肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：
肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者
1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；
2．重症胰腺炎
3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；
4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；
6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；
7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：
①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手
术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。
③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg·d）。
（二）特殊的TPN -根据患者特殊需求，增添或减除调整营养制剂
1．继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍；
2．营养不足和超负荷共存；
3．适应症需要增加某种营养素剂量，以其药理学特性来影响临床结局，如：谷氨酰胺、ω -3脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等。
二、肠外营养治疗相对禁忌症：
1．胃肠道功能正常，能获得足量营养者
2．估计需肠外营养治疗少于5日者
3．需急症手术者，术前应纠正水电解质紊乱、酸碱失衡，以补液为主，不宜肠外营养
4．临终或不可逆昏迷病人（注：当患者家属有强烈要求者应考虑患者家属的要求）
三、营养风险筛查：
营养风险：目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养状况和临床结局的风险。
住院患者营养风险筛查(NRS-2002)评估表1．患者资料
2．疾病状态
3．营养状态
4．年龄
5．营养风险筛查评估结果
营养风险筛查NRS（2002）
营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。
NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。
1．NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：
（1）0分：定义——正常营养状态
（2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。
（3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。
（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。
（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）
2．NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：
（1）评分 = 1：慢性患者，因并发症入院。患者弱，蛋白质需要量增加，但可增加口服饮食。
（2）评分 = 2：患者因疾病，如大手术卧床，蛋白质需要量增加，但PN/EN可满足。
（3）评分 = 3：ICU接受呼吸机支持的患者，蛋白质需要量增加，PN/EN不能满足需求，但可明显减轻蛋白分解和氮丢失。
3．评分结果与营养风险的关系：
（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养治疗。
（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养治疗程序。
（3）如患者计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免相关风险状态发生。
4．营养治疗计划适应症：
重度营养不足（评分 = 3）或
严重疾病状态（评分 = 3）或
中度营养不足 + 轻病状态（评分2+1）或
轻度营养不足 + 中度疾病状态（评分1+2）
5．营养评估
（1）病史和体格检查
（2）疾病状态
（3）功能评估
（4）实验室检查
（5）体液平衡
常用评价工具
（1）主观全面评定法：（Subjective Global Assessment，SGA）侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足
（2）微型营养评定（Mini Nutrition Assessment，MNA）
适合发现65岁以上严重营养不足的患者
（3）营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）主要用于蛋白质能量营养不良及其发生风险的筛查
四、肠外营养原则与指南
肠外营养 (Parenteral Nutrition，PN)----- 从静脉供应患者所需要的营养要素：包括能量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使患者在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。（一）肠外营养包括：
1．完全肠外营养（Total parenteral Nutrition，TPN）：全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入。
TPN：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素)，必须按需要量提供。
2．部分添加肠外营养（Supplementary parenteral Nutrition, PN）：患者接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供。
肠外营养计划注意事项：肠外营养的成分和特殊营养素的摄入必须根据患者的需求和代谢能力进行周密计划：
(1) 食物在胃肠道是被部分吸收的，而且被吸收的某些营养素（例如：微量元素）在肠道内可以调控，以提供满足患者需求。
(2) 患者接受静脉提供的营养素的吸收不能被调控 - 静脉提供的全部营养素必须被代谢、摄取或排泄；
(3) 肠外营养容易过量(overfeeding)，有害于患者；
(4) 需要肠外营养的患者可能是因器官功能衰竭或受到损伤，营养素的代谢有别于健康人。
（二）肠外营养规范化
