颅内高压的护理常规
【概念】
颅内压，是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，是由液体静力压和血管动压两因素组成。由于颅腔总容积相对固定，颅内压保待相对稳定。正常人平卧位颅内压约为 1.33kPa （10mmHg）。当脑组织肿胀、颅内占位性病变或脑背液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多导致颅内压持续保待在 2.0kPa（l5mmHg）以上时称颅内高压（inreacranial ypertension）
【临床表现】
1、颅内压增高典型表现头痛、呕吐和视乳头水肿。
2、生命体征改变机体代偿性出现血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢(二慢一高)，这种典型的生命体征改变称为库欣反应。
3、意识障碍急性颅内压增高，常有进行性意识障碍甚至昏迷。慢性颅内压增高，表现为神志淡漠，反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。
4、其他症状与体征复视(展神经麻痹)，头晕，猝倒等。婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满，颅缝增宽，头颅增大，头皮静脉怒张，囟门饱满，张力增高和骨缝分离。
【护理要点】
1、一般护理
(1)体位:床头抬高15-30度以利于静脉回流，减轻脑水肿。
(2)严密观察生命体征，意识状态，瞳孔，肢体活动情况，引流液的颜色，性质和量及头部敷料情况。如瞳孔不等大，血压偏高，脉搏和呼吸减慢，应立即报告医生。
(3)给氧:持续或间断吸氧，改善脑乏氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。
(4)饮食与补液:吞咽障碍的病人给予鼻饲饮食，给予少量多餐饮食。成年人每天静脉输液在1500—2000毫升，其中等渗盐水不超过500毫升。保证每日尿量600毫升以上。
(5)维持正常体温和防治感染:高热病人给予有效的降温措施，遵医嘱应用抗生素。
(6)加强生活护理，适当保护病人，避免意外损伤。缺氧和脑水肿。
2、药物治疗的护理
(1)使用脱水药物的护理:注意输液速度。最常用高渗性脱水药，如20%甘露醇250毫升，15-30分内滴完，每日2-4次。但对儿童，老人及心功能不全者，应适当控制输液速度，以免加重循环系统负担，导致心力衰竭或肺水肿。若同时使用利尿药，降低颅压效果更好。(2)激素治疗的护理:遵医嘱给药。注意观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血，感染等不良反应。
3、冬眠低温疗法的护理
冬眠低温疗法是应用药物和物理方法降低体温，使病人处于亚低温状态，其目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。严密观察生命体征变化，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸慢而不规则时，应及时通知医师停药。冬眠低温时间一般为3-5日。
4、水电解质代谢紊乱的预防与护理
(1)保证病人机体营养，适当调整饮食;
(2)了解水电解质紊乱的程度，根据检验指标进行饮食调整;
(3)准确记录24小时出入量，若病人平均每小时尿量超过300—400毫升，通知医生予以处理
5、脑室外引流护理
(1)引流管的位置:妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10—15cm，以维持正常颅内压。
(2)引流速度及量:术后早期应注意控制引流速度，
(3)保持引流通畅:引流管不可受压，扭曲，成角，折叠;活动及翻身时避免牵拉引流管。若引流管无脑脊液流出，应查明原因。
(4)观察并记录脑脊液的颜色，性质及量。
(5)严格遵守无菌操作原则。
(6)保持引流管周围敷料清洁。
6、缓解疼痛
(1)有效降低颅内压。(2)遵医嘱应用镇痛药，但禁用吗啡，哌替啶，以免抑制呼吸中枢
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颅内占位患者的护理常规 【概述】是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称，临床上以颅内压增高(即成人颅压>200mmH2O)和局灶性神经损害为特征，其中以颅内肿瘤、颅内血肿和脑脓肿等为常见 【临床表现】 1、颅内压增高症：头痛、呕吐等 2、生长部位对区域神经压迫功能改变 【主要护理问题】 1、有窒息的危险与癫痫发作、全麻后有关 2、有受伤的危险与精神症状、癫痫发作、共济失调、事业缺损等有关 3、有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍有关 4、潜在并发症脑疝、癫痫、出血、脑水肿、感染等 【护理措施】 1.耳鸣、听力下降、耳聋：与患者有效沟通，让患者复述医护人员的语句，判断听力是否改善。 2.头晕、平衡失调：询问患者头晕程度，能下床活动时观察站立情况。须有家属陪护防止跌倒等不良事件发生。 3.颅内压升高、脑疝：观察头痛、呕吐、意识状态和瞳孔的变化及视神经乳头有无水肿。 4.误吸、吞咽困难、饮水呛咳、呃逆、声音嘶哑等症状：保持呼吸道通畅，观察患者有无饮水呛咳、声音嘶哑等表现，加强饮食护理。 5.面瘫：让患者皱眉、抬额、闭眼、露齿、鼓颊动作，双侧颜面部是否对称。 6.角膜护理：配带眼罩或用凡士林纱条覆盖双眼。 7. 疼痛：评估患者的疼痛情况，注意头痛的部位、性质和发生时间，结合生命体征等综合判断。遵医嘱给予镇痛、脱水药物或非药物治疗。提供安静舒适的环境。 8.并发症护理 （1）颅内压增高：1）评估患者头痛程度，呕吐次数；2）密切观察患者意识、瞳孔的变化，有有意识状态逐渐加重，呕吐增加应警惕颅内压增高或脑疝发生。3）遵医嘱应用脱水药物。 （2）误吸：1）保持患者的呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；2）鼓励患者主动翻身，每2h翻身叩背一次；3）鼓励患者有效咳嗽，必要时吸痰； 4）备好急救药品及物品； （3）外伤：1）手术后左眼外展轻度受限，患者出现平衡障碍，鼓励患者早期下床活动，需有家人陪伴；2）保持病室地面干净整洁。 （4）癫痫 1）遵医嘱给予抗癫痫药物、氧气吸入；2）严密监测生命体征变化，必要时行人工机械通气；3）家属24h看护，加床档，躁动的患者必要时给予保护性约束。4）观察并记录发作情况。 （5）面瘫：1）眼睑闭合不全容易发生角膜溃疡，护士定时滴眼药水及眼药膏，必要时戴眼罩；2）面部感觉减退时，进食时放于健侧，进食速度要慢，食物温度适宜，防止烫伤。 【健康教育】 1.保持情绪稳定，避免导致颅内压骤然升高的各种因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。
