大肠手术
Opentions on Large Intestine
右半结肠切除术
Right Hemicolectomy
【适应症】
1．盲肠、升结肠和结肠肝曲部的恶性肿瘤。
2．经非手术疗法，不能治愈的回盲部结核，增殖型且伴梗阻者。
3．多发性结肠、息肉、升结肠兜隆病、阑尾恶性肿瘤。
4．回盲部套叠，不能复位或已发生坏死者。
5．腹部外伤，盲肠、升结肠损伤严重，不能修补者。
【术前准备】
1．全身准备：给以高蛋白、高热量、高维生素、低渣饮食。合并贫血的患者，可以输血纠正；低蛋白血症，可输白蛋白、血浆。合并水、电解质和酸碱平衡紊乱的患者，术前应予以纠正。
2．肠道准备：口服肠道杀菌剂如甲硝唑，0．2～0．4g，每日3次，一般5～7天。合并梗阻者，术前2～3天可进流质饮食，每日服缓泻剂，如番泻叶代茶饮；石蜡油20ml，术前晚灌1次，术晨清洁灌肠，之后可0．2％甲硝唑250ml灌肠。
3．术前插胃管、尿管。
4．急症患者，已合并坏死、穿孔、腹膜炎等，不能单纯追求术前准备，应在短时间内做好必需的术前准备，争取时间早行手术。
5．常规术区备皮。
【麻醉】
用硬膜外麻醉，亦可用气管内插管全麻。
【体位】
平卧位。
【手术步骤】
1．切口：以脐为中心取右侧旁正中切口或腹直肌切口，进入腹腔(图1)。
2．探查：入腹腔后，全面探查。若系肿瘤应探查肝脏、盆腔和肠系膜有无转移。最后探查病灶，注意肿瘤的位置、大小、活动度以及与周围组织、器官的关系，以决定手术方式。若为盲肠或升结肠恶性肿瘤，应着重预防操作中的癌细胞扩散，所以应先切断待切除肠管的淋巴和血管干，后游离肠管，并同时切除周围较大范围的腹膜及淋巴脂肪组织。相反，若为良性病变，为了便于手术，可先游离肠管后结扎血管，对周围腹膜也不作过多的切除。现以升结肠癌为例说明手术方法。
3．切断淋巴和血管干：右半结肠切除范围包括：回肠末段10～15cm，盲肠、升结肠、横结肠的右半，以及周围的腹膜和淋巴脂肪组织(图2)。
将小肠用纱布垫裹住推向左侧，并将大网膜翻向左上方。在横结肠和回肠预定切断处(离病灶至少10cm)穿过系膜，用细纱布条丝结扎肠管及其系膜边缘血管，以防癌细胞沿肠腔扩散(图2)。在横结肠系膜内分离结扎并切断中结肠动、静脉的右支，在肠系膜根部近肠系膜上动、静脉处，分离结扎并切断右结肠动、静脉和回结肠动、静永(图2)。最后近肠系膜根部切开腹膜，向上沿横结肠系膜至横结肠预定切断处，向下沿肠系膜至回肠预定切断处(图2)。
4．游离右半结肠：将升结肠拉向左侧，用长剪刀自盲肠右侧开始，向上剪开壁腹膜，直至结肠肝曲(图3)。切断并结扎上部的肝结肠韧带，游离结肠肝曲。再向左侧，近胃大弯处逐段剪断并结扎右侧部分的胃结肠韧带。并向深部剪断右侧的横结肠系膜。轻提升结肠，钝性分离盲肠、升结肠与腹后壁之间的结缔组织(图4)，并向内侧延伸，分离、切除已切开的后腹膜和腹膜后脂肪与淋巴结(图5)。分离过程中，注意勿伤及输尿管、睾丸或卵巢动、静脉以及十二指肠降部和水平部(见图5)。
5．切除右半结肠：取肠钳在横结肠预定切除的部位夹住并切断，以同样方法切断回肠末段，一般10～15cm(图6)。移走右半结肠及切除的腹膜和淋巴结。
6．横结肠回肠吻合：用1号线于肠钳下连续全层缝合横结肠残端(图7)，撤走肠钳，收紧缝线打结。浆肌层用1号线间断水平褥式缝合(图8)。
用2把Babcock钳将横结肠断端处结肠前带夹住、拉紧，预计出在结肠带处吻合切口的长度。将回肠断端上提使两者靠拢(图9)。取肠钳夹住预汁吻合口处的结肠壁(图10)，用1号线将回肠后壁浆肌层和横结肠前带间断缝合(图11)。用刀切除横结肠上肠钳处的肠壁(图12)，亦可在肠钳下切开横结肠壁。于回肠及横结肠上各置无损伤肠钳，撤走末端肠钳，敞开切端。用1号线连续锁边全层缝合后壁(图13)，再连续内翻全层缝合前壁(图14)，浆肌层用1号线间断缝合(图15)。用1号线缝合右侧腹后壁腹膜切口(图16)。将回肠与横结肠的系膜切缘间断缝合在一起，以防发生内疝。
7．其他吻合方法：①端端吻合：将问肠断端和横结肠断端行端端吻合(图17、18)。②端侧吻合：将回肠断端切口封闭，将横结肠断端和回肠行端侧吻合(图19)。③侧侧吻合：将回肠断端、横结肠断端封闭，之后行侧侧吻合(图20)。
8．关腹：清点器械、敷料，按常规关腹。
【术后处理】
1．取半坐位。
2．胃肠减压。肠蠕动恢复、肛门排气、无腹胀可以停止减压。术后3天可以进流质饮食，渐增加。
3．静脉输液，可给予葡萄糖溶液、生理盐水、维生素B及C，亦可给全血、血浆。
4．全身应用抗生素。
图1 图2
图3 图4
图5
图6
图7 图8
图9
图10
图11
图12
图13
图14 图15
图16
图17 图18
图19 图20