1．全合一系统的优点：全合一肠外营养袋(All In One)优于多瓶串输，因此，提倡应用全合一系统：经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注，普通患者可选用即用型肠外营养袋，特殊患者可行特殊个体化配液或多瓶输液。
(1)节约时间：准备、接换、注药的操作时间；
(2)利用更好：营养素协同利用；
(3)降低费用：静脉管道、注射器、连接器；
(4)方便输注；
(5)减少代谢性并发症发生率，如：高血糖、电解质紊乱等，降低监测费用。
(6) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖摄入量过多导致的副作用风险；
(7) 添加脂肪乳剂降低营养制剂渗透压，从而减少对静脉的刺激，渗透压低时
允许外周静脉输注；
(8) 因减少连接和换瓶等操作，可降低感染率。
2．肠外营养制剂的选择
（1）能量需求：
能量需求测定有助于保证能量摄入适宜，防止喂养过度或不足，热卡测量仪提供精确的能量消耗测定，但不可能常用，可用Harris Benedict (H B) 公式计算，预测基础能量消耗 (BEE)：
男性：REE = + ×weight) + × height) –×age)
女性：REE = + ×weight) + × height) –×age)
总能量消耗=基础能量消耗 (BEE) ×创伤及活动因素进行校正
最简单能量需求计算方法是乘以公斤体重(不包括体脂异常状况)
按照无应激、休息状态男性的基础能量消耗值(BEE)为1kcal/kg/h kJ/kg/h)（女性酌减5-10%）、活动水平、应激程度、体重异常应作适当调整；
能量目标
危重患者急性应激期营养能量目标 20-25 kcal/（kg·d）
应激与代谢状态稳定，能量适当增加至25-30 kcal/（kg·d）
体脂异常状况应作调整：肥胖患者应适当降低能量供应，营养不良患者应适当增加能量供应。
BMI< 低体重，或营养不良风险
BMI 理想体重
BMI 24 –超重
BMI>= 28 肥胖
（对于病情较重的需行肠外营养者可短期允许性低摄入，不主张过多应用高糖；长期者可根据体重、病情计算能量需求，有条件可应用代谢车测定）
（2）营养素
①葡萄糖：
为静脉营养的主要底物，能量系数为4 kcal/g，最小量为2-3 g/（kg·d）、最适宜用量为 4-5 g/ (kg·d），输入速率 < 5 mg/（kg·min），每天最大利用率为750g，实际用量每天以200~300g为宜；应激时机体对糖利用率下降，应及时监测血糖，血糖维持范围 < L。
②脂肪乳剂：
提供能量和必需脂肪酸，能量系数为9kcal/g：
A．可减轻高血糖和利尿；
B．减轻脂肪肝、保护肝功能；
C．减轻呼吸负荷：长链脂肪酸(LCTs)的呼吸商（RQ）为，但LCTs亚油酸过量可造成免疫抑制，产生前列腺素类物质；
D．供能比例一般为总能量的30-50%，
输入速率应慢：LCT < 0.1 g/kg/h
MCT/LCT < 0.15 g/kg/h
建议最大输入率2.5 g/（kg·d）
危重患者应限制在1 g/（kg·d）
一般情况下，脂肪供能可占总能量的20%-40%，当患者存在呼吸功能障碍、且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可达50%；每日脂肪供能达总能量的20%即可满足肌体对必需脂肪酸的日需要量。中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)只能提供长链脂肪乳剂(LCT)一半的必需脂肪酸。
对于危重患者，胰岛素抵抗或脂肪利用障碍，应调整脂肪乳剂的使用，并加用胰岛素。
③氨基酸
健康成人蛋白质（氨基酸）的基本需要量为-1g（kg·d）。严重分解代谢状况下、大量丢失、或严重营养不良时，患者需求量增加；肝、肾功能衰竭时应调整氨基酸的种类和数量。
平衡型氨基酸溶液的特点：a. 浓度为%；b. 含13-20种氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸；c. 一般氨基酸溶液中均含有电解质，应注意电解质入量。
氨基酸提供蛋白质合成底物，在使用时应提供足够的非蛋白热卡。氨基酸需要量一般为1-1.5 g/（kg·d），折合成氮为-0.25 g （kg·d）。
④维生素与微量营养素
维生素与微量营养素有基本需要量的复合制剂，一般无特殊要求者可按生理需要量供给；但某些患者的多种维生素的组份可能不足，需额外添加剂
) 缺乏，甚至严重缺乏，量或单一制剂。由于多数消耗患者硫胺素(维生素B
1
每天常规应用25 mg。
微量元素制剂提供基础需要量，特殊临床患者须加量（如：烧伤或胃肠道瘘患者）；剂量排泄改变的情况下（如：梗阻性黄疸或肾功能衰竭）需做进一步调整。
维生素与微量营养素基础量：
水溶性维生素（水乐维他）+脂溶性维生素（维他利匹特）（成人）VitB
：可根据缺乏或需求增加添加10-200 mg/d
1
微量元素基础量：安达美1支 (Zn、Cu、Se：必要时添加或单独添加)
磷制剂：格利福斯1支
3．外周肠外营养液的特点：
（1）适应外周静脉耐受性；
（2）渗透压应尽量低< 900 mOsm/L：加入脂肪乳可以稀释液体浓度，并应限制
电解质，最后混合时如渗透压＞900 mOsm/L，可加入无菌注射用水进行稀释；（3）在无液体负荷过多的风险时每日更换短套管针，减少外周静脉炎；
（4）可以连续应用外周肠外营养 2-3 周。
4．肠外营养液的渗透压计算 / L (估算法)
氨基酸 - 浓度×100；葡萄糖 - 浓度×50
电解质–毫克当量数（milliequivalent）/L
（1）Na×2
（2）K ×2
（3）Mg ×1
（4）Ca×
例如：
氨基酸 7% 7× 100=700 mOsm
葡萄糖 % ×50=375mOsm
钠35 mEq 35 × 2 = 70 mOsm
钾20 mEq 20 ×2 = 40 mOsm
镁8 mEq 8× 1 = 8 mOsm
钙 5 mEq 5× = 7 mOsm
总计1200 mOsm
5．肠外营养支持的并发症：
（1）机械性并发症：中心静脉置管导致血肿、气胸
（2）感染性并发症：导管感染，脓毒症，肠功能障碍
（3）代谢性并发症：代谢性骨病、
（4）肝脏和胆道系统并发症：胆汁淤积性肝炎、胆汁胆囊炎，胆囊结石等6．肠外营养支持的管理与监测：
（1）中心静脉插管后监测：
①对导管有关的感染的监测：当拔除中心静脉置管时，常规行导管周围皮肤及
导管尖端细菌培养。
②输液系统的监护：除尘滤器、泵及各个连接点。
③体液平衡等监测：每周进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测。必要时行氮平衡监测。
④必要时腹部肝胆超声检测。
7．肠外营养的效果及存在问题：
肠外营养是现代外科发展的重要成就，广泛应用于临床各科室。一般营养不良患者获得良好的治疗效果，30多年挽救无数危重、应激肠功能衰竭患者。但长期肠外营养仍存在一定问题及并发症：
（1）肠粘膜免疫抑制；肠道微生态紊乱，细菌移位易感染；
（2）肠粘膜萎缩，不利于肠粘膜屏障保护/肠功能恢复；
（3）肝功能损害，代谢性骨病；
（4）费用较高。
