 12个月时，内镜检查均提示无残留鳞状细胞癌，活检证实为完全应答。 讨论 对于食管早癌及癌前病变，内镜黏膜切除术（EMR）可达90%的根治切除率，但复发率高达10%～26%。内镜黏膜下剥离术（ESD）完整切除率更高，复发率较低（1%～2%），但技术难度高，并发症发生率也很高。另外，对于大面积不染病变，EMR和ESD操作难度都很高，更易发生局部复发和食管狭窄。 RFA用于治疗早期食管腺癌及巴雷特食管，安全性较好，疗效也已得到公认。但RFA用于食管鳞癌及其癌前病变的治疗尚未见大样本报告。 该研究提示RFA可安全、有效地用于MGIN、HGIN等食管鳞癌癌前病变的治疗。但唯一1例ESCC（T1m2）在随访12个月时发现HGIN，提示治疗失败。因此，该结果尚不支持RFA单独用于食管早癌治疗。 有小样本研究表明，EMR联合RFA可成功用于早期ESCC 的治疗，但这仍有待大样本研究的证实。 该研究不足之处还包括样本量较小、缺乏对照组以及随访期的活检误差等，此外，RFA所用的最佳能量密度也仍有待研究、确定。
INTRODUCTION In this session, the impact of a new magni?cation endoscopy in the diagnosis of esophageal and gastric lesions is discussed. Development of a new magni?cation endoscopy So far, many studies utilizing magni?cation endoscopy have been reported, but some limitations have existed to the routine use of it. Older magnifying endoscopes had a larger diameter, and were relatively dif?cult for insertion through the pharynx, and therefore magnifying endoscopy actually became an additional study to the routine endoscopic ex-amination. A new magnifying endoscope (Q240Z, Olympus Optical Co., Tokyo, Japan) keeps the same size in scope diameter approximately to a screening endoscope (Q240,Olympus). It also mounts a high resolution CCD tip same to a routine endoscope and it also has a 80￥magnifying power. In other words, an endoscopist can use a new magni-fying endoscope as a routine screening endoscopy if a magni-fying observation of the lesion is not necessary. Magni?cation endoscopic ?ndings in the esophageal lesion In the esophagus, magni?cation endoscopy facilitates well, both to the diagnosis of the negatively stained lesion with iodine and to the evaluation of in?ltration depth of squamous cell carcinoma. In squamous epithelium magni?-cation, endoscopy reveals changes of ?ne vascular network pattern on the mucosa and submucosa. Regularly arranged intrapapillary capillary loops (IPCL) are normally observed by utilizing magni?cation endoscopy (Fig.1). IPCL shows characteristic changes in carcinoma in situ . Those include weaving, dilatation, irregular caliber and a different shape in each IPCL. According to the grade of IPCL changes, target epithelium can be diagnosed from normal mucosa (T ype I) to carcinoma (Type V) (Fig.2). By the evaluation of IPCL changes, in?ltration depth of the cancerous lesion can also be assessed. In the m 1lesion, characteristic changes in are observed (Fig.2). In the m 2lesion the elongation of affected IPCL is observed, and in the m 3lesion destruction of IPCL becomes much more obvious. In the sm cancer, almost total IPCL has been destructed and a novel tumor vessel often appears (Fig.3). In the esophagus, the usefulness of magnify-ing endoscopy is gradually but steadily recognized. Digestive Endoscopy (2001) 13(Suppl.), S40–S41 SESSION 2: MODERATOR’S COMMENT