德国与我国医疗保险制度的比较分析
2010-01-25 | 访问次数:598 | 编辑：rky | 【大中小】
2010-1-6
[摘要]德国作为现代社会保障发达国家，其医疗保险制度已经有100多年的发展历史，在很多方面对我国都有借鉴意义。本文先对德国与我国的医疗保险制度的发展历程进行简要回顾，然后从覆盖范围、缴费制度、待遇水平及基金运营管理等方面作了对比，最后提出健全我国基本医疗保险制度的几点思考。
[关键词]医疗保险；基本医疗保险制度；思考；比较分析
社会保障是现代社会的“稳定器”，是经济社会发展的重要基础。人的一生会面临各种各样的疾病威胁，“由病致贫”的现象在现实社会中屡屡发生。医疗保险是社会保障中间层次社会保险的一个重要环节，它为人们因疾病陷入困难时提供基本医疗服务和生活保障。德国是现代医疗保险制度的发源国，医疗保险制度的发展历史悠久，已形成了比较完善的医疗保险体系。对德国医疗保险制度进行比较分析，可以为我国基本医疗保险制度的健全与完善提供参考。
一、德国与我国医疗保险制度发展的简要回顾
1德国医疗保险制度的发展简况。1883年，德国议会通过《工人疾病保险法》，奠定了现代社会医疗保险的法律基础。在其后的100多年里，德国对医疗保险制度的覆盖范围、待遇水平及费用控制等方面经过多次改革，不断得到完善。随着时代的发展和德国社会经济结构的变化，德国医疗保险体系也面临严峻挑战，如保险费入不敷出、医疗资源浪费、效率低下等。从2004年开始，德国实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。
近年，德国医疗保险改革已经初见成效，医疗保险支出不断增长的势头终于得到遏制，找医生看病的人数明显减少，请病假的情况降到历史最低水平。此外，投保人从医疗保险制度改革中开始获益。各法定医疗保险公司之间的竞争意识增强，纷纷推出向投保人让利的“折扣方案”。
目前，德国90％的人口通过法定医疗保险获得医疗保障，剩下10%的人口则通过商业性的医疗保险等其他形式获得医疗保障。总的来说，德国基本上建立了较为完备的法定医疗保险和私人医疗保险系统，共同构成了德国的医疗保险体系。
2我国医疗保险制度的发展简况。新中国建立以后，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。20世纪80年代，我国对原有的医疗保险制度进行改革，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。
2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上，要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保医疗保险90%以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。我国医疗保险制度改革已取得相当成效，到2006年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88%，覆盖人数达到5026万人，占全国应参保人数的30%。
目前，我国初步形成了城乡结合的医疗保险制度体系。在农村，主要有新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。在城镇则建立了以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系。截至2006年上半年，新型农村合作医疗覆盖4.95亿人，城镇职工基本医疗保险制度覆盖1.45亿人，基本保障了广大参保职工的基本医疗需求。2009年的政府工作报告指出到2010年新型农村合作医疗要覆盖所有农村居民，实现全覆盖。
二、德国与我国医疗保险制度的比较
根据支付模式和基金筹集方式的不同，医疗保险制度大体上可分为四种模式：国家医疗保险
模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。其中，社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式，具有强制性、互济性和补偿性的特点。从对德国与我国的医疗保险制度发展历史的简要回顾中，我们可以发现德国医疗保险制度的发展要远远高于我国。虽然德国与我国同属于社会医疗保险模式国家，但是具体来看，还存在很多差别。在此，我们从以下几点将德国与我国的医疗保险制度进行比较：
1覆盖范围。在德国，参加医疗保险的人均由法律规定，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。德国法定医疗保险的覆盖对象包括雇员、失业人员、退休人员、高校学生、自雇者、义务兵和其他自愿投保人员等。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口，再加上其他形式的医疗保险，99.5%以上的德国国民享有医疗保险。
我国目前基本医疗保险制度是在过去的公费医疗、劳保医疗及合作医疗制度基础上发展起来的。2008年由全国人大公布的社会保险法草案将医疗保险单章列出，指出我国基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。城镇职工基本医疗保险主要包含的对象是企业、事业单位及其他用人单位的职工，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的对象分别是城镇居民和农民。据中国社会科学院发布的社会蓝皮书《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7%的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗。
2缴费制度。德国社会医疗保险缴纳保险费依据个人收入提成，高收入多缴纳、低收入者
少缴纳，即纳费以收入而不依参保者的健康状况。实行“封顶、保底”。2002年最高纳费额为3375欧元，最低额为325欧元，当然，高收入者可以参加私人医疗保险，保险费由雇主和雇员分摊，各负担50%；对于收入低于一定限度的雇员，只由雇主缴纳；对于退休人员及失业人员，其保险费由养老基金和失业保险金承担。在德国，参加法定医疗保险的保险费根据雇主和雇员各付50%的原则，按照一定的百分比逐年从被保险人的工资中扣除。法定医疗保险的缴费基数设有封顶线和保底线，收入超过封顶线的部分不再征缴。收入在保底线以下者可豁免缴费义务，并且政府每年酌情对封顶线和保底线标准进行调整。
我国社会保险法草案规定，职工基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本医疗保险费，职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本医疗保险费；城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行家庭缴费和政府补助相结合，缴费和补助标准由省、自治区、直辖市人民政府规定，享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等所需家庭缴费部分，由政府给予补助。