8.肠外营养注意事项：
（1）注意避免盐和水过高或过低；
（2）避免高血糖，目标血糖控制L；
（3）一般配方的能量供应为20-25kcal/（kg·d）；危重患者的能量供应可根据病情适当减少；
（4）脂肪乳剂应占总能量的30-40%；
（5）氮摄入量-0.2g（kg·d）；
（6）应补充维生素和微量元素。
9．PN制剂基本量建议：
根据密切的监测情况调控 - 反映临床和代谢的变化
(1) 外周静脉制剂(PPN)
渗透压应低，以适应外周静脉的耐受性（最高渗透压不超过900 mOsm/L），可增加脂肪乳的剂量，并限制电解质，以满足基本需要量。
(2) 中心静脉置管的标准制剂（Central PN，CPN）
适用于多数患者，制剂包括：高浓度葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素和微量元素。
为高渗透压（1300-1800 mOsm/L）制剂，需通过中心静脉输注，可选用即用型的双腔袋或三腔袋。
(3) 处于中等应激患者，蛋白质摄入量轻度增加，其电解质的需求也应有变化。
(4) 严重应激患者：添加谷氨酰胺(0.35g/kg·d)
(5) 肾病患者：水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。
透析患者的能量及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。
(6) 肝性脑病：应限制芳香族氨基酸，并给予支链氨基酸溶液。由于排泄铜和锰受限，最好只给予基础量的锌和硒，不给微量元素复合制剂。
(7) 心衰：由于水和钠超负荷，应限制水和钠入量。
(8) 严重营养不良：细胞内电解质缺乏，易出现再喂养综合症，应注意同时补充钾、镁和维生素制剂，特别是磷，能量补充应循序渐进。
(9) 呼吸功能衰竭：减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂。
(10) 糖尿病：需要根据病情使用胰岛素制剂，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加。
(11) 严重高脂血症：应严格限制脂肪乳使用量，并根据病情加以适当调整。
(12) 短肠综合征：需要长期PN患者差异极大，其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养素在胃肠道的丢失量影响。
常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液患者
(13) 消化道梗阻及手术后瘘：对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整。
10．肠外营养系统添加特殊的营养基质 - 谷氨酰胺和ω-3脂肪酸
（1）不建议在标准肠外营养混合制剂中添加；
（2）如添加特殊营养基质，必须要减少某些宏量营养素，以便维持蛋白质、碳水化合物及脂肪三大产热营养素的适当剂量与平衡。
表1 每日部分不同肠外营养液及营养制剂组成特点
11．肠外营养输注途径的选择：（1）经外周静脉的肠外营养途径：
适应证：①短期肠外营养（<2周）、营养液渗透压低于900mOsm/L者；②中心静脉置管禁忌者；③导管感染或有脓毒症者。
（2）经中心静脉的肠外营养途径：
适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于900mOsm/L者。
置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。3．PICC：经中心静脉置管皮下埋置导管输液（Catherter-Port）。
①有缺乏外周静脉通道的倾向；②需输注PH＞9或PH＜5，渗透压＞600mmol/L的药物；③全胃肠外营养；④需反复输血或血制品，或反复采血；⑤需要使用微量泵；⑥需要长期静脉治疗，如补液治疗或疼痛治疗。
XX医院 规范胃肠外营养及其分级管理制度 为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经全院讨论，特制订本制度，规范使用与管理肠道外营养疗法。 一、肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 二、全院关于胃肠外营养的管理均需遵守本制度。 三、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。指南如下：适应症：(1)肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；(2)重症胰腺炎；(3)高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；(4)严重营养不足肿瘤患者；(5)重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；(6)
大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者 禁忌症：(1)胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；(3) 临终或不可逆昏迷患者。 四、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。对滥使用的临床医师视情况给予处分、警告、处罚、停职等处理。 五、胃肠外营养配制管理。 （一）建立健全各种管理制度：各级人员的岗位制度、消毒管理制度、细菌学监测制度、操作规程、物器材管理制度等，确保肠外营养液的配制质量。 （二）成立配制中心：肠外营养液是直接由营养科配制，每天由营养师到病房会诊后根据患者病情制定肠外营养液处方的，再由护士进行配制，她们的资格职称都是副主任护师、主管护师，确保肠外营养液的配制质量，预防肠外营养支持中的感染及并发症的发生。 （三）配制室的要求：配制室周围环境清洁、无污染源，配制室是空气洁净室，洁净等级为1万级，配备双人层流洁净工作台，洁净等级为100级，设有传递窗及缓冲间。 (四）设备：所有一次性物品均到设备科和供应室领取。 （五）配制中的管理：配液前开紫外线消毒40min，净化系统开启30min以上，进入配制间前更换洗手衣裤、戴口罩、帽，按7个步骤洗手，换鞋进入配制室，先开启层流
肠外营养疗法规范 全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。节约营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。无需空气进入袋中,可降低气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。 【适应证】 全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。 5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。6 大手术、创伤的围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良的肿瘤病人10 重要器官功能不全 【禁忌症】 1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 【并发症】 1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖
尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。 2 高脂血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。当机体清除脂质的能力降低时更容易发生高脂血症, 这种情况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者和家族性高脂血症患者。TPN引发的高脂血症一般是短期的良性过程。但严重高甘油三脂血症有诱发急性胰腺炎的危险,偶而也可导致脂肪过载综合征(fat-overload syndrome),表现为发热、黄疸、贫血、肝脾肿大和凝血功能障碍等。 3 高尿钙症: 高尿钙症在接受长期TPN的患者中较为常见。原因包括基础疾病的影响、骨骼对钙的利用减少以及肾功能损害后对钙的再吸收发生障碍等。长期高尿钙症可导致肾钙质沉积症并促进骨病的发生。适当降低TPN 配方中的钙量有助于维持血清钙和尿钙浓度于正常水平增加TPN中的无机磷含量则可通过增加肾小管对钙的再吸收而降低尿钙浓度;但过量的维生素D可能加重TPN相关骨病的发生。 4 水、电解质紊乱:水、电解质紊乱在接受TPN的患者中仍然是个值得关注的问题。5 肝胆并发症：PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)。停用PN后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改用肠内营养
肠道外营养管理规范(总8页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一．适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 (一)肠外营养疗效显着的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 (二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显着作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃
. 肠道外营养管理规范 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一．适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 (一)肠外营养疗效显著的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。(二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。 . . 5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表 4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。 二．禁忌证
肠外营养临床应用管理办法 （2019版） 临床营养支持目前已经成为救治各种危重患者的重要措施之一，挽救无数患者的生命。营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进患者早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。目前我院不同科室对营养代谢的认识还不一致，同一科室内不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也有很大差别，也存在营养支持的不规范现象。不恰当的营养支持不仅疗效不明显，而且并发症较多。现参照国内外最新指南共识，结合我院实际情况，在我院《胃肠外营养临床使用管理办法》（2013）的基础上，修订新版肠外营养临床应用管理规定和一般原则，旨在提供适合的参照标准，规范我院临床营养支持的医疗行为，提高我院肠外营养合理使用水平。 一、医院肠外营养药物管理体系 设立肠外营养临床应用管理工作组 人员包括： 组长： 副组长： 组员： 二、肠外营养的临床管理 1、使用肠外营养之前必须对患者进行营养风险评估（营养风险 筛查2002），大于等于3分者根据临床需要决定是否进行肠外营养支持，在病程记录中详细记录使用指征、用药方案。 2、本院主治及以上级别医生可根据营养风险评估结果开具肠外营 养医嘱。 3、营养干预后一周内应及时进行再评估。再评估效果不佳或出现并发症及时调整用药方案，必要时可请营养科会诊。每次再评估周期不超过一周。 三、肠外营养的药学管理
1、肠外营养支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作为双能源提 供能量需求，氨基酸提供氮源，根据需要提供必需的维生素、电解质及微量元素等。 不建议单独使用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液进行能量支持。 水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。 如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审方药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。 2、肠外营养新医嘱应在16:30前录入并发送至静配中心。 3、药师审核肠外营养医嘱：审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。 4、肠外营养液必须在洁净环境中集中配置，操作严格执行无菌技术。 四、肠外营养的监督管理 1、临床科室、营养科、药剂科应按照肠外营养临床应用指导原则（附1）开展营养支持相关工作。 2、药剂科负责定期对肠外营养临床合理应用进行分析评价、点评，在临床应用过程中发现问题及时与临床科室沟通反馈，并将分析结果汇总交医务部。医务部将存在问题反馈给临床科室，督促临床科室对相关问题持续改进；协调信息科等部门予以技术支持。不合理合规使用情况纳入医疗质量历考核体系。 3、医务部、药剂科、营养科定期对全院营养支持治疗状况进行讨论分析改进。 4、对于无肠外营养适应证或适应证不符、有明确禁忌证、无合理理由使用单品种肠外营养制剂、无合理理由超长时间使用等不合理使用病例，一经查实，对当事医师按违规用药金额的全额扣罚。对病
