浙江省医疗保险政策问答（全省1-50）
1、什么是基本医疗保险制度？
基本医疗保险制度是国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。
目前我省基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度。
2、什么是职工基本医疗保险？
职工基本医疗保险制度是国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和在职职工共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度。
3、职工基本医疗保险的基本原则是什么？
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定，职工基本医疗保险改革的基本原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
4、为什么用人单位和职工要共同缴纳医疗保险费？
共同负担的筹资机制有利于拓宽医疗保险费的筹资渠道，使资金来源更广、更稳定，职工的基本医疗待遇更有保障；有利于增强职工个人的自我保障意识和医疗费用节约意识，减少不合理的医疗费用支出。
5、城镇职工基本医疗保险与商业医疗保险有何区别？
城镇职工基本医疗保险和商业医疗保险都是我国多层次医疗保险的内容，两者都为参保人员患病时提供特定的物质帮助。但两者具有较大的区别，其主要区别是：城镇职工基本医疗保险属于社会保险，它由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加；城镇职工基本医疗保险的资金来自于用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费以及国家的补贴，医疗保险基金由政府统一筹集、使用和管理；基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，其作用是保障职工的基本医疗需求。而商业医疗保险没有强制性，是否参加完全根据参保人意愿；商业保险实行自愿投保、等价交换，保险率视险情而定，实行有收有偿，多投多保，少投少保，不投不保的给付办法，其以赢利为目的，按商业原则自主经营，自负盈亏，自我发展。
6、什么是城乡居民基本医疗保险？
将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合而成的，统一面向不属于职工基本医疗保险覆盖范围的城乡居民的社会保险制度。
7、城乡居民基本医疗保险缴费是如何规定的？
城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资模式。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等个人缴费部分，由政府给予补贴。
8、学生参加基本医疗保险有何规定？
学生参加城乡居民基本医疗保险坚持自愿原则，对在校中小学生和在校大学生，鼓励不分户籍按学籍所在地统一参加城乡居民基本医疗保险，所需费用由个人（家庭）和政府共同承担。
9、关于新生儿参加城乡基本医疗保险有何规定?
符合统筹区参保条件的新生儿，在规定时间内办理参保登记手续并按标准缴纳城乡居民基本医疗保险费的，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。
10、为什么基本医疗保险管理和服务要实行社会化和属地化？
基本医疗保险管理和服务的社会化和属地化，是社会医疗保险制度的一个基本原则和重要标志。它一方面可以打破不同身份界限有利于均衡不同单位之间的医疗费负担，创造公平竞争的社会环境；另一方面体现了国家对劳动者基本权益的保障，有利于促进劳动力的合理流动，解除职工的后顾之忧；同时通过扩大筹资渠道有利于发挥社会互助共济功能，增强基本医疗保险基金抵御风险的能力。
11、什么是基本医疗保险缴费年限？
基本医疗保险缴费年限是指按照统筹区医保政策规定足额缴纳基本医疗保险费的年限。职工符合国家和省规定可以计算连续工龄的年限，可视作基本医疗保险连续缴费年限。
12、退休人员需要缴纳基本医疗保险费吗？
按照法律规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到统筹区规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费；未达到规定年限的，可以缴费至统筹区规定年限。
13、何为中断参保？
符合参保条件，但未在符合参保条件之月起3个月内办理参保手续或未在规定时间内续保缴费的，视为中断。一般中断后重新续保的，需连续缴费一定期限后才能正常享受基本医疗保险待遇。
14、什么是基本医疗保险关系转移接续？
即基本医疗保险参保人在发生参保制度类型变更、不同统筹地区间流动情况时，为保障其基本医疗保险关系能够顺畅衔接，医疗保险管理部门为其办理基本医疗保险关系变更、转移和接受的过程。个人跨统筹区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
15、什么是基本医疗保险基金？
按照法律规定，由参加医疗保险的用人单位和个人缴纳规定医疗保险费，加上政府财政补贴以及利息收入等汇集而成的、为参保人提供基本医疗保障的专项资金。
16、什么是基本医疗保险个人账户？
医疗保险经办机构按照国家规定为参保人以个人名义建立的医疗保险账户，账户资金来源于个人缴纳的医疗保险费和用人单位缴纳的医疗保险费的一定比例，以支付应由参保人个人负担的政策规定的医疗费用。
17、什么是住院统筹和门诊统筹？
由基本医疗保险统筹基金为参保人住院基本医疗服务或门诊基本医疗服务提供资金支持的制度安排。
18. 什么是统筹基金起付标准和最高支付限额？
所谓统筹基金的起付标准即基本医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用统筹基金不予支付。