3待遇享受。德国社会医疗保险待遇享受范围很广，包括疾病预防、疾病治疗、护理、住院、看牙医、病假工资、家庭补助金、孕妇补助金及死亡补助金等。德国实行家庭医生制，参加社会保险的人，可以从保险公司那里获取一张医疗保险卡，一般的疾病治疗费用由医生与保险公司直接结账。出现病重或需要检查等情况，参保者可以持家庭医生开具的转诊证明自由选择政府规定的医疗机构就诊。在德国，参保病人基本上是不用花钱的，医疗保险待遇水平很高。
目前，我国基本医疗保险主要还是市级统筹为主，各地区由于经济社会发展水平及人口状况存在差异等原因，各地关于基本医疗保险待遇享受的具体规定也存在一定的差异。参保的城镇职工及城镇居民医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。超出部分，由个人支付或通过参加补充医
疗保险，商业医疗保险等途径解决。我国农村新型合作医疗待遇则是实行国家补助形式，建立农村合作医疗基金，补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。从长远来看，我国基本医疗保险会不断提高统筹层次，增加中央与地努及地方与地方之间的政策协调，从而更好地保障基本医疗保险参与人员的待遇享受问题。
4基金运营管理。德国医疗保险基金组织实施的是多元竞争和自我管理，前者是强调了运作体系的外部条件，后者则强调了基金组织的内部环境。德国的社会市场经济理论主张，政府在市场机制带来不可接受的后果时，可以也应当进行必要的干预，但是政府干预的同时不能否定市场机制。因此，即便是政府经办社会医疗保险的基金组织，也应当毫无例外地引入竞争机制。在自主经营、自我管理和自负盈亏的基础上，鼓励各基金组织开展竞争，这些竞争主要体现在：一是开放绝大多数医疗保险基金组织，使投保人可以根据自己的意愿自由地选择基金组织。二是鼓励小的、地方性医疗保险基金组织兼并，以发挥规模优势。三是支持以保费的高低作为竞争的主要手段，并以此来评估基金经营的优劣。
我国的医疗保险基金等社会保障基金大多存入银行或购买国债，市场化运作严重不足，基金的监管也存在诸多问题。由于种种原因，目前我国社保基金投资管理的现状远不适应社保安全的要求和设计，用社保方面的著名专家郑秉文的话说就是，在管理上是混乱的，在投资上是放任的，在预算上是随机的，在理念上是缺位的。诸如“投资渠道狭窄，投资结构不合理”、“多头管理，各自为政”、“投资管理立法层次低，无法可依”、“监管漏洞多，内容不完备”、“信息披露制度不健全”等问题。在现实中屡屡发生。
三、健全我国基本医疗保险制度的若干思考
德国作为现代社会保障的起源国家，发展至今，已形成了比较完善的社会保障体系和制度。德国的医疗保险制度也是相当健全的，在保障德国国民生活健康的同时，进一步推动了德国经济社会的全面健康发展。通过以上对德国与我国医疗保险制度的相关比较，我们可以从以下几个方
面进行思考分析，以健全和完善我国的基本医疗保险制度。
1关注特殊群体，扩大覆盖范围。德国的医疗保险制度比较健全，政府针对不同群体建立了相应的医疗保险制度，因此德国几乎是全民都可享受医疗保险，覆盖范围广泛。我国的基本医疗保险涵盖了城镇职工（包括企事业单位员工）、城镇居民以及农民，但是对于进城的农民工、自由职业者等特殊群体的医疗保险问题还没有统一明确，各地的做法也各有不同。国家和政府要考虑这些特殊群体的需要，形成统一的规范和制度，逐步将其纳入基本医疗保险覆盖范围内，真正让社会经济发展成果全民共享。
2整体规划缴费机制，适当调整缴费比例。德国根据个人收入状况建立了“封顶、保底”的医疗保险缴费机制。一方面更好体现了社会互助共济，另一方面也促进了社会公正公乎。我国应该在健全个人收入审核制度的同时，整体上对医疗保险缴费机制进行规划和改革，适时合理调整用人单位与个人、居民、农民的缴费比例以及政府的补助额度。
3逐步走向全国统筹，不断提高待遇水平。我国目前的基本医疗保险以市级统筹为主，少数地方省级统筹。整体看来，基本医疗保险统筹层次太低，互助共济的范围太小，程度不高。只有逐步转向省级统筹，最终全国统筹，才能更好的发挥医疗保险基金的保障功能，满足更多人的医疗保障需求。基本医疗统筹层次过低，也直接限制了待遇水平的提高。从长远来看，我国的基本医疗保险是要走向全国统筹的，实现基本公共医疗保障需求的均等化，不断提高基本医疗保险待遇享受水平。
4基金运营引入市场机制，基金监管趋于多元化。我国的医疗保险基金的投资运营手段单一，安全性有余而增值性不足。医疗保险基金等社会保障基金作为互助基金，光保值是远远不够的，还要不断增值，提高基金的投资收益率，这样才能更好的构建一道“社会安全网”。医疗保险基金在内的社会保障基金的投资运营要引入市场机制，利用市场的竞争和效率原则，使基金不断保值增值。同时，对于基金的监管，也要引人多元化的社会监管主体，打破基金“监守自盗”
的体制弊端，筑起多道基金投资运营监管网。
参考文献：
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[6]梁云，邵蓉，国外医疗保险模式的比较及对我国的启示[J]上海医药2007，(6)
作者：罗华林周俊
来源：《党政干部学刊》2009年第9期
AOK是德国最大法定医疗保险公司，全德境内拥有1700多处服务网点，61000多名员工，全德8000多万人口中有约3700多万保险客户，并直接参与与影响德国保险相关法律法规的商议和制定，也是服务体系最完善的保险企业。 根据德国保险相关法律法规规定，以AOK为首的法定医疗保险公司是不能直接提供境内外旅游保险服务的，因此我们AOK China-Projekt中国项目部审核了中德境内各大旅游保险提供保险公司的绝大多数保险产品的合法性和有效性，并且比较了保险费率、保险服务、理赔效率等各项指标，进行了综合评价打分，最终选择了德国境内的Care Concept保险公司和中国境内的平安保险公司分别作为我们的德方和中方官方合作伙伴，并选择了Care Europe、Care Student和平安新世界境外旅行保险计划系列产品结合AOK法定医疗保险给广大学生学者朋友提供一站式咨询办理服务。目前这一办理模式得到德国驻中国大使馆和各领事馆、APS签证处完全认可，并且深受广大学生学者朋友欢迎和选择。 我处提供以下一站式咨询办理解决方案： 01. 签证保险：Care Concept 保险公司Care Europe 保险产品,（Care Europe保险费分别为10天110元，17天170元31 天310元.）此投保时间以预计入境时间到正式开学时间确认天数予以选择，客户在填写附件中用户信息表Checklist预计入境时间和入保时间务必填写正确，并与签证申请表上预计入境时间保持一致，如因拒签等情况须退保，须在此日期之前一周（5个工作日）与我处联系，保费将全额退还，否则将收取50元手续费并退还保费余额。