外科营养支持疗法诞生于上世纪６０年代，与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等一起被列入２０世纪的重大医学进展。全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，简称TPN）是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。近年来，随着医疗技术的发展，TPN 从理论到临床都发生了深刻变化，已受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中有效地提高了手术的成功率和生存率，降低了并发症的发生，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。我院普外科、神经外科自2001年起率先在全市开展全胃肠外营养，主要用于外科大手术术后5～7 d内胃肠道功能不能恢复、进食困难、大面积烧伤、严重营养不良、短肠综合症等重症患者的营养支持，并逐步推广到肿瘤科、保健科及ICU病房等全院所有临床科室。TPN的广泛应用及其要素饮食配方的不断完善，不仅扩大了外科手术的范围，也为一些病情复杂、危重患者的后期治疗创造了有利条件。 TPN中含有的营养要素包括氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水。由于组成成分复杂，是否能配置出稳定的输液，审核处方是关键。营养状况评定是临床营养支持的基础，它不但能了解患者营养不良的程度，明确是否需要营养支持及程度，而且也是监测治疗效果的手段。正确的营养评定是制定合理肠外营养支持的前提，要求临床医师在TPN前及期间对患者的营养状态做出正确评定，为制定TPN方案提供全面的、科学的依据，使处方既能满足病人的要求，又可避免过多营养。静脉营养支持的模式是个体化给药，临床医师一般在基本配方基础上，根据患者的实际情况进行调整：如根据患者的生化检验的情况酌情加减电解质、维生素和微量元素的用量；根据患者血糖或尿糖的情况调整TPN中胰岛素的用量，糖尿病患者由于胰岛素的分泌不足，可引起碳水化合物、脂肪代谢紊乱，因此在酌情限制葡萄糖加入量的同时，应适当加大胰岛素的用量，一般以每4g糖加入1U胰岛素为宜。另外也要考虑处方中液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值等；同时还应注意调配营养组分的量，检查是否有配伍禁忌。TPN合理处方设计还应考虑营养支持必须适应创伤、感染时机体的代谢特点（如此时机体、组织利用葡萄糖能力下降，胰岛素作用明显减弱，蛋白质代谢亢进，应激时机体所需能量增加，出现负氨平衡等）。因此，在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下，首先减少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25%～40%的非蛋白能量，同时增加氨基酸的摄入量，使非蛋白热卡与氮量的比值下降，在此基础上，计算总热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等的用量及比值。文献提供的标准处方有较大的通用范围，可以满足大部分病人的需求，一些高代谢分解或者特殊需求的病人可以根据病情设计个体化处方。现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有：①脂肪乳剂：包括结构脂肪
肠外营养药物临床使用规范 一、总则 1、肠外营养药物ICU临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。 二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A） 5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A） 6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A） 7、重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可参照美国FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D） 三、对于住院患者可行营养风险筛查（NRS 2002，2002年欧洲肠外肠内营养学会大会推出，营养风险筛查评分简表见附表二）。 对于总评分大于等于3分的住院患者结合临床要求制定营养支持计划；对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。推荐意见如下：
肠道外营养管理规范 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
肠道外营养管理规范 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一．适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 (一)肠外营养疗效显着的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 (二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显着作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。
肠外营养治疗规范 肠外营养(parenteral nutrition,PN)就是经静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括能量物质(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需与非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的就是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加与创伤愈合,幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养与部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养(total parenteral nutrtion,TPN)。肠外营养的途径有周围静脉营养与中心静脉营养。 一、肠外营养治疗适应症: 肠外营养就是临床营养治疗的重要组成部分,凡就是需要营养治疗,但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。 (一) 基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者 1.