统筹基金年度最高支付限额即统筹基金支付封顶线，是基本医疗保险统筹基金对参保人一个医保年度内发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额。
19、什么是共付比例？
参保人所发生的在起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和参保人分别承担的比例。
20、什么是个人自理？
是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例的费用。
21、什么是个人自负？
是指普通门诊、住院起付标准部分以及普通门诊、住院和规定病种门诊医疗费中应由个人按比例承担的部分费用。
22、什么是个人自费？
参保人实际发生的医疗费用中，按照有关规定不属于基本医疗保险支付范围而由个人全部支付的费用。
23、就医期间哪些费用应由参保人个人承担？
个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。
24、什么是基本医疗保险三大目录？
是指《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》。《基本医疗保险药品目录》是保证参保人基本治疗需要，由基本医疗保险基金支付费用的药品范围；《基本医疗保险诊疗项目目录》是保证参保人基本诊疗需要，由基本医疗保险基金支付费用的诊疗项目和医用耗材的范围；
《基本医疗保险医疗服务设施标准》是保证参保人基本医疗需要，由基本医疗保险基金支付的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施及其费用支付范围。
25、哪些费用可以列入基本医疗保险基金支付范围？
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
26、哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的；（5）超出规定的病种目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用以及其它超出诊疗项目的医疗费用。
27、医疗保险甲、乙类药品是如何规定的？
《药品目录》中的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，使用甲类药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品，使用乙类药品所发生的费用，先由参保人自理一定的比例，再按基本医疗保险的规定支付。
28、什么是医疗保险定点医疗机构和定点零售药店？
医疗保险定点医疗机构，是指通过统筹区资格审查评估，与医疗保险经办机构签定服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。
医疗保险定点零售药店，是指通过统筹区资格审查评估，并与医疗保险经办机构签定服务协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药零售服务的药店。
医疗保险定点医疗机构和医疗保险定点零售药店统称为定点医药机构。
29、什么是处方外配？
处方外配是指参保人持医疗保险定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
30、如何识别医疗保险定点医药机构？
凡与医疗保险经办机构签订医疗服务协议的定点医药机构，在显要位置都悬挂有医疗保险经办机构统一发放的医疗保险定点标志或标牌。
31、什么是直接结算？
是指参保人只需持社会保障卡按规定向定点医药机构支付个人负担的费用，其他由医疗保险基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医药机构进行结算的行为。
32、什么是零星报销？
是指因特殊原因，参保人发生的医疗费用未能直接结算，，先由参保人个人垫付，再按规定向医疗保险经办机构办理报销手续的行为。
33、什么是异地联网结算？
是指参保人在统筹区外发生的医疗费用，由医疗保险经办机构与异地联网结算医疗机构进行结算的行为。
34、我省是什么时间基本实现全省范围内异地就医联网结算的？
2011年底，我省基本实现省内跨市统筹地，参保人持社会保障卡在联网医疗机构就医，通过异地就医联网结算系统实时结算。
35、什么是社会保障卡？其主要功能是什么？
社会保障卡是面向社会公众发行，应用于人力资源和社会保障各业务领域的集成电路卡。
其主要功能：一是记录参保人的基本信息和相关人力资源和社会保障业务信息，二是持卡人凭卡在人力资源和社会保障信息系统终端办理相关业务，三是持卡人凭卡通过相应服务网点的专用设备，查询本人的相关信息。社会保障卡还可以加载金融等其他功能。
36、参保人异地就医待遇有何规定？
参保人异地就医执行全省统一的业务规范和目录标准，执行参保地基本医疗保险待遇标准。
37、开展大病保险工作有什么目的意义？
开展大病保险工作，是在基本医疗保障基础上，对大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要，是建立健全多层次医疗保障体系、推进全民医保制度建设的内在要求，是进一步体现互助共济、促进社会公平正义的重要举措。
38、大病保险政策覆盖的对象有哪些？
为深入贯彻省委十三届四次全会精神，2014年10月28日《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》将职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员统一纳入大病保险制度范围。
39、大病保险有何特点？
大病保险实行市级统筹，以设区市为单位统一组织实施，实行统一的政策体系、统一的筹资标准、统一的待遇水平，基金实行统收统支。
40、大病保险实行何种筹资机制？