学生学者朋友可在中国一站式咨询填写用户信息表Checklist，并向我处指定账户汇入相应款项后将相应汇款凭证扫描或者数码照相通过邮件发送至我处咨询邮箱，我处将在收到后2-3个工作日将签证用保险证明通过电子邮件发送到您指定邮箱打印出来即可用于递签或者面签。 02. AOK保险：正式注册成为大学生进入专业学习投保AOK法定医疗保险，全德境内统一收费详情见附件AOK简介，注册后方可生效。学生学者朋友可在中国一站式咨询填写AOK保险申请表Mitgliedserkl?rung，并手写签名后回寄给我处.出国前或入境后一旦获取之当地德意志银行Deutsche Bank银行账号及德国住址后请第一时间发邮件告知，以便我处收到后，可由德国总直接将AOK保险卡寄至您德国地址，当月保费下月15日之前从您已激活之德意志银行账号自动扣除。 MyAOK一站式咨询办理流程： ?来邮来电咨询，并获取文档资料 ?填写用户信息表Checklist和AOK保险合同样本Mitgliedserkl?rung ?将填写完整用户信息表、AOK保险合同样本打印出来手写签名后连同护照复印件和通过邮局邮寄我处邮寄地址： 北京市朝阳区东三环北路8号亮马河大厦二座二层V-216 AOK中国项目部收邮编100004 ?我处在收到客户用户信息表电子版和银行汇款凭证后2-3日内（特殊情况当日之内）出具所需有效签证保险证明至客户邮箱，客户收到后彩色打印一份黑白打印两份（条件不具备直
财政部国际司：美国医疗保险制度介绍 美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类型。美国的公共医疗保险制度主要包括以下项目（如下图所示），其中最重要、惠及面最广的是老年和残障健康保险（Medicare）和医疗援助（Medicaid）。 同时，美国的私人医疗保险制度非常发达，医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制，满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利，由雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance)，也有人自行购买私人医疗保险。在美国，不少人同时参加公共医疗保险和私人医疗保险。这里主要介绍美国公共医疗保险
的主要项目。 （一）老年和残障健康保险（Medicare） “老年和残障健康保险”（Medicare）是美国最早的一项医疗保险制度，依据1965年的社会保障修正案建立，由美国联邦政府开办，其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。Medicare是通常意义上所说的“医疗保险”，也是美国仅次于社会保障项目（Social Security）的第二大政府财政支出项目。 医疗保险（Medicare）交纳的资金属于工薪税的一部分，税率是职工工资总额的2.9%，雇主和雇员各交纳1.45%，用于职工的退休健康福利。与前述公共养老金工薪税不同的是，医疗保险（Medicare）工薪税的税基包括全部工薪收入，并且没有交纳上限的规定。医疗保险（Medicare）工薪税收入存入医疗保险（HI）信托基金，用于支付医疗保险金，专款专用。 医疗保险（Medicare）包括四部分，分别为住院保险（Part A）、补充性医疗保险（Part B）、医保优势计划（Part C）以及2006年1月实施的处方药计划（Part D）。 住院保险（Part A）：具有强制性，为病人住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用以及晚期病人收容所护理费用等项目提供保障。它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理，但部分情况下需要按照规定自付一定的费用。 补充性医疗保险（Part B）：由职工选择投保，绝大部分的老年人都参加了该保险。如果职工及其配偶正在工作且有雇主提供的团体健康保险，可以不用参
我国三大医疗保险制度 （一）城镇职工医疗保险 城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳; 其中单位要承担职工工资总额6%，个人承担本人缴费工资基数的2%。参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销;5000元至10000 元的部分按80%报销;10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%;统筹病种门诊费用报销，在职职工为80%，退休职工为85%。 （二）城镇居民医疗保险 城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民;老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校(幼儿园)缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元;政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线(同城镇职工医保)以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用，在起付线(300元)以上的，按50%报销。参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁(含12周岁)以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制;12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。
For the things that have been done in a certain period, the general inspection of the system is also a specific general analysis to find out the shortcomings and deficiencies 波兰、瑞典医疗保险制度考察报告正式版
波兰、瑞典医疗保险制度考察报告正 式版 下载提示：此报告资料适用于某一时期已经做过的事情，进行一次全面系统的总检查、总评价，同时 也是一次具体的总分析、总研究,找出成绩、缺点和不足，并找出可提升点和教训记录成文，为以后遇到同类事项提供借鉴的经验。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 波兰、瑞典医疗保险制度考察报告 20xx年8月14日至25日，由中国社会保险学会医疗保险分会组织、深圳海王生物工程股份有限公司协办的医疗保险考察团，对波兰、瑞典两国的医疗保险制度进行了考察。考察团由医疗保险分会、江苏、福建、上海、重庆和北京等省市劳动保障厅及医疗保险经办机构的有关同志共8人组成。考察期间，访问了波兰医疗卫生基金会，波兰卫生部和瑞典社会保障署。现将我们所了解的波兰、瑞典医疗保险制度及其实施情况报告如下：