颅脑损伤护理常规 （一）、观察病情：颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。 1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 ①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷 2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失， 伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有 力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立 即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。 脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又 变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、肢体活动： ①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 ②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继 发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 ④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生 脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免 发生坠床或损伤。 （二）、卧位： 1、休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。 2、重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15－30cm，以利静脉回流，减轻 脑水肿。 3、深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。 （三）、呼吸道护理
颅压增高病人的护理 防止颅压骤然升高的护理 (1)卧底休息:保持病室安静.稳定病人情绪,避免情绪剧烈波动, 以免血压升高而加重颅压增高. (2)保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物;舌根后坠 者,可托起下颌或放置口咽通气道;防止颈部过曲,过伸或扭曲; 对意识不清及咳痰困难的病人,应尽早行气管插管或气管切开. (3)避免剧烈咳嗽和用力排便:当病人咳嗽和用力排便时胸,腹腔 压力增高.有诱发脑疝的危险.因此,要预防和及时治疗感冒,避免咳嗽.应鼓励能进食者多食富含纤维素的食物,以促进肠蠕动. 已发生便秘者切勿用力屏气排便,可用缓泻药或低压小量灌肠通便,避免高压大量灌肠. 控制癫痫发作:癫痫发作可加重脑颅压增高是许多颅脑疾病,如颅脑损伤,脑肿瘤,脑出血和脑积水等共同的综合征.当颅腔容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量,使颅压持续高于200mmH2O,并出现头痛,呕吐和视乳头水肿等临床表现时,称为颅压增高. 病因: 1.颅腔容物体积或量增加a脑体积增加:脑组织损伤,炎症,缺血缺 氧,中毒等导致脑水肿.b脑脊液增多:脑脊液分泌过多,吸收障碍或脑脊液循环受阻导致脑积水.c脑血流量增加:高碳酸血症时血液中二氧化碳分压增高,脑血管扩致脑血流量增多. 2.颅空间或颅腔容积缩小a先天性因素:狭颅症,颅底凹陷症等先
天性畸形使颅腔容积变小.b后天性因素:颅占位性病变如颅血肿,脑肿瘤,脑脓肿等,大片凹陷性骨折,使颅空间相对变小. 临床表现 1.颅压增高典型表现头痛,呕吐和视乳头水肿. 2.生命体征改变机体代偿性出现血压升高,脉压增大,脉搏慢而有 力,呼吸深而慢(二慢一高),这种典型的生命体征改变称为库欣反应. 3.意识障碍急性颅压增高,常有进行性意识障碍甚至昏迷.慢性颅 压增高,表现为神志淡漠,反应迟钝和呆滞,症状时轻时重. 4.其他症状与体征复视(展神经麻痹),头晕,猝倒等.婴幼儿颅压 增高可见囟门饱满,颅缝增宽,头颅增大,头皮静脉怒,囟门饱满,力增高和骨缝分离. 辅助检查 1.腰椎穿刺可以直接测量颅压力,同时取脑脊液做化验. 2.影像学检查头颅x线摄片，CT,MRI,脑血管造影和数字减影血管 造影(DSA). 治疗要点 1.一般处理密切观察神志,瞳孔,血压,呼吸,脉搏及体温的变化. 不能进食的病人应补液.给予氧气吸入有助于降低颅压.对意识不清的病人及咳痰困难者要考虑做气管切开. 2.病因治疗作病变切除术,减压术,脑脊液分流术. 3.降低颅压治疗给予高渗利尿剂.常用口服药物有:氢氯噻嗪,乙