大病保险实行政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资，所需资金暂按政府或单位70%、个人30%的比例，年初一次性从职工基本医疗保险、城乡基本医疗保险基金中整体划拨，其中职工个人缴费
部分从个人账户中划转，没有个人账户的由参保人个人缴纳。
41、大病保险筹资标准是多少？
大病保险总的筹资标准原则上为人均每年25元。
42、大病保险的合规费用范围是如何规定的？
参保人在一个结算年度内发生的、经基本医疗保险报销后超过起付标准的医疗费用，以及通过谈判纳入大病保险支付范围的高值药品的费用。
协议规定或者应当享受赠药的部分，大病保险基金不予支付。
44、参保人员在外地发生的大病药品费用，可以报销吗？
参保人员按规定办理转外或长住外地登记备案手续后，在统筹区外发生的符合大病保险规定的大病药品费用，可按规定报销。
45、骗保入刑的具体内容是什么？
2014年4月24日全国人大常委会通过了关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的司法解释，明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。
46、个人骗保多少金额以上可以移送公安机关处理？
根据《浙江省高级人民法院浙江省人民检察院关于我省执行诈骗罪“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”标准的意见》，骗取医保基金超过6000元的，即可移送公安机关处理。
47、国家深化医药卫生体制改革的总体目标是什么？
到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。
48、浙江省哪几种罕见病纳入医保？
从2016年1月1日起，浙江省将戈谢病、肌萎缩侧索硬化症（渐冻症的一种）、苯丙酮尿症等3种罕见病纳入医疗保障体系。可享受此待遇的人群为现参加浙江省基本医疗保险，并获得浙江省户籍满5年的患者；或参加浙江省基本医疗保险，年龄不满5周岁，其父母一方获得浙江省户籍满5年的浙江省户籍患者。
49、什么是公立医院改革？
公立医院改革就是通过破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一。
50、什么是分级诊疗？何谓三医联动？
所谓分级诊疗，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。当地医疗机构首诊，常见病、多发病和慢性病病人在基层医疗卫生机构诊疗为主，急危重病、疑难疾病病人在医院诊疗，康复期的病人回基层医疗卫生机构诊疗。
三医联动是指医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，通俗地说就是医保、医院、医药改革联动。
医保款稽核工作职责及流程 随着今年全民医保的实施，医保患者成为了我院主要的就诊人群，医院垫付医保款的数额越来越大。为了医保垫付款的及时与安全收回，特制定该工作流程，做到责任到人。 一、收费处、住院处每日医保上传与检查工作： 1、住院处： （1）住院处每天下班前将当日医保数据上传（内容包括住院信息、急诊留观信息、门特病信息），做好登记工作并签字。 （2）结算后，需删除数据的，应由科室提出申请，填写删除表，经医务科、医保办及相关科室签字，由科室联系病人，将医保卡拿来进行重新结算，时间不可超过两天，交医保稽核会计留存。 （3）检查上一天的上传情况（每日早上）：①【报表】－【住院信息查询】【门诊信息查询】——选择交易日期——用本记录一共几人次，在“上传标志”栏检查是否全部“√”，“允许上传”栏中是否有“不允许上传”现象，如果有“不允许上传”，查找原因，直到成功上传。在记录本上记录并签字。②【数据传输】－【医保中心入库反馈】——选择上传日期，查询【入库情况】，人次一定与上表人次一致。如果有全额拒付，登记记录本，与首信联系，记录故障单号，查找原因，并与相关部门联系，直到成功上传。在记录本上做好登记与签字。注：此项核对，住院处核对住院费用，门诊收费处核对门特、急诊留观费用。 2、收费处：
①每天早上检查实时医保数据上传，打印“门诊实时医保费用申报表”，医保会计、财务科各一份。（财务科实时医保核销员将上传金额逐笔登记门诊实时医保款情况表，并从医保系统中每天查看支付情况，打印支付表，按上传批号核销上传费用，及时向谢雯催缴。如发现拒付，与医保会计联系，并做登记，与医保会计交的奖金扣发表核对。）②进行医保与HIS的对账工作。实时医保与HIS对账结果上报到财务科一份，有问题的查找原因，将原因、处理结果一同上报财务科。（财务科实时医保核销员对此进行核查。）查看是否成功上传。 二、医保会计每日医保检查工作： 1、胡珊每日相关工作（每日早8:00点查询上传情况）： ①【报表】－【住院信息查询】【门诊信息查询】——选择交易日期——用本记录一共几人次，在“上传标志”栏检查是否全部“√”，“允许上传”栏中是否有“不允许上传”现象，如果有“不允许上传”，查找原因，与相关科室联系解决，直到成功上传。登记记录本。——下载表格（表一），与财务科核对上传的医保（住院、门特、急诊留观）患者姓名与金额，双方人员签字。并在此表中作标识“交款日期”。②【数据传输】－【医保中心入库反馈】－选择上传日期，查询【入库情况】，人次一定与表一人次一致，如果有全额拒付，登记记录本，追踪住院处、收费处解决结果，直到成功上传，将成功上传日期登记记录本与表一中。③每日查询支付情况：【数据传输】－【医保中心结算与拒付】——选择日期——将表格下载，汇总到当月表中，将支付的金额、支付日期按姓名填制“一表”中，进行追款，直到收到进账单
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由
医院 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办” ），并配备2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治 疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