一、波兰医疗保险制度基本情况 基本概况20世纪30年代，波兰议会就通过了社会保险法，后几经修改并不断完善，目前，实行的是波兰议会1998年1月通过的社会保险法。新的社会保险制度分为四类：（1）养老保险；（2）疾病保险；（3）事故保险（包括工伤事故和职业病）；（4）意外保险（工伤后丧失劳动能力），该制度覆盖了所有职业和社会群体。社会保险基金统一由国家社会保险公司征收,按照规定,社保公司将基金通过银行分别划给养老保险基金会、医疗卫生基金会、事故保险基金会和意外保险基金会。在社会保险基金框架下，还分别设有意外保险、疾病保险和事故保险储备基金。国
美国医疗保险制度的考察与启示美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，但其有较为完善的商业保险，政府为老年人和低收入人群提供了医疗保障。本文通过分析美国医疗保险制度，结合我国基本国情和医疗保障体系现状，得出建立健全医疗保障体系需要充分考虑基本国情、需要体现社会公平和效率、需要与医药卫生体制改革同步、需要多管齐下多途径保障的启示 一、美国的医疗保险制度概况 美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，对一定贫困线以下的人口却有专门的免费公共医疗服务，但是如果一个家庭收入超过这一贫困线，就没有权利享受这种免费的医疗服务。美国的医疗保险制度大致如下： （一）私人医疗保险 （二） 美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-ProvidedInsurance)﹐这种情况约占90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利﹐当时不受政府管制﹐雇主便用它来吸引工人。当然﹐这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。80年代以前﹐多数私人保险公司支付保险金的办法都是实报实销(Cost-BasedReimbursement)﹐但是这种机制不利于鼓励人们节约，面临急剧高涨的医疗费用﹐保险公司便设法改用其它办法﹐其中最主要的便是"按人收费"(Capitation-BasedReimbursement)方法。按这种方法﹐医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。"医疗保障组织"(HMOS)是一个规模较大的医疗保险组织﹐就以这种方法为主。但是﹐这种方法也有弊端﹐主要是选择性较差。
德国现行医疗保障制度具有如下特点： 1.全民参保。按照德国社会保险法律，医院都是非营利性的，政府投入和保险费是其主要经费来源。约90%的国民参加法定医疗保险，10%参加私人医疗保险。法定医保参保人每月向医保基金缴纳约占工资额14%（由雇主和雇员各承担一半）的医保费用，参保人家庭成员（无工作的配偶和子女）不需缴纳保险费，享受与参保人相同的各种医疗保险待遇。 2.就医双轨制。在德国，患者就诊一般先与社区医疗部门的专职医生（或称家庭医生）预约，社区医生依病情决定是否转至专业医院或上级医院（危重病人急诊例外）。患者住院需门诊医生的转诊手续。 3“医药分业”经营。德国早在 12 世纪就开始实行“医药分业”。医生开出处方后，病人凭处方可以选择到任何药店买药。德国大多数医院没有药房，少数医院拥有专为住院患者使用的药房，但不得对外销售药品。患者和医生、药店不发生直接的经济往来，医药费用由医疗保险机构结算。 4.全国统一的按病种分类收费制度(AR－DRG)。在德国，根据患者的年龄、性别、疾病、住院时间、诊断内容、治疗结果等不同情况，将患者分成若干组，每组根据病情的轻重分为若干级别，然后对每一组不同级别制定相应的付费标准。 5.实行药品参考价格。医疗保险机构按每种药品的参考价格给患者支付药费。如果病人使用的药品价格高于参考价格，超出部分由患者自行支付；如果患者用药价格低于参考价，节省下来的费用可以在患者、医院和支付方之间按比例分配。只有被认为代表了显著疗效进步的药品才能获准不受参考价格的限制。 从上述中看出，中德医疗服务和药品价格在制度设计上存在一定差异，主要表现在： 1.医保保障力度不同。德国已经实现医保全民覆盖，并且实现了均等化服务，国民看病可以到医疗保险机构报销，个人只负担很少的医药费用；我国全民医保虽然正在不断推进中，但我国大部分医保还处于“低保”状态，保障范围小、水平低，同时未实现均等化服务，公务员医保、城镇居民医保、农村“新农合”医保之间差距巨大。 2.资金来源和经营模式不同。德国医疗机构的收入主要来自保险公司支付的费用，医院与病人没有直接的资金往来关系，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。我国的医疗机构以公立为主，属于差额拨款的事业单位，但医务人员除基本工资由财政拨付之外，其奖金福利主要靠医院创收，为此，创收能力成为医院生存和发展的关键。 3.就诊程序不同。德国看病实行预约、逐级分诊制度，患者处于有序流动。患者通过家庭医生先预约登记再就诊，大大减少了候诊时间。而我国看病难很大程度上是由于缺乏疏导分流制度设计造成的。 4.医疗资源配置不同。德国实行门诊和住院双轨制，其医疗资源与病情相对应；我国医疗机构众多，但医疗资源分配严重不均，城乡医疗服务水平差距不断扩大，医疗资源分布与患者、病情严重脱节。 5.药品价格管理方式不同。德国药品实行全国统一的“药品参考价格”，并作为医保的报销依据。新药（主要是专利期内的药品）由企业定价，医保全额报销。我国药品价格有企业定价、政府指导价和政府定价三种形式，不同厂家甚至同一厂家生产成份基本相同或疗效基本一致的药品，零售价格常常高于出厂价几倍，药价虚高现象层出不穷。 德国医疗保障制度改革的经验，对完善我国医疗保障制度有重要启示： (一)以维护社会公平为目标 我国人口众多，不可能完全照搬德国的医保模式，但公平应是我国医疗保险制度改革的基本目标。因此，我国医疗保险制度要以给全体社会成员提供一定程度的基本医疗保障为起点，通过制定非歧视医疗改革政策，使符合法律规定的医疗保障对象都可享受相应的医疗保