一，神经外科手术病人一般护理常规 （一）按外科疾病手术一般护理常规 （二）术前护理 1、向患者讲解治疗的目的、意义，使其消除紧张、恐惧心理，增强信心，主动配合治疗。 2、给予高蛋白，高热量、多维生素、易消化的食物，吞咽困难可给予糊状物，不能进食者静脉补充营养。 3、保持呼吸道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，痰液粘稠不易咳出时给予雾化吸入，必要时气管切开，气管切开者按气管切开护理常规。 4、训练床上排便习惯。 5、协助术前各项检查。 6、术前1日剃头，严防头皮损伤。 7、术前6～8小时禁水、禁食。 8、术晨测体温、脉搏、血压、呼吸，如有异常及时协助处理。 9、术晨留置导尿管。 （三）术后护理 1、清醒后血压平稳，取头高位15～30度，躁动不安者加床档。 2、注意患者体温、脉搏、血压、呼吸、意识瞳孔的变化。 3、观察并判断有无颅内压增高的表现，防止脑疝。 4、脑脊液漏者，如出现挤压性头痛，坐位或头高位时头痛加剧，头晕、恶心、呕吐等症状，应警惕低颅压发生，应及时协助处理，并做好鼻漏、耳漏的护理。 5、注意肢体活动情况。 6、鞍区肿瘤应注意有无精神症状、视力改变及尿量改变。 7、保持呼吸道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，气管插管未拔者应在患者出现吞咽反射后可考虑拔管。后颅凹手术者拔管不宜过早，并给予氧气吸入。 8、保持引流管通畅，脑室引流者按其常规。 9、术后肠蠕动恢复后1～2日内给予高蛋白，高热量、多维生素流质饮食。昏迷及吞咽困难者术后3～5日开始给予鼻饲饮食。不能进食者可静脉补充，后组神经损伤者，进食时头偏向一侧，防止呛咳。 10、注意输液速度，按时应用脱水剂，防止高颅压，并注意水，电解质平衡。 11、注意伤口渗血、渗液保持敷料干燥，有脑脊液漏时，防止低颅压。 12、大脑凸面手术者，按医嘱应用抗癫痫药物。 13、昏迷、高热者加强基础护理，有肢体偏瘫者保持肢体功能位，防止足下垂，并加强肢体功能锻炼。 14、听神经瘤术后患者，眼睑闭合不全，应保护眼部，防止角膜溃疡。 （四）健康教育 1、休息，避免剧烈运动。 2、加强营养，保持大小便通畅。 3、按时服药，观察药物副作用。 4、加强功能锻炼和语言训练。 5、如有头痛及时复查。 二、神经外科介入治疗病人护理常规 （一）术前护理 1、向患者及家属解释手术的目的、方法及注意事项。 2、给予心理安慰，避免剧烈活动和情绪激动，防止出血。
第二十八章颅内压增高病人的护理基础知识 一、A1 1、颅内压增高时形成脑疝的主要原因是 A、脑水肿、脑体积增大 B、颅腔内压力梯度明显改变 C、脑脊液循环通路受阻 D、弥漫性颅内压增高 E、脑干水肿 2、颅内压增高的容积代偿（即空间代偿）主要依靠 A、脑组织的压缩 B、颅腔的扩大 C、脑脊液被排出颅外 D、血压的下降 E、脑血流量减少 3、以下哪项不是颅内压增高所致头颅X线平片的特点 A、颅缝裂开 B、枕大孔扩大 C、脑回压迹加深 D、蝶鞍扩大，前后床突骨质吸收 E、蛛网膜颗粒加深 4、当颅内压持续高于多少mmH2O，并出现头痛、呕吐和视乳头水肿时，即称为颅内压增高 A、100 B、200 C、300 D、400 E、500 二、A2 1、男性，53岁，高血压病史10年，糖尿病史5年，吸烟20年。今晨于用力排便后出现右侧肢体瘫痪，伴头痛，无呕吐，口齿不清，病理反射阳性，CT示高密度影。导致该患者此次发病的相关因素中不可干预的因素是 A、高血压病史 B、用力排便 C、年龄 D、糖尿病史 E、吸烟 答案部分 一、A1 1、
【正确答案】 B 【答案解析】选项A、C、D、E为颅内压增高的原因，而非形成脑疝的原因；当颅内压增高时，可使脑组织通过生理性孔隙由高压区向低压区移位，引起嵌顿，形成脑疝，故选B。 【该题针对“基础知识-急性脑疝（解剖概要、病因及分类）”知识点进行考核】 2、 【正确答案】 C 【答案解析】颅内压增高时，首先是脑脊液的一部分被挤入椎管内，同时通过脑脊液分泌减少、吸收增加来代偿。 【该题针对“基础知识-急性脑疝（解剖概要、病因及分类）”知识点进行考核】 3、 【正确答案】 B 【答案解析】头颅X线摄片颅内压增高时，可见颅骨骨缝分离，指状压迹增多，鞍背骨质稀疏及蝶鞍扩大等。X线片对于诊断颅骨骨折，垂体瘤所致蝶鞍扩大以及听神经瘤引起内听道孔扩大等，具有重要价值。【该题针对“基础知识-颅内压增高（病因、病理生理、辅助检查）”知识点进行考核】 4、 【正确答案】 B 【答案解析】当颅内压持续高于200mmH2O，并出现相应症状时，即称为颅内压增高。 【该题针对“基础知识-颅内压增高（病因、病理生理、辅助检查）”知识点进行考核】 二、A2 1、 【正确答案】 C 【答案解析】该病人可能因用力排便致颅内出血导致颅内压增高、脑疝，题中诸多原因中，年龄因素是无法改变的。 【该题针对“基础知识-颅内压增高（病因、病理生理、辅助检查）”知识点进行考核】 第二十八章颅内压增高病人的护理专业知识 一、A1 1、急性颅内压增高有脑疝征象时：应立即使用的最佳药物是 A、25％山梨醇 B、20％甘露醇 C、50％葡萄糖 D、50％甘油 E、激素
第十四章颅内压增高病人的护理 第一节颅内压增高 颅内压（ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。成人正常值为70～200mmH2O（0.7～2.OkPa），儿童为50～100mmH2O（0.5～1.0kPa）。成人的颅腔是一个骨性的半封闭的体腔，借枕骨大孔与椎管相通，其容积是固定不变的。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于200mmH2O（2kPa），并出现头痛、呕吐和视乳头水肿等临床表现时，即称为颅内压增高。 （一）病因 1.颅腔内容物体积增加如脑的创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒所致的脑水肿；脑脊液分泌或吸收失衡所致脑积水；二氧化碳蓄积和高碳酸血症时脑血管扩张导致脑血流量持续增加。 2.颅内占位性病变如颅内血肿、肿瘤、脓肿等导致颅内压增高。 3.颅腔容量缩小如凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症等使颅腔空间缩小。 （二）病理生理 颅内压增高时，首先是脑脊液的一部分被挤入椎管内，同时通过脑脊液分泌减少、吸收增加来代偿。随着颅内压不断上升。脑血流量减少，脑处于严重缺氧状态，此时，一方面通过脑血管扩张，脑血流量增加；另一方面全身周围血管收缩，使血压升高，伴心率减慢，使得心每搏排出量增加，同时呼吸减慢加深，以提高血氧饱和度。当颅内压力升至平均动脉压1／2时。脑血管自身调节失效，脑血流量即迅速下降，严重脑缺氧造成的脑水肿，进一步加重颅内压增高，造成恶性循环。当颅内压升至接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎停止，脑细胞活动也随之停止。 当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，使一部分脑组织通过生理性孔隙，从高压区向低压区移位形成脑疝。脑疝是颅内压增高的危急并发症，常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。