MAGNIFICATION ENDOSCOPY IN THE ESOPHAGUS AND STOMACH Haruhiro Inoue Showa University, Northern Yokohama Hospital, Yokohama, Japan Correspondence: Haruhiro Inoue, Assistant Professor Chief of Upper Gastrointestinal Endoscopy and Surgery, Showa University,Northern Yokohama Hospital, Chuo 35-1, Tsuzuki-ku, Yokohama 224- 2503, Japan. Email: haru.inoue@med.showa-u.ac.jp Fig.1. A schematic representation of the vascular network of esophageal mucosa. (a) Submucosal drainage vein; (b) arborescent vessel; (c) intrapapillary capilary loop. Fig.2.Classi?cation of intrapapillary capillary loop (IPCL )pattern. Type I, positively stained with iodine; IPCL no different from normal pattern. Type II, positively stained with iodine;IPCL have one or two out of four characteristic changes, and elongation and/or dilatation is commonly seen. often. Type III, negatively stained with iodine; IPCL have no changes or minimal changes. Type IV , negatively stained with iodine; IPCL have three out of four characteristic changes described in Type V . Type V; negatively stained with iodine; IPCL have all four characteristic changes indicating carcinoma-in-situ: dilatation,torturous running, caliber changes and different shapes in each IPCL. Magni?cation endoscopy in the stomach Yao and Oishi 1?rst presented a basic histologic aspect of magnifying endoscopy in the stomach, and then clari?ed
食道癌是常见的消化道肿瘤，我国是世界上食道癌高发地区之一。由于食道癌早期症状隐匿，仅有进行性吞咽困难的情况出现，难以引起患者的重视，不少患者在发现病情的时候都是晚期，给治疗带来很大的难度。临床上，放疗是治疗食道癌常用的方法之一，是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法，能抑制癌细胞的生长和发展，但是很多患者担心食道癌放疗的副作用，一直对治疗犹豫不决，下面就一起了解下食道癌放疗的副作用及危害吧。 1、全身反应：表现为一系列的功能紊乱与失调，如精神不振，食欲下降，身体衰弱，疲乏，恶心呕吐，食后胀满等，轻微者可不做处理，重者应及时治疗，结合中医中药，提高机体的免疫力。 2、局部反应： a、皮肤：干性皮肤表现为皮肤瘙痒，色素沉着及脱皮，能产生永久浅褐色斑。湿性皮肤表现为照射部位湿疹、水泡，严重时可造成糜烂、破溃，如破溃局部可涂美宝湿润烧伤膏，并暂停放疗。 a、口腔粘膜反应：口腔及咽部的粘膜如果位于放疗区内，多数会出现急性的口腔及咽喉粘膜反应，通常表现为口腔粘膜的红肿、溃疡、味觉改变、疼痛、咽下困难等病症。 食道癌放疗副作用较大，对于身体较差的患者多半不能承受，如果放疗的时候配合中医药治疗可增强放疗敏感性，减少放疗毒副作用，并且还具有抵抗化疗药物的免疫抑制作用，提高患者的免疫力，保证化疗的效果。具有免疫调节和体细胞修复的作用，可以减轻患者在放化疗期间出现的消化道症状，恢复患者的精神状态和体力，让患者的生存质量得到提高。 在临床上，中医三联平衡疗法以显著的疗效，受到很多患者和家属的好评，该疗法是我国中医肿瘤专家袁希福教授在传统中医理论及袁氏阴阳平衡疗法的基础上，结合30多年临床抗癌实践经验，把传统中医药理论与当代免疫理论、细胞分化增殖周期理论及基因理论等最新医学理论有机嫁接，融会贯通而创立中医治疗肿瘤的方法。 三联平衡疗法治疗注重从患者整体入手，采用天然中草药，通过对不同病人，病因病机的辩证治疗，起到“培元固本”“化痰散结”“排毒减毒”的功效，从而减轻病人痛苦，延长病人生命的效果。帮助了不少患者过上了正常的生活，延长了他们的寿命，赢得了患者和家属的好评。 【真实案例】服用中药三联平衡疗法治疗的食道癌患者治疗前后现状 患者：刘长书，61岁，商丘市虞城县人 在2011年，刘长书发现自己吃东西特别不顺，后来问题越发严重，连喝粥都成问题，意识到严重性后，在河南省肿瘤医院，刘长书被确诊为食管癌。确诊后立即进行了手术治疗，术后化疗又四个疗程。2013年12月到河南省肿瘤医院复查，出现锁骨淋巴结转移。 从商丘到郑州，从南京到北京，各大医院跑了个遍，手术、化疗都做了，然而依旧没有阻挡复发，在一家人绝望之余，看到袁希福中医治疗肿瘤的广告牌，开始考虑中医药保守治疗。2014年3月5来院就诊，袁希福院长依据创立的“三联平衡疗法”进行中医药治疗。 刘长书连续服药一个月，病情好转，身体有劲，肩背也不疼，还独自到北京看望女儿。后女儿到北京广安门医院找陈长怀教授，结果陈教授一看他的整体状况还不错，就问他有没有吃药控制，他说“我吃着郑州希福医院袁教授开的中药”，陈长怀教授当时就说：“啊，我知道他，坚持吃吧!”看到北京的专家都这么说，刘长书一家算是彻底的放了心，坚持服药，到2014年6月份，老爷子已经不觉得自己是个病人了!