精心整理 部门：医疗保险办公室 医保科在院长、分管院长领导下，负责医院的医保管理工作，主要职责： 1. 严格执行国家的法律、法规和医院的各项规章制度，认真贯彻执行基本医疗保险的各项政 策及规定。 2. 理解掌握并积极宣传医保政策及规定，严格执行财务制度，规范服务行为，保障医保基金 的安全使用，维护参保人员及医院的利益。 3. 负责对医保住院病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗及外购药品进行审核，负责医保转诊 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 捷、高效的医保服务环境。 二、认真学习、宣传、贯彻执行各项医保政策及规定，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。 三、互学互遵、团结协作，正确处理同事、同行、合作科室之间关系，加强与各人社局社保处的沟通交流，热情接待来人来访，保证医保工作在我院顺利运行。 四、按要求严格执行操作程序，杜绝医保工作中差错、失误的发生，圆满完成各项日常工作： （一）及时、准确为患者进行再入院的网络申报备案。
（二）按医保服务协议要求审核录入住院费用。 （三）按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病，严把医保支付疾病范围关。 （四）按照人社局社保处特殊病种门诊标准，做好参保人的特殊病种门诊申报和初审工作。 （五）热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。 （六）按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。 （七）积极主动、稳健灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。 五、监督和检查各临床科室医保管理制度的执行情况，定期对临床科室医保患者进行考核，并进行医保工作检查和评分。 正。
清香坪社区卫生服务中心 医疗保险工作违规处理制度 为加强我院基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保我院基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法： 一、医院工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。 1、相关科室工作人员知道住院人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。 2、不严格执行诊疗规范和首诊负责制，以种种理由推诿患者入院或随意为患者办理转诊转院手续，或随意放宽入院条件，将门诊治疗人员收入住院治疗或故意拖延住院天数的。 3、医院医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。 4、对我院发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。 5、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。 6、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车
开药的费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。 7、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗住院政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。 8、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。 9、有关科室默许参保患者挂床治疗的。 10、医院有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。 二、下列情况，处以20%至100%的罚款，取消有关科室收治医保病人资格。 1、有关科室当年因医疗费用超标问题或相似问题曾受到临沂市社保处及临沂市卫生局点名通报批评和责令整改的，以费用超标罚款金额为基数，按20%至100%处以罚款，取消有关科室收治医保病人资格。 2、有关科室在收治医保病人中，患者发生的住院医疗费用连续两年超过双方协议明确控制标准，且责令整改没有成效，患者的住院医疗
吴亚萍口腔诊所计算机管理制度 （一）医保就诊急方案 为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到 的问题题，特制定医保就诊应急方案。 一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人 员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。 三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天 天杀工作。 四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时， 窗口工作作人员做好工收费工作。 吴亚萍口腔诊所药品管理制度 （一）药品报损制度 1. 药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。 2. 药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。
