神经内镜技术
神经内镜技术简介
神经内镜技术是科学技术带给神经外科医生的一双“慧眼”，是"微创神经外科"理念的突出代表，以"神经内镜技术"处理神经系统疾病，具有创伤小、安全度高、恢复快和费用低等优点，手术是在内镜监视下进行操作，非常精细，创伤轻，疗效好。作为一种新的诊治手段，它提高了人们对某些疾病的认识，并改变了一些疾病的治疗理念。
神经内镜(Neuroendoscope)，又称脑室镜，是近10余年发展起来的一种用于神经外科的内窥镜。整套的神经内镜设备包括摄像系统，光源系统，冲洗系统，各种专用神经内镜(包括硬镜和软镜)以及配套器械和设备。
神经内镜技术的发展史
我国内镜神经外科工作起步较晚，最初在90年代中期才尝试开展，开展的城市主要集中在北京、上海、黑龙江和广州等地。近年来，国内许多省市的神经外科相继购置了神经内镜设备，从不同角度开展了一些工作，神经内镜技术应用的范围现已基本和国际接轨。当前全国累计神经内镜手术上万例。治疗病种以脑肿瘤、脑积水、脑出血、颅内囊肿等为主，其中脑肿瘤占近50%，主要包括垂体瘤、表皮样囊肿、颅咽管瘤、脊索瘤、脑室内肿瘤。开展的技术内容主要是颅底内
镜、脑室脑池内镜，而脊髓脊柱内镜开展的相对较少。近来无论是从手术例数，还是手术效果上都有明显的提高。
学术上，1998年至2008年的10年间，我国共发表神经内镜相关的中文论文581篇，英文论文17篇。年发表文章的数量逐年增长。文章的内容以学术论文为主占63%，其他为解剖、综述、基础研究等。在近l0年中，全国性神经内镜技术各种培训班、研讨会平均每年都有1-2次，省或区域性的有2-4次，培训内容包括了技能训练、理论授课、现场手术演示等，充分发挥了近距离、互动式学术交流的优势。强化国际间交流，促进了神经内镜技术发展的先进性。近l0年间在神经内镜方面的国际间交流不断扩大，据不完全统计，每年都有以学习班、学术会议等形式请来进行学术交流的国际学者，包括美国、德国、日本、意大利、法国、澳大利亚、韩国等。国内很多专家积极参加国际相关学术会议，促进了新技术研究、开发和应用水平与国际接轨。
神经内镜技术的分类
随着内镜设备和技术的不断发展，神经内镜的适应证不断扩大，其应用前景也日趋广阔。目前,神经内镜手术按内镜工作环境与操作特点分为两大类：
1、水环境神经内镜手术;既以脑脊液为光束媒介，应用鞘式内镜及与之配套的微型内镜器械操作;器械通过鞘内通道与内镜同轴平行
到达术区;操作区域在脑室内或脑脊液样囊肿腔内。典型手术如：处理脑积水的内镜第三脑室造口术和处理颅内蛛网膜囊肿的内镜囊肿-脑池穿通术等。
2、空气环境神经内镜手术：既以空气为光束媒介，应用观察内镜和显微神经外科器械或特制的内镜器械操作;器械在镜体之外以一定自由与内镜分离成角到达术区;操作区域在脑表面或颅底。典型手术如：内镜鼻内经蝶垂体瘤切除术、内镜脑内血肿清除术等。
神经内镜技术的设备
1、神经内镜技术的配套设备
内镜冷光源：神经内镜常用的冷光源是卤素灯和氙灯，后者光亮度更高
内镜成像系统：包括摄像头和摄像主机两部分组成
内镜手术监视器：神经内镜手术时，术者目视电视屏幕(监视器)展现的术野，同时操作进入术区的手术器械，完全不同于手术显微镜下的神经外科手术。监视器是内镜手术中操作者全神贯注的地方图像存储编辑系统：不是神经内镜手术所必须的，但是该系统可完整记录实时视频手术资料，并可将视频资料编辑存储或输出，是学术交流或教学演示不可缺少的
内镜设备台车：以上神经内镜设备可装配到一个台车上，便于移动和保管
2、神经内镜技术的配套器械
神经内镜技术的配套器械：
脑室镜配套器械：脑室镜下完成的代表手术是第三脑室底造口术和囊肿造口/囊壁切除术。主要的外科操作是组织分离、扩张、止血、切开、活检和移除等。因此，所用的主要器械有微型单极或双极电凝器(用于止血、组织脆化与分离)、微型剪刀、微型抓钳、微型活检钳和特制的微球囊导管等
观察镜配套器械：观察镜下的神经内镜手术，大多是内镜取代手术显微镜的神经外科手术，所用器械多是常规显微神经外科器械的改良，近年来各厂家根据不同手术的临床需要推出了多品种多规格的相关器械。
3、神经内镜技术辅助设备
进行内镜手术除内镜手术器械外，还需要一些辅助设备，这些辅助设备有：
1﹒立体定向仪：立体定向仪可根据CT、MRI 提供的影像学资料作出准确的病灶定位，同时为内镜提供可靠的固定装置。常用的定向仪有Leksel 定向仪、BRW 定向仪、Ramai 定向仪等。
2﹒B 型超声仪： B 型超声仪主要用于术中病灶定位和导向，常用B 超探头为7.5MHz 的弧形探头，直径为1～1.2cm。
3﹒多普勒超声仪：用来探测靶点和穿刺途中的血管。20MHz 高分辨率多普勒超声仪可以探及直径为0.1mm的小血管。在多普勒超声仪的监视下可以比较安全地对血供丰富的肿瘤进行活检和切除，能够避免损伤血管所造成的严重后果。常用超声探针有三种，外径分别为1、2、3mm。
4﹒超声吸引器：用来清除不能吸除的血凝块和切除质地较硬的肿瘤，但需要特殊细长的管芯。目前尚未普及应用。
5﹒激光：用来止血和汽化肿瘤。常用激光为Nd：YAG 激光，直径600μm，波长1.06μm。
6﹒电视摄像系统：包括彩色电视接收机、摄像机，能将镜下操作显示在电视屏幕上，可术中录像。
7﹒冷光源：供照明用。内镜冷光源常需高功率冷光源，为150W 或300W 氙灯光源。
神经内镜技术的工作原理
不同类型的内镜的成像原理各不相同，硬性内镜主要靠多个柱状凸透镜成像，而纤维内镜和电子内镜成像原理相对复杂。
(一)硬性内镜
1895年研制出硬性内镜，由3根管子组成，呈同心圆状排列，中心管为光学结构，第二层管腔内为灯泡和水冷结构，外层壁上刻有刻度，显示进镜深度。1908年设计了新的光学系统，使内镜的视野更加清晰，并制出不同角度的内镜。1953年试制出棱镜和透镜组成导光系统的硬质胆道镜，其照明和成像均较前有明显的改进。1951年Hopkins 开始改进传统内镜。1961年，Hopkins和J.G.Gow改进了杆状透镜系统，提高光线投射50倍，奠定了现代硬性内镜的基础，目前临床所采用的硬性内镜绝大多数是基于Hopkins系统的。
1.近端，用于连接摄像头;
2.目镜罩;
3.工作长度;
4.视向角;
5.光照角度;
6.视角;
7.内镜直径;
8.内镜中心线;
9.光轴，与内镜中心线常不一致
Hopkins系统光学原理：内镜传递光的亮度与透镜间介质折射率的平方成正比，空气的折射率是1.0，玻璃的折射率约为1.5，如用玻璃做介质，则光传递将增加1倍左右。经典内镜是由一长金属管内含许多间隔较远的玻璃透镜组成的，Hopkins将内镜中的空气/玻璃间隔颠倒，用玻璃作为导光介质，显著改善了光传递。采用Hopkins透镜系统的内镜大部分长度被杆状透镜占据。光线由物镜折射后，经中继系统汇聚光线、消除色差后，成像于目镜。
(二)纤维软镜
1.纤维光学原理
光导纤维直径为十几到几十微米，可以任意弯曲，光线进入后，经折射到达其内表面，如此反复地折射，光就从一端传到另一端。当玻璃丝弯曲时，反射角相应地变化，光线就随弯曲的纤维传导。
2.纤维光束导像原理
导像纤维束由几万根光学纤维丝按顺序平行地排列起来，利用光学上的全反射原理，将物像由一端传至另一端，不失真地传递图像。
3.成像原理
冷光源的光束经光导纤维束(导光束)照射于手术野内，照射得到的反射光即成为成像光线，先后经过直角屋脊棱镜、成像物镜、玻璃纤维导像束、目镜等一系列光学元件，在目镜上显示手术野的图像。
(三)电子软镜
电子内镜成像依赖于内镜前端装备的微型图像传感器，冷光源发出的光线经内镜内的光导纤维进入手术野，图像传感器接收到手术野的反射光，将其转换成电信号并传送到视频处理系统，后者将其处理后传输到显示器中，显示为手术野的彩色图像。其图像比普通光导纤维内镜的图像更清晰，色泽更逼真，分辨率更高。
