于洪，男性，48岁，公务员。以乏力、胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等症状来海南医学院附属医院急诊室就诊。主诉阵发性胸骨后疼痛，晕厥，阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。
患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐，无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。
既往史高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。【学习目标】
I. 基础医学部分
1、冠状动脉解剖，左右冠状动脉的主要分支及供血范围；
形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合
左冠状动脉沿途发出：
(1) 动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；
(2) 外侧支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；
(3) 室间隔支，分布于室间隔前2/3。旋支沿冠状沟左行，绕过心钝缘时发出粗大的左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。
右冠状动脉沿途发出：
(1) 动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。
(2) 右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；
(3) 窦房结支，在起点附近由主干分出(占%，其余%起自左冠状动脉)；
(4) 房室结支，起自右冠状动脉，行向深面至房室结。
(5) 后室间支，为右冠状动脉的终支，与左冠状动脉的前室间支相吻合，沿途分支至左、右心室后壁、及分室间隔支至室间隔后1/3。
供血：
1、右房、右室：由右冠状动脉供血。
2、左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。
3、室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3?由后降支供血
4、传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血
2、心的神经支配，牵涉痛原理；
牵涉痛是疼痛的一种类型，表现为病人感到身体体表某处有明显痛感，而该处并无实际损伤。这是由于有病变的内脏的神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维除经脊髓上达大脑皮质，反应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位，而引起疼痛。
4、动脉解剖结构、动脉粥样硬化的机制；
动脉粥样硬化的发病机制复杂，有多种学说。损伤反应学说综合各家学说的内容．并结合其危险因素，较详细地说明了动脉粥样硬化斑块的形成。损伤反应学说认为各种因素对动脉内皮的损伤，导致动脉壁的慢性炎症反应，逐渐形成粥样斑块。此学说的主要观点是：①动脉内皮的慢性损伤，常常是细微的，但它导致内皮通透性增加和内皮细胞功能异常；②进入动脉壁的脂蛋白主要是富含胆固醇的LDL(低密度脂蛋白胆固醇)或其修饰型，以及VLDL(极地密度脂蛋白)；③内皮损伤部位的细胞相互作用，这些细胞包括内皮细胞、单核一巨噬细胞、T淋巴细
胞和平滑肌细胞；④平滑肌细胞在内膜大量增生并产生细胞外基质。
5、冠状动脉粥样硬化病理学分型；
冠状动脉粥样硬化性心脏病临床分型包括：无症状性心肌缺血型，心绞痛型，心肌梗死型，缺血性心肌病型，猝死型。
1、无症状性心肌缺血型：亦称隐匿型冠心病，患者无症状，但心电图负荷或动态检查有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的心电图改变；病理学检查心肌可无明显组织形态改变。
2、心绞痛型：为一过性心肌供血不足引起，有发作性胸骨后疼痛。病理学检查心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。
3、心肌梗死型：症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。
4、缺血性心肌病型：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。
5、猝死型：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。
II.临床医学部分
1、心绞痛、心肌梗死的概念及基本病因；
心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。
病因：产生疼痛的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸，丙酮酸，磷酸等酸性物质;或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉，这种痛觉反映在与植物神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂的前两侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏解剖位置处，有人认为，在缺血区内富有神经供应的冠状血管的异常牵拉或收缩，可以直接产生疼痛冲动。
