危重症患者的营养支持治疗 发表时间：2017-08-22T16:19:30.657Z 来源：《心理医生》2017年19期作者：许莉 [导读] 随着营养支持治疗的不断发展与完善，营养支持治疗在临床上会发挥其应有的价值，并且对我国医疗卫生水平的提升起到很大的推动作用。 （江西省南昌市第三医院重症医学科江西南昌 330009） 【摘要】对危重症患者的治疗和护理一直是临床探讨的热点话题，其中营养支持治疗是重要的措施，可帮助恢复身体机能，减少并发 症，增加患者对手术的耐受能力等。而营养支持治疗并非盲目进行，需要遵循一般原则，选择合适的时机，考虑患者的身体状况，制定有针对性的营养治疗方案，探讨危重症患者营养支持治疗，对该领域的发展是有利的。 【关键词】危重症；营养支持；重要性 【中图分类号】R15 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）19-0177-02 营养支持治疗对于外科危重症的患者而言是一项关键性的治疗措施[1]。对胃肠外科危重症患者进行早期的营养治疗不仅可以减少并发 症的发生同时还能帮助患者尽快的恢复身体机能。胃肠外科危重症的类型有很多，比较常见的有严重腹腔感染以及重症急性胰腺炎等。临床上如何科学的给予营养治疗是人们普遍关注的问题。 1.胃肠外科危重症患者营养支持治疗的重要性分析 胃肠外科危重症患者基本上不能经口进食的，面对这种情况对患者进行营养支持治疗就显得尤为重要[2]。当前的营养治疗不仅仅局限 在热量的提供以及正氮平衡的恢复上，同时还包括新陈代谢的调理以及患者免疫功能的调节等。营养支持治疗既可以给予患者机体细胞代谢所需要的能量以及营养物质进而维持组织器官的结构与功能，同时还可以通过营养素的药理作用对患者的内分泌进行科学有效的调节。总之营养支持治疗对于危重症患者的综合治疗是大有裨益的。 2.胃肠外科危重症患者营养支持治疗的原则分析 胃肠外科危重症患者在给予营养支持治疗时除了需要坚持一般性的原则之外，还要注意其它各类事项。毕竟胃肠外科危重症患者其胃 肠道的解剖结构以及功能都相对复杂。 2.1 选择合适的时机对胃肠外科危重症患者给予营养支持 对于胃肠外科危重症患者而言，首先需要维持患者的机体水、电解质以及酸碱性平衡[3]。在复苏早期以及严重的代谢性酸中毒阶段， 患者的机体基本上是出于低灌注的状态，往往会存在细胞缺血以及功能性障碍等各类状况。此时是不应该给予任何的营养物质的，因为任何的营养物质都会造成患者机体代谢的紊乱，进而对患者的机体产生不良的影响。也就是说营养支持治疗是需要找准时机的，针对这种情况给予患者葡萄糖输液即可。 2.2 在营养支持治疗期间需要充分的考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢功能状况 在对患者给予营养支持治疗之前，需要对患者受损器官的耐受能力进行科学有效的评估[4]。针对有严重肝功能障碍以及高血压的患者 不可以进行营养支持治疗，必须使各项指标达到规定的要求才可以进行营养支持治疗。针对胃肠外科危重症患者而言，在进行肠内营养治疗之前需要对喂养管末端的位置进行有效的评估，要保障胃肠道的完整通畅性。 3.胃肠营养支持治疗的科学有效途径 营养支持治疗有两种类型，一种是肠外营养治疗，另一种就是肠内营养治疗。肠外营养治疗主要是通过外周以及中心静脉的途径来对 患者的机体进行营养治疗的，肠内营养治疗主要是通过喂养管的形式来进行营养的输入的[5]。临床上的相关研究表明，肠外营养主要是与外科患者的感染性并发症的增加有关，肠内营养可以直接刺激肠粘膜上皮细胞。这样可以有效的维持肠粘膜结构与功能的完整性。 3.1 肠外营养治疗途径 肠外营养治疗主要有两种途径，一种是经中心静脉，另一种是经外周静脉[6]。营养液浓度以及容量不高的患者适用于经外周静脉途 径，对于需要提供充足营养的患者则需要采用经中心静脉途径。经中心静脉方式又有很多种类型，包括经锁骨下静脉、经股静脉以及经颈内静脉等。正常情况经锁骨静脉感染的可能性比较小，因而有利于进行肠外营养治疗。 3.2 肠内营养治疗途径 肠内营养治疗途径分为两种形式，一种是经胃途径另一种是经空肠途径。经胃方式在反流误吸情况中应用比较广泛，并且应用的风险 比较小。经空肠方式比较适用于不能耐受经胃营养以及反流误吸的高风险者。 4.结语 总之，对胃肠外科危重症患者给予营养支持治疗存在一定的难度。并非所有的患者在任何情况下都适合营养支持治疗的。因而在具体 的治疗过程中，医护人员需要根据患者的疾病特点制定针对性的营养支持方案。根据患者的实际情况来选择科学有效的营养支持治疗方法与措施。