颅内压增高病人的护理 防止颅内压骤然升高的护理 (1)卧底休息:保持病室安静.稳定病人情绪,避免情绪剧烈波动,以免血压升高而加重颅内压增高. (2)保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物;舌根后坠者,可托起下颌或放置口咽通气道;防止颈部过曲,过伸或扭曲;对意识不清及咳痰困难的病人,应尽早行气管插管或气管切开. (3)避免剧烈咳嗽和用力排便:当病人咳嗽和用力排便时胸,腹腔内压力增高.有诱发脑疝的危险.因此,要预防和及时治疗感冒,避免咳嗽.应鼓励能进食者多食富含纤维素的食物,以促进肠蠕动.已发生便秘者切勿用力屏气排便,可用缓泻药或低压小量灌肠通便,避免高压大量灌肠. 控制癫痫发作:癫痫发作可加重脑颅内压增高是许多颅脑疾病,如颅脑损伤,脑肿瘤,脑出血和脑积水等共同的综合征.当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量,使颅内压持续高于 200mmH2O,并出现头痛,呕吐和视乳头水肿等临床表现时,称为颅内压增高. 病因:1.颅腔内容物体积或量增加a脑体积增加:脑组织损伤,炎症,缺血缺氧,中毒等导致脑水肿.b脑脊液增多:脑脊液分泌过多,吸收障碍或脑脊液循环受阻导致脑积水.c脑血流量增加:高碳酸血症时血.脑血管扩张致脑血流量增多,液中二氧化碳分压增高．
2.颅内空间或颅腔容积缩小a先天性因素:狭颅症,颅底凹陷症等先天性畸形使颅腔容积变小.b后天性因素:颅内占位性病变如颅内血肿,脑肿瘤,脑脓肿等,大片凹陷性骨折,使颅内空间相对变小. 临床表现 1.颅内压增高典型表现头痛,呕吐和视乳头水肿. 2.生命体征改变机体代偿性出现血压升高,脉压增大,脉搏慢而有力,呼吸深而慢(二慢一高),这种典型的生命体征改变称为库欣反应. 3.意识障碍急性颅内压增高,常有进行性意识障碍甚至昏迷.慢性颅 内压增高,表现为神志淡漠,反应迟钝和呆滞,症状时轻时重. 4.其他症状与体征复视(展神经麻痹),头晕,猝倒等.婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满,颅缝增宽,头颅增大,头皮静脉怒张,囟门饱满,张力增高和骨缝分离. 辅助检查1.腰椎穿刺可以直接测量颅内压力,同时取脑脊液做化 验. 2.影像学检查头颅x线摄片，CT,MRI,脑血管造影和数字减影血管造影(DSA). 治疗要点1.一般处理密切观察神志,瞳孔,血压,呼吸,脉搏及体温的变化.不对意识不.给予氧气吸入有助于降低颅内压.能进食的病人应补液．
精品文档 1.颅内压增高患者头痛的特点应除外 ( D ) A．持续性 B．阵发性加剧 C．低头时加重 D．清晨较轻 E．咳嗽或喷嚏时加重 2.50kg正常成人的血液总量有 ( D ) A．2000～2500mL B．2500～3000mL C．3000～3500mL D．3500～4000mL E．4000～5000mL 3.下列哪种肺炎可表现为咳铁锈色痰： ( C ) A．葡萄球菌肺炎 B．支原体肺炎 C．肺炎球菌肺炎 D．克雷白杆菌肺炎 4.住院患者病历首页是 ( C ) A．住院病历封面 B．入院记录 C．体温单 D．长期医嘱单 E．病程记录 5.下列哪类患者应首先进行处理 ( C ) A．休克 B．尿道断裂 C．开放性气胸 D．头皮撕脱伤 E．开放性骨折 6.肝昏迷早期膳食应 ( C ) A．禁食豆类 B．禁食鱼类 C．低蛋白膳食 D．低钾膳食 E．低钠膳食 7.中医望诊的内容不包括 ( E ) A．望神色 B．望形态 C．望五官 D．望斑疹 E．望体温 8.胎膜早破者，为防止脐带脱垂，下列护理措施错误的是： ( B ) A．侧卧位 B．胎先露浮者卧床休息，必要时可床边走动
C．抬高臀部 D．平卧位 9.下列不属于皮肤继发性损害的是： ( B ) A．鳞屑、溃疡、硬化 B．鳞屑、瘢痕、结节 C．鳞屑、糜烂、皮肤异色 D．鳞屑、皲裂、萎缩 10.整体护理的指导思想是： ( B ) A．以问题为本 B．以人为本 C．以护理对象的生理需要为本 D．以护理对象的心理需要为本 11.局部浸润麻醉选用普鲁卡因时，其常用浓度为 ( A ) A．0.5% B．1% C．1.5% D．2% E．2.5% 12.在心电监护下拔牙的病人术后应嘱病人休息多长时间，无不适后方可离开： ( B ) A．15分钟 B．30分钟 C．45分钟 D．60分钟 13.无菌包被无菌等渗盐水浸湿后应 ( E ) A．晾干后再使用 B．烘干后使用 C．立即使用完 D．4小时内用完 E．停止使用，重新灭菌 14.低钾血症时静脉补钾的浓度不宜超过： ( C ) A．20mmol/L B．30mmol/L C．40mmol/L D．50mmol/L 15.患者意识不清，伴有躁动不安、错觉、幻觉或胡言乱语等精神症状。属于 ( B ) A．昏迷 B．谵妄 C．妄想 D．昏睡 E．晕厥 16.全身麻醉术后未清醒时最合适的体位是 ( D ) A．仰卧位 B．侧卧位 C．半坐卧位