决定电子内镜成像质量的核心部件是光电耦合元件(CCD)，CCD
的性状决定内镜的成像质量和操作特性。安装CCD的方法有两种，一种是CCD的受光面垂直于物镜光轴方向，使CCD直接接受从物镜射来的光，结构较简单，但CCD的尺寸受内镜粗细的限制;另一种是CCD 的受光面平行于物镜光轴，物镜射来的光通过直角转向棱镜照射到CCD受光面上，CCD的面积可以扩大，以提高CCD的像素数。虽然加工难度加大，但可获得更清晰的图像，目前逐渐趋向于采用第二种方法安装CCD。
CCD只能感受光信号的强弱，电子内镜的彩色还原是通过在CCD 的摄像光路中添加彩色滤光片，并对彩色视频信号进行处理后获得的。彩色滤光片的放置有顺次方式和同步方式。目前临床应用的新型软镜多采用同步方式放置CCD，它在CCD的受光面上镶嵌原色和补色的滤光片，当反射光作用于CCD时，直接产生彩色信号，传送并储存在图像处理器中，图像清晰，色彩还原性好，缺点是镶嵌式滤光片位于内镜头端，为缩小内镜的直径和缩短头端硬性部增加了技术难度。
神经内镜技术治疗疾病
1、脑积水：梗阻性脑积水、复杂性脑积水等。婴幼儿和儿童的脑积水，若进行分流术，术后并发症多，随着患儿长大，还需再次手术更换分流管。采用神经内镜手术，创伤小，疗效好，不需放置和更换分流管。
2、脑室内囊肿、脑囊虫病、脑脓肿、脑室炎都可采用神经内镜
手术治疗。
3、颅内蛛网膜囊肿：外侧裂蛛网膜囊肿、枕大池囊肿、鞍上囊肿等，其中鞍上囊肿常被误诊为脑积水，进行分流术治疗，术后囊肿继续增大，病情加重;而采用内镜手术，、在内镜下打开囊壁，彻底缓解脑积水。
4、垂体瘤：绝大多数垂体瘤可采用内镜下经鼻入路切除，术中操作都在内镜监视下进行，比显微手术更安全，肿瘤全切率高，创伤更小，不需填塞鼻腔，患者术后痛苦小。
5、斜坡脊索瘤，拉克氏囊肿，脑脊液鼻漏，视神经损伤等都可采用经鼻腔入路的内镜手术治疗，外部没有切口。
6、脑肿瘤：一些颅内胶质瘤可采用内镜手术切除，胆脂瘤在内镜下更利于彻底切除。一些囊性肿瘤，如血管母细胞瘤、胶样囊肿和颅咽管瘤也可在内镜下切除。
7、慢性硬膜下血肿、脑室出血和脑出血：同传统手术相比，手术创伤小，术后并发症少。
8、三叉神经痛，半侧面肌痉挛，顽固性眩晕和舌咽神经痛都可在内镜下进行神经血管减压术。
9、Chiari畸形：即小脑扁桃体下疝畸形。一些患者合并脑积水，可进行第三脑室底造瘘术;另一些患者，可在内镜下行枕大孔减压术，
创伤很小，术后恢复快。
神经内镜技术的典型手术
1.神经内窥镜第三脑室底造瘘术
⑴脑积水概述
脑积水发病率较高，常见于儿童，目前最常用的手术方式是脑室腹腔分流术，存在许多问题，并发症多，花费不小，有时需再次手术调整、更换引流管，甚至不得不拔除，迫使神经外科医生探寻更好的手术方式。自上个世纪90年代起，内镜成为微侵袭神经外科的重要工具。脑积水是神经内镜治疗最重要、最好的适应证，神经内窥镜第三脑室底造瘘术(ETV)使脑脊液的引流更接近生理通路，根据统计大约70%的脑积水患者可以不做分流术，而通过ETV获得治疗。
⑵手术指征
ETV的主要手术指征是中脑导水管狭窄、闭塞，或中脑、松果体区、后颅窝的占位性病变、Chiari畸形等引起的梗阻性脑积水。目前发现ETV也可以治疗一些交通性脑积水，可能是因为在后颅窝脑脊液沿蛛网膜下腔流动时受到梗阻，ETV建立了新通路从而解除梗阻。ETV还适合于分流术失败者、患有腹水、腹腔感染等分流术禁忌证的患者以及脑膜炎、脑室出血后脑积水患者。
⑶神经内窥镜第三脑室底造瘘术的优点(对比脑室-腹腔分流术)
①三脑室底造瘘术无异物(脑室-腹腔分流管)植入，无异物引起的不适感;
②三脑室底造瘘术所重建的脑脊液循环更接近生理循环，无分流过度、分流不足及因虹吸导致的分流速度随体位改变而产生的波动，因而疗效好，术后不适症状少;
③三脑室底造瘘术所重建的通路为直径>5mm的薄膜瘘口，极少堵塞，因而一次手术，终身治愈。而脑室-腹腔分流管细长，管腔小，装置复杂，较易堵塞至手术失败;
④三脑室底造瘘术不受儿童生长发育的影响，而脑室-腹腔分流术随儿童身体长高需反复重新手术更换分流管;
⑤三脑室底造瘘术可以同时消除病因，如脑室内囊肿、出血等;
⑥用于分流失败或感染粘连的非交通性脑积水患者也获得了较好的疗效。
⑦三脑室底造瘘术手术创伤小，死亡率极低，极少发生严重并发症。
ETV作为一种新的手术方式，已成为梗阻性脑积水和部分交通性脑积水的首选治疗方法。
⑷手术方法
病人取全麻仰卧位，头部抬高15°，右侧冠状缝前2cm、中线旁开2cm处颅骨钻孔，皮层造瘘穿刺右侧脑室额角, 镜鞘沿造瘘管通道进入侧脑室额角，导入内镜，先观察侧脑室、室间孔及周围解剖标志( 由膈静脉、丘纹静脉、脉络丛组成的“Y”形结构前方即为室间孔)，通过室间孔进入第三脑室, 造瘘点选择第三脑室底中线位于双侧乳头体与漏斗隐窝之间变薄的无血管区, 使用点状双极电凝进行造瘘,在初步形成造瘘口后，应用球囊导管进行扩张瘘口，达到 1cm左右，看到基底动脉及大脑后动脉为造瘘成功的标志。手术全程生理盐水冲洗。
2.神经内窥镜经单鼻孔垂体腺瘤切除术
近十年来，经单鼻孔神经内镜下切除各类的垂体腺瘤，具有微创、并发症少、手术时间短、肿瘤切除彻底等优点。与经口鼻蝶人路相比，避免唇眼切开、鼻中隔游离及鼻戮膜大面积剥离等鼻腔结构的损伤，减少萎缩性鼻炎、唇眼感觉缺失及牙眼萎缩等并发症。在狭长的腔隙孔道中操作，内镜较显微镜在成像上明显存在优势，多角度内镜可观察深部术野侧方情况，便于掌握肿瘤的切除情况，基本能够将包膜内的肿瘤切除干净，可以减少垂体和周围重要结构的损伤;另外，直视下止血可靠，减少术后出血的并发症。切除脑室内微小病灶利用内镜的监视系统可辅助显微神经外科手术，在切除脑室内微小病变，如脑室和脑池病变、颅内囊性病变、脑室出血、脑脓肿等。神经内镜下不仅能看清楚脑室内形态和结构，还能让术者明确脑室内病变的位
置，多发病变的数目，避免盲目操作。在脑深部病变的切除过程中，可以观察和切除显微手术盲区、阴影区的残留肿瘤，对手术有重要的指导作用。
3.神经内窥镜辅助颅内动脉瘤夹闭术
20世纪90年代，神经内镜广泛用于动脉瘤夹闭手术。目前，神经内镜用于动脉瘤手术主要是采用EAM方式，即利用神经内镜技术辅助观察动脉瘤结构，动脉瘤与周围血管神经关系以及观察夹闭动脉瘤后动脉瘤夹闭是否位置合适，是否存在误夹和夹闭不全。由于内镜需要有清晰的术野和适当的操作空间，因此，神经内镜最适合用于未破裂的动脉瘤，或是已破裂但蛛网膜下腔出血已经吸收的动脉瘤手术，尤其是深部动脉瘤的手术，它不但可以帮助术者清晰的了解动脉瘤结构，还可以探查到瘤蒂具体位置以及动脉瘤后壁下隐藏的穿通支血管，从而减少了对周围脑组织、重要神经和血管的损伤，降低手术后并发症的发生率，有助于病人早日康复。用ECM完成动脉瘤夹闭是指在显微手术下，暴露显示动脉瘤及其周围结构后，采用内镜观察动脉瘤具体情况，然后在内镜下完成动脉瘤的夹闭等操作。以 ECM 方式进行动脉瘤手术的优点是，避免过分频繁的进行内镜一显微镜的交换，根据内镜所见的情况，选择最佳视角来夹闭动脉瘤，减少误夹或夹闭不全的几率。 ECM与EAM的主要区别在于，在ECM方式下内镜发挥了更大的作用，但缺点是内镜占用一定的手术空间，有时会防碍进一步的手术操作，对术者有更高的要求，术者不仅有高超的显
微血管外科技术，丰富的临床经验，而且还要熟练的掌握内镜操作，以及熟悉内镜下解剖。
神经内镜技术的特点
"神经内镜技术"是"微创神经外科"理念的突出代表。以"神经内镜技术"处理神经系统疾病，具有创伤小、安全度高、恢复快和费用低等优点，神经内镜专业性很强，对人员素质、器械设备要求很高，与传统的显微神经外科技术有着很大的区别：
