健康险核保与理赔考核大纲
课程名称：健康险核保与理赔
课程代码：10560
一、课程性质和特点
《健康险核保与理赔》是医疗保险专业的基础课程，目的是为社会培养既有理论知识又有实践经验的核保、理赔专业人才。通过对健康险核保和理赔知识的学习，学生可以熟悉健康险核保、理赔流程以及健康险的理赔原则和法律法规依据，掌握健康险风险的性质以及控制风险的方法和管理手段，根据健康险的特点灵活运用所学的保险、医学、金融、统计、法律、会计知识处理核保理赔业务，对于从事健康险核保、理赔工作以及相应的核保、理赔管理工作将打下坚实的基础。
二、课程基本要求
通过本课程的学习，要求学生：
1）巩固和加强健康险理论知识，将所学理论与实际紧密联系，掌握健康险核保和理赔的工作环节及程序；掌握健康险理赔过程的注意事项；了解健康保险理赔管理的要点；2）了解国家有关健康险的政策法规并能正确地运用；3）熟悉和掌握健康险的核保常识，能够对保险人的健康状况进行风险选择，独立进行对投保方资料的收集、调查工作；4）熟练掌握有关健康险理赔的相关规定和法律原则，能够独立进行理赔接案、立案、理算和调查工作；5）锻炼和培养学生的处理具体问题的能力。
三、本课程与相关课程的关系
（一）与相关学科的关系
本课程需要有保险学、基础医学、药学、心理学、统计学、法学、经济学、会计学、金融学等相关课程的初步知识；学生在学完上述专业基础课以后，在指导教师的带领下，有组织、有纪律、有计划地深入到业务第一线，积极参与健康险的核保、理赔实践活动，全面系统地了解核保理赔的内容，为今后工作和毕业设计打下良好的基础。
（二）与专业课的关系
属于专业课，为医疗保险方向的重点课程。
四、本课程实习目标
培养素质全面，适应力强，具有团队合作精神与诚信、敬业的良好职业素养，掌握保险基本知识、保险医学（医学基础、临床医学）知识、具备保险公司、保险中介公司健康保险业务经营能力与基本技能，从事健康保险业务核保理赔以及保险代理公司、保险经纪公司、保险公估公司实务工作岗位的高素质、高技能人才。使学生在实践中进行情感和认知的体验，获得对保险职业的认同和信心，同时，检验学生的课程知识和技能，校正今后努力的方向，提高学生的综合素质。将学生放在完全真实的社会实践中，培养学生的知识应用能力和环境适应能力。
五、实习内容
（一）健康险核保
1、销售人员核保
（1）了解投保人的投保动机，确定投保人、被保险人、受益人之间的关系，分析其购买保险的目的；
（2）熟悉保险单的内容以及保险合同各项原则，能够详细解说由保险契约所产生及衍生的法律行为，对条款责任、责任免除、失效复效规定等如实告之，指点投保人正确填写保单，以免日后客户误解或不了解而引起纠纷；
（3）了解医学的基本知识，对被保险人的健康状况有初步的掌握，并初步判断客户是否需要体检；
（4）了解投保人的经济能力，掌握评估投保人缴费能力的方法；
（5）熟悉销售人员报告书的编写规定，能够就被保险人的健康状况、财务状况和工作中存在的特殊状况予以详细说明。
2、体检医师核保
（1）作为保险公司职员，担任体检医师进行核保，要了解投保险种、投保人年龄、既往疾病史、家族史、现病史、职业、生活环境、医疗状况、常用药物等对身体健康状况及预期死亡率有影响的各种因素，确定所需体检的具体项目；
（2）掌握体检报告书的编写规定，能够对核保结论提出有影响力的核保建议；
3、生存调查
（1）了解生存调查的意义和目的，能够独立进行生存调查工作；
（2）掌握生存调查过程，能够对投保资料的完备性、真实性进行审核；
（3）熟悉生存调查的范围和内容；能够会同调查人员认真研究客户提供的资料，列出调查的重点和应注意的问题；
（4）掌握生存调查的方法，能够独立完成直接调查和间接调查工作。掌握通过直接面见被保险人进行直接调查，或通过对被保险人的同事、邻里、亲朋好友、医务人员及工商税务人员进行间接调查的方法；
