输液(血)反应报告规定
一、科室发生输液(血)反应必须及时填写输液(血)反应报告单一式三份护理部,由此产生的不良后果,将追究要求各项填写准确、完整,经该病区护士长签名后,于当日送交院感科、病区发生输液(血)反应逾期不报或有意隐瞒的,责任。
二、输液(血)反应液体的瓶口、静脉管道、针头用无菌纱布包扎,附上细菌培养申请单及病人寒颤高热时采的血标本和血培养申请单,及时由护士送检验科
三、检验科应将培养结果及时报告院感科,科室应将培养报告单贴入病历中。凡遇节假日、双休日或班外时间,输液(血)反应标本直接送往检验科签收处理.
输液(血)反应报告单有紧急情况可直接报院行政总值班,
然后补报院感科。
医院感染病例报告制度
一、医院感染病例应严格按照2001年《医院感染诊断标准(试行)》进行诊断。
二、各科室发现医院感染病人时需在24小时内及时填写《医院感染病例报告卡》或电话报告上报院感科,报告人必须是病人的经治医生,进修生填写时需由上级医生签名确认,送院感科。
三、如发现短时间内同一病区中出现多例同类感染的病例时,应及时通知院感科。
四、院感科发现医院感染流行趋势时,应于24小时内报告分管副院长,医院调查证实出现医院感染流行或暴发时,应于24小时内上报市卫生局。
五、院感科将每月查阅发现的漏报病例通知病区医生,经治医生应及时进行核对,修正内容并补填至病历首页。
六、院感科将每月漏报的医院感染病例汇总,出现一例漏报扣1分对科室或个人进行奖罚。
终末消毒制度
一、床、床旁桌、椅子热水瓶用消毒液擦洗。
二、出院后更换清洁的床单、棉褥、棉被、枕心晾晒或紫外线消毒后备用。
三、一次性口杯、便盆、脸盆等,按感染性废物处理。
四、传染病人、病房按传染病人消毒隔离制度进行消毒。
(一)室内进行彻底的封闭熏蒸消毒或紫外线照射消毒1小时。
(二)病人的随身用物如衣服、食具、玩具、书报等均需消毒处理后方可带出.
(三)熏蒸消毒后，室内家具、墙壁、地面再次分别用含氯消毒液擦洗,进行彻底打扫除,并开窗通风1小时。
(四)换下的被服放入双层污物带内,标识清晰,密闭运送到洗衣房。
(五)收有的垃圾(包括生活垃圾、医疗废物)全部装入双层黄色塑料袋中.并贴“特殊感染性废物”标识,统一送医疗废物暂存处。
五、医用垃圾与生活垃圾应分开放置,生活垃圾用黑色袋装,按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类,各类医疗废物不能混合收集,用黄色袋装,只能装3/4满,并注明生产单位、生产日期、类别,做好交接登记工作.
治疗室、注射室、换药室医院感染管理工作制度
一、布局合理,清洁区、污染区外区明确,标志清楚,设有流动洗手设施。
二、医护人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程。
三、无菌物品必须一人一用一灭菌,无菌物品要求包装规范,包布完好无损,包内放置3M 灭菌标志,标明打包者、灭菌日期、过期日期(有效使用时间7天),灭菌后放入专柜,有专人负责,定期检查,过期予以重新灭菌。
四、各种注射器严格做到一人一针一管一用一灭菌,静脉注射时应一人一针「止血带(门诊抽血室应加一巾)。
五、注射、治疗时应铺无菌盘,每4小时更换1次,抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体,超过2小时后不得使用,启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,外用盐水无菌保持24小时有效。以上各种药液、溶媒开启后应注明日期、时间、用途。
六、碘酒、酒精、碘伏瓶应密闭保存,每周更换及灭菌2次。常用无菌持物罐每周灭菌更换1-2次,置于无菌容器中的灭菌物品(棉球、纱布)一经打开.使用时间最长不得超过24小时。
七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离,处置后进行严格终末消毒;感染性敷料应放在黄色防漏的污物袋内,及时密闭运送至垃圾屋消毒处理。
八、治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂,治疗车、治疗盘使用后保持清洁整齐。
九、各种管道做到一人一管一消毒,引流管、引流瓶、呼吸气囊、舌钳、牙垫、开口器、雾化吸入及面罩用后浸泡,消毒后再清洗。
十、坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫。
十一、医用垃圾与生活垃圾应分开放置,生活垃圾用黑色袋装,按《医疗废物分类目录》将医疗废物进行分类,用黄色袋装,各类废物不能混合收集,只能装3/4满,并注明生产单位,生产日期、类别,做好交代登记工作。
十二、医护人员应熟悉掌握院感知识。
消毒供应室医院感染管理工作制度
一、布局合理,严格区分污染区(污物回收、分类、清洗、干燥)、清洁区(检查、维修包装)、无菌物品储存区(储存、发放),各区域用屏障隔开,人流物流外开,物流由污到洁,逆流,人员不能来回穿梭。
二、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。物品运送车有“洁”、“污”标记,专车专用,做到无菌物品与回收物品密闭运送,运送车用后进行清洁、消毒处理,保持干燥,定点放置。
三、保持工作场所清洁整齐。医护人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌操作规程。每天应做B--D监测,若维修,也应做B--D监测合
四、预真空蒸汽灭菌,格后方可投入使用,其工艺监测每周进行,化学监测每包进行,生物监测每月进行。
五、一次性使用无菌医疗用品由专人监管,入库前检查检验合格证,外包装是否符合要求,标记是否清楚,包装清洁,是否有污染、水渍、霉变、包装是否有破损、变形,并记录入库日期、产品名称、规格、数量、厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期,进入无菌储存区的物品应去掉外包装.
六、有明确的质量管理和监测措施,对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备,一性使用无菌医疗用品等进行质量监督,杜绝不合格产品进入消毒灭菌供应,对消毒剂的浓度进行监测;对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施:对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。
七、认真执行检查制度,无菌物品要求包装规范,包布完好无损,包内放置化学指示卡,包外貼3M灭菌标志,标明打包者、灭菌日期、过期日期(有效使用时间7天),灭菌后放入专柜,有专人负责,定期检查,过期予重新灭菌。
八、无菌物品取出时应保持干燥,贮存前检查品名、有效期、化学指示剂变色情况.包装完整性,是否湿包、散包、工号,不符合规定者一律视为非无菌物品。有筛孔的容器灭菌前应
打开,灭菌后及时关闭,无菌物品在搬运或贮存过程中一旦掉落地面或变潮,应视为已被污染,需重新灭菌处理。