关于瑞典医疗保险制度 2004年8月15日至26日，由中国社会保险学会医疗保险分会组织、拜尔医药保健有限公司协办的医疗保险考察团，对瑞典的社会保障制度重点是医疗保险制度进行了考察。考察团有医疗保险分会、部社保中心以及吉林、山东、广西、湖南、北京、上海、青岛等省市劳动保障厅和医疗保险经办机构的有关负责同志共11人组成。考察期间，听取了瑞典国家社会保险局有关官员和专家的情况介绍，并与之进行了座谈和交流。现将有关情况报告如下： 一、瑞典社会保障制度的基本情况 瑞典位于欧洲北部斯堪的纳维亚半岛的东部，东北毗邻芬兰，西部与挪威接壤，南部与丹麦隔海相望，东邻波罗的海，面积约45万平方公里，人口已超过900万人，是北部欧洲的重要国家。 瑞典的社会保障制度本着为每个公民提供经济“安全网”的指导思想，实行普遍性和统一性的原则，所有公民都有权利获得基本的社会保障，并由国家承担各种风险。社会保障的内容除养老、医疗、失业、伤残、生育保险外，还有儿童津贴、遗属津贴、单亲家庭津贴、住房津贴和接受教育培训的津贴;除现金津贴外，还提供医疗等照料服务，瑞典的社会保障制度使广大国民解除了生、老、病、死、伤残、失业等后顾之忧。 在瑞典，政府为支付高昂的社会保障费用，除了要从国家税收中拨款外，还向雇主、雇员征缴社会保障税。一般雇主要按雇员工资收入的31.26%缴纳社会保障税，雇员仅负担1%的失业保险和2.95%的医疗保险税以及1%的年金税。自谋职业者根据收入情况，要缴纳17.69-29.55%的社会保障税。 瑞典社会保障目前采取的是现收现付的基金模式，但专门的社会保险税已不能满足支付，还必须靠政府从国家税收等其它方面给予补充。2001年，瑞典全国用于社会福利、社会保险和社会服务的总开支相当于GDP的36%，其中用于社会保障的总支出(不含失业保险)约3610亿克朗，相当于GDP的16%。社会保障支出的具体情况是：养老金支出1740亿克朗，占48%;医疗保险1140亿克朗，占32%;家庭和儿童福利支出540亿克朗，占15%;其它保险支出94亿克朗，占2.6%;管理费支出85亿克朗，占2.4%。 瑞典社会保障的管理体制比较统一，社会保障从立法到各项待遇的支付，涉及国会、卫生和社会事务部、劳动部等部门。国会在瑞典社会保障立法中起着十分重要的作用。国会中有专门的社会保险立法委员会，社会保障的每一个法案在国会讨论表决之前，先由社会保险立法委员会讨论。委员会的成员由各党派人士、专家组成。由于委员会和议会中执政党占多数席位。所以，一般来讲在委员会中获得通过并取得一致意见的法案，在议会中会获得通过。 瑞典的社会保险管理机构包括卫生和社会事务部、劳动部。卫生和社会事务部是社会保险的主管部门，它的职责范围包括养老保险、医疗保险、儿童津贴和家庭、遗属补助等项政策的制定。劳动部负责失业保险政策、就业政策和再培训等工作。卫生和社会事务部实行“小部大事业机构”的管理体制。下设15个局，其中之一是国家社会保险局，是社会保险经办机构。它在地方设有21个分支机构，共有230个基层办公室，有工作人员14500多人。这些地方社会保险经办机构负责除失业保险以外的缴费、登记和待遇的具体审核发放。 二、瑞典医疗保险(亦称健康保险)的有关情况 瑞典的医疗保险制度始于1955年，经过多年发展日臻完善。1982年瑞典通过卫生立法，规定本国公民在患病(或生育)时均有资格领取由地区社会保险局支付的“医疗费用补助”。16岁以下的未成年人随其父母参加医疗保险。瑞典的医疗事业主要由地方政府举办，私人开业医生只占全国医生人数的5%。公民生病均按规定到相应的医疗单位就医，一家人只要有收入的成员将收入的2.8%交医疗保险税，全家即可享受以下公费医疗待遇：(1)医疗保健费用，
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
沈阳理工大学 毕业设计（论文） 题目：国外医疗保险制度模式及其对我国的启 示 摘要 医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保险制度中最复杂的一项，被称为“世界性难题"。医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程，关系改革、发展、稳定的大局。由于涉及多方利益格局的调整，人们对其关注程度远远超过了其他问题。医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式，这几种模式各有利弊。我国的医疗保险制度也经历了两个时期——国家医疗保险和社会医疗保险，现已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。但是，同养老、失业保险相比，医疗保险制度的改革步履为艰，我国目前现行医疗保险体系尚不能实现全民医保，应当采取有效措施进行改进。本文分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿革及发展背景，着眼于我国城镇医疗保险改革的现状，总结了国外医疗保险制度运行的成功经验和教训，根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。
关键词：医疗保险制度，模式，启示，医疗保障
Abstract Medical care insurance is an important component of social guarantee system，it is also the complicated item among various insurance systems. So it is called ‘international problem’. The reform of medical care insurance is a complex social systematic project, which is closely related the general situation of reform, development and stability. People are paying much more attention to this problem than to others，because it involves the adjustment of multilateral benefits．Looking at the insurance mode worldwide it general has four typical patterns including national health insurance mode, social health insurance mode, commercial health insurance mode, and savings insurance mode, each has both advantages and disadvantages. After experienced two periods of the national health insurance and social health insurance, the basic medical care insurance system which combines society’s balance and personal account in cities and towns and the new rural cooperative medical system in village in China have just