肠功能衰竭:胃肠道梗阻(贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻)、胃肠道吸收面积不足(短肠综合征、肠瘘等)、小肠疾病(Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等)、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等; 2.重症胰腺炎 3.高代谢状态危重病人:大面积烧伤、严重复合伤、感染等; 4.蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者 5.严重腹泻、顽固性呕吐>7天; 6.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人; 7.大手术、创伤的围手术期:营养支持对营养状态良好者无显著作用,相反可能使感染并发症增加,但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天;预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者,应于术后48h内开始肠外营养支持,直至病人能有50%的肠内营养或进食量; 8.重要脏器功能不全: ①肝功能不全:肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良,肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周,不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予
肠道外营养管理规范 肠外营养（PN ）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、 脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营 养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一.适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 （一）肠外营养疗效显著的强适应证 1 ?胃肠道梗阻 2?胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70% - 80 %;②小肠疾病： 免疫系统疾病、肠缺血、多发肠痿；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3 ?重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法 完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4?高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 （二）肠外营养支持有效的适应证 1 ?大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感 染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行 营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营 养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2 ?肠外痿：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外痿 自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及痿的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3 ?炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠痿、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失》10% （平时体重）的病人，应于术前7-10 天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。 5 ?重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬 化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持（表
肠外营养治疗规范 肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。 一、肠外营养治疗适应症： 肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。 （一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者 1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等； 2．重症胰腺炎 3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等； 4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天； 6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人； 7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可
能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全： ①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。 ②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。 ③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg·d）。 （二）特殊的TPN -根据患者特殊需求，增添或减除调整营养制剂 1．继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍； 2．营养不足和超负荷共存； 3．适应症需要增加某种营养素剂量，以其药理学特性来影响临床结局，如：谷氨酰胺、ω -3脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等。 二、肠外营养治疗相对禁忌症： 1．胃肠道功能正常，能获得足量营养者 2．估计需肠外营养治疗少于5日者