九、凡传染病人或可疑病人使用过的医疗器械,由科室处理浸泡后,送供应室常规清洁灭菌处理.
十、无菌室每天由专人负责擦拭,每周固定消毒日,每月做好各项监测.定期对无菌物品抽样细菌培养,空气环境、医务人员手、物体表面进行监测;压力蒸汽灭菌按《消毒技术规范》进行物理、化学、生物检测。
十一、消毒员持证上岗。十二、建立登记制度,所有质量监测、效果监测、工作流程均应登记备案。十三、医疗废物的管理应达到国家及卫生部的管理要求。十四、器械去污一ㄧ彻底清洗-保养--灭菌(或消毒)符合《消毒技术规范》要求
十五、进入人体组织器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤黏膜的器具必须高水平消毒。【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
医院感染暴发报告及处理制度 一、医院感染流行、暴发的报告： 1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理（空间分布、人间分布、时间分布、暴发因素与分析），采取有效措施，控制医院感染的暴发。 2、发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告；县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。 1)5例以上疑似医院感染暴发； 2)3例以上医院感染暴发。 3、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。 1)5例以上医院感染暴发； 2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 4、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在
2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。 1）10例以上的医院感染暴发； 2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 5、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 6、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。 二、发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，应采取下列控制措施： 1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。 2、医院感染管理科必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： 1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医
医院感染监测制度 （一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标：
医院感染病例报告制度 与流程 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
医院感染病例报告制度 1.住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》（随医嘱送至护士站存放）。 2.由医院感染管理科收卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。 3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。 5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。 医院感染流行、暴发处置原则 1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。 2.医院感染管理科进行流行病学调查处理 (1)证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。
(2)查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 (3)查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 (4)制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 (5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 3.报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 (1)协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。 (2)组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。 (3)根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 4.当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 5.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。手卫生管理制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全。
医院感染流行、暴发的报告制度 1、科室内出现医院感染暴发或疑似医院感染暴发时应及时报告主管院长、医务科和院感科： （1）、5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发发生时必须于6小时内上报； （2）、10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染发生时必须于1小时内上报。 2、院感科接到科室上报或监测到医院感染暴发或疑似医院感染暴发时必须1小时内报告主管院长和医务科。 3、主管院长接到报告后，及时组织相关部门协助院感科和临床科室开展流行病学调查与控制，并将相关情况及时向上级主管部门报告：（1）、5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发发生时必须于6小时内报告县卫生局； （2）、10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染发生时必须于1小时内报告县卫生局和县疾控中心。 4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。 5、任何科室和个人发现医院感染暴发时必须按规定上报，不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报，出现问题实行责任追究。