begun. However, it still has a hard and long way to go compared with old-age pension and unemployment insurance.Beginning from the revolution and background of present urban medical care insurance system of both domestic and abroad, the thesis analyses the present situation of medical care insurance reform, and generalizes a series of successful experience and failure lessons of medical care insurance system from abroad. According to our national situation, the thesis propose a policy to perfect the urban medical care insurance system． Keywords: system of medical care insurance, mode, enlightenment, medical security
德国的医疗保险制度及其改革方向 2006-12-20 19:23 文章来源：经商处 文章类型：原创内容分类：调研 德国是世界上第一个按照福利国家理论1[1]建立起社会保障制度的国家，自俾斯麦于1883年首创法定医疗保险制度以来，距今已有100余年的历史。德国的法定医保制度曾以其比较健全的医疗体系和较好的服务层次成为社会医疗保险模式的典型代表。但随着现代医疗技术的发展和法定医保模式本身所固有的弱点2[2]的显现，医疗费用逐年上升的困境已成为这一模式发展所面临的巨大瓶颈。本文将在简要介绍德国医保体系与现状基础上，分析德国医疗改革方案的主要目标与措施、各方反应及改革前景，希对我国建立和完善社会医疗保险体制有所启示。 一、德国医保体系简介及现状 德国通过社会法典确立了以“法定医保为主，私人医保为辅”的医保体系，用法律形式体现了福利国家的医保理念，同时也较好地贯彻了公平与效率的原则。从人口统计学角度分析，全德法定医保的成员数到2005年底已达到7050万；而根据私人保险协会的统计，到2004年底完全私人医保参加者也突破了800万人，另有790万法定医保人员选择私人医保作为附加险种。“双元并立，结构互容”的特点使德国医保体制具有较高的稳定性和一定的灵活性。 （一）法定医保现状及面临的困难 德国《社会法典》第五卷《法定医疗保险》将法定医疗保险（GKV）以法律
的形式确定其在德国医疗保险体制中的核心地位。《法定医疗保险》规定了负有法定医疗保险义务的人员范围、结构原则、缴费义务、服务范围和保险机构组织形式等重要内容，调整了医疗保险中保险机构、医院（医生）和患者三者之间的社会关系，同时也确立了法定医保的团结互助（Solidarit?tsprinzip）3[3]和自我管理（Eigenverantwortung）4[4]两大基本原则。 目前法定医保覆盖了德国90%以上的人口，涵盖了绝大部分的社会群体，是福利国家“全民保险”理念的体现。但法定医保不可避免的高成本及道德风险两大缺陷，因此德国政府一直致力于通过行政和法律手段控制医疗费用的增长，目前的重点是加强疾病预防控制和医疗成本评估。 自联邦政府从2003年起开始大刀阔斧地推进法定医疗保险改革，卫生领域质量和经济性研究所（IQWiG）作为新型的医疗评估机构应运而生。它主要受联邦共同委员会（Gemeinsamer Bundesausschuss）和联邦卫生部委托，对医保公司涵盖的药物和医疗服务进行量化测评，测评结果分为足够的（hinreichend）、必需的（notwendig）和经济的（wirtschaftlich）三个级别，测评结果作为量化标准供医院、医生和受保人参考，从而达到控制医疗费用的效果。 随着医学技术不断发展的需要和人口老龄化趋势的加深，尽管多次提高法定医保的保险费率5[5]和削减医保服务项目，但德国的法定医保机构一直处于入不敷出的尴尬境地。从2004年起，政府开始以联邦补贴方式向社会公共医保账户注资以填补账户赤字，2004年和2005年分别注资10亿和25亿欧元，2006 年补贴金额将达到42亿欧元。资金不足和无法解决自身融资的现状已使德国法定医保体制走到了进行非大规模改革不可的境地。 （二）私人医疗保险现状 私人医疗保险作为法定社会医疗保险的有效补充，主要为超过医保收入规定6[6]者提供全面的医疗保险，同时向法定医保者提供附加险种。私人医保主要
结合医疗保险制度的国际经验，试分析我国医疗保险制度改 革的方向和策略 胡超华 一、我国目前医疗保险制度存在的问题： 1. 医疗服务市场的特殊性问题。由于建国以来我国社会体制的弊端导致医疗服务市场属于不完全竞争市场,医疗服务缺乏需求弹性,具有垄断性和价格刚性。较高的专业性使医疗服务具有法律性垄断地位,且让医院具有卫生服务供给的排异特权。 2. 我国基层医疗资源匮乏,医疗资源分布结构性不合理。目前我国基层医疗机构,设备落后、人员素质较低, 服务态度差。而大医院不管是在人力、物力还是财力上都处于绝对的优势地位,人们不管大病小病大多直接选择去大医院,导致我国医疗资源主要集中在大城市、大医院,医疗费用居高不下。 3. 我国医保个人账户对需方的约束作用不足。健康的年轻职工可能会为了花掉过多的个人账户资金而增加了不必要的医疗消费。个人账户的管理混乱,医保卡变成购物卡、冒名看病等现象不时发生。医保机构却缺乏相应的监督、审核机制。 4. 药品费用的实际控制问题。在信息不对称条件下,政府部门制定的最高限价远远比市场成交价要高。部分降价药由于利润太低,医生又不开降价药等现实情况导致企业亏损严重而被迫停产,药品被淘汰出市场,老百姓并没有得到降价的好处。这些情况使得政府的药品费用控制政策的实施效果大打折扣。
5. 起付线、封顶线的设定的合理性问题。限额设定不合理。我国起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,由于我国个人收入差距大,导致起付线对于不同的收入阶层意义不同。对于收入较高的阶层,起付线的设置太低,不足以起到控制医疗费用的作用;对于收入较低的阶层,可能超过其承受能力, 难以发挥正常医治小病的作用,导致小病变大病,最终增加了医疗费用。 二、国际经验 德国： 德国的医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险2大系统组成。这2的系统是这样运作的：所有的有工作的人都必须保险。 靠社会福利生活的人，由社会福利局给他们交保险金。工人和雇员月工资在6300马克（2005年该为3900欧元）以下的都必须在法定医疗保险公司保险。该项保险覆盖了德国90%的居民，月收入低于620马克的人员和多子女人员可不缴纳医疗保险费但仍可享受法定医疗保险待遇。法定医疗保险规定：投保人的妻子、子女如果没有职业，还有养老金额领取者、受训者和学生可以一起享受待遇。超过6300马克这个限度可以自己选择。 所有在法定医疗保险公司保险的人，根据不同州的费率向保险公司缴纳11%-14%的月收入。其中一半是自己付，另一半是老板付。个人最高付款是3450欧元的7%。参保人员可以自由选择医院、医生，享受医疗待遇标准时一样的，主要包括疾病预防和治疗、修养康复及支付疾病津贴等，保险公司所付的经费有诊疗