1.与显微镜下的三维图像不同，内镜所见为二维图像，景深差，成像会有轻微的变形，在视野边缘尤为严重(鱼眼效应，图2- 4-0- 1)，需要长期的训练适应。
2.内镜下眼手分离操作需要长期的训练和重复才能得心应手。
3.内镜手术器械与传统显微器械也有所不同，同时与腹腔镜、宫腔镜等其他内镜相比，神经内镜的操作空间更为狭小，周围重要结构更多，对技术精细程度的要求更高，多需在狭窄空间内操作多种手术器械，如果没有足够的训练难以熟练掌握。
4.由于所谓的现场效应(scene effect)，光线从内镜头端发出，因此看不到物镜后方和上方的区域，不能利用视野后的解剖标志，非鞘内操作时应注意避免损伤周围结构。
5.内镜技术与显微神经外科技术优势互补，对两种技术优、缺点
的认识，手术的适应证、禁忌证的理解需要长期经验的积累。
神经内镜技术的优势
目前神经内镜治疗脑积水，已经成为重要的新兴方法，与传统手术相比,采用神经内镜治疗脑积水的方法有以下几种优势:
1、不易造成颅内或腹腔感染,将术中并发症减小到最低;
2、不受儿童生长发育的影响,避免多次换管手术的痛苦;
3、手术操作相对较简单,与传统手术相比时间较短;
4、不会出现传统经终板三脑室造瘘术可能引起的蛛网膜下腔闭锁而致手术失败。
5、神经内镜技术具有创伤小、疗效好、术后并发症少、恢复快、且更符合人体生理特点。
6、同显微镜相比，内镜手术创伤更小，视野更清晰，显露范围更广泛，能够近距离观察病变，手术操作精确、细致，大大减轻了手术损伤，减少了并发症，提高了手术疗效。且术后痛苦小，恢复快，住院时间短，费用低。
7、神经内镜技术和其他新技术相结合，采用小切口，使一些神经外科手术更准确、更精细，使手术创伤进一步减小，甚至达到“踏雪无痕”。
与手术显微镜相比神经内镜手术有三个优势：
1﹒内镜视管本身带有侧方视角，可消除术中视野盲区。神经内镜辅助显微神经外科克服了显微外科在视觉上许多死角，使手术更加精细效果更好。到达病变时可获得全景化视野，对病变进行“特写”，并放大图像，辨认病变侧方和周围重要的神经、血管结构，引导切除周围病变组织。有角度内镜显示一些手术显微镜所无法达到的脑桥小脑三角、基底池等角落。另外，在神经内镜直视下操作可避免盲目穿刺导致的出血。
2﹒借助立体定向或神经导航技术可精确定位，能处理常规手术难以达到的部位，对脑深部或中线部位的病变手术尤为适合。在较深的术野，手术显微镜的光源亮度出现衰减，而神经内镜系近距离照明，虽然图像的立体感较显微镜图像略有差距，但是深部术野的清晰程度明显优于手术显微镜。
3﹒神经内镜更适合用微骨窗入路，手术侵袭性小。神经内镜直径从0.6～6mm大小不等，对脑组织损伤很小;大多数神经内镜手术采用微骨窗入路，避免了骨瓣开颅手术对脑组织的创伤。内镜身长，横截面小，适合于在狭长的腔隙、孔道内操作。神经内镜这些特性有助于更好地显示病灶或颅内周围重要结构，尤其是在显微外科中狭小间隙内进行深部病变操作(如基底动脉瘤)十分有帮助，可以减小开颅范围，避免过多地暴露。手术显微镜;可增加局部照明，光亮度更加柔和。
神经内镜技术的发展前景
一. 内窥镜辅助显微外科(Endoscope-assisted Micro neurosurgery，EAM)由于手术显微镜提供的直视视野存有死角，因此为了获得满意的暴露，常常需要牵拉脑组织，结果可能引起脑组织挫伤或脑缺血梗塞，导致神经功能损害。而神经内镜具有各种视角，不用牵拉脑组织即可显示显微镜无法暴露的区域，如动脉瘤的术野背侧面及其邻近血管走行等，同时可以增加局部照明，对近距离物体的细节显示尤为清晰，因此将内窥镜与显微外科技术结合，可以相辅相成，提高手术的疗效。“匙孔(Keyhole)”手术是目前内镜辅助显微外科技术应用的典型代表。
二.立体定向神经内窥镜(Stereotactic Neuroendocrine)
80年代后期以来，内窥镜技术与立体定向技术渐被结合运用，并且，立体定向神经内窥镜技术为了不断适应现代神经外科学的飞速发展的需要而处于不断革新之中，目前神经导航技术与内镜技术的结合应用已被广大神经外科医师所接受，它使手术定位更精确，手术时间缩短，疗效进一步提高。神经导航辅助神经内镜技术的主要工作原理是：采用神经导航系统的器械适配器系统(如Stealth Station神经导航系统的SureTrak)，将其固定于内镜工作鞘之上，利用SureTrak的红外线反射装置，由神经导航系统发射和接收红外线，再经工作站处理，动态显示内镜工作鞘头端的三维空间位置和工作鞘杆的投射轨迹。当导航探针注册成功后，根据导航显示器重建后的
三维影像学资料，结合术前拟定的手术目的和方案，来确定脑室内病灶的位置、手术入路轨迹和相应的手术切口位置。然后将适配器SureTrak与内镜工作鞘杆牢固连接，SureTrak表面安装有4个能反射红外线的铝合金球，利用被动红外线定位原理，通过校正过程确定出工作鞘的头端的空间位置及其与尾端之间的长轴连线，该连线方向表示工作鞘的运动轨迹。随后将工作鞘的头端放置于参考架的注册点进行确认。此时，内镜工作鞘已经完全具备导航探针的功能，作为定位工具在导航显示器上进行三维同步显示。采用该技术已经成功治疗了包括5例侧脑室囊肿在内的各种侧脑室内病变，手术效果令人满意。
脑室内镜、颅底内镜和脊柱内镜已经逐渐应用于神经外科各个领域之中，其发展前景难于预计。国外关于人工智能机器人的研究正在内镜外科领域内进行，目前已经可以完全取代扶镜手的工作，靠听从术者的语言命令自动调节视野，机器人在计算机控制下进行内镜手术的研究正在实施，使远距离遥控手术有可能实现。三维图像的摄像机已经面市，能反馈触觉的传感器也正在研究，目的旨在克服目前内镜技术上术者触觉丧失的缺点。随着神经内镜的不断使用和经验积累，内镜系列将分工更加专业化，同时随着配套操作器械的不断完善，将进一步扩大内镜的使用范围，方便内镜的使用，减少对病人正常结构的损害和术后并发症的发生，并将在各级医院推广应用。
神经内镜治疗脑室出血的临床研究 发表时间：2018-05-08T13:41:10.360Z 来源：《医师在线》2018年2月下第4期作者：于雷李敬文肖建齐欧阳海丰 [导读] 在脑室出血的临床治疗中，运用神经内镜术，具有住院时间短、并发症少、血肿清除率高等优点，有助于改善预后，值得推广。（齐齐哈尔市第一医院；黑龙江齐齐哈尔161005） 【摘要】目的：探讨脑室出血采用神经内镜治疗的效果。方法：选择我院神经外科在2015年7月-2017年12月期间收治的72例脑室出血患者为研究对象，随机分为两组，其中对照组行单纯脑室外引流术，而观察组则行神经内镜术，比较两组疗效。结果：观察组的预后良好率、血肿清除率均高于对照组（P<0.05），且术后不良反应发生率低（P<0.05）；同时，两组的住院、平均引流以及术后意识清醒时间比较有差异（P<0.05）。结论：临床上给予脑室出血患者神经内镜治疗效果显著。 【关键词】脑室出血、神经内镜 脑室出血是神经外科的常见危重病，起病急、进展快、容易发生颅内高压、脑积水、脑血管痉挛等并发症，临床死亡率高、致残率高。脑室出血以继发性脑室出血多见，约占90%，死亡率高达60-90%[1]。当前临床上在治疗脑室出血时，手术是常用的一种方法，但是不同术式的疗效也有区别。因此，本文研究了脑室出血治疗中运用神经内镜的效果，报道如下。 1. 资料和方法 1.1一般资料 选择2015年7月-2017年12月期间我院神经外科收治的脑室出血患者72例为研究对象，年龄35-72岁，平均（52.3±16.5）岁，其中30例为女性、42例为男性，随机分为两组，每组36例。两组的年龄、性别等资料无差异（P>0.05）。 