3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。 4. 凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。 （二）药品有效期管理制度 1. 凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。 2. 药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。 3. 药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。 4. 门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。 5. 药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。 湖州市基本医疗保险定点医疗机构 诚信自律服务公开承诺书 为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下： 一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。
诊所医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、严格执行《辽宁省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 三、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。 四、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 五、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 六、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。 七、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 八、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。 医保办工作制度 1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。 2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
参保登记程序 （1）用人单位和职工参保在医保中心服务大厅"参保登记窗口"办理登记。用人单位提供的参保资料齐全的，医保中心予以受理，出具"登记受理单"，并在5个工作日内审核完毕，将审核结果通知用人单位。用人单位提供的参保资料不齐全的，医保中心暂不予受理，同时出具"缺件通知书"。 （2）用人单位根据医保中心审核结果通知，指定经办人到医保中心领取《基本医疗保险单位登记表》、《基本医疗保险参保人员登记表》和参保人员个人基础资料录入程序。 （3）用人单位将填写并加盖公章的《基本医疗保险单位登记表》、《基本医疗保险参保人员登记表》和参保人员基础资料录入软盘并随附参保职工身份证复印件、退休人员退休证复印件提交医保中心审核、建立个人参保档案。医保中心应在10个工作日完成核对、建档工作，并打印参保人员花名册返还用人单位核对。 （4）经用人单位核对的参保人员花名册盖章后送医保中心校对订正并制作《医疗保险卡》，同时缴纳医保卡工本费。医保中心在收核对参保人员花名册和医保卡工本费的20个工作日完成医保卡制作，用人单位凭医保卡工本费收据、及单位介绍信到医保中心领取医保卡。 （5）职工《医疗保险卡》从医保中心提交给用人单位的次月1日启用。用人单位应及时将医保卡发给职工。 （6）用人单位参保登记后按本单位参保登记人数一次性缴纳医保
卡成本费和当年大病补充医疗保险费。实行公务员医疗补助单位参保登记后按本单位参保登记人数一次性缴纳医保卡成本费和当年公务员医疗补助费。 社保部分：1、养老保险：个人交本人当月工资总额的8%,单位交本人当月工资总额的18%；2、失业保险：个人交本人当月工资总额的1%,单位交本人当月工资总额的1%；3、工伤0.5%、生育0.7%，这两项皆为单位缴纳。 医保：单位按个人工资总额的8% 缴纳基本医疗保险费，职工个人以其月工资额的2% 缴纳基本医疗保险费。
汨罗市城镇职工基本医疗保险相关政策宣传（一）一、基本医疗保险统筹基金和个人账户 基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，基本医疗保险由统筹基金和个人账户构成，统筹基金和个人账户分开运行，分别核算，不得相互挤占。 二、个人账户组成 个人账户由两部分组成，一是在职职工个人按本人缴费基数的2%缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。二是用人单位缴纳的基本医疗保险费中按以下标准的划入：45岁（含45周岁）划入的职工，按本人缴费基数的0.7%划入个人账户；46周岁以上到退休前按本人缴费基数的1.2%划入个人账户；退休人员按本单位职工人均缴费的3.4%划入个人账户。
汨罗市城镇职工基本医疗保险相关政策宣传（二） 三、个人账户支付原则 1、个人账户用于持卡者本人支付门诊医疗费、住院医疗费 用中个人支付部分和自购药品。 2、个人账户的本金和利息为个人所有。 3、个人账户不得提出现金、不得透支，可结余滚存使用。 职工或退休人员死亡时，其个人账户资金余额可以依法继承。职工调动工作时，其个人账户随工作关系一并划转，并继续使用。 四、刷卡注意事项 1、在协议零售药房购药刷卡时持卡人事本人使用，不得转 借他人，如特殊原因委托亲属使用时，必须做好身份登记。 2、不得使用社会保障卡（或医保卡）刷卡购买药品以外的 生活用品、化妆品、食品和保健食品。 3、刷卡时药店必须做好持卡人身份信息、联系电话登记。