第十三章颅内压增高，及脑疝患者的护理 一、A1型题 1．正常成年人的颅内压为(1mmH2O=9．81kPa) C A．O．1～0．3kPa B．O．3～O．7kPa C．0．7～2．0kPa D．2．O～2．3kPa E．2．3～2．7kPa 2．成人颅内压增高是指颅内压持续高于C A．10mmH2O B 100mmH2O C．200mmH2 0 D．100mmHg E．200mmHg 3．外科导致颅内压增高最主要的原因是B A．脑水肿B．颅内血肿C．脑积水D．颅骨凹陷性骨折E．狭颅症 4．脑疝形成的主要机制是D A．脑组织水肿B．脑血流量的调节失常C．二氧化碳分压增高D．颅腔内压力分布不均匀E．脑脊液生理调节作用减退 5．枕骨大孔疝是由于A A．小脑扁桃体的移位B．颞叶钩回和海马回的移位C．脑桥的移位 D．中脑的移位E．脑干的移位 6．小脑幕切迹疝导致瞳孔变化是由于移位的脑组织压迫到A A．动眼神经B．滑车神经C．展神经D．视神经E．三叉神经7．颅脑手术后，头部翻转过剧可引起D A．脑出血B．休克C．脑栓塞D．脑疝E．脑干损伤8．观察颅脑损伤病人时，提示为急性颅内压增高早期表现的是D A．脉搏快，呼吸急促B．脉搏快，血压降低C．脉搏快，血压高．D．脉搏慢，呼吸慢，血压高E．脉搏慢，血压低 9．小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的主要鉴别点是B A．意识障碍逐渐加深B．患侧瞳孔散大，健侧肢体瘫痪C．去大脑强直发作D．剧烈头痛E．生命体征改变 10．颅内高压病人腰椎穿刺放脑脊液后，突然呼吸骤停，可能发生了B A．颞叶沟回疝B．枕骨大孔疝C．小脑幕切迹疝 D．脑室出血E．脑肿瘤突发囊性变 11．不能提供颅内高压病因或定位诊断的是C A．病史B．颅脑X线片C．颅内高压“三主征” D．脑CT、脑血管造影E．脑的局灶性症状 12．脑疝急救错误的是B A．静脉注射呋塞米20mg B．腰穿放脑脊液尽快降低颅内压 C．迅速查明病因并处理D．快速静脉滴注20％甘露醇溶液250ml E．静脉注射地塞米松10mg 13．颅内压增高引起的头痛特点是D A．常在头顶部疼痛剧烈B．低头、弯腰时头痛减轻C．吃止痛剂可缓解D．常在晨起或夜间加重E．头痛较局限 14．颅内高压引起的呕吐，最具特征性的是B A．多在头痛剧烈时出现B．无恶心先兆，突然喷射而出C．儿童可反复发生呕吐，常被误诊为胃肠疾病D．呕吐与进食无关 E．缓慢吐出 15．颅内高压引起的视盘水肿，下列不正确的是D A．属颅内高压具有诊断价值的重要体征B．通常为双侧性 C．早期多不影响视力D．不需眼底镜检查亦可发现 E．出现继发性视神经萎缩时可失明
脑出血病人的护理常规 定义：脑出血是指脑实质内的血管破裂，血液溢出即为脑出血。 临床表现：脑出血的临床表现因出血的部位和出血量不同而不同，主要表现有意识障碍、呕吐、头痛、肢体瘫痪、大小便失禁等。 一、主要护理问题 1、焦虑：与担心疾病预后有关。 2、自理缺陷：与出血压迫神经引起的失语、肢体瘫痪等症状有关。 3、肢体失用性萎缩、畸形：与肢体运动障碍有关。 4、潜在并发症：颅内出血（再出血）、肺部感染、应激性溃疡。 二、护理措施 1、术前护理： （1）心理护理：安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。耐心向病人解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛。并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得患者配合。 （2）饮食：需要手术的病人严格禁食禁水，以防术中误吸。非手术治疗且意识清楚、吞咽情况好的病人可给予半流质，吞咽障碍的病人应给予鼻饲饮食。 （3）体位肢体偏瘫的病人，应尽量避免患侧卧位，患肢摆放功能位，加放床档，及时给予翻身。颅内压增高病人，呕吐时侧卧位或平卧位头偏向一侧以免引起误吸、窒息。 （4）症状护理：颅内压增高的护理： ①严密注意病人意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏的变化及神经功能损害程度的变化，以了解病情进展和严重程度，防止脑危象形成。
②遵医嘱定给予脱水剂，降低颅内压。 ③限制探视人员，保持病房安静及病人情绪的稳定，告诫家属不要刺激病人。 ④做好皮肤护理，防止压疮形成，进行呼吸道管理防止肺炎的发生。 ⑤高热的病人，尽量使用物理降温方法控制体温，可用冰袋、冰囊、乙醇擦浴等持续物理降温。 ⑥持续吸氧，防止缺氧加重脑水肿。 ⑦准备好吸痰、气管切开、气管内插管以及各种抢救药品，以备急用。 （5）术前准备： ①急诊手术准备：立即采血进行血型、凝血象等检查，备血、剃头，清理病人呼吸道分泌物等。②控制高血压，防止再出血。 2、术后护理： （1）对神志不清、躁动或有神经症状的病人，床应加护栏，并适当约束，以防止发生意外。 （2）注意保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，并协助病人轻扣背部，以促进痰痂的脱落排出，但急性期应避免刺激咳嗽，必要时可给予负压吸痰、吸氧及定时雾化吸入。 （3）体位： ①麻醉未清醒前应去枕平卧，头偏向键侧，以防呕吐物吸入呼吸道。 ②清醒后血压平稳者，可抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流。 （4）饮食：术后24小时意识清楚地病人给予清淡、低脂、低钠
颅内压增高病人的护理 定义：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔相适应，使颅内保持一定的压力。正常值为 70－ 200mmH 2O，儿童为50 －100mmH 2 O 。 病因：1，颅内容物体积增加，如脑的创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒所致的脑水肿，脑脊液分泌或吸收换衡所致的脑积水，颅内血肿、肿瘤、脓肿等颅内占位性病变导致颅内压增高。2、颅腔容量缩小如凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷等使颅腔空间缩小。 病理生理：与颅内压增高相关的因素：1、年龄：婴幼儿及小儿颅缝未完全闭合、老年人及萎缩，均可使颅腔的代偿能力增加，延缓病情的进展。 颅内压增高的后果主要是脑组织缺血缺氧加重脑水肿，使颅内压更趋增高，最终发生脑疝 临床表现： 1、颅内压增高三主症，即头痛、呕吐和视乳头水肿，头痛是颅内压增高最常见的症状，由颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激或牵拉引起。常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两颞，也可位于枕后或眶部。呕吐因迷走神经受激惹所致，常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系。视乳头水肿是颅内压增高的客观体征，常为双侧性，早期多不影响视力，存在时间较久时有视力减退，严重者失明。 