1.2方法 1.2.1对照组 对照组行单纯侧脑室外引流术，即根据颅脑 CT 对健侧或者脑室扩大一侧进行侧脑室额角穿刺，穿刺点一般在前额中线旁边开 2-3cm，发际线后方 2-3cm，穿刺针的方向要对准双耳假想连线，和矢状面相平行，略偏内，深度调整为5.0-5.5cm，将针芯拔出，可见血性的脑脊液流出，通过注射器对血凝块和脑脊液轻轻的吸出，采用生理盐水进行冲洗，注意保持引流管的畅通，连接三通开关，然后再接外引流设备，悬挂在床边，引流管的高度为脑室水平上 10-15cm 之间，缓慢引流，保持引流量为 200-300mL。术后复查头部CT，确认脑室引流管位置确切后，脑室内注射尿激酶，4 万单位 / 次，3 次 /d，注射后夹管 60-120min后开放，定期复查头颅 CT，争取早期拔除引流管（引流管放置时间尽量＜ 1 周）。 1.2.2观察组 观察组行神经内镜下脑室血肿清除术，选定前额中线旁边开 3cm，发际线后方 2-3cm为穿刺点，头皮切口长度为 4cm，钻孔后铣刀铣出直径为 3cm 的骨窗，硬脑膜进行U形切开，脑室穿刺针穿刺侧脑室额角，拔出穿刺针，6或8号导尿管沿着穿刺通道置入侧脑室，用球囊反复缓慢扩展皮层通道，然后将管状手术套筒在导尿管球囊的辅助下置入皮层通道，手术套筒置入侧脑室后撤出导尿管，手术在套筒内完成，脑室镜在脑室内吸除血肿时要防止误伤侧脑室壁的血管，在不损伤脑室壁造成新出血点的前提下，尽可能对血肿进行清除。手术过程中经过室间孔进入第三脑室可清除三脑室内血肿，发现出血点，双极电凝止血。手术结束后放置引流管，术后 24h 内进行头颅 CT 复查，根据复查结果选择相应的处理措施，如果梗阻性脑积水不缓解，给予脑室内注射尿激酶，2-4 万单位 / 次，3 次 /d，注射后夹管 60-120min 后开放，定期复查头颅 CT，争取早期拔除引流管（引流管放置时间尽量＜ 1 周）。 1.3观察指标 分别观察记录两组的术后脑积水率、颅内感染率、住院时间、平均引流时间、术后意识清醒时间、血肿清除率以及预后良好率。 1.4统计学分析 采用SPSS16.0软件分析数据，运用t和X2分别检验计量与计数资料比较，以P<0.05表示有差异。 2. 结果 2.1两组疗效比较 与对照组比较，观察组的血肿清除率和预后良好率均较高，且不良反应发生率低（P<0.05），见表1。 表1 两组效果对比[n（%）]
·文献综述·神经内镜对颅底疾病的诊疗现状 吕洪涛综述张亚卓审校 （首都医科大学附属北京天坛医院神经外科北京市神经外科研究所，北京100050） 中图分类号：R739．41文献标识：A文章编号：1009－6604（2012）01－0083－04 颅底神经系统疾病因与脑干、重要的血管及颅神经相毗邻，关系密切，是现代神经外科治疗的难点和重点。近年来，神经内镜以其术式简洁、术程短、操作空间小、无须脑牵拉、创伤小、术后恢复快等特点而备受神经外科医师的青睐。目前，神经内镜对位于前颅窝底鸡冠到枕骨大孔前缘和颅颈交界区腹侧颅底中线肿瘤的切除已经成为颅底神经外科的研究热点［1］，其对颅底疾病的诊疗包括前、中、后颅窝诸如垂体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、脑膜瘤、脑脊液漏以及颅颈交界区等部位的病变。本文对目前国内外应用神经内镜治疗颅底疾病的范畴及其与传统手术相比较的优缺点做一综述，旨在更好地明确应用神经内镜治疗颅底疾病的手术适应证、禁忌证和并发症，使神经内镜在神经外科手术中更好地发挥作用。 1神经内镜对颅底疾病的治疗 1．1垂体瘤 从早期仅能开颅手术切除垂体瘤到近五十年来的经鼻蝶手术，垂体瘤的治疗质量获得了显著提高。神经内镜下经鼻蝶手术切除垂体瘤的技术已经比较成熟。与显微镜经蝶垂体瘤切除术比较，神经内镜治疗垂体瘤，可以利用鼻腔生理通道，无须切开唇下或鼻内黏膜，也无须使用蝶窦牵开器，甚至术后可以不填塞油纱，从而将手术创伤降到最低，进一步减少了以往手术入路的创伤，扩大了病灶的显露，增加了直观切除病变的机会，最大限度地保护了鼻腔的正常结构。近几年来，内镜下经蝶单鼻孔入路切除垂体腺瘤应用较广，术中经右鼻腔正常的解剖间隙（鼻中隔和鼻甲间隙）即可直达蝶窦，手术路径短；术中只需要剥离部分鼻中隔黏膜及切除扩大蝶窦开口开窗处的蝶窦黏膜，再打开蝶窦，切除蝶窦中隔，即形成一个“全景式”的鞍底，可以在中线部确认斜坡，斜坡两侧有颈内动脉骨性隆起，斜坡上方为蝶鞍，顶端为鞍结节，其两端的隆起为视神经管。通常这些解剖结构较易辨认，切开鞍底硬脑膜后即可见肿瘤组织因颅内压从切口处突出。神经内镜在狭长的腔隙、孔道中操作，在成像上也较显微镜具有明显优势。由于内镜的光学照明特点和内镜镜头的角度变化以及鱼眼效应，便于近距离、广角度显露病灶。多角度内镜还可观察深部术野侧方的情况，进行直视下操作，便于掌握肿瘤的切除情况，基本能够将包膜内肿瘤切除干净，减少对垂体和周围重要结构的损伤，且止血可靠，减少术后出血的可能性。另外，术中结合超声、神经导航和激素水平监测，内镜下切除垂体腺瘤可获得更加令人满意的结果。Jho［2］指出各种内镜辅助经蝶手术只是改善了经蝶显微手术的术中观察范围，而单纯内镜下经蝶手术使手术创伤明显降低，术后病人不适最少，住院时间明显缩短。由于内镜显示的影像更靠近鞍区，而且视野更宽阔，因此，可在直视下更多地切除肿瘤，保证了手术的安全和彻底，提高了手术质量。Zhang等［3］报道678例内镜下经鼻蝶切除垂体腺瘤的治疗效果，肿瘤全切除率为80．1%，近全切除率为17．4%，部分切除率为2．5%，术后随访有98%（643/655）的病人临床症状得到不同程度的改善，术后并发症（包括蛛网膜下腔出血、鼻腔出血、鼻部感染、鼻翼变形及脑脊液鼻漏）发生率为3%，对其中420例进行6 24个月的随访，首次手术后2年内复发率为0.95%（4/420），疗效显著。Jain等［4］报道内镜手术与显微经蝶手术相比出血更少，鼻中隔并发症更低。Cappabianca等［5］内镜治疗87例垂体腺瘤，肿瘤全切51例，次全切（＞80%）20例，部分切除16例，与以前的大宗经蝶显微手术治疗垂体瘤的病例组相比，创伤小、并发症明显减少且肿瘤全切率比传统手术高。内镜经鼻蝶切除垂体瘤目前已经成为许多国内外医疗机构的首选方法。 内镜下经鼻蝶进行垂体瘤切除术与传统显微外科经口鼻蝶、经鼻蝶等手术的适应证基本类似，如生长于鞍内或自鞍内向鞍上和蝶窦内生长的垂体瘤，部分侵蚀海绵窦的垂体瘤。与其他方法不同的是，当肿瘤向鞍上生长较大，应用带角度的内镜可以在瘤腔内操作，增加术中完全切除肿瘤的机会。手术禁忌证主要包括鼻腔和鼻窦的急性炎症，重症慢性
神经内镜技术 神经内镜技术简介 神经内镜技术是科学技术带给神经外科医生的一双”慧眼”, 是"微创神经外科"理念的突出代表, 以"神经内镜技术"处理神经系统疾病, 具有创伤小、安全度高、恢复快和费用低等优点, 手术是在内镜监视下进行操作, 非常精细, 创伤轻, 疗效好。作为一种新的诊治手段, 它提高了人们对某些疾病的认识, 并改变了一些疾病的治疗理念。 神经内镜(Neuroendoscope), 又称脑室镜, 是近10余年发展起来的一种用于神经外科的内窥镜。整套的神经内镜设备包括摄像系统, 光源系统, 冲洗系统, 各种专用神经内镜(包括硬镜和软镜)以及配套器械和设备。 神经内镜技术的发展史 中国内镜神经外科工作起步较晚, 最初在90年代中期才尝试开展, 开展的城市主要集中在北京、上海、黑龙江和广州等地。近年来, 国内许多省市的神经外科相继购置了神经内镜设备, 从不同角度开展了一些工作, 神经内镜技术应用的范围现已基本和国际接轨。当前全国累计神经内镜手术上万例。治疗病种以脑肿瘤、脑积水、脑出血、颅内囊肿等为主, 其中脑肿瘤占近50%, 主要包