世界的医疗保障制度 世界各国的医疗保障制度是怎样的?那么下面是小编给大家整 理的世界的医疗保障制度仅供参考 国外十大医疗保障制度：当今国际上从医疗资金筹集、使用和偿付的方式可将医疗保险模式归纳为国家政府保险型(如英国、加拿大等)、社会医疗保险型(如德国、日本等)、私营性医疗保险(如美国)、储蓄医疗保险(如新加坡)和社会统筹与个人账户相结合的医疗保险 模式(中国特有) 发达国家的社会医疗保障制度最有代表性的有三种形式：一种是英国、瑞典等国实施的国民卫生服务(NHS)制度;一种是德国、法国等国家实施的社会保险制度;还有一种就是美国实施多元的非组织化的医疗保险管理制度上述三种医疗保障制度方式其目的虽然都旨在 保障国民健康免于伤病威胁但是存在的问题也不少都莫不殚精竭虑 而筹谋因应对策现将一些发达国家和发展中国家的医疗保障制度情 况简介如下： 英国的国家卫生服务制度 当前英国国家卫生服务制度主要存在的问题是： ①医务人员工作积极性不高医疗服务效率也不高这是医院由国家办医务人员领国家固定工资领取报酬多少与付出劳动量多少无关 之故;
②医疗供需矛盾较大一般说医院对急性病的服务是较好的不仅免缴医药费还供应伙食但对慢性病以及疝修补术、白内障摘除术、扁桃体切除术等住院就要等很长时间; ③私人医疗机构和私立医疗保险事业的发展对国家卫生服务制度的冲击越来越大充分反映病人对医疗市场的需求 加拿大的全民医疗保险制度 加拿大全民医疗保险的基本做法包括供方、需方和第三方： ①供方即医院和医生由于加拿大的医院为政府开办无论医生在公立医院挂牌行医医生与医院之间只有业务协作关系无经济关系; ②需方(国民)职工和雇主只要缴纳少量医疗保险费贫穷者和丧失劳动能力的个人和家庭可申请部分或全免医疗保险费65岁以上老年人全部享受医疗保险; ③第三方直接第三方为省卫生署负责直接管理住院医疗保险部门和门诊医疗保健计划部门;间接第三方为联邦卫生福利部联邦政府和各省卫生署都严格执行“医院综合预算制度”这是指医院与政府商定预算数额后医院的费用必须限定其内超支向上追加省里不予保证致使医院有强烈的控制总费用的责任心因此加拿大是当前西方发达国家中既控制医疗费用过度增涨又解决医疗卫生服务公平性较好的管理模式这是实行市场经济和加强政府参与管理相结合的管理模式瑞典的全民社会福利保险制度 瑞典于1982年卫生立法规定每个居民有权获得相同的卫生保健服务瑞典的卫生保健服务具有两个特点：
美国医疗保险体系的特点及对中国的启示 高芳英 内容提要 美国的医疗保险体系有着鲜明的特征。作为经济发达国家,与其他西方福利国家相比,美国是目前唯一没有实现全民医疗保险的国家。美国医疗保险体系的市场化、兼容性和科学管理性的程度比较高,这些特点对中国医疗保障制度的改革具有一定的启示。 关键词 美国 医疗保险体系 市场化 兼容性 科学管理性 美国是经济发达的高福利国家,其医疗保险体系的形成可以追溯到20世纪20年代。受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响,美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善,形成了鲜明的特点,其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点,这些特点发挥着有效的社会功能,对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用。中国的医疗制度改革正处在探索和不断完善的阶段,如何适当引入市场机制,吸收社会各方资金和力量,创建多种类型的医疗保险形式,加强科学管理,以促进医疗保险市场的健康运作,提高国人的身体素质,体现经济发展的成果,是国家目前需要重点关注的课题之一。尽管中美两国的国情不同,但是各国医疗保险领域的基本规律和基本原则是有共性的。因此,研究美国医疗保险体系的特点,对深化我国医疗制度的改革,建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度,具有一定的启示作用。 美国医疗保险体系的高度市场化 美国是西方自由市场经济模式国家的代表。自由市场经济模式虽然并不排斥或反对政府对经济生活的干预,但与其他西方发达国家相比,美国更多地承袭了古典的自由放任和自由竞争的历史传统,经济自由主义和个人主义始终贯穿在国民的生活之中。在自由市场经济模式下,作为美国医疗保险经济活动主体的众多企业,主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式,独立而自由地从事医疗保险行业的生产经营活动,“对大部分美国人提供的医疗保险服务是一个自由市场,也就是买方(投保者)和卖方(保险人)买卖自由”①,为整个社会提供各种各样的医疗保险品种和服务。美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律,形成了高度市场化的特点。 市场化的特点主要体现在三个方面。首先,供求原则是美国医疗保险市场化的基础。美国医疗保险的需求理论告诉我们,人们为了防止发生较大的经济损失,就会愿意购买保险;风险发生率越高,购买积极性越高;保险的价格越高,愿意投保的人越少;收入与购买保险多少成正比;健康状况与购买保险多少成反比。在美国长期的医疗保险实践中,有的人只愿意为门诊投保,有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保,有的人只为突发疾病和重症疾病投保。凡此种种,充分体现了美 217