医保刷卡管理制度 一、组织从业人员认真学习贯彻落实医保政策，确保医保刷卡业务守法，正常进行。 二、从正规渠道购进药品，认真搞好药品治疗，保证药品的货真价实。 三、对医保刷卡业务按规定凭凭证进行，医保处方、电脑票、报销专用发票派专人管理并负责统一加盖医保专用章，不得滥开发票，将非医保目录药品（化妆品等）作医保药品出售。 四、安排专人负责医保刷卡工作并组织参加公司和劳动保障的各项业务培训。 五、加强从业人员的作风建设，为刷卡对象提供优质服务。
医保办工作责任和制度 流程 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
部门：医疗保险办公室 医保科在院长、分管院长领导下，负责医院的医保管理工作，主要职责： 1.严格执行国家的法律、法规和医院的各项规章制度，认真贯彻执行基本医疗保险的 各项政策及规定。 2.理解掌握并积极宣传医保政策及规定，严格执行财务制度，规范服务行为，保障医 保基金的安全使用，维护参保人员及医院的利益。 3.负责对医保住院病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗及外购药品进行审核，负责医 保转诊转院病人的审核登记工作。对医保的外伤住院病人的相关信息向县医保处汇报。 4.为城乡医疗救助和重点优抚对象办理民政的“一站式”补助。 5.准确统计医保、民政、大病保险报销等信息报表并及时上报。 6.严格执行医保的各项制度及规定，加强与临床的沟通指导，强化对各项运行指标的 动态监管，以保证医保政策的准确执行，减轻参保人员的负担，保证医院的持续健康发展。 部门：医疗保险办公室岗位名称：主任 1.按照人社局社保处相关规定，对门诊特定病种进行申请和审核，材料合格率为 100％。 2.每半年向临床医生宣传医保政策，及时给相关人员进行医保培训。 3.对城镇职工住院患者进行入院审核登记，不定期到各病区抽查人、证相符、病人在 床、住院标识，保证无冒名顶替及挂床住院情况。 4.不定期检查普通门诊、门特及离休干部的门诊处方使用情况。 5.按时上报医保住院病人情况，按月、季、年统计数据，进行动态分析，有效控制人 均费用及药占比。 6.每月不定期抽查出院病人医嘱、检查单与记帐单是否相符。 医疗保险制度 制度编号：YLGL-034制定部门：医务科制定日期：2012.06 修订日期：2018.03修订次数：2次生效日期：2018.04 根据县人社局社保处等上级主管部门文件精神，结合我院实际，特制定本制度。 一、坚持“以患者为中心”，热心为参保患者服务，优化就医医保服务流程，提供优质、便捷、高效的医保服务环境。 二、认真学习、宣传、贯彻执行各项医保政策及规定，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。 三、互学互遵、团结协作，正确处理同事、同行、合作科室之间关系，加强与各人社局社保处的沟通交流，热情接待来人来访，保证医保工作在我院顺利运行。 四、按要求严格执行操作程序，杜绝医保工作中差错、失误的发生，圆满完成各项日
医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 （二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病 人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民，建档立卡户，工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本（卡）、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗 酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销，不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订”先诊疗，后付费"住院医疗协议后，一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 （三）病人出院后，在出院结算窗口办理出院，持身份证（医
保卡）、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理 医保报销，民政救助，保险公司大病，工伤报销等手续，即时付现（超过银行制定标准的，打卡）。 二、参保等人员出入院管理制度 （一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 （二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道，实行先住院后付费。特殊危急情况下，做好为病人入病房服务，办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （—）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转
城镇基本医疗保险业务经办流程 （祁阳县医保中心） 一、参保缴费 单位与职工新增参保：提供参保申请表及相关资料到1号窗口初审→二楼主任室复核→开户行缴费后到7号窗口开票→1号窗口办理医保卡册 职工个人账户转移、继承：2号窗口审核打单→分管副主任复核→9号窗口付款 职工医保手册、IC卡补办：持身份证、单位介绍信到2窗口挂失→15日后2号窗口领取新卡册；如他人代办另需提供代办人员身份证及复印件 企业退休人员参保：8号窗口初审→二楼主任室复核→7号窗口缴费→2号窗口发证 城镇居民参保缴费：每年8月-10月交下年度费用，学生在各校缴费参保；县城社区居民、非学生儿童在各社区参保；其他各镇居民在镇政府参保 城镇居民医保手册补办：居民在参保社区补办；学生在5号窗口直接办理 二、医疗就医 县（市）内住院：需住院者持医保卡册、单位介绍信到定点医院就诊→院医保科登记→住院治疗（职工在本市内住院须先办理异地就诊申请；居民可持医保证直接住院） 转诊转院：持医保卡册、定点医院转院表（2份）→分管副主任审核→4号窗登记备案 异地急诊：持医保卡册、急诊病历、申请（2份）→分管副主任审核→4号窗登记备案 特殊门诊：医保卡册、单位介绍信、病历资料、定点医院填写盖章的申请表（2份）→稽查监管股资料初审→集体研究复核→通知符合条件者到4号窗口登记备案 意外伤害认定：住院24小时内（特殊情况 3日内）报告稽查监管股→进行初审调查认定→通知符合条件者凭审批表在定点医院结算或到中心后台报帐 职工异地安置：4号窗口领表（2份）→安置地定点医院、医保机构盖章→4号窗口登记备案三、审核报帐 县（市）内住院费用：在县内定点医院及永州市内市级统筹定点医院住院治疗终结后，直接凭医保卡、证在各定点医院结算报帐。 