括垂体瘤、表皮样囊肿、颅咽管瘤、脊索瘤、脑室内肿瘤。开展的技术内容主要是颅底内镜、脑室脑池内镜, 而脊髓脊柱内镜开展的相对较少。近来无论是从手术例数, 还是手术效果上都有明显的提高。 学术上, 1998年至的间, 中国共发表神经内镜相关的中文论文581篇, 英文论文17篇。年发表文章的数量逐年增长。文章的内容以学术论文为主占63%, 其它为解剖、综述、基础研究等。在近l0年中, 全国性神经内镜技术各种培训班、研讨会平均每年都有1-2次, 省或区域性的有2-4次, 培训内容包括了技能训练、理论授课、现场手术演示等, 充分发挥了近距离、互动式学术交流的优势。强化国际间交流, 促进了神经内镜技术发展的先进性。近l0年间在神经内镜方面的国际间交流不断扩大, 据不完全统计, 每年都有以学习班、学术会议等形式请来进行学术交流的国际学者, 包括美国、德国、日本、意大利、法国、澳大利亚、韩国等。国内很多专家积极参加国际相关学术会议, 促进了新技术研究、开发和应用水平与国际接轨。 神经内镜技术的分类 随着内镜设备和技术的不断发展, 神经内镜的适应证不断扩大, 其应用前景也日趋广阔。当前,神经内镜手术按内镜工作环境与操作特点分为两大类:
1992 年 Jankowski 等首次在内镜下行经鼻蝶 入路垂体瘤切除以来袁内镜经蝶尧扩大经蝶入路肿 瘤切除术日趋成熟袁广泛应用于垂体瘤尧脊索瘤等 颅底肿瘤的切除遥出血性血管损伤是该入路最严重 的并发症之一袁 现就本中心 2007 年 10 月 1 日至 单鼻孔内镜下经蝶尧扩大经蝶入路肿瘤切除术术中尧 术后出血原因分析及对策 李储忠袁 赵 澎袁 宗绪毅袁 桂松柏袁 刘方军袁 张亚卓 渊北京市神经外科研究所 / 首都医科大学附属北京天坛医院袁 北京 100050冤 揖摘要铱 背景与目的院 1992 年Jankowski 等首次在内镜下行经鼻蝶入路垂体瘤切除以来袁经过十几年的探索 和努力袁内镜经鼻蝶尧扩大经鼻蝶入路肿瘤切除术日趋成熟袁广泛应用于垂体瘤尧脊索瘤等颅底肿瘤的切除遥该术 式安全尧微创尧有效袁并发症的发生率远低于传统术式袁但出血性血管损伤是该术式最严重的并发症之一袁如处理 不当可明显影响患者预后袁本文将着重探讨该入路肿瘤切除术术中尧术后出血原因及对策遥方法院 对 111例单鼻 孔内镜下经蝶尧扩大经蝶入路肿瘤切除术病例进行回顾性分析袁其中垂体瘤 91例袁脊索瘤9例袁Rathe 囊肿5例袁 颅咽管瘤3例袁骨纤维结构不良 1例袁血管网状细胞瘤1例袁骨软骨瘤 1例遥 结果院 肿瘤全切 92例渊82.9%冤袁次 全切16例渊14.4%冤袁部分切除 3 例渊2.7%冤曰术中出血约 200ml 92 例渊82.9%冤袁跃 200ml 17 例渊15.3%冤袁跃 1000ml 2例 渊1.8%冤曰术后鼻衄 2例渊1.8%冤曰术后鞍上血肿 4 例渊3.6%冤遥 结论院 单鼻孔内镜下经蝶入路尧扩大经蝶入路肿瘤 切除术术中尧术后出血为该入路严重的并发症袁应通过正确操作尧及时处理避免其发生遥 关键词院 神经内镜曰 经鼻蝶入路曰 肿瘤曰 手术曰 出血 中图分类号: R739.41 文献标识码: A 文章编号:1726-8192渊2009冤01-0033-04 The Causes and Management of Hemorrhagic Complications of Endoscopic Transsphenoidal and Extended Transsphenoidal Surgery Chu鄄 zhong Li, Peng Zhao, Xu鄄 yi Zong, Song鄄 bai Gui, Fang鄄 jun Liu, Ya鄄 zhuo Zhang Department of Neurosurgery, Beijing Neurosurgical Institute, Beijing Tiantan Hospital, Capital University of Medical Science, Beijing 100050, P.R. China 揖ABSTRACT 铱 BACKGROUND & OBJECTIVE: Endoscopic transsphenoidal and extended transsphenoidal surgery have been accepted for the treatment of many kinds of skull base tumors. While complications may occur with this approach, among which the hemorrhagic vascular complications are the most serious. In this article, based on our experience, we will analyze these complications related to the surgical procedure and their management strategy. 酝耘 栽 匀韵阅 杂 院From October 2007 to October 2008, 111 patients who received endoscopic transsphenoidal or extended transsphenoidal surgery were analyzed, especially concerned the hemorrhagic vascular complications. 砸 耘 杂 哉 蕴 栽 院The patients whose volume of intraoperative bleeding 约 200ml were 92 cases (82.9%), 跃 200ml were 17 cases (15.3%), 跃 1000ml were 2 cases (1.8%冤. Postoperative epitasis occurred in 2 patients 渊1.8%冤and the supra-sellar hematomas occurred in 4 patients 渊3.6% 冤. 悦 韵晕 悦 蕴 哉 杂 陨 韵晕 杂 院The hemorrhagic complication is one of the most severe complications of the transsphenoidal surgery, but can be minimized with adequate preoperative preparation and correct treatment algorithms for emergency situations. 运耘 再宰韵砸 阅 杂 院Neuroendoscope, Transsphenoidal surgery, Tumor, Surgery, hemorrhage 收稿日期院圆园园9-03-01 修回日期院圆园园9-03-08 通讯作者院 张亚卓 悦 燥 则 则 藻 泽 责燥 灶凿藻 灶糟 藻贼 燥 押 Ya鄄 zhuo Zhang 栽 藻 造 押 86鄄 10鄄 67022886 E鄄 mail: zyz2004520@https://www.doczj.com/doc/e816118254.html,. 窑专题窑 叶中国神经肿瘤杂志曳 圆园园9袁7渊1冤院33-36 33