规范胃肠外营养及其分级管理制度 4.5.2.41 规范胃肠外营养及其分级管理制度 4．5．2．4 为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经全院讨论，特制订本制度，规范使用与管理肠道外营养疗法。 一、肠外营养( parenteral nutrition ，PN )是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养( total parenteral nutrtion ，TPN )。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养( PN )是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 二、全院关于胃肠外营养的管理均需遵守本制度。 三、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。指南如下：适应症：(1)肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；(2) 重症胰腺炎；(3)高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；(4)严重营养不足肿瘤患者； (5)重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；(6)大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者禁忌症：(1) 胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； (3) 临终或不可逆昏迷患者。 四、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应
肠外营养液的配制管理 规定 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
肠外营养液的配制管理规定 为规范本院临床科室肠外营养液分散调配操作规程，根据《静脉用药集中调配质量管理规范》、《静脉用药集中调配操作规程》及临床《肠外与肠内营养》（第2版），制定本规定。 一、全静脉营养又称肠外营养（PN），即从胃肠道外途径供给患者所需的全部营养成分，其所用的营养液称为静脉营养液，即将机体所需的营养要素按一定的比例和速度，以静脉滴注方式，直接输入体内的注射剂。它可为患者提供足够的热量及人体组织或组织修复所需的必需和非必需氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素，使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍能维持良好的营养状况，增进自身免疫力，促进伤口愈合，帮助机体渡过危险病程。 二、全静脉营养有单瓶串输与“全合一”营养输注两种给药方式。鉴于“全合一”营养液有利于代谢、输入均匀、使用方便、可减少污染和避免单独输注可能发生的不良反应和并发症的诸多优点，应积极推广“全合一”营养药物治疗方式。 三、“全合一”营养液的成分包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。 四、“全合一”营养液的混合配制应设立专用的配制室，配制过程应在100级层流洁净台上进行。 五、要在洁净、无菌的环境中，由经过无菌和“全合一”营养液调配技术培训和取得资格认证的药学或护理人员按照标准流程配制。 六、为了保证肠外营养混合液中各成分（尤其是脂肪乳剂中的乳糜微粒）的稳定性，避免配制过程中的污染，必须建立与遵循完善的配制规则与程序，包括处方规范化书写与核对，配制环境准备、配制药物准备、配制步骤等。
肠道外营养疗法的指南 一、适应证 （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放臵中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行臵管。
2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放臵时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 （二）代谢性并发症 1、糖代谢紊乱： 1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。
肠外营养液的配置管理标准 1、用物准备齐全，洗手、戴口罩。配置时严格执行无菌技术操作原 则。操作前治疗室要做好消毒、保持清洁、避免人员流动。 2、严格执行“三查八对”：床号、姓名、药名、剂量、浓度时间、用法及 药物有效期。 3、严格检查静脉营养输液袋的有效期、外包装、输液袋、输液管道是否 密闭，有无破损等。 4、严格核查药物配伍禁忌。最大程度减少维生素C及其他还原性维生素 的氧化反应，在配置完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。 5、在加入脂肪乳前，要仔细观察营养液中是否有沉淀或浑浊现象及加入 后有无沉淀或浑浊现象，如有此现象禁止使用。 6、已破乳的肠外营养液严禁使用。 7、要注意输液速度（特别是氨基酸、脂肪乳单独使用时），开始15-20 滴/分，维持速度35-50滴/分。 8、现用现配，24小时内输完，不用时放入4℃冰箱内保存。为减少光敏 感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。 9、部位：选择血流速度快，走向直且粗大，远离关节的静脉进行穿刺。首选上肢与远端，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。应尽可能避免接受放射治疗侧或乳腺切除术等患侧手臂。 配制步骤： 1、营养液根据当日医嘱配制。 2、混合顺序： （1）将电解质溶液、微量元素、胰岛素先加入葡萄糖或氨基酸溶液中。（2）再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸溶液中。 （3）将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。 （4）将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。 （5）最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中 （6）轻轻摇动三升袋中的混合物，排气后封闭备用。 （7）电解质不宜直接加入脂肪乳剂中。 （8）避免在肠外营养液中加入其它药物。 注：破乳定义：将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此称为脂肪乳的“破乳”。