（5）掌握影响健康险保险需求的因素，能够就被保险人职业、收入、健康、婚姻状况、投保人与被保险人、受益人的关系状况等综合判断被保险人的真实财务状况和合理的保险需求；
（6）了解财务问卷包含的内容，掌握利用财务问卷分析投保人财务状况的方法；
（7）熟悉《生存调查报告》的内容构成，能独立完成《生存调查报告》撰写工作。
4、核保人员核保
（1）熟悉核保员核保的工作流程；
（2）熟悉所需审核的投保资料构成，保证投保单、代理人报告书、体检报告书、补充告之、健康及疾病问卷、职业及驾驶问卷、既往病史及住院病历、生存调查报告、高额件财务状况报告书、同业资料等的完整性；
（3）了解所需审核的风险因素种类，能够独立完成对投保人风险因素的评估工作；
（4）掌握会计业务知识，能够根据企业财务报表和个人职业分析被保险人的财务状况，评估填报收入的合理性和可靠性；
（5）了解医学核保的内容，掌握医务查定的技术和操作方法；
（6）了解医学相关知识，掌握根据不同年龄、性别等确定健康风险评估重点的方法；
（7）了解职业核保知识，掌握分析各类职业的性质和危险的方法；
（8）了解被保险人的既往病史与风险大小的关系，调查其治疗和目前状况，根据该疾病的风险程序、治疗效果、被保险人的治疗条件等因素综合考虑核保决
定；
（9）掌握健康险费率确定的方法，能够使用核保手册和核保指导用书，运用数理查定方法，对被保险人的危险进行量化，依据其危险程度，确定被保险人的合理费率，并能够根据实际情况确定是否变更承保条件；
（10）了解风险控制和服务效率的关系，掌握风险控制质量与服务效率两者兼顾的方法。
5、特殊情况的核保
（1）保单复效的核保。熟悉保单宽限期的相关规定，分析投保人健康状况的变化以及是否存在逆选择的可能性，并做出是否复效的决定；
（2）保险合同变更的核保。熟悉保险合同变更事项，能够准确评估风险增加的程度，并根据风险状况做出是否同意加保、限责承保或加费承保的决定；
（3）理赔后的核保。掌握理赔后核保的几种情况，掌握理赔后核保的审查重点。
6、团体险核保
（1）了解团体健康险与个人健康险核保的区别，掌握团体险风险选择的因素；
（2）了解团体险保费负担方式，掌握保险公司的具体处理方法；
（3）了解团体险保费厘定的原则，掌握团体险保费的计算方法。
（二）健康险理赔
1、报案受理
（1）熟悉健康险理赔工作流程，了解报案的方式及处理方法；
（2）熟悉报案记录的主要填写要素，对报案人的出险报案，能够及时详细填写《报案登记表》，对报案事项予以记载；
（3）熟悉客户信息查询系统使用方法，通过与客户信息查询系统进行比对，确定受理还是不受理报案。
（4）了解公司理赔的相关规定，判断案件性质以及是否需要采取适当的应急措施；
（5）了解意外伤亡或其他需要紧急取证的案件如预计赔付金额较高、社会影响较大的案件的处理方法，掌握此类案件的处理程序。
2、立案
（1）熟悉立案的原则，掌握立案的条件，能够根据申请人提供的与理赔有关的证明和资料做出是否立案的决定；
（2）熟悉立案的作业流程，掌握立案的工作步骤；
（3）熟悉对立案申请人条件的规定，掌握各项保险金的申请人及相关规定；
（4）了解立案申请材料的规定，能够根据保险事故的性质和申请类别审核相应的申请材料；
（5）熟悉信息查询系统的使用方法，掌握报案信息复核后的处理方法；
（6）熟悉立案案卷归档的有关规定，能够进行相应业务的处理。
3、初审
（1）熟悉初审的对象与环节，能够对出险时保险合同的有效性，出险事故的性质、事故证明材料、案件是否需要调查做出判断；
（2）了解审核结果的处理规定，掌握具体的处理方法；
（3）熟悉做出理赔结论的依据，掌握正常给付、通融给付、解约给付、预先给付和不给付的原则和规定。
4、调查
（1）了解调查的基本要求和原则；
（2）熟悉调查的作业流程；