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/e816118254.html, 神经内镜的临床应用 作者：曹楚南桂松明悦甘鸿川赵亮田军 来源：《中国医学创新》2013年第10期 【摘要】目的：探讨神经内镜治疗脑积水、蛛网膜囊肿、脑室出血的临床应用。方法： 回顾性分析2009年12月-2012年10月的45例患者，脑积水22例，（其中6例脑积水合并囊肿），蛛网膜囊肿22例；脑室出血并侧脑室铸型1例，全部病例采用内镜手术治疗：脑积水行三室底造瘘术，脑积水合并囊肿同时行囊肿-脑室造瘘，蛛网膜囊肿行囊肿-脑池或脑室或蛛网膜下腔造瘘术。结果：45例患者术后临床症状消失或明显改善，影像学检查脑室或囊肿不 同程度缩小。结论：神经内镜对于脑积水、蛛网膜囊肿、脑室出血并铸型的治疗损伤小，效果好。 【关键词】脑积水；蛛网膜囊肿；脑室出血；内镜手术 神经内镜由于在微创方面显现的优势，在强调微创的现代神经外科手术中受到重视，临床应用范围越来越广。本院于2009年12月-2012年11月应用硬质内镜进行了45例神经外科手术，疗效满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 45例患者中男24例，女21例，年龄5个月～59岁。脑积水组：脑积水22例，（其中6例脑积水合并囊肿），除1例为正压性脑积水外，其余均为梗阻性脑积水，梗阻原因为三室后占位致导水管梗阻（生殖细胞瘤）1例，鞍上蛛网膜囊肿致室间孔堵塞1例，后颅凹囊肿3例，余病例有中脑导水管狭窄。主要症状，头痛，头晕，呕吐。正压性脑积水患者伴有双下肢无力，步态不稳，小便失禁。后颅凹囊肿伴有行走及站立欠稳，易摔倒，其中5个月小孩表现为头围增大，前囟张力高，双眼“落日征”阳性，MRI增强检查可见梗阻性脑积水，后颅凹囊肿，囊肿由小脑幕裂孔凸入幕上，中脑导水管狭窄或梗阻。 蛛网膜囊肿组22例，其中颞极囊肿15例，松果体区囊肿2例，枕大池囊肿1例，侧脑室囊肿1例，左枕叶蛛网膜囊肿1例，左顶叶大囊肿合1例，四叠体池大囊肿1例。主要症状有头痛，头晕，颞极囊肿患者1例合并有幻视，幻听；囊肿相对应颅骨变薄7例。顶叶囊肿合并有对侧肢体乏力2例。 自发性脑室出血并1侧脑室铸型1例，入院后出现出血侧瞳孔散大，昏迷。 1.2 手术方法应用Karl-Storz牌硬质6°脑室镜，最大外径6.5 mm，配套装置有冷光源，持续冲洗及吸引管道，活检钳等。全部手术在全麻下进行。
全高清神经内窥镜手术系统 技术要求： 1.产品名称：神经外科高清内镜手术系统 2.数量：壹套 *3.基本要求：整套设备性能稳定，适用国内市电电源，要求同一品牌(附属设备除外) 。 4.主要功能及用途：完成颅内内窥镜成像下的外科微创手术。 5.招标参数要求： 5.1 全数字全高清摄像系统主机及摄像头1套 5.1.1 全高清摄像主机，主机或摄像头上具有HD字样，分辨率1920×1080； 5.1.2 逐行扫描50/60Hz； 5.1.3画面采集； 5.11.4 多种种专业手术模式：包括神经内镜、腹腔镜、宫腔镜、软镜模式等； 5.1.5 摄像头同时具有≥2倍光学变焦和≥2.5倍数字变焦功能，可兼容各类光学镜； 5.1.6 摄像头具有4个及以上的遥控按钮，可实现控制白平衡、亮度、光源开关等多种功能； 5.1.7摄像主机需具备≥4组全高清输出信号输出端口：DVI-D或HD-SDI； 5.1.8 快门速度:1/50-1/10000s； 5.1.9安全保护级别：CF。 5.2 LED冷光源（含光纤）1套： 5.2.1 通用光纤接口，能兼容不同直径的光纤； 5.2.2 工作时间≥30000小时； 5.2.3具有光纤自检功能，以百分比显示光纤寿命； 5.2.4 光源主机具有待机工作模式； 5.2.5 具有液晶显示屏，光源亮度采用按旋钮控制，并以百分比显示在液晶屏中； 5.2.6纤维导光束直径≥4.8mm，长度≥2.5米，可高温高压灭菌。 5.3 神经内镜镜子2支： 5.3.1 成角脑室镜1支，视野方向0度，镜身直径≤2.7mm，工作长度180mm±5mm；5.3.2 成角脑室镜1支，视野方向30度，镜身直径≤2.7mm，工作长度180mm±5mm；5.3.3 可高温高压灭菌。 5.4 神经内镜手术器械一批: 5.4.1 工作套管1个，外径≤6mm，4个工作通道；
经鼻神经内镜技术-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
任何经鼻内镜的颅底操作都可以分为和传统开颅颅底手术相同的三个阶段： 1. 开颅（显露）， 2. 核心过程（切除肿瘤）， 3. 重建（关颅）。 笔者的鼻科同事进行第一步和第三步操作，并且在切除肿瘤的阶段持镜。重要的是，团队协作和相互学习可以提高为患者治疗的水平。 每一阶段都有一套不同的目标和技术要求。本章将讨论双鼻腔双手内镜颅底手术每一阶段的手术技巧和设备等基本知识。其他章节将对不同病种进行具体阐述。标准的主要手术团队由一名鼻科和一名神经外科医生组成。
患者仰卧位，气管插管全身麻醉，头部放在凝胶头圈或者其他类似的不固定头部的头架上。患者面部从发际到上唇需要消毒，铺巾时显露前额、眼睛（用Tegaderm覆盖保护）、鼻子和上唇。 作为每一例内镜颅底外科手术的标准部分，笔者使用颌面部薄层CT进行导航。参考坐标系贴在前额，并以面部注册图像。一台用来显示内镜视频输出的高清显示器，可以放在手术床的任意一侧，供手术团队成员观看。
图 1. 上图展示的是内镜颅底手术手术室的设置。这样的方案适合右利手的外科医生站在患者右侧。请注意两个显示器交叉放置在两个术者面前，导航的显示器放置在确保进行手术操作的神经外科医生能够看到的位置。患者的头部向术者一侧旋转30度，这样手术医生就不用向患者方向倾斜。注意麻醉医生的位置。神经外科医生根据病变与中线的相对位置通过双侧鼻腔进行手术。笔者非常喜欢“对角线”的方法。如下图所示，内镜保持在病人的右鼻腔，瞄准左侧操作区域。一般而言，吸引器和内镜放置在同一侧鼻腔，并且内镜在吸引器的上方，这样在另一侧鼻腔使用剥离器时，手术器械互相干扰的风险最小化，而手术自由度和可操作性最大化。 图2. 左利手神经外科医生的手术室方案。设置原则类似于图1的说明。
唐都医院神经内镜发展与未来 贾栋 国际神经外科领域尤其是神经内镜技术的发展非常快。在临床应用的过程中，医生们逐渐认识到神经内镜技术不仅操作较为简便，对患者的创伤更小，而且对颅内病变的诊断和治疗效果也比较满意，因此作为一项微创的诊断和治疗技术，符合未来神经外科诊疗发展的规律和要求。神经内窥镜(Neuroendoscopy)技术作为“微侵袭神经外科(Minimally Invasive Neurosurgery)领域的重要分支已被国内外诸多学者所关注，并被认为是一项非常有发展前途的技术。伴随着神经内镜的快速发展，神经内镜的应用范围越来越广泛，从镜内操作到镜外操作，从单纯的脑室系统疾病到颅底外科以至于延伸至“锁孔手术”及颅内动脉瘤夹闭，顺应了神经外科微创发展的趋势。我科紧跟发展形势，无论从病种上、手术难度上在国内较早的系统开展了神经内镜手术工作，神经外科5病区主任贾栋副教授任中国神经外科医师学会神经内镜专业委员会委员，多次在全国神经内镜研讨会上讲座，将神经内镜与“锁孔手术”紧密连接，致力于神经外科手术的精细化、微创理念的要求，由高国栋主任严格指导、把关，我病区于2009年至今，3年来时间共应用神经内镜在脑积水、脑池疾患、颅底肿瘤、脑实质肿瘤切除、脊柱内镜等方面治疗患者116例，取得良好效果，涉及神经内镜外科各领域手术。