二、医院感染暴发的控制制度 1、临床科室及时查找原因，协助医院和上级行政部门调查，执行控制措施。 2、主管院长接到报告，及时组织相关部门协助院感科，开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 3、医院感染管理科及时进行流行病学调查处理 （1）.证实医院感染暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。 （2）.查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 （3）.查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 （4）.制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人，甚至暂停接收新病人。（5）.分析调查资料，对病历的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。（6）.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
医院感染监测与报告制 度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
医院感染监测与报告制度1 、医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 2、医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 3、医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。 3．1医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 a）5例以上的医院感染暴发。 b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 c）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3．2医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告： a）10例以上的医院感染暴发事件。 b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 3．3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 4．医院制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。 5、医院应按以下要求开展医院感染监测： a）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。 b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。 c）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。
医院感染暴发报告及处理制度与流程 为贯彻落实《医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年）》及《医院感染管理办法（2006年）》、《国家突发公共卫生事件相关报告管理工作规范（试行）》，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，制定本制度。 一、医院实行医院感染暴发报告及处置管理责任制，院长为医院第一责任人。负责医院感染暴发报告及处置的领导管理。 二、各科室主任是医院感染暴发报告及处置管理的科室责任人，实行科主任、护士长负责制，履行本科室医院感染暴发报告及处置管理职责。 三、医务人员应当掌握疑似医院感染暴发和医院感染暴发定义、报告时限、处置工作及质量管理等要求。一量发现医院感染聚集性病例，及时报告，开展流行病学调查、监测、检验和干预，根据调查结果决定是否启动《医院感染突发事件处理预案》。 四、医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。医院内发现以上情形时，应当在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病控制机构报告。 （一、）发生10例以上的医院感染暴发； （二、）发生特殊或新发病原体的医院感染； （三、）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 五、医院内发现以下情形时，应当在12小时内向所在地县卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 （一、）5例以上疑似医院感染暴发； （二、）3例以上医院感染暴发。
六、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，相关科室应当及时采取有效措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。 七、各科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。处理流程 临床科室发现3例及以上院感病例及时报告感染管理科。感染管理科立即到病房核查，在确认暴发时立即报告院领导和上级有关部门，隔离病人加强消毒，同时查找感染源及查找引起感染的因素，制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 1、报告 ⑴口头报告： 临床科室发现3例及以上医院感染病例时，立即报告感染管理科。 ①感染管理科调查有医院感染5例以上疑似病例或3例以上确诊病例时，应及时报告主管院长，并通报相关部门。 ②经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告所在地县级卫生行政部门，并同时向疾病预防控制机构报告。 ⑵书面报告： 经核查确诊后感染管理科及时向有关部门和医院感染管理小组递交书面报告。 报告内容包括： 报告时间、报告人、报告科室、医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。 2、应急处置 ⑴隔离诊治病人