德国医疗保险制度 义乌市中心医院赴德进修医师骆高江 人的一生会面临各种各样的疾病威胁，“由病致贫”的现象在现实社会中屡屡发生。医疗保险是人生特别重要的保险。在经济条件允许的情况下，医疗、人寿、养老、赔偿、财产、风险等各种保险都可以买；但在经济条件较差的情况下，医疗保险必须要买，其他保险可暂不考虑。因为医疗保险是保护人的生命和健康权的，没有人不在乎自己的生命和健康，医疗保险是社会保障中的一个重要环节，它为人们因疾病陷入困难时提供基本医疗服务和生活保障。 笔者目前在德国波鸿Bergmannsheil医院进修，通过研究他们医院病人的医疗保险，来探讨一下德国目前的医疗保险现状。 德国是现代医疗保险制度的发源国，医疗保险制度的发展历史悠久，早在1883年，德国就颁布了《疾病保险法》，建立了世界上第一个医疗保险制度。此后德国医疗卫生制度不断完善。上世纪90年代以来立法及修订十分频繁，如1992年《医疗保险结构法》、1996年《健康保险费豁免条例》、1998年《增进法定医疗保险公司之间的团结法令》、2003年《法定医疗保险现代化法》等。目前已形成了比较完善的医疗保险体系。对德国医疗保险制度进行研究分析，可以为我国基本医疗保险制度的健全与完善提供参考。 德国医疗保险分为法定医疗保险（GKV）和私人医疗保险(PKV)两大类。法定医疗保险又称公众医疗保险，除了收入高的少数人买私人医疗保险以外，大多数人必须买法定医疗保险。在德国参加医疗保险的人由法律规定，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。法定医疗保险常常不接受老板和个体户，他们往往只能购买私人医疗保险。德国法定医疗保险的覆盖对象包括雇员、失业人员、退休人员、高校学生、自雇者、义务兵和其他自愿投保人员等。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口，再加上其他形式的医疗保险，99.5%以上的德国国民享有医疗保险。 德国法定医疗保险的内容主要包括：（1）疾病的预防和疾病的早期诊断；（2）疾病的治疗；（3）病愈后的身体康复；（4）生病期间的护理；（5）丧葬待遇；（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；（7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80%的病假补贴，最长为78周等。 德国法定医疗保险缴费有两大特点：一是根据收入按比例缴纳保费（大学生除外）。2011年开始，保费占毛工资的15.5%，其中老板付7.3%，职工付8.2%。二是一人投保，全家共享，投保人及其配偶和子女都一道享受保险待遇。2011年，年收入低于49500欧元（月收入低于4125欧元）的公民必须投保法定医疗保险。保费的计算，上限是年收入44550欧元（月收入3712.5欧元），每月最高保费就是3712.5*15.5%=575.44欧元。30岁以下且在大学注册未超过12学期的大学生可以享受每月55.55欧元的保费优惠价。 德国私人医疗保险所交的保费，不是根据投保人的收入，而是根据投保人的性别、年龄和保险功能等决定，因此，私人医疗保险所交的保费往往反而低于在法定医疗保险应交的保费。但是，投保人的配偶及子女需单独投保。这适合于单身和高薪阶层，投保人可以根据性别、年龄、收入、健康状况、家庭情况等选择合适的保险项目。 一般来说，结婚有小孩，配偶无工作或只有月收入400欧元以下的公民，买法定医疗保险合算；对于老板、高薪阶层、单身、或者配偶工作收入较高，买私人医疗保险好处更大。 德国有许多法定医疗保险公司，保费和保险功能大同小异，只是投保对象不同。如AOK
朱明君 潘 玮 （中国人民大学医改研究中心 北京 100872） 【摘要】德国法定医疗保险起源于中世纪的行业互助基金，确立于1883年德国《医疗保险法》，是世界上第一个社会医疗保险制度。纵观德国法定医疗保险的发展历史，可以将其划分为起源、制度确立、发展、改革和完善等几个阶段。从覆盖范围、筹资、补偿、基金运行和监管等几个角度来看，不同发展阶段的法定医疗保险又各有侧重点。 【关键词】法定医疗保险;起源;建立;发展;改革 【中图分类号】F840.684 C913.7 【文献标识码】 A 【文章编号】1674-3830(2012)1-65-4doi:10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.18 A Summarize of the Development of Statutory Health Insurance in Germany Mingjun Zhu, Wei Pan (Health Reform and Development Center of RUC, Beijing,100872) 【Abstract 】Statutory health insurance evolved out of the relief funds that had originated within the medieval guilds. In 1883, German government established the statutory health insurance for the first time through the enactment of Health Insurance Act. From the inception up to today, the development of the system can be divided into several stages as origin, establishment, system improvement, reform and further development, etc. Each stage has its own emphasis when take the coverage, contribution, reimbursement, the management and supervision of the fund into consideration. 【Key words 】statutoryhealth insurance, origin establishment, improvement, reform 德国法定医疗保险发展概览 【收稿日期】2011-12-26 【作者简介】朱明君，中国人民大学医改研究中心硕士研究生，主要研究方向：医疗保障制度，公立医院改革。 德国法定医疗保险（Statutory Health Insurance, SHI）自1883 年建立，已经走过一个多世纪。一百多年来，经过不断改革和完善，法定医疗保险覆盖面不断扩大、补偿水平不断提高，经办管理更加科学，制度体系日益完善，有力地保障了德国国民的健康。 1法定医疗保险的起源 法定医疗保险起源于德国中世 纪时期行业内部以团结为目的的互助基金。互助基金采取自愿原 则，由成员缴费形成基金池（fund pool），基金池用于补偿成员因疾病或其他偶然因素导致的经济损失。这一时期的互助基金是自发式、松散的组织，没有独立的法人地位，不同行业互助基金对疾病的补偿内容和方式差异较大。 1794年，《普鲁士民法典》（Prussian Common Land law）确立了国民 可享有的社会福利体系构架和行业 互助基金的合法地位。法典颁布后，德国政府对互助基金的管理进一步细化，包括：缴费数额与补偿水平的对应关系，互助基金的补偿范围和补偿水平，互助基金的运行和准入原则以及政府对基金的监管等。这些细则的颁布和实施，促使各行 业互助基金的运作模式趋于一致，为法定医疗保险的建立打下了基础。 1843年，《贸易法典》（Common Law of Trade）的颁布从法律上明确了各级政府拥有对行业互助基金运营合法地位的授予权。法典还规定，在缴费水平不变的前提下，互助基金的缴费由自愿型转变为强制