一、神经内镜 神经内镜（Neuroendoscope），又称脑室镜，是近10余年发展起来的一种用于神经外科的内窥镜。整套设备包括摄像系统、光源系统、冲洗系统、各种专用神经内镜（包括硬镜和软镜）以及配套器械和设备。神经内镜手术是在内镜监视下进行操作的手术，是重要的微创神经外科技术。一般神经内镜手术包括两种方式：一是经内镜的器械通道操作，二是在内镜外进行操作。 二、五病区神经内镜手术 1、脑室、脑池内镜手术（23例）：在脑室系统、脑池、外侧裂池，枕大池等区域进行操作的手术。 2、颅底内镜手术（56例）：大部分是采用经鼻和口腔入路，解决颅底区域病变，例如垂体瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、斜坡肿瘤等。 3、脊柱内镜手术（24例）：脊柱和脊髓的病变。 4、脑实质（13例）：脑实质肿瘤及三叉神经痛、面积痉挛等。 分类说明： （一）神经内镜手术治疗脑积水疾病 1、以往的梗阻性脑积水、交通性脑积水、复杂性脑积水进行分流术，术后并发症多，尤其是儿童患者，随着患儿长大，还可能需再次手术更换分流管。而采用神经内镜手术治疗脑积水，创伤小，疗效好，不需放置和更换分流管，手术后并发症直线降低。
神经内镜 神经内镜的临床应用 1．内镜手术的分类 就临床应用而言，神经内镜手术可分为两大类，即水（脑脊液）环境神经内镜手术和空气环境神经内镜手术。水（脑脊液）环境神经内镜手术，就是应用鞘式内镜和鞘式内镜器械，器械通过鞘内操作，器械与内镜同轴平行，操作区域在脑室内或脑脊液样囊肿腔内，属脑室脑池内镜外科范畴。空气环境神经内镜手术，即应用观察内镜和特制镜外操作器械，器械在镜外操作，器械与内镜分离成角，操作区域大多在颅底，属内镜颅底外科范畴。 2．内镜脑室脑池外科 2．1 神经内镜三脑室底造瘘（NTV）治疗脑积水 自上个世纪80年代初以来，神经内镜手术以其真正意义上的微创性、有效性而再次复兴。其中最主要的应用就是对脑积水的治疗，最常用的术式就是第三脑室底造瘘术。 内镜的选择：硬镜的成像清晰度优于纤维内镜（软镜）。软镜由于采用了纤维光导技术而价格更昂贵，但它可到达脑室系统的各个部分，因而也易于迷失方向，而硬镜只能到达与其插入方向一致的结构，在脑室内所能到达的位置及投射角度有一定限制。硬镜直径较软镜大，因而内镜中进行器械操作较软镜方便。三脑室底造瘘术通常选用硬镜操作。 术前影像学检查：首选MR，能提供内镜手术所必需的，而CT无法提供的解剖细节。 术前MR诊断标准： 1）矢状位中线上T1、T2像均未见导水管全长 2）在运动PC MR成像中无收缩期/舒张期流动信号 3）三脑室、侧脑室高度扩张 4）四脑室形态正常 5）中脑和三脑室底形态学改变 适应证： 非交通性脑积水（导水管至第四脑室正中孔水平梗阻），如各种原因，如肿瘤、导水管狭窄、出血、梗塞等引起的梗阻性脑积水；少数交通性脑积水患者治疗有效，原因可能与蛛网膜颗粒的吸收功能恢复有关。 手术方法： 1）平卧位，全麻，头略前屈 2）于瞳孔位置的矢状线与冠状缝相交处的前方1cm处（一般为右侧）切开头皮3.0cm，钻颅，十字形切开硬膜 3）脑内镜工作鞘穿刺侧脑室额角，置入内镜 4）内镜通过室间孔进入三脑室，辨认三脑室底的解剖标记
软性神经内镜在神经外科手术中的应用 100049 清华大学玉泉医院神经外科陈国强肖庆郑佳平左焕琮 目的：探讨软性神经内镜在神经外科的应用价值。方法：从99年11月~2006年9月间应用纤维光学神经内镜（STORZ，外径2.7毫米）和电子（FUJINON,外径3.8毫米）软性神经内镜、配合软性内镜镜专用手术器械单独或辅助显微外科手术治疗各种神经外科疾病224例，其中完成慢性硬膜下血肿内镜下钻孔冲洗术63例，脑室肿瘤活检、全切或部分切除9例，内镜下第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水78例，内镜下脉络从烧灼术治疗交通性脑积水19例，打通脑室内多发性分隔及透明隔造瘘3例，治疗各种颅内蛛网膜囊肿16例，内镜辅助下SPR 术治疗脑瘫5例、内镜辅助下切除桥小脑角区巨大胆脂瘤3例，内镜辅助下显微血管减压术治疗面肌痉挛、三叉神经痛31例。结果：63例慢性硬膜下血肿患者采用单纯内镜下钻孔冲洗引流术，术后常规不放置引流，仅早期1例术后血肿复发接受2次手术外，其余患者均一次治愈，术后2月左右硬膜下腔完全恢复正常。9例侧脑室及三脑室后部肿瘤患者采用内镜下肿瘤活检、及在内镜用单极或双极电凝配合下对肿瘤进行全切或部分切除，有8例明确病理诊断后改用其它治疗方式治疗。78例梗阻性脑积水患者在内镜下进行第三脑室底造瘘术，所有患者均获得成功造瘘，术后脑积水症状获得缓解，没有1例造成副损伤，其中有13例脑积水患者是在原分流术后因引流管堵塞、感染后接受造瘘术，所有患者在造瘘同时拔取原分流管。对19例因脑脊液吸收障碍导致的脑积水患者进行脉络丛烧灼术，其中双侧16例，单侧3例，有6例同时进行放置脑室腹腔分流管分流，1例单纯烧灼后颅压下降不明显患者术后两周再行脑室－腹腔分流。内镜下打通脑室内多发分隔（感染或出血后）配合透明隔造瘘3例，均获成功。内镜下共治疗颅内各种蛛网膜囊肿16 例，其中Dandy氏囊肿3例，均伴有脑积水，2例经后颅凹钻孔在内镜下行囊壁部分切除、囊肿－枕大池造瘘术，术后脑积液循环恢复正常，脑结构受压症状显著改善；1例经侧脑室、第三脑室、导水管进入第四脑室后行囊肿枕大池造瘘、同时加用第三脑室底造瘘术，术后颅压明显下降。后颅窝巨大蛛网膜囊肿2例，2例患者均由于囊肿压迫导水管导致梗阻性脑积水，其中1例采用经后颅窝钻孔、内镜下囊壁部分切除加上囊腔－侧脑室造瘘术，术后核磁复查见囊肿与侧脑室交通，囊肿缩小，导水管脑脊液流动通畅；另1例先采用后颅窝钻孔，内镜下将囊壁部分切除，并行囊肿枕大池造瘘，术中探查见导水管明显狭窄，脑脊液流出不畅，随后又从额部钻孔，内镜下行第三脑室底造瘘术，术后脑脊液循环障碍解除，小脑及脑干受压明显改善。其余11例蛛网膜囊肿分别位于：外侧裂5例，采用内镜下囊壁切除加囊腔－鞍上池造瘘术，术中同时对囊壁上的异常血管予以电凝；侧脑室内蛛网膜囊肿3例，内镜下完全切除，其中2例在立体定向引导下完成；鞍上蛛网膜囊肿1例，内镜下囊壁大部切除，使第三脑室与脚间池完全开放，术后脑脊液循环功能完全改善；额顶部蛛网膜囊肿1例，内镜下将囊壁大部切除，囊腔与正常蛛网膜下腔开通，透明隔囊肿1例，内镜下将双侧透明隔与侧脑室完全开通。此外，完成在内镜辅助下手术共39例，5例脑瘫患者行选择性脊神经后根切断术（SPR），手术时仅打开L2椎板，先定位L2椎间孔，随后在内镜下依次向下从椎间孔追踪双侧L3、L5、S1脊神经后根，在L2处用线悬吊后标记，通过电刺激后根据肌肉收缩情况选择神经切断比例，所有神经均辨认正确，没有一例出现误切现象。3例巨大桥小脑角处胆脂瘤术中采用内镜观察，均发现在对侧残留的肿瘤，在内镜辅助下完全切除，提高肿瘤全切率；25例面肌痉挛和6例三叉神经痛患者在行显微血管减压术时辅以内镜观察，均能清楚地观察到面神经及三叉神经颅内段全程，对发现深藏在桥延沟内的责任血管有非常重要的价值，可有效避免对小脑组织的过度牵拉，提高减压术的
神经内镜系统技术参数 一、摄像系统： （一）摄像主机： 1、全数字化信号传输，分辨率1920x1080，所投机型必须为同品牌最高端机型； 2、可根据手术需要，动态调节画面亮度，暗处增亮，并降低反光； 3、术野画面≥5级亮度可调； 4、术野画面≥5级电子放大功能； 5、≧2种纤维镜图像优化功能； *6、可连接≧6种高清三晶片摄像头；通过摄像头可操控手术设备，如光源、气腹机等，实现与一体化手术室无缝连接； *7、集成图文工作站功能，可在术中记录全高清录像及图片，可通过摄像头、键盘多种方式录像、拍照； *8、≧两个图像处理器，可同时处理两路图像信号； *9、≧2种腔镜光谱分析处理模式，提高对血管、病灶组织的辨识度； *10、可通过画中画功能实现≧4种同屏显示模式； *11、主机具有≥2个USB接口，可连接USB存储设备记录术中高清数据，可通过键盘、摄像头多种方式控制，可连接打印机即时打印； *12、电气安全：符合医用设备电气安全CF-1类，可应用于心脏手术； （二）高清摄像头： 1、采集像素：摄像头像素为1920x1080，多CCD芯片； 2、光学变焦：可2倍光学变焦，变焦距离范围15-31mm； 3、全数字化摄像头，图像在摄像头端完成数字化处理，全程数字化影像传输；（三）冷光源：氙光源，灯泡使用寿命≥500小时，有使用时间提示，手动和自动调光； （四）监视器：≥26寸，LED液晶高清医疗级监视器； 二、经鼻颅底内镜及器械： （1）0°内窥镜，2根，直径≤4mm，工作长度≥18cm，带光纤接口，可高温高压消毒； （2）30°内窥镜，1根，直径≤4mm，工作长度≥18cm，带光纤接口，可高温高压消毒； （3）剥离子，锋利型/双头，各1把； （4）双极电凝钳，≤1mm，45°上弯，垂直闭合，长≥20cm，1把； （5）双极电凝铅芯，尖头，直,1把； （6）双极电凝钳芯，45°上弯，水平闭合，长≥20cm，≤2mm/≤1mm各1把；（7）解剖刀，镰状刀1把；