2、生命体征的改变机体代偿性出现血压升高，脉压增大，脉博慢而有力，呼吸深而慢，这种典型的生命体征改变称为库欣反应。病情严重者出现血压下降、脉博快而弱、呼吸浅促，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。 3、意识障碍急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。慢性颅内压增高病人，表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。 4、其他症状与体征颅内压增高还可以引起展神经麻痹或复视、头晕、猝倒。婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满、头颅增大、头皮静脉女怒张等。 治疗原则：最根本的治疗方法是去除病因，如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折、控制颅内感染。对于不有消除病因者，先采取限制液体入量，应用脱水药、糖皮质激素，冬眠低温等治疗，以减轻脑水肿达到降低颅内压
高血压护理常规 一高血压的诊断标准：在未服用降压药的情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg. 分级：①高血压1级：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg. ②高血压2级：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg. ③高血压3级：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg. 分类：原发性是以血压升高为主要表现的临床综合征。 继发性是由一些确定的疾病或因素引起的。 二病因 1遗传因素 2环境因素：饮食：钠盐摄入过多，血压水平和患病率越高。精神应激：长期处于紧张压力下血压增高。 3其它因素：肥胖，服用避孕药血压也会增高。 三临床表现 （一）一般高血压的表现： 1.早期血压升高：头痛，头晕，乏力，心悸，颈部伴紧感 2.大脑皮质功能失调表现：①神经衰弱综合征：失眠，多梦，记忆力下降，注意力不 集中 ②进一步功能下降：智力下降，分辨思维计算能力降 ③晚期病人重要脏器改变：心脏：左心衰，冠心病 脑：脑血管疾病，脑出血 肾：肾功能衰竭 （二）1.高血压急症：病情发展急，舒张压持续大于等于130mmHg,有头痛，视力模糊，眼底出血，水肿个，持续蛋白尿，血尿 2.高血压危象：收缩压显著升高大于等于200mmHg,易发生脑出血，急性左衰竭 3.高血压脑病：血压增高，颅内压增高的表现：剧烈头痛，喷射状呕吐，抽搐，脑 膜刺激症。 四治疗原则 （一）非药物治疗：基础治疗（适用于各种类型的高血压） 1.饮食：低盐，低脂，高钙，高钾 2.适当的休息：体育锻炼：慢走，散步，体操， （二）减压药物：高血压患者应长期服药，不可停药，应从小剂量开始，逐渐递增，联合用药，常用的药物有五大类。 ①利尿剂;氢氯噻嗪，螺内酯，呋塞米 ②β受体阻滞剂:美托洛尔, ③钙通道阻滞剂:硝笨地平, ④血管紧张素转换酶抑制剂;卡托普利， ⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：氯沙坦 （三）高血压急症治疗：高血压急症是指;短时间内血压急剧升高，舒张压≥130mmHg,和（或）收缩压≥200mmHg,伴有重要脏器损害，常用的药物：硝普钠，硝酸甘油，有烦躁者可有地西泮，鲁米那，有高血压脑病者可用甘露醇，利尿剂应用，以减轻脑水肿。 五护理诊断：①疼痛 ②活动无奈了
颅内压增高病人的护理 易春梅 （一）概念和病因 1、颅内压是指颅内容物对颅腔所产生压力，颅内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔容积相适应，维持正常的颅内压力，此压力随呼吸、血压有细微波动。 正常值为（70～200mmH 2 O）,儿童为0.49～0.98KPa（50～ 100mmH 2O）。颅内压增高是指颅内压持续在2.0kPa（200mmH 2 O） 以上，并出现头痛、呕吐、视乳头水肿等临床表现的一种综合症。 2、引起颅内压增高的原因可归纳为三类；一、颅内容物体积增高，如脑水肿、脑积水、脑血流增加。二、颅腔占位性病变，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。三、颅腔容积的缩小，如狭颅畸形、颅底陷入症等。 （二）临床表现 1、头痛是最早和最主要症状，以清晨和夜间为重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰和低头时加重。 2、呕吐喷射性呕吐，常出现在剧烈头痛时，可伴有恶心，呕吐后头痛可缓解。 3、视乳头水肿是颅内压增高的重要客观指标，病人常有一过性的视力模糊，早期视力无明显，晚期可隐视神经萎缩而致失明。
4、意识障碍是急性颅内压增高的重要临床表现之一，主要由于脑血流量减少或脑移位压迫脑干所致，慢性颅内压的病人不一定出现昏迷，随着病情的发展，可出现淡漠和呆滞。 5、生命体征变化血压升高尤以收缩压增高明显，脉压增大，脉搏缓慢，洪大有力，呼吸深慢等。 （三）护理诊断 1、头痛、呕吐与颅内压增高有关 2、组织灌注量改变与颅内压增高有关 3、营养失调：低于机体需要量与呕吐和长期不能进食有关 4、焦虑／恐惧与颅脑疾病的诊断有关 5、潜在并发症脑疝、窒息等 （四）护理措施 1、一般护理： （1）平卧位，或担高床15°～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。 （2）高流量给氧 （3）意识清醒者，低盐普通饮食；不能进食者，应输液，要控制速度和总量，注意水和电解质平衡；保证热量、蛋白质和维生素等基本营养的供应。 （4）生活护理满足病人日常生活需要，避免意外损