另外，医护人员在对胃肠重症患者进行基础性的营养支持治疗时，还需要对营养支持治疗进行安全有效的管理，通过提高患者的耐受性来减少并发症状的发生，为有效开展营养支持治疗提供基础保障。近些年，伴随着我国社会经济的发展，我国的医疗卫生水平也在很大程度上得到了提升，医学界对胃肠重症患者的营养支持治疗也加大了研究的力度，虽然就目前的研究现状来看，研究结果也不是特别的满意，但是我们有理由相信在不远的将来，随着营养支持治疗的不断发展与完善，营养支持治疗在临床上会发挥其应有的价值，并且对我国医疗卫生水平的提升起到很大的推动作用。 【参考文献】 [1]姚元元.早期肠内营养在危重症病人营养支持中的临床价值[J].中国保健营养,2016,26(30):100-100. [2] Moriwaki,Yoshihiro,Otani,Jun,Okuda,Junzo et al.Successful nutritional support for a dysphagic patient with massive cirrhotic ascites and intrathoracic stomach using percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)[J].Nutrition,2014,30(11/12):1456-1459. [3]郁慧杰,朱建刚,沈鹏,等.针刺对危重症病人胃肠及免疫功能作用的临床研究[J].肠外与肠内营养,2014,21(1):16-19,23. [4]詹雪,周宁.危重症患者优化营养支持治疗的临床研究[J].重庆医学,2014,(32):4329-4331,4342. [5]刘朝晖,苏磊,廖银光,等.危重症病人营养支持与静息代谢目标值分析[J].肠外与肠内营养,2014,21(4):198-200.
危重患者营养支持的概述 查看概要 Author:David Seres, MDSection Editors:Polly E Parsons, MDTimothy O Lipman, MDDeputy Editor:Geraldine Finlay, MD翻译:罗哲, 副主任医师 Disclosures:David Seres, MD Consultant/Advisory Boards: Community Surgical Services [Parenteral nutrition]. Polly E Parsons, MD Nothing to disclose.Timothy O Lipman, MD Nothing to disclose.Geraldine Finlay, MD Nothing to disclose. 公开性原则: 罗哲, 副主任医师没有透露。 编辑组会认真审核作者的声明。之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate 的相关的标准。 利益矛盾的解决方案 我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 文献评审有效期至：2015-10 . | 专题最后更新日期：2015-05-28. 引言—营养支持是指经肠内或肠外供给热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素和液体。危重患者营养支持的基本原则已成为临床实践指南的主题[1]并将总结在此，包括目标、结局、适应证、禁忌证和每日营养需求。肠内和肠外营养的供给途径、配方、处方、监测和并发症将单独讨论。 (参见“Nutrition support in
ASPEN 重症患者营养治疗指南(2009 一.开始肠内营养 1. 在开始肠内营养前, 评估应包括入院前的体重减少、营养状况、疾病的严重程度、基础疾病情况及胃肠道功能(E 。 2. 不能自主进食的危重病患者应给予肠内营养支持(C 。 3. 危重病患者营养支持中,肠内营养支持优于肠外营养支持(B 。 4. 肠道喂养应在入室 24~48hrs开始 (C,争取在 48-72hrs 达到喂养目标 (E。 5. 营养支持应在“血流动力学稳定后开始” (E。 6. ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始 EN 指征的否定意见(B 。 7. 有误吸高风险及胃管喂养耐受不佳者,应将胃管放置于小肠内喂养(C 。胃管喂养有较多潴留者,应使用小肠喂养(E 。 二.肠外营养时机 1. 