神经内镜神经内镜手术的操作流程及优势 神经内镜手术的出现让患者可以在微创的情况下准确的完成复杂的脑部手术，可以说是治疗神经科、脑科疾病的有力武器。那么这种技术在手术中是如何运用的呢?神经内镜手术的基本流程。 (一)术前准备 1.环境清洁、安静，提前开启洁净空调系统，保持适宜的温度、湿度。 2.神经内镜成套设备的准备。 (1)准备不同视角(0°、30°、70°、90°等)的硬质内镜。 (2)查看监视器、摄像系统、影像记录设备之间连接是否牢固。 (3)检查监视器、摄像机、光源、影像记录设备的功能情况。 (4)将仪器设备移至手术床旁，并摆放在病人头端两侧备用。 3.准备神经内镜固定架、蛇形自动牵开器等。 4.准备神经内镜辅助器械，包括电凝钳、电凝剪、显微剪、抓钳、球囊导管、单极电凝线、双极电凝线、穿刺镜鞘和灌注管等。 5.人员准备：手术人员衣帽穿戴整齐后进行外科洗手，穿上无菌割症衣.戴无菌手套等。 (二)术中操作流程 1.检查各仪器电源插头以及仪器之间是否连接完好。 2.开启无菌设备附件及辅助器械，洗手护士妥善同定无菌神经内镜摄像头数据线、导光束、吸引管和电凝线。 3.洗手护士将仪器端递给巡回护士，插入设备对应插口。 4.依次打开监视器、摄像机、光源等电源开关，调节好亮度备用。 5.连接单、双极电凝线，先检查负极板是否正确粘贴好，连接电凝线，再打开双极电凝和电刀电源开关。根据需要调节好输出功率备用。 6.待“十”字切开硬脑膜后.放置穿刺鞘;置人内镜检查脑内，安装同定架同定神经内镜进行镜下操作。 7.手术结束后，将光源亮度、电凝的功率调到最小，然后依次关闭光源、摄像主机、监视器、电刀、电凝等仪器的电源开关。 8.拔出摄像头数据线、导光束、电凝线等附件。 9.清洁、整理仪器设备。 10.按规范要求处理内镜、摄像头数据线、导光束、显微剪、抓钳、电凝钳、双极电凝线等。 [1] 适应症 如下疾病最适合神经内镜技术治疗： 1.大多数脑积水 2.颅内蛛网膜囊肿 3.透明隔囊肿 4.脑室内及脑室旁囊肿 5.大多数垂体瘤 6.高血压脑出血 7.脑脊液鼻漏 8.视神经卡压综合征 "神经内镜技术"的临床应用，可使众多脑积水病人摆脱分流管的困扰，在内镜手术后更加自信地享受美好生活
2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识 （完整版） 高血压性脑出血（hy per te n siv e in tr ac er e br al hemo rr h ag e, H IC H）是由于长期高血压导致颅内小动脉发生病理性变化，血管壁出现玻璃样或纤维样变性，削弱了血管壁的弹性导致血管破裂出血引起的疾病。当患者情绪激动，过度脑力或体力活动以及其他因素引起血压剧烈升高时，就会导致脑血管破裂出血。H IC H是高血压病严重的并发症之一，其中欧美国家发病率占脑卒中的9%-28%，中国的发病率占脑卒中的19-48%。 H IC H常见出血部位包括：基底节区、脑室、丘脑、小脑、脑干以及脑叶和皮质下，其中脑叶和皮质下多为血管淀粉样变所致微小动脉瘤破裂出血。由于HI CH的病死率和致残率均极高，导致了沉重的社会经济负担。2019年L an cet报道了1999~2017年期间导致中国人群死亡的25类疾病，脑卒中以高死亡率和致残率居首。因而，加强HIC H一级、二级预防以及提高HIC H的临床救治能力和水平成为了当前的重要任务。目前，HIC H已被列入《健康中国行动（2019—2030年）》四类重点防治的重大慢性疾病范畴。随着影像学技术的发展，CT扫描已经成为脑出血诊疗过程中一项重要的辅助检查手段，其具备无创、快速、简便等特征，有助于诊疗方案的制定、评估治疗效果和预后。 H IC H治疗包括保守和手术治疗。HIC H保守治疗方式较单一。
手术治疗方式选择较多，包括大骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术、血肿钻孔引流术、立体定向血肿穿刺引流术以及神经内镜下血肿清除术等手术方式。手术适应证和手术时机的选择是成功救治HIC H的关键。神经内镜与显微神经外科技术、神经导航、术中超声等技术相结合，使神经内镜手术充分发挥了定位准、创伤小、疗效好等优势。HICH的内镜手术过程中内镜可置入血肿腔内，全景化显露术野，避免血肿残留。高清图像有助于辨识活动性出血点，有利止血，减少二次出血的风险。神经内镜手术治疗HIC H的优势已经被越来越多的神经外科医师认同。随着神经内镜手术技术的不断推广、应用和普及，有必要对神经内镜治疗H IC H的技术特点和治疗流程达成共识，以便规范神经内镜手术治疗HIC H的适应证、手术策略和技术特点等细节，推广内镜技术在HI C H中的应用，提高手术疗效，降低并发症。共识中证据水平和推荐强度见表1，本共识适合于经过专门培训、采用神经内镜手术技术治疗HI C H的神经外科医生。 一、H IC H的诊断标准 有明确的高血压病史（Ⅰ类推荐，A级证据）；影像学检查提示为HIC H典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（Ⅰ类推荐，A级证据）；CT A／M R A／M R V／D S A检查
任何经鼻内镜的颅底操作都可以分为和传统开颅颅底手术相同的三个阶段： 1. 开颅（显露）， 2. 核心过程（切除肿瘤）， 3. 重建（关颅）。 笔者的鼻科同事进行第一步和第三步操作，并且在切除肿瘤的阶段持镜。重要的是，团队协作和相互学习可以提高为患者治疗的水平。 每一阶段都有一套不同的目标和技术要求。本章将讨论双鼻腔双手内镜颅底手术每一阶段的手术技巧和设备等基本知识。其他章节将对不同病种进行具体阐述。标准的主要手术团队由一名鼻科和一名神经外科医生组成。 患者仰卧位，气管插管全身麻醉，头部放在凝胶头圈或者其他类似的不固定头部的头架上。患者面部从发际到上唇需要消毒，铺巾时显露前额、眼睛（用Tegaderm覆盖保护）、鼻子和上唇。
作为每一例内镜颅底外科手术的标准部分，笔者使用颌面部薄层CT 进行导航。参考坐标系贴在前额，并以面部注册图像。一台用来显示内镜视频输出的高清显示器，可以放在手术床的任意一侧，供手术团队成员观看。 图1. 上图展示的是内镜颅底手术手术室的设置。这样的方案适合右利手的外科医生站在患者右侧。请注意两个显示器交叉放置在两个术者面前，导航的显示器放置在确
保进行手术操作的神经外科医生能够看到的位置。患者的头部向术者一侧旋转30度，这样手术医生就不用向患者方向倾斜。注意麻醉医生的位置。神经外科医生根据病变与中线的相对位置通过双侧鼻腔进行手术。笔者非常喜欢“对角线”的方法。如下图所示，内镜保持在病人的右鼻腔，瞄准左侧操作区域。一般而言，吸引器和内镜放置在同一侧鼻腔，并且内镜在吸引器的上方，这样在另一侧鼻腔使用剥离器时，手术器械互相干扰的风险最小化，而手术自由度和可操作性最大化。 图2. 左利手神经外科医生的手术室方案。设置原则类似于图1的说明。