县（市）内普通门诊：职工持IC卡在定点医院、药店直接刷卡。非学生居民在居民定点医院就医并报帐；无定点医院的乡镇参保居民在中心卫生院的门诊费用按政策核报。
【最新整理，下载后即可编辑】 应县和谐医院医保科管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由副院长郭有功任组长，不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室，并配备徐永胜、赵振丽、冯秀清任专职人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实省、市、县职工干部、城镇居民、农村合作医疗有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报县医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按照医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向上级有关部门和医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告
营业执照、职工花名册 缴费 填报参保登记表 缴费 医保业务办理流程图 一、单位参保 用人单位 业务科 地税局 业务科 二、人员信息变更 （一）新增或续费 1、职工医保： 用人单位 大厅业务窗口 地税局 业务科 2、居民医保： （1）新参保的 参保者 居民窗口 领取医保证卡、定额发票（带票号） （2）续保的 参保者 居民续费窗口查询并续交该缴纳的医保费 3、工伤及生育保险： 参保单位 业务科填表 参保成功 输入微机 领取证卡 制医保证、卡 工资表、招工表、劳动合同、2张照片、身份证复印件、财拨证明 领取证卡 营业执照、组织机构代码证 法人身份证、参保职工身份证复印件 缴费 劳动合同、招工表、2张照片 身份证复印件、财拨证明 填报参保登记表 开票 凭身份证或医保卡 提供身份证或户口簿复 印件，一寸彩照2张
解除劳动关系有关材料 初审、复审、办结、签字 填写登记 IC 卡 解除劳动关系有关材料 初审、复审、办结、签字 （二）停保 1、职工医保 用人单位 业务窗口 2、工伤保险、生育保险 用人单位 业务窗口 （三）职工灵活人员参保 参保人员 业务窗口 地税局 业务窗口 三、住院报销 参保人员 医疗证、身份证 住院 输入微机 身份证、2张近照 缴费 制发卡证 领取证卡 终 止 医保待遇 终止待遇
县人民医院或中医院医保办 初审 申领异地就医登记表 常驻异地人员证明 盖章 审批、盖章 审核 参保人员 盖章 复审 参保人员 填写特定门诊审批表 初审 复审、盖章 审批、入库，装订 享受待遇 医院刷卡 审核 医保审批手续办理流程 一、职工和居民转诊转院 填写转诊转院审批登记表 医保处稽核科 转往外地医院就医 二、职工和居民异地就医办理 参保人员 医保稽核科 负责人 稽核科入库、装订 三、职工和居民特定门诊（每月1-25号申报材料，次月5号领证） 参保人员 医保处稽核科 医管科 负责人 四、职工和居民补刷卡手续 参保人员领取补刷卡登记表 就医医院主治医生、护士、业务院长 签字、盖章 医保处稽核科 办理补刷卡、录入、审批、装订 五、职工医保慢性病审批（每年1次，申报时间为10月） 参保人员 提前登记 医保大厅服务窗口 电话通知鉴定 由专家组鉴定 符合条件的公示 享受慢性病种补助待遇 六、工伤职工就医 门诊病历、诊断证明材 料、单位或社区证明 居住地医院、医保机构
审核科业务工作流程 欧阳家百（2021.03.07） 医院及药店费用申报审核须知： 每月1—4日带齐以下资料到医保中心审核科： 1、报送上月《省／市医保定点医院、药店与市医保中心月报对 帐表》(表一)（4份）； 2、报送上月《市医保人员费用明细表》(表二)（1份）； 3、报送上月《XX医院、药店收款员收款汇总表》（4份）； 4、报送上月《官渡区医疗保险分中心月出院人员医疗费用拨付 申请表》（2份并报盘）； 5、报送医保中心所需的上月参保患者住院病历及“两特病”门 诊处方。 取得定点资格证书的医疗机 构及零售药店申报签定服务 协议时，须附以下材料： 1、提出签定服务协议的书面 申请； 2、定点资格证书（复印 件）； 3、执业许可证或营业执照 （复印件）；
4、医疗机构的基本情况登记 表； 5、零售药店的基本情况登记 表（附药品价格清单）； 6、计算机设备现有情况登记 表； 7、本单位职工参加城镇职工 基本医疗保险缴费书。 异地安置人员住院医疗费用报送资料： 1、异地安置人员情况调查表； 2、定点医院住院收据； 3、定点医院出院证（原件及复印件）； 4、定点医院住院期间的药品、检查、治疗费用明细表（必须 医院盖章确认）； 5、本人身份证及社会保障卡复印件。 参保人员在统筹区外住院医疗费用报送资料： 1、单位出具的相关证明； 2、定点医院住院收据； 3、定点医院出院证（原件及复印件）； 4、定点医院住院期间的药品、检查、治疗费用明细表（必须 医院盖章确认）； 5、本人身份证及社会保障卡复印件。