肠内和肠外营养的使用规范 由于不良的营养状态直接影响了许多疾病的发展，并造成了各种并发症和死亡率的增高，故需要对蛋白热量性营养不良的病人，或正发展为蛋白热量性抑扬 不良的病人的及时认识和评估，并加以适当的营养支持。在给予患者营养支持时 要考虑以下因素：是否存在营养不良；目前的营养摄入方式是否能够供给足够的 营养；决定合适的总能量和各种营养素的比例；发生营养性并发症的危险等。 一、成人营养不良的评估见表1 表1 成人营养不良程度估计指标 监测指标标准值正常轻度营养不良中度营养不良重度营养不良标准体重% 100 ＞90 80～90 60～80 ＜60 血清白蛋白（g/L）45 35～45 30～35 25～30 ＜25 血清转铁蛋白(g/L) 2.5～3.0 ＞2.0 1.5～2.0 1.0～1.5 ＜1.0 前白蛋白 (mg/L) 150～300 ＞150 100～150 50～100 ＜50 氮平衡(g/d) ±1 ±1 -5～-10 -10～-15 ＜-15 淋巴细胞总数(×109/L) ＞1.7 ＞1.7 1.2～1.7 0.8～1.2 ＜0.8 二、营养不良的类型 （一）蛋白质-能量营养不良（消瘦型）：总能量不足，内脏蛋白产生维持正常，体重下降。肿瘤病人。 （二）蛋白质营养不良（恶性营养不良）：分解代谢应激及营养素摄取量不足，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常， 严重应激。 （三）混合型营养不良（长期营养不良）：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。 三、营养支持的途径： （一）完全肠外营养支持（Total Parenteral Nutrition,TPN）； （二）肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN)； （三）肠内营养支持（Enteral Nutrition，EN）；
肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。
肠外营养静脉输注途径的规范应用 肠外营养是指通过静脉途径为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不足的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复的治疗方法。1967年美国的Dudrick和Wilmore教授通过锁骨下静脉穿刺的方法放置腔静脉导管，进行包括脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等营养素的肠外营养，是现代临床营养的开端。中国上海的“无肠女”周绮思接受肠外营养支持30年，不但延续了她的生命，而且重返正常生活和工作以及生育，创造了肠外营养支持的奇迹。2016年，中国接受肠外营养支持者超过500万例，肠外营养已成为临床常用治疗技术，拯救了无数重症患者的生命，也因此与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等共同成为20世纪的重要医学进展。 适合的静脉通路是肠外营养支持发挥作用的重要保障，包括外周静脉和中心静脉两种途径，而中心静脉导管主要分为经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、经皮穿刺中心静脉置管（暂时性中心静脉置管，如经锁骨下静脉置管、经颈内静脉置管及经股静脉置管）和静脉输液港（永久性中心静脉导管）3种形式。理想的输注途径应满足肠外营养输注需要和尽可能减少静脉导管相关并发症，为达到此目的，需要了解患者既往静脉置管病史、评估穿刺部位的血管解剖条件、有无病理体位影响置
管、机体凝血功能、肠外营养持续时间、护理人员的导管维护技能、尊重患者的要求选择导管及部位（知情同意）等。 1 外周静脉入径 经外周静脉肠外营养支持（PPN）的导管位于周围静脉，以上肢静脉首选，是全肠外营养支持及部分肠外营养支持的方式之一。PPN具有以下优势： 1、能够较快建立静脉通道进行营养液输注； 2、静脉通路的建立不需要经过特殊培训的操作人员，病房护士即可完成； 3、输注及穿刺部位护理方便、简洁；所需费用较中心静脉途径低； 4、避免了中心静脉途径所致的导管相关性血行感染、气胸等并发症。 已有许多临床研究证实PPN对于住院患者特别是围手术期患者是安全、有效的。PPN的适应证包括： 1、肠内营养无法给予或通过肠内途径营养量给予不足； 2、短期内予肠外营养支持； 3、轻、中度营养不良或所需热量、氮量不高的肠外营养； 4、无法行中心静脉途径肠外营养。 由于管径小、管壁薄、血流缓慢等特点，周围静脉不能耐受高浓度及大剂量的液体输注，随着肠外营养液渗透浓度增高，血栓性浅静脉炎的发生率随之增高。虽然目前尚未有一个明确的经PPN肠外营养液的安
肠外营养药物临床使用管理办法 为加强肠外营养药物管理，进一步规范其临床应用，保障医疗质量和患者用药安全，降低医药费用，特制定本管理办法。 一、药事管理与药物治疗学委员会负责我院肠外营养药物的临床应用管理，下设“肠外营养药物管理工作组”负责日常工作。肠外营养药物安全与合理使用列入科室医疗质量和综合目标管理考核。 二、严格按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《国家处方集》等法规和文件要求，加强对肠外营养药物采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。 三、肠外营养药物由药品招标采购办公室统一采购供应，采购目录向xxx 省卫生厅备案。任何其他科室或部门不得从事肠外营养药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的肠外营养药物。 四、按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进肠外营养药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录》收录的肠外营养药物品种。 五、确因疾病治疗需求，对未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的肠外营养药物，可以启动临时采购程序。临时采购须严格执行医院相关规定。 七、肠外营养药物临床应用严格执行《XXX医院肠外营养药物临床应用实施细则》，营养支持有适宜的适应证。 八、严格按照药品说明书规定的贮存条件贮存肠外营养药物，配制时严格按照规范的操作规程进行配制，保障静脉用药安全。 十、加强肠外营养药物临床应用和规范化管理培训，医师、药师、护士必须经过培训并考核合格，方能处方、审核调配和配制使用肠外营养药物。 十一、加强肠外营养药物不良反应监测，发生药物不良反应应及时妥善处理并按医院相关规定及时上报有关部门。同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的措施。 十二、开展肠外营养药物临床应用监测工作，利用信息化手段促进肠外营养药物合理应用。医务部、门诊部、质管部、药学部定期对肠外营养药物的临床使用情况进行监督检查，评估肠外营养药物使用适宜性，对肠外营养药物不合理使