颅内压增高病人的护理-试卷2 (总分：，做题时间：90分钟) 一、 A3型题(总题数：3，分数： 患者，女性，39岁，既往健康。2h前在提取重物后突感剧烈头痛，伴喷射状呕吐，呼吸减慢，心率减慢，血压升高。（分数：） (1).该病人最可能的诊断是（分数：） A.颅内压增高√ B.脑血栓形成 C.脑栓塞 D.短暂性脑缺血发作 E.高血压危象 解析： (2).确诊最有价值的辅助检查是（分数：） 扫描 B.头颅CT扫描√ C.头颅X线摄片 D.腰穿 E.脑血管造影 解析： (3).此时最有效的护理措施不正确的是（分数：） A.床头抬高15～30cm B.每15～30min测量并记录生命体征、瞳孔变化 C.给予持续或间断氧气吸入 D.神志清醒者可给予低盐普通饮食 E.避免躁动，必要时使用吗啡√ 解析： 患者，男性，21岁，因车祸致头部外伤，当时昏迷10min，清醒后诉头痛、恶心。经治疗后再次进人昏迷，诊断为硬脑膜外血肿。（分数：） (1).手术前为防止脑疝形成的主要措施是（分数：） A.保持呼吸道通畅 B.快速静滴甘露醇√ C.头部冰袋降温
D.应用肾上腺皮质激素 E.限制液体输入量 解析： (2).使用20％甘露醇溶液降低颅内压，正确的输液方法是（分数：） A.快速静推 B.缓慢静滴，防止高渗液产生静脉炎 ～2h滴完250ml ～30min内滴完250ml √ E.输液速度控制在的60～80滴／min 解析： (3).静脉滴注20％甘露醇，下列操作哪项是错误的（分数：） A.用药前要检查药液是否有结晶 B.不能与其他药液混合静脉滴注 C.若药液有结晶可加碱性液使其消失再用√ D.先缓慢静脉推注后静脉点滴 E.静脉推注时不能漏到血管外 解析： 患者，女性，33岁，主因头痛、头晕20d，加重伴烦躁、呕吐1d入院，查体：嗜睡，血压110／80mmHg。（分数：） (1).该患者可能发生的脑疝是（分数：） A.大脑镰疝 B.小脑幕切迹疝 C.小脑幕切迹上疝 D.枕骨大孔疝√ E.脑中心疝 解析： (2).如患者突发脑疝最有效的治疗措施是（分数：） A.脑室穿刺引流√ B.使用脱水剂 C.腰穿放脑脊液 D.高压灌肠 E.给予镇静止痛药 解析：
颅内压增高病人的护理试题 科室：姓名: 日期：分数： 一、单项选择 1.颅内压增高三主征是 A.血压升高、脉缓有力、呼吸深慢 B.眩晕、呕吐、共济失调 C.头痛、呕吐、视神经盘水肿 D.昏迷、一侧瞳孔散大、对侧肢体痉挛性瘫痪 E.头痛、颈项强直、凯尔尼格征阳性 2.枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的临床表现是 A.头痛剧烈 B.呕吐频繁 C.意识障碍 D.呼吸骤停出现早 E.血压升高，脉缓有力 3.小脑幕切迹疝出现意识障碍，其损害部位是 A.大脑皮质 B.丘脑 C.中脑 D.脑桥 E.延髓 4.脑干损伤的瞳孔变化特点是 A.伤后一侧瞳孔立即散大 B.一侧瞳孔进行性散大 c.双侧瞳孔大小多变 D.双侧瞳孔散大 E.双侧瞳孔不等大 5.小脑幕切迹疝的瞳孔变化特点是 A.伤后一侧瞳孔立即散大 B.同侧瞳孔进行性散大 C.双侧瞳孔大小多变 D.对侧瞳孔散大 E.双侧瞳孔不等圆
6.对颅内高压病人处理哪项是错误的 A.密切观察病情变化 B.保持出入量平衡 c.保持大便通畅 D.呼吸不畅可气管切开 E.应用冰帽降温 7.对颅内高压病人行脱水治疗时，20%甘露醇250ml静脉滴注的时间是 A.5～14min B.15—30min C.31～45rain D.46—60min E.61—90min 8.颅脑损伤病人取床头抬高卧位的主要作用是 A.减轻颅内出血 B.减轻脑水肿 C.减轻头痛 D.防止呕吐误吸 E.改善呼吸状态 9.脑干损伤时瞳孔变化的特征 A.双侧瞳孔散大，固定 B.一侧瞳孔散大，对光反应消失 C.一侧瞳孔缩小，对光反应迟钝 D.两侧瞳孔等大，对光反应存在 E.两侧瞳孔大小多变，不等圆 10.急性颅内高压早期生命体征改变的特点是 A.血压升高，脉搏慢，呼吸慢 B.血压下降，脉搏细速 C.血压升高，呼吸不规则 D.血压升高，脉搏加快 E.血压下降，脉搏慢，呼吸慢 11.脑震荡的处理原则是
颅内压增高病人的护理 当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量,使颅内压持续高于200mmH2O,并出现头痛,呕吐和视乳头水肿等临床表现时,称为颅内压增高.正常成人的颅内压0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)，儿童为0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)。 一、病因: 1、颅腔内容物体积或量增加: 1、1脑体积增加:脑组织损伤,炎症,缺血缺氧,中毒等导致脑水肿. 1、2脑脊液增多:脑脊液分泌过多,吸收障碍或脑脊液循环受阻导致脑积水. 1、3脑血流量增加:高碳酸血症时血液中二氧化碳分压增高,脑血管扩张致脑血流量增多. 2、颅内空间或颅腔容积缩小: 2、1先天性因素:狭颅症,颅底凹陷症等先天性畸形使颅腔容积变小. 2、2后天性因素:颅内占位性病变如颅内血肿,脑肿瘤,脑脓肿等,大片凹陷性骨折,使颅内空间相对变小. 二、护理评估 了解病人有无引起颅内压增高的原因，如颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史。有无合并其他系统疾病等。 三、临床表现 1、颅内压增高典型表现:头痛、呕吐和视乳头水肿. 2、生命体征紊乱血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深慢，即“二慢一高”，称为库欣反应。后期进入失代偿时可表现为血压下降、脉搏细速、呼吸浅促，即“二快一低”。 3、进行性意识障碍颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，逐步出现昏睡、昏迷。 4、其他症状与体征复视(展神经麻痹),头晕,猝倒等.婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满,颅缝增宽,头颅增大,头皮静脉怒张,囟门饱满,张力增高和骨缝分离. 四、辅助检查 1、腰椎穿刺可以直接测量颅内压力,同时取脑脊液做化验. 2、影像学检查头颅x线摄片，CT,MRI,脑血管造影和数字减影血管造影(DSA). 五、治疗要点 1、一般处理密切观察神志,瞳孔,血压,呼吸,脉搏及体温的变化.不能进食的病人应补液.给予氧气吸入有助于降低颅内压.对意识不清的病人及咳痰困难者要考虑做气管切开. 2、病因治疗作病变切除术,减压术,脑脊液分流术.