在住院 7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN(E 2. 既往营养不良而又不能使用肠内营养者,入院后应尽早使用肠外营养(C 。 3. 术前存在营养不良的胃肠道手术患者,围手术期(手术前即开始应积极给予PN (B 。营养状况正常者,术后 5-7天才能开始肠外营养支持(B 。病程预计大于 7天者,才能予肠外营养支持。 三.肠内营养剂量 1. 肠内营养支持的目标应根据开始肠内营养时的营养状况决定(C 。营养需求应根据预期公式或间接测热法决定(E 。 2. 在住院第一周,肠内营养支持应提供目标热卡的 50-65%(C 。
3. 若肠内营养支持 7-10后仍不能提供 100%所需热量, 应考虑增加肠外营养 (E 。而在这之前增加肠外营养,不能增加疗效并可能产生损害性作用(C 。 4 BMI<30者,每日蛋白需要量为 1.2-2.0g/kg,烧伤及多发伤者需求量要提高 (E 。 5. 肥胖症患者采取允许性低热卡原则:BMI ≥ 30,≤ 60% ~70%目标喂养量,或 11–14kcal/实际体重 /day ,或 22– 25 kcal/kg IBW/day kcal/kg 实际体重 /day ,或 22– 25 kcal/kg IBW/day(D 。 四.肠内营养支持的监测; 1. 肠蠕动不是肠内营养的必要条件(E 2. 肠内营养应监测患者的耐受情况 (E 。不适宜的终止肠内营养应当避免 (E 。在无肠内营养耐受不良的情况下,胃内潴留可多于 500ml (B 。 3. 使用肠内营养应提高目标热量的百分比(C 。 4. 肠内营养患者应评价误吸分险 (E 。减少误吸可能性的措施应当被采用 (E 。所有 ICU 气管插管患者,头都应抬高 30-45o (C 。对于存在较高风险不能耐受胃管喂养的患者,肠内营养给予方式应采用持续输注(D 。胃肠动力药应当被使用(C 。应当考虑调整胃管的位置(C 。应每日使用氯已定洗口两次减少呼吸机相关肺炎(C 。 五.选择合适的肠内营养配方 1. 免疫调理应当被用于一些特殊的患者,重度脓毒症患者应当特别注意(外科ICU A级,内科 ICU B级。没有达到需要免疫调理标准的患者,应当使用标准的肠内营养配方(B 2.ARDS 患者肠内营养应当加用抗炎症及抗氧化成分(A 。
重症患者营养支持 （一）重症患者的能量需求 1、能量需求： 正常成人一天的能量需求：30-50kcal/kg危重病人一天的能量需求：血流动力学不稳定或分解代谢旺盛时15-25kcal/kg；血流动力学稳定或合成代谢旺盛时25-40kcal/kg。 2、营养状态评估： 传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学） 开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能 （二）重症患者的肠外营养（PN） 1、肠外营养的指征： （1）应当在住院7天后病人仍无法接受EN时才开始进行PN （2）ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN （3）7-10日后单纯通过场内途径无法满足能量需求（100%的目标热卡）时，可考虑添加PN （4）术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN （5）预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养治疗
2、肠外营养的给予方法及配方： “ALL IN ONE”主要组成 ?50%葡萄糖（占总热能的50%~60%）300-400ml ?20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）250ml ?氨基酸（100ml含7克蛋白）250-500ml ?5%葡萄糖（氯化钠）500ml ?10%氯化钠10~30ml ?10%氯化钾10~20ml ?微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)10ml ?水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、 叶酸和VH）1支 ?脂溶性维生素（V A、VD、VE、VK）10ml ?其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）10ml 临床常用的肠外营养制剂