6、当地医疗保险经办机构出具的该医院是当地医疗保险定点 医疗机构的证明 参保人员因医保卡失效住院医疗费用报送资料： 1、医保卡无法使用的证明（由我中心信息科出具）： 2、定点医院住院收据； 3、定点医院出院证（原件及复印件）； 4、定点医院住院期间的药品、检查、治疗费用明细表(须医 院盖章确认)； 特殊疾病、特殊慢性病办理须知 特殊疾病病种范围为： 1、慢性肾功能衰竭； 2、恶性肿瘤； 3、器官移植抗排异治疗； 4、系统性云南省红十字会医院斑狼疮； 5、再生障碍性贫血。 特殊慢性病病种范围为： 1、糖尿病（药物信赖） 2、严重心脑血管疾病（各类心脏病并发的慢性心功能不全、脑出血、脑梗塞、脑萎缩及后遗症后期）。 3、高血压（B、C组）。 4、需临床治疗的结核病。 5、慢性活动性肝类、肝硬化。 6、类风湿关节炎。
医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度
1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
单位新参保前所需办理业务流程 一、登记前需要办理的业务； 1、购买《城镇职工基本医疗保险制度改革文件汇编》； 2、上交要求参加医疗保险的书面申请（写明单位基本情况，如单位地址、性质，在职、 退休人数，异地安置人员数等）； 3、单位内部成立医保领导小组并上交一份成立医保领导小组的文件给官渡区医疗保险分 中心； 4、确定单位医保专管员并填写《专管人员登记表》（每个单位确定两名）。 二、提供下列材料给官渡区医疗保险分中心后由官渡区医疗保险分中心上报市医保中心审批； 1、营业执照（正本、副本）； 2、地税税务登记证（正本、副本）； 3、统计局工资年报（国有企业）； 4、组织机构代码证； 5、单位劳动合同鉴证名册； 6、职工养老保险费汇缴清册； 7、上月昆明地区养老保险基金收缴核定表（表四）； 8、上月昆明地区养老保险基金拨付表（表四附二）； 9、领取医疗数据采集软件。 以上1-8项均需提供原件及复印件（审原件收复印件）； 除以上材料外医保中心有权要求提供其他相关材料。 三、做好数据采集及相关宣传培训工作。宣传工作可采取宣传栏、版报、单位内部报纸、广播 等形式。 单位确定的专管人员经医保中心考试合格后发给专管人员证书（以后办理任何医保业务都必须出具专管人员证书）。 四、单位参保申请审批通过后携带以下材料到官渡区医疗保险分中心进行核并签定《承诺书》。 1、上月养老保险核定表（表四）； 2、上月养老保险基金拨付表（表四附二），若无退休人员则无需提供； 3、备份3.5英寸软盘； 4、打印《职工人员花名册》； 5、《参保单位登记表一》； 6、《参保人员汇总表三》； 7、异地安置人员名单（固定格式）； 8、曾经在统筹区内参保人员名单（固定格式）； 9、《参保人员登记表二》需反给本人签字确认，由专管员保存，无需交医保中心。 注：以上数据信息必须准确无误，禁止虚报、瞒报，特别是工资基数，其组成部份严格按照1990年国家统计局第一号令发布的《国家统计局关于工资总额组织的规定》的规定执行，即：工资总额由○1计件工资；○2计时工资；○3奖金；○4津贴和补贴；○5加班加点工资；○6特殊情况下支付的工资，六个部份组成。 五、由医保中心发给单位《医保启动证书》； 六、核定通过后参保单位按照《昆明市单位职工基本医疗保险基金收缴核定表》（昆医险表三） 在次月1至10日到地税交纳医疗保险费； 七、参保单位享受待遇的时间严格按照预征制：“当月核定，次月缴费，第三个月享受待遇”的 规定执行。 八、参保单位必须按月足额缴纳医疗保险费，连续两个月不缴纳医疗保险费的将停止享受医保 待遇，停保期间所以发生的医疗费用医保中心不予支付。
医保审核流程及具体规范操作医保审核具体流程 一、申请定点医疗机构审批程序 (一)申办条件： 申请定点资格的医疗机构，应是依法登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及军队主管部门批准开展对外服务的军队在编医疗机构，并具备以下条件： 1.符合定点医疗机构设置规划; 2.符合医疗机构评审标准(综合医院和专科医院符合医院登记评审标准，诊所等基层医疗服务机构应符合医疗机构基本标准); 3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，执行国家的卫生工作方针政策，有健全完善的医疗服务管理和对医务人员的医德医风教育制度，能全心全意为患者服务; 4.严格执行国家、省、市、区物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、财政、卫生、审计、物价等行政部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格; 5.严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定、建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。 (二)经办程序 (1)申请 医疗机构、零售药店需要定点时，应写出书面申请，填写《定点机构申请表》并提供以下材料：
1.医疗机构执业许可证副本或零售药店《营业执照》《药品经营许可证》及GSP认证资格(复印件); 2.机构类别、诊疗科目及科室设置情况; 3.床位、大型技术设备清单，零售药店备药情况; 4.职工人数几个专业技术人员情况; 5.上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用)以及可承当基本医疗保险服务的能力; 6.医疗机构评审合格证书或卫生行政部门的证明材料(复印件); 7.市药品监督管理和物价部门监督检查的证明材料(复印件); 8.其他需要材料。 (2)审核和实地考察：医保部门收到定点申请材料后，组织 医保审核流程及具体规范操作(2) 在医保窗口读卡(或是无卡)按医保挂号信息进行收费。收费后发票由HIS来打印，发票上体现统筹、账户、个人支付金额，并同时打印两张。 5、退费 由HIS系统发起，同时撤销HIS与医保的结算，不能半退，需整张发票全退。 二、住院业务