治疗原则 一般处理 凡有颅内压增高的病人，应留院观察。密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化，以掌握病情发展的动态。 病因治疗 颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术。若有脑积水者，可行脑脊液分流术，颅内压增高已引起急性脑病时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理。 降低颅内压治疗 适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例。常用口服的药物有：①氢氯噻嗪25-50mg，每日3次；②乙酰唑胺250mg，每日3次；③氨苯蝶啶50mg，每日3次；④呋塞米(速尿)20-40mg，每日3次；⑤50%甘油盐水溶液60ml，每日2-4次。常用的可供注射的制剂有：①20%甘露醇250ml.，快速静脉滴注，每日2-4次；②山梨醇溶液200ml，静脉滴注，每日2-4次；③呋塞米20-40mg，肌肉或静脉注射，每日1-2次。此外，也可采用浓缩2倍的血浆100-200ml静脉注射；20%人血清清蛋白20-40ml静脉注射，对减轻脑水肿、降低颅内压有效。 激素应用 地塞米松5-10mg静脉或肌肉注射，每日2-3次；氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次；泼尼松5-10mg口服，每日1-3次。 冬眠低温疗法或亚低温疗法 有利于降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，
对降低颅内压亦起一定作用。 脑脊液体外引流 有颅内压监护装置的病例，可经脑室缓慢放出脑脊液少许，以缓解颅内压增高。辅助过度换气 目的是使体内CO2排出。当动脉血的CO2分压每下降1mmHg时，可使脑血流量递减2%，从而使颅内压相应下降。[2] 四、护理措施 1.一般护理（1）观察和记录意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温的变化。（2）床头抬高15-30度。（3）高流量给氧。（4）意识清醒者，给予普通饮食，但适当减少盐的摄入；不能进食者，给予静脉补液，但成人日补液两限制在2000毫升以内（其中含盐溶液不超过500毫升），输液速度不超过15-20滴/分，保证尿量24小时不少于600毫升即可。 2.症状护理（1）高热者，采取降温措施。（2）躁动者，不可强行约束，应查找原因对因处理，必要时给予镇静剂。（3）呕吐者，即使清除呕吐物，防止误吸，并提供呕吐后清洁护理。（4）视力障碍或肢体活动障碍者，提供生活护理，以防意外受伤。（5）头痛严重者，给予镇静止痛剂。（6）意识不清者，定时翻身、拍背和口腔护理，防止肺部并发症。 3.防止颅内压突然增高（1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，防止误吸；安置合适卧位，防止颈部过屈或过伸；有舌后坠者，及时安置口咽通气道；不能有效排痰者，协助医生行气管切开。（2）防止用力、剧咳和便秘；告知病人勿突然用力提取重物；进食时防止呛咳，并注意保暖，防止受凉；考试大网站收集鼓励摄入粗纤维类食物，如2日不解大便应给予缓泻剂，已出现
【教学目的与要求】 1、了解颅内压增高的病因。 2、熟悉颅内压增高及头皮损伤的主要身心状况。 3、掌握颅内压增高病人主要的护理措施。 4、了解颅脑损伤的分类。 5、熟悉颅脑损伤的临床特点、急救处理。 6、掌握颅脑损伤的护理措施。 【教学过程与内容】 颅脑疾病病人的护理 第一节颅内压增高 一、概述 ㈠概念 颅内压是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力。 脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力，称颅内压。㈡正常值 颅内压正常值在成人为70—200mmHg，儿童为50—100mmHg。 颅内压增高是指颅内压持续地超过200mmH2O，可导致脑疝。 ㈢病理生理 ㈣类型 1、根据病因不同 ⑴弥漫性颅内压增高：多由于颅腔狭小或全面性脑实质的体积增加所引起 如：弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水 ⑵局灶性颅内压增高：多因颅内有局限的扩张性病变引起 如：颅内肿瘤 2、病变发展快慢 ⑴急性颅内压增高：如颅内出血、高血压脑内出血 ⑵亚急性颅内压增高：如颅内恶性肿瘤 ⑶慢性颅内压增高：如颅内良性肿瘤 二、护理评估 ㈠健康史 颅内压增高的原因 1、颅内容物体积增加 ⑴脑体积增加 ⑵脑脊液增多 ⑶脑血流量增多 ⑷颅内占位性病变 2、颅腔容积缩减 ⑴先天性畸形 ⑵大片凹陷性骨折 ㈡身心状况 1、头痛：最早最主要的症状 原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致 在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部 2、呕吐
呈喷射状 3、视神经乳头水肿 因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起 头痛、呕吐和视神经乳头水肿合称为颅内压增高“三主征” 4、意识障碍 ⑴急性病人：进行性意识障碍 ⑵慢性病人：神志淡漠、反应迟钝 5、生命体征变化：Cushing（库欣）综合征 多见于急性颅内压增高 颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢，继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡 6、脑疝 ⑴定义 脑疝是指当颅内压增高超过了脑部的自身代偿能力，脑组织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管和脑神经，引起脑干损害及脑脊液循环通道受阻而产生的一系列严重变化 ⑵常见类型 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）和枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） ⑶小脑幕切迹疝临床表现 ①颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐 ②进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷 ③瞳孔改变 先是患侧瞳孔略缩小，光反应迟钝；接着患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应消失，伴上睑下垂及眼球外斜；最后双侧瞳孔散大，光反应消失 ④运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直 ⑤生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡 ⑷枕骨大孔疝临床表现 病情变化快 剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，早期可突发呼吸骤停 ㈢诊断检查 1、头颅X线摄片 2、无损伤性脑成像检查 3、脑造影检查 4、腰椎穿刺 颅内压增高症状和体征明显的患者禁用 三、护理诊断 ⑴潜在的并发症脑疝 ⑵清理呼吸道无效与意识障碍有关 ⑶有误吸的危险与吞咽困难、意识障碍有关 ⑷疼痛与颅内压增高有关 ⑸有体液不足的危险与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关 ⑹营养失调与频繁呕吐、长期不能进食等有关 ⑺有外伤的危险与意识障碍有关
颅内压增高病人的护理 台山市卫生职业技术学校李薄冰（中职临床医学） 【使用教材】全国中等卫生职业教育卫生部“十一五”规划教材（供护理、助产专业用）人民卫生出版社《外科护理》第2版主编：严鹏霄王玉升 P92-97 第十章颅脑疾病病人的护理第一节颅内压增高病人的护理 【学习指导】 本课的重点是颅内压增高病人的护理评估和护理措施，学习的难点在于如何理解颅内高压的发生机制，从而开展有效的护理措施。学习过程中应注意对颅内高压“三主征”的掌握，发现护理规律，培养自己判断思维能力，从而完成好护理任务。 【病因】 1.颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。 2.脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。 3.脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。 4.大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。 5.脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内压升高。 6.先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。 【发病机制】 颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处于严重缺血缺氧的状态。严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区向低压区移位，引起一系列临床综合征，甚至形成脑疝。疝出的脑组织压迫脑内重要结构和生命中枢，常常危及生命。 图10 - 1 颅内压增高的病理生理变化
【护理评估】 1. 健康史 ?有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。 ?有无合并其它系统的疾病。 ?有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。 ?询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。2. 身体状况 ?颅内压增高的主要临床表现 –头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“三主征”。 –头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。 –呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。 –视神经乳头水肿：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。 ?进行性意识障碍和生命体征紊乱 –颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。 –生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应。 ?脑疝的表现 –小脑幕切迹疝 是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。 –枕骨大孔疝 是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡。 3. 辅助检查 ?腰椎穿刺 –直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。 ?影像学检查 –Ｘ片对于诊断颅骨骨折有重要价值； –头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。 【案例启迪】颅内压增高者可以腰穿吗？ 女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。 原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。