医院感染暴发报告制度 为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》，制定如下制度： 一、在同一病区、短时间内、发生3例（含3例）以上同种同源医院感染病例时，为医院感染暴发。医院感染暴发报告以院长为第一责任人，医院感染暴发报告管理，以科室为单位的报告原则进行。 二、医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。 三、医院感染管理办公室负责全院医院感染暴发报告及处置的管理工作。 四、主管医务人员发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发，要立即报告所在科科主任。科主任接报后要立即组织科内应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。并报告医院感染管理办公室。 五、医院感染管理办公室接报后立即报告主管副院长，通知医院感染管理委员会，立即对医院感染暴发情况进行调查评估，并指导采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
六、发现5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。立即由院长报告市卫生局及市疾控中心。在上级卫生行政部门指导下，采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。 XX大学生实习报告总结3000字 社会实践只是一种磨练的过程。对于结果，我们应该有这样的胸襟：不以成败论英雄，不一定非要用成功来作为自己的目标和要求。人生需要设计，但是这种设计不是凭空出来的，是需要成本的，失败就是一种成本，有了成本的投入，就预示着的人生的收获即将开始。 小草用绿色证明自己，鸟儿用歌声证明自己，我们要用行动证明自己。打一份工，为以后的成功奠基吧! 在现今社会，招聘会上的大字板都总写着“有经验者优先”,可是还在校园里面的我们这班学子社会经验又会拥有多少呢?为了拓展自身的知识面，扩大与社会的接触面，增加个人在社会竞争中的经验，锻炼和提高自己的能力，以便在以后毕业后能真正的走向社会，并且能够在生活和工作中很好地处理各方面的问题记得老师曾说过学校是一个小社会，但我总觉得校园里总少不了那份纯真，那份真诚，尽管是大学高校，学生还终归保持着学生身份。而走进企业，接触各种各样的客户、同事、上司等等，关系复杂，但你得去面对你从没面对过的一切。记得在我校举行的招聘会上所反
一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民国传染病防治法》、《中华人民国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好输液室、手术室、重症监护室、治疗室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职
职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 3、医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录，保存3年。
医院感染暴发报告制度 一、定义 （一）医院感染暴发：指在医疗机构或某科室的住院病人中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 （二）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 二、报告原则 （一）科室发生医院感染暴发和疑似医院感染暴发病例，首先医护人员报科主任和护士长，上报医院感染管理科。由医院感染管理科核实后再上报分管院长。经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至国家卫生和计划生育委员会。 1、5例以上医院感染暴发； 2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 3、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 （二）医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2小时内向所在地卫生行政部门报告。
1、10例以上的医院感染暴发事件； 2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 三、处置原则 （一）医院发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。 （二）医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务部、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。 （三）经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告浦东新区卫生行政管理部门及疾控部门。 （四）临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。积极实施医疗救治，保障医疗安全。 （五）确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。 （六）医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，防止感染源的传播和感染范围的扩大，写出调查报告。 （七）调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。 （八）其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
医院感染报告制度 住院病人发生医院感染病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组组长报告并于24小时内填表报医院感染管理科。 医院感染管理科经调查证实发生以下情况时应当立即报告主管院长、医务科，并于12小时向卫生局报告并同时向疾病预防控制中心报告。 （1）5例以上疑似医院感染暴发； （2）3例以上医院感染暴发。 3、发生以下情况时，应当按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规定》的要求，在2小时内向卫生局报告。 （1）10例以上医院感染暴发； （2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 4、医院感染属于法定传染病的，应当按《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定报告进行报告和处理。 5、医院感染病例报告应做到不漏报、不错报、不迟报。 医院感染突发事件应急预案 （一）组织机构 医院感染管理体系由医院感染管理委员会、感染管理科和科室感染管理小组构成。 感染管理委员会主任：王英斌（院长） 感染管理委员会副主任：张焕新（副院长） 毛卫庆（护理部主任） 张亚萍（主任）