成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在 72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。 C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 D
护士考试试卷 科室:________ 姓名:_________ 层级:_______ 分数:_______ 一、单项选择题(每题5分,共10分) 1、对于胃功能好者,分次输注方式应( ) A 200～300ml/次,1～2h /次 B 200～300ml/次,2～3h /次 C 100～300ml/次,2～3h /次 D 100～200ml/次,2～3h /次 2、穿刺部位细菌含量(高―低)就是( ) A 股V―颈内V―锁骨下V ―肘部V―腕部V B 股V―颈内V―肘部V―锁骨下V―腕部V C 股V―锁骨下V―颈内V ―肘部V―腕部V D 股V―锁骨下V―颈内V―腕部V―肘部V 二、多项选择题(每题5分,共90分) 1、营养不良的分类( ) A能量缺乏型(消瘦型营养不良) B蛋白质缺乏(低蛋白型营养不良) C蛋白质能量缺乏(PEM)(混合型营养不良) D碳水化合物缺乏(低碳水化合物型营养不良) 2、进行营养支持的指征( ) A 体重下降>10% B 白蛋白<30g/L C可能产生营养不良的高危病人 D 已确诊营养不良、>7d不能进食 3、进行胃内营养的适应证( ) A 吞咽与咀嚼困难者 B 意识障碍者或昏迷 C消化道疾病稳定期、慢性消耗性疾病D高分解代谢状态 4、进行胃内营养的禁忌证( ) A 肠梗阻、腹泻 B 活动性消化道出血、休克 C 严重肠道感染 D 胃肠道术后早期 5、避免配置好的胃肠营养液污染、变质,应( ) A 营养液应现配现用、 B 保持调配容器的清洁、无菌 C 持续滴注的营养液在室温下放置时间应小于6～8小时、 D 每天更换输液管道、袋或瓶 6、胃肠营养常见的感染性并发症有( ) A 吸入性肺炎 B 急性腹膜炎 C 肠道感染 D 发热、腹胀 7、为防止胃肠营养管道堵塞,应( ) A 输注前后及连续管饲过程中每隔4小时冲洗管道 B 特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗管腔 C 输注前后及连续管饲过程中每隔2小时冲洗喂养管
护士考试试卷 科室：________ 姓名：_________ 层级：_______ 分数：_______ 一、单项选择题（每题5分，共10分） 1、对于胃功能好者，分次输注方式应（） A 200～300ml/次，1～2h /次 B 200～300ml/次，2～3h /次 C 100～300ml/次，2～3h /次 D 100～200ml/次，2～3h /次 2、穿刺部位细菌含量（高―低）是（） A 股V―颈内V―锁骨下V ―肘部V―腕部V B 股V―颈内V―肘部V―锁骨下V―腕部V C 股V―锁骨下V―颈内V ―肘部V―腕部V D 股V―锁骨下V―颈内V―腕部V―肘部V 二、多项选择题（每题5分，共90分） 1、营养不良的分类（） A能量缺乏型（消瘦型营养不良） B蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良） C蛋白质能量缺乏(PEM)（混合型营养不良） D碳水化合物缺乏（低碳水化合物型营养不良） 2、进行营养支持的指征（） A 体重下降>10% B 白蛋白<30g/L C可能产生营养不良的高危病人 D 已确诊营养不良、>7d不能进食 3、进行胃内营养的适应证（） A 吞咽和咀嚼困难者 B 意识障碍者或昏迷 C消化道疾病稳定期、慢性消耗性疾病D高分解代谢状态 4、进行胃内营养的禁忌证（） A 肠梗阻、腹泻 B 活动性消化道出血、休克 C 严重肠道感染 D 胃肠道术后早期 5、避免配置好的胃肠营养液污染、变质，应（） A 营养液应现配现用. B 保持调配容器的清洁、无菌 C 持续滴注的营养液在室温下放置时间应小于6～8小时. D 每天更换输液管道、袋或瓶 6、胃肠营养常见的感染性并发症有（） A 吸入性肺炎 B 急性腹膜炎 C 肠道感染 D 发热、腹胀 7、为防止胃肠营养管道堵塞，应（） A 输注前后及连续管饲过程中每隔4小时冲洗管道 B 特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗管腔 C 输注前后及连续管饲过程中每隔2小时冲洗喂养管