（3）熟悉调查的方法，掌握直接或间接的调查方法，能够通过到出险人就诊医院核实、拜访理赔申请人或和其家属谈话、与医疗人员联系等方法判断被保险人目前的身体状况是否符合实际情况和条款规定；
（4）熟悉调查的范围和重点，能够对被保险人或连带被保险人的支出医疗费用的合理性以及是否带病投保做出判断；
（5）熟悉责任保险和重复保险的处理方法，对涉及第三方责任人或其他同业公司承保情况进行调查；
（6）了解调查报告内容构成以及不同调查案件的处理方法，能够独立完成调查报告的撰写工作。
5、审理
（1）了解健康险理赔审理的环节；掌握做出给付、拒赔、豁免所依据的标
准和原则；
（2）了解保险责任的认定方法，对保险公司是否承担保险责任进行认定；
（3）掌握医疗费用核定的内容；
（4）掌握死亡、伤残给付的核定内容；
（5）掌握医疗费用审核表的填写要素。
6、理赔计算
（1）了解理赔计算的注意事项及相关规定，掌握不同理赔案件理赔处理的方法；
（2）了解理赔给付责任比例的计算方法，能够根据保单规定的保障项目、给付额度和赔偿比例准确计算保险金的给付金额；
（3）掌握医疗费用给付和住院补贴给付的计算；
（4）掌握理赔计算书的正确填写。
7、复核审批
（1）了解复核审批的内容，掌握审批结论的处理方法；
（2）了解案件责任范围和责任免除因素，对给付金额进行核对；
（3）掌握复核审批要点及流转程序。
8、结案归档
（1）了解结案案件的处理方法；
（2）熟悉理赔案卷归档要求，能够对已结案的案卷进行归档。
第三部分有关说明与要求
一、参考教材
《保险核保与理赔》，张洪涛、王国良主编，中国人民大学出版社，2006年版
二、自学方法指导
1、考生自学时，应仔细阅读本大纲，明确大纲规定的考核内容和考核目标及所列考核的知识点和考核要求，以便突出重点，有的放矢地掌握健康险核保和理赔实务的内容。
2、在了解考试大纲内容的基础上，根据考核知识点和考核要求，结合健康险核保与理赔工作实践，把握核保与理赔环节的具体内容，吃透每个知识点，熟
悉核保和理赔中的各种常见问题，能够应对突发事件，掌握独立核保和理赔的能力。
3、由于本门课程为实践课，只有通过一定时间的具体实践才能达到学习目标。因此有条件的考生可以在商业保险公司进行实践，通过实践掌握健康险的核保与理赔技能。
4、考生应认真阅读前期《医疗保障》课程的内容，加深对实践的指导作用。
三、对社会助学的要求
1、应熟知考核大纲对课程提出的总要求和具体知识点。
2、应掌握各知识点要求达到的能力层次，并深刻理解对各知识点的考核目标。
3、辅导时，应以考试大纲为依据，指定的教材为基础，不要随意增删内容，以免与大纲脱节。
4、注意对应考者能力的培养，特别是对自学能力的培养，要引导考生逐步学会独立学习，在自学过程中善于提出问题，分析问题，解决问题的能力。
四、关于命题考试的若干规定
考核需要熟悉健康险核保、理赔流程以及健康险的理赔原则和法律法规依据，掌握健康险风险的性质以及控制风险的方法和管理手段，根据健康险的特点灵活运用所学的保险、医学、金融、统计、法律、会计知识处理核保理赔业务，对于从事健康险核保、理赔工作以及相应的核保、理赔管理工作将打下坚实的基础。
1、大纲所提到的内容和考核目标都是考试内容。
2、试题对不同能力层次的要求大致是：“了解”为10%，“熟悉”为10%，“掌握”为80%。
3、本课程是实践考核课程，采用现场考核方式。
4、考核以具体案例和情景模拟为基础，要求考生进行现场分析和处理。
5、考核成绩采用百分制评分，70分为及格。
五、题型示例（样题）
张某，男，35岁，已婚，目前为某公司销售人员，准备购买某保险公司重大疾病保险，保额为10万元，如果你是核保人员，将如何处理？
大纲编写教师基本信息表
课程名称健康险核保与理赔课程代码10560 2010年 7 月 12日
附表二：
《自学考试大纲》审核意见表