科室感染管理小组成员：各临床科室主任及护士长、检验科、功能科主任，监测医生、监测护士 领导小组职责：负责医院感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集，病人分流转运及转运途中的医疗监护；对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；组织对高危人群进行卫生应急体检，协助做好事件的流行病学调查，并向现场指挥部提出进一步加强卫生应急医疗救治措施建议。 医院感染流行暴发调查控制流程 出现医院感染暴发趋势时，临床科室必须及时配合医院感染管理科调查和执行控制措施。 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，其基本步骤为： 证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确证，计算其罹患率，若罹患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。 感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 查找引起感染的原因：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。 制定和组织落实有效的控制措施：包括对患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。 分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检测结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 主管院长接到报告及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 （1）协助疾控中心进行医院感染流行或暴发的调查与控制。
医院感染监测与报告制度 为了解医院感染的发生情况包括医院感染发病率发生部位、发生科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防和控制提供科学依据，根据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《医院感染诊断标准（试行》等有关法律法规和标准制定本制度。 1.基本要求 （1）医院应按以下要求开展医院感染监测 1）在全面综合性监测的基础上，根据本院高危人群高发感染部位等开展目标性监测。 2）定期开展医院感染现患率调查，并汇总分析及反馈。 3）充分利用信息化管理的手段，加强对医院感染预警病例和出院病例的漏报核查，发现漏报病例及时补报。 （2）临床科室应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染监测。 （3）临床科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染监测工作，应督促主管医生及时报告医院感染病例，并定期对医院感染监测与防控工作进行自查、分析，发现问题及时整改。 （4）临床科室每日交班时应将本科室有无医院感染作为交班内容之一，查房或护理患者时，应对易感患者进行重点观察，若发现医院感染疑似病例，应及时进行病原学和相关实验室检查。 （5）临床科室应加强对医务人员医院感染诊断、报告与防控的
培训，并督促医院感染防控措施的落实。 （6）临床科室医务人员应积极参加医院感染相关知识和技能培训，按照医院要求进行医院感染监测、报告与防控。 （7）临床科室医务人员应了解本科室医院感染特点，包括医院感染的发病率、高发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等。 （8）疑似或确诊为传染病的医院感染，除按照医院感染病例报告外，还应根据传染病报告的要求进行报告，并根据其传播途径采取相应的防控措施。 （9）医院感染管理部门应定期督查、指导临床科室医院感染监测、报告工作。 2.监测与报告流程 （1）日常监测 1）医院应采用信息系统主动获取患者各项异常指标预警信息，包括症状体征、实验室检验结果、影像学结果、病原学信息等，筛选医院感染疑似病例。 2）医院感染管理专职人员每日及时处理预警信息，包括查阅医院感染疑似病例的病历，如入院诊断、病程记录、手术资料、体温单检验结果、检查结果等，并与患者主管医生沟通，根据《医院感染诊断标准（试行）》，分析该病例是否存在医院感染，若存在医院感染，督促主管医生及时上报。 3）对医院感染疑似病例加强观察，未送检的医院感染疑似病例，建议临床医生及时送检标本以协助诊断。
医院感染病例报告制度 1、住院病人发生医院感染，应由主管医生于 24 小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》随即送到感染科。 2.由医院感染管理科接到卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。 3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。 5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于 24 小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。医院感染流行、医院感染流行、暴发处置原则 1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。 2.医院感染管理科进行流行病学调查处理： (1)证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。 (2)查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物
品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 (3)查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 (4)制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。(5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 (6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3.报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 (1)协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。 (2)组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。 (3)根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 4.当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 5.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。医务人员职业防护制度一、标准预防认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者.必须采取防护措施。其基本特点为：
