呼吸科病历质量PDCA 持续改进记录鱼骨图样本
项目名称 住院病历及时提交及归档持续改进
问题陈述 呼吸科存在住院病历未及时提交及归档现象
预期目标 制定相关改进措施提高住院病历及时提交及归档率，3个月内使病历延
迟回归率降至5%以下
项目负责人
根本原因分析-围绕人、制度、流程进行分析 1.原因分析
项目组成员从人、机、法、环4个方面去寻找影响住院病历未及时提交及归档现象可能原因，并绘画鱼骨图
原因：
1）相关制度与规范不完善
2）相关负责人监管不到位
3）科室医护人员工作量大
4）科室医护人员存在懒惰性
5）护士未及时完成临床路径中的护理评估
6）病历完成后未及时送归病案室
7）病历系统故障
8）电脑故障
2.确定主因
从鱼骨图中可以得出：影响病历归档率的可控因素有：医护人员工作量大、工作太忙、医护人员存在懒惰性、相关负责人监管不到位、护士未及时完成护理评估、病历完成后未及时送归病案室等。
机器 方法
病历系统故障 负责人监管不到位
相关制度与
规范不完善
电脑故障 病历 归档率
存在懒惰性
人
工作量大
未及时完成
护理评估 病历完成后未及时归档
分阶段实施内容1、设专人负责检查病历完成情况，发现未及时完成病历及时催促主管医生尽快完成；护士亦设有专人负责，发现未及时完成临床路径护理评估的尽快完成
2、将病历完成情况与奖金挂钩，在规定时间内未及时完成者每份病历罚款50元
3、病历完成后有专人负责检查，病历完善后及时送归病案室
4、每月监督检查并将结果公示
5、每月评选模范并奖励
评估改进效果改进措施落实后病历归档率从改进前85%提高到95%以上，病历延迟归档率降至5%以下
标准化和项目分享通过项目改进，建立了病历及时提交及归档的流程和规范
1、定期检查病历完成情况
2、定期对负责人进行检查、培训
遗留问题解决通过项目改进，本次已达项目目标，但病历归档率尚未达100%，仍有一定差距。项目组成员认为下一阶段重点提高上述措施的执行力度，作为下一个PDCA改进内容