医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。
3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标：
医院感染监测报告制度 一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率 ≥50%。 三、医院感染病例上报监测 1、当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告防保院感科。同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。 2、出现爆发趋势时，防保院感科应于24小时内报告分管院长并通报相关部门。经证实出现以下情形时，医院应于12小时内报告卫生局并同时向疾病预防控制中心报告。 1）5例以上医院感染暴发； 2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告： ①10例以上的医院感染暴发事件； ②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； ③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。 五、确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。 七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。 八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。 九、填表质量纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。 十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
x x医院感染暴发报告流程及处置预案 医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例或以上同种同源感染病例的现象。 医院感染暴发报告与处置流程
注：若经会诊确定为传染病引起的医院感染流行或暴发按《传染病防治法》规定管理 医院感染暴发突发事件应急预案 为科学、规范、及时、有效地做好医院感染暴发突发事件防范和应急处理工作，保障病人和工作人员的健康，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》《中华人民共和国传染病防治法》等规定，结合我院实际，制定本预案。 1.目的有效预防和及时控制医院感染暴发突发事件，规范和指导突发事件应急处理工作，最大限度地减少突发事件造成的危害，保障患者身体健康和生命安全。 2. 适用范围本预案适用于我院医院感染暴发突发事件的应急处置。 3.应急组织 突发事件应急领导小组职责： 3.1医院感染暴发疫情发生后，根据疫情分级响应程序，负责医院感染暴发疫情应急处理工作的组织管理、指挥和协调。 3.2各成员部门的职责： ①医务科负责组织专家对医院感染暴发事件级别确定，对卫生处置进行技术指导，提出防控措施；对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导。进行医生人力协调工作，监督指导医务人员严格执行无菌技术操作、抗感染药物合理应用等。 ②护理部负责监督指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒与隔离等规章制度和护士人力协调工作； ③院感专职人员及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查评估工作；作好有关记录，完成暴发事件的调查报告；负责提供消毒隔离技术支持和监督落实消毒隔离措施，负责向上级卫生行政部门的报告。 ④医技科（检验室）承担相关检测工作，注意保存菌种以备进一步检测分析。法定传染病的菌毒种或特殊的菌毒种要及时送师疾病预防控制中心复核、保存。 ⑤药剂科、后勤部门负责应急药品、物资采购工作；提供医院感染暴发事件所需应急物质：药品、器械、消毒药械、个人防护物品等，以保障应急工作的顺利进行。 4.医院感染暴发突发事件的判定标准、终止条件以及分级 4.1 判定标准在短时间（1周）内连续发生3例及以上同种同源感染病例，且有大范围蔓延趋势，即启动应急处理工作。 4.2 终止条件末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新的病例出
医院感染暴发报告制度及控制程序为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发应急处理能力，提高医疗质量，确保医疗安全，根据卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》，特制定本程序。 一、医院感染暴发的定义 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 二、处理流程 短时间内发生3例以上同种同源感染病例 及时报告 医院感染管理科 组织院感管理小组 流行病学调查 确认医院感染暴发 隔离病人加强消毒并查找感染原因汇报分管院长 制定控制措施并实施按《医院感染暴发报告及处置管理规范》 要求进行上报 写出调查报告、制定防范措施 三、报告 1、口头报告：临床科室发现3例及以上医院感染病例时，立即报告感染管理科。 （1）感染管理科调查有医院感染5例以上疑似病例或3例以上确诊病例时，应及时报告主管院长，并通报相关部门。 （2）经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告赣县卫生局,
并同时向县疾病预防控制中心报告。 2、书面报告: 经核查确诊后感染管理科及时向医院感染管理委员会及相关部门递交书面报告。 报告内容包括：报告时间、报告人、报告科室、医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。 四、应急处置 1、隔离诊治病人 （1）将院内感染病人及疑似病人分室诊治,与其它普通病人进行隔离; （2）将传染病人及时转送隔离病房进行正规的治疗和护理; （3）必要时对易感病人实施分区隔离治疗，甚至暂停收治新病人; （4）相关科室联动及时采集标本、进行病原学检查、环境卫生学检测、流行病学调查等工作。 2、环境处理 院感人员现场指导，做好消毒隔离、个人防护及医疗垃圾处理工作。 3、流行病学调查 （1）对所有院感暴发病例进行查看、了解病史、核查实验室检验结果，开展相应的流行病学调查。 （2）进行核实会诊,确认是否为真正的院感暴发或流行的存在。 （3）采取相应控制措施并及时完成调查报告。 5、制定控制措施 （1）根据初步调查结果，采取应急措施，及时控制医院感染。临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 （2）医院感染管理科组织医院感染管理小组及时进行流行病学调查处理。 （3）分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理小组开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 （4）积极做好诊治控制工作。 （5）根据感染暴发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施；必要时可采用关闭病房等措施。 （6）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
医院感染管理制度-10 项 一、医院感染管理制度 1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分； 2. 定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3. 住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。 4. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测
工作。 8. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 9. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 二、医院感染监测管理制度 1. 医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。 4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 6. 对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。 7. 消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医
输液（血）反应报告规定 一、科室发生输液（血）反应必须及时填写输液（血）反应报告单一式三份护理部，由此产生的不良后果，将追究要求各项填写准确、完整，经该病区护士长签名后，于当日送交院感科、病区发生输液（血）反应逾期不报或有意隐瞒的，责任。 二、输液（血）反应液体的瓶口、静脉管道、针头用无菌纱布包扎，附上细菌培养申请单及病人寒颤高热时采的血标本和血培养申请单，及时由护士送检验科 三、检验科应将培养结果及时报告院感科，科室应将培养报告单贴入病历中。凡遇节假日、双休日或班外时间，输液（血）反应标本直接送往检验科签收处理? 输液（血）反应报告单有紧急情况可直接报院行政总值班， 然后补报院感科。 医院感染病例报告制度 一、医院感染病例应严格按照2001年《医院感染诊断标准（试行）》进行诊断。 二、各科室发现医院感染病人时需在24小时内及时填写《医院感染病例报告卡》或电 话报告上报院感科，报告人必须是病人的经治医生，进修生填写时需由上级医生签名确认，送 院感科。 三、如发现短时间内同一病区中出现多例同类感染的病例时，应及时通知院感科。 四、院感科发现医院感染流行趋势时，应于24小时内报告分管副院长，医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时内上报市卫生局。 五、院感科将每月查阅发现的漏报病例通知病区医生，经治医生应及时进行核对，修正内容并补填至病历首页。 六、院感科将每月漏报的医院感染病例汇总，出现一例漏报扣1分对科室或个人进行奖罚。 终末消毒制度 一、床、床旁桌、椅子热水瓶用消毒液擦洗。 二、出院后更换清洁的床单、棉褥、棉被、枕心晾晒或紫外线消毒后备用。
三、一次性口杯、便盆、脸盆等，按感染性废物处理。 四、传染病人、病房按传染病人消毒隔离制度进行消毒。 （一）室内进行彻底的封闭熏蒸消毒或紫外线照射消毒1小时。 （二）病人的随身用物如衣服、食具、玩具、书报等均需消毒处理后方可带出 （三）熏蒸消毒后，室内家具、墙壁、地面再次分别用含氯消毒液擦洗，进行彻底打扫除，并开窗通风1小时。 （四）换下的被服放入双层污物带内，标识清晰，密闭运送到洗衣房。 （五）收有的垃圾（包括生活垃圾、医疗废物）全部装入双层黄色塑料袋中?并贴“特殊感染性废物”标识，统一送医疗废物暂存处。 五、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，生活垃圾用黑色袋装，按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类，各类医疗废物不能混合收集，用黄色袋装，只能装3/4满，并注明生产单位、生产日期、类别，做好交接登记工作? 治疗室、注射室、换药室医院感染管理工作制度 一、布局合理，清洁区、污染区外区明确，标志清楚，设有流动洗手设施。 二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 三、无菌物品必须一人一用一灭菌，无菌物品要求包装规范，包布完好无损，包内放置3M 灭菌标志，标明打包者、灭菌日期、过期日期（有效使用时间7天），灭菌后放入专柜，有专人负责，定期检查，过期予以重新灭菌。 四、各种注射器严格做到一人一针一管一用一灭菌，静脉注射时应一人一针「止血带 （门 诊抽血室应加一巾）。 五、注射、治疗时应铺无菌盘，每4小时更换1次，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，外用盐水无菌保持24小时有效。以上各种药液、溶媒开启后应注明日期、时间、用途。 六、碘酒、酒精、碘伏瓶应密闭保存，每周更换及灭菌2次。常用无菌持物罐每周灭菌更换1-2次,置于无菌容器中的灭菌物品（棉球、纱布）一经打开?使用时间最长不得超过24小时。 七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感 染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒;感染性敷料应放在黄色防漏的污物袋内，及时密闭运送至垃圾屋消毒处理。