对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血与缺氧则引起疼痛，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌的代谢的需要，引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。
心肌氧耗的多少由心肌张力，心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率×收缩压”(即二重乘积)作为估计心肌氧耗的指标，心肌能量的产生要求大量的氧供，心肌细胞摄取血液氧含量的65%～75%，而身体其他组织则仅摄取10%～25%，因此心肌平时对血液中氧的吸收已接近于最大量，氧供再需增加时已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供，在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显着的变化;在剧烈体力活动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍，缺氧时，冠状动脉也扩张，也使血流量增加4～5倍，动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对地比较固定，心肌
的血液供给如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状，一旦心脏负荷突然增加，如劳累，激动，左心衰竭等，使心肌张力增加(心腔容积增加，心室舒张末期压力增高)，心肌收缩力增加(收缩压增高，心室压力曲线最大压力随时间变化率增加)和心率增快等而致心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加;或当冠状动脉发生痉挛(如吸烟过度或神经体液调节障碍)时，冠状动脉血流量进一步减少;或在突然发生循环血流量减少的情况下(如休克，极度心动过速等);心肌血液供求之间的矛盾加深，心肌血液供给不足，遂引起心绞痛，严重贫血的病人，在心肌供血量虽未减少的情况下，可由于红细胞减少血液携氧量不足而引起心绞痛。
心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。
病因：冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂，出血，血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血，休克或严重的心律失常），或左心室负荷剧增（重度体力活动，情绪过分激动，血压剧升或用力大便）时，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死，饱餐（特别是进食多量脂肪时）后血脂增高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心肌梗塞既可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。
主要出现左心室受累的血流动力改变，心脏收缩力减弱，顺应性降低，心搏量和心排血量立即下降（常降至原来的60%～80%，有休克者可降至30%～50%）；动脉血压迅速降低，数小时后才逐渐回升；心率增快，可出现心律失常；左心室喷血分数减低，舒张末期压增高，舒张期和收缩期容量增高，喷血高峰和平均喷血率降低，其压力曲线最大压力随时间变化率（dp/dt）减低；周围动脉阻力开始时无改变，以后数小时由于小动脉收缩而增加，然后又恢复或减低；静脉血氧含量明显降低，动，静脉血氧差增大；心脏收缩出现动作失调，可为局部无动作（部分心肌不参与收缩），动作减弱（部分心肌虽然参与收缩但无力），矛盾动作（收缩期部分心肌向外膨出）和不同步（收缩程序失调）。
心脏在损失了大块有收缩力的心肌并发生收缩动作失调之后，较为正常的其他心肌必需代偿地增加收缩强度以维持循环，心脏进行重构（remodeling），但当时发生的心肌严重缺血使心室作功减低；低血压又使冠脉灌流减少，酸中毒，全身缺氧和心律失常又进一步影响心室功能；以致心肌不能代偿，心脏扩大，甚至出现心力衰竭，先发生左心衰竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗塞时，可首先出现右心衰竭，左心室代偿性扩张或二尖瓣乳头肌梗塞可致乳头肌功能失调，引起二尖瓣关闭不全，后者又可加重心力衰竭。
发生于急性心肌梗塞的心力衰竭称为泵衰竭，根据Killip的分组，第Ⅰ级泵衰竭是左心衰竭代偿阶段，第Ⅱ级为左心衰竭，第Ⅲ级为肺水肿，第Ⅳ级为心原性休克；肺水肿和心原性休克可以同时出现，是泵衰竭的最严重阶段。
2、急性心肌梗死的发病机制；
冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂，出血，血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血，休克或严重的心律失常），或左心室负荷剧增（重度体力活动，情绪过分激动，血压剧升或用力大便）时，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死，饱餐（特别是进食多量脂肪时）后血脂增高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心肌梗塞既可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。
主要出现左心室受累的血流动力改变，心脏收缩力减弱，顺应性降低，心搏量和心排血量立即下降（常降至原来的60%～80%，有休克者可降至30%～50%）；动脉血压迅速降低，数小时后才逐渐回升；心率增快，可出现心律失常；左心室喷血分数减低，舒张末期压增高，舒张期和收缩期容量增高，喷血高峰和平均喷血率降低，其压力曲线最大压力随时间变化率（dp/dt）减低；周围动脉阻力开始时无改变，以后数小时由于小动脉收缩而增加，然后又恢复或减低；静脉血氧含量明显降低，动，静脉血氧差增大；心脏收缩出现动作失调，可为局部无动作（部分心肌不参与收缩），动作减弱（部分心肌虽然参与收缩但无力），矛盾动作（收缩期部分心肌向外膨出）和不同步（收缩程序失调）。
心脏在损失了大块有收缩力的心肌并发生收缩动作失调之后，较为正常的其他心肌必需代偿地增加收缩强度以维持循环，心脏进行重构（remodeling），但当时发生的心肌严重缺血使心室作功减低；低血压又使冠脉灌流减少，酸中毒，全身缺氧和心律失常又进一步影响心室功能；以致心肌不能代偿，心脏扩大，甚至出现心力衰竭，先发生左心衰竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗塞时，可首先出现右心衰竭，左心室代偿性扩张或二尖瓣乳头肌梗塞可致乳头肌功能失调，引起二尖瓣关闭不全，后者又可加重心力衰竭。
发生于急性心肌梗塞的心力衰竭称为泵衰竭，根据Killip的分组，第Ⅰ级泵衰竭是左心衰竭代偿阶段，第Ⅱ级为左心衰竭，第Ⅲ级为肺水肿，第Ⅳ级为心原性休克；肺水肿和心原性休克可以同时出现，是泵衰竭的最严重阶段。
3、心肌心绞痛的典型临床表现：（1）症状；（2）体征
心绞痛其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，
休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动，饱食、受寒、阴雨天气，急性循环衰竭等为常见的诱因。
体征：典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性，闷胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩，左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗，疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟;休息或含有硝酸甘油片，在1～2分钟内(很少超过5分钟)消失，常在体力劳累，情绪激动(发怒，焦急，过度兴奋)，受寒，饱食，吸烟时发生贫血，心动过速或休克亦可诱发，不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段，左心前区或上腹部，放射至颈，下颌，左肩胛部或右前胸，疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。
【讨论问题提示】
中年，胸骨后痛几分钟缓解，心绞痛，伴高血压
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参考资料：系统解剖学（心）、组织学（动脉组织结构）、病理学（动脉粥样硬化）、诊断学（心电图）、内科学（心血管疾病）、药理学）（扩血管药物）等，有关专业论文（生物医学全文数字库）。
第2幕（学时）
正在体检中，患者又突发剧烈胸痛并晕厥，血压下降（60／30mmH）。接诊医生当即给患者舌下含硝酸甘油片，并送重症监护室（ＩＣＵ）进行抢救。抢救并进行心电监护及血液化验。结果是：心电图可见V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约～，T波倒置。Ｘ109,中性细胞80%，Hb12g/dl,BPC15Ｘ109，入院后5小时心肌酶谱CK-ＭＢ349u/L，肌钙蛋白T（TNT-T）mL。
患者在ＩＣＵ抢救3天，血压恢复正常，胸痛缓解，转入内科病房继续诊治。医生建议患者进行彻底检查，并做冠状动脉支架手术。
【学习目标】
I. 基础医学部分
1、正常心电图各波及时段代表的意义；
（1)P波：是由心房激动所产生，代表左右心房除极时的电位变化。
（2)P-R间期：为心房开始除极到心室开始除极的时间，反映电活动从心房到心室的传导时间。
（3)QRS波群：是由心室激动所产生，代表全部心室肌除极时的电位变化和时间。
（4)S-T段：为心室除极刚结束到复极前的一段无明显电位变化的短暂时间。
（5)T波：代表心室复极时的电位变化和时间。医学全在线搜集整理
（6)Q-T间期：为心室从激动开始到复极结束的整个心电活动时间。代表心室除极、复极的总时间。
II.临床医学部分
1、相关的实验室和其他检查：心电图、心肌酶等；
2、心绞痛的现场急救。
1．立即就地卧位休息，停止活动。心绞痛发作时不宜平躺，平躺时下肢血流回心血量增多，心脏负担加重，而使心绞痛加剧。患者宜半卧位休息。
2．很快吸氧气，剧痛者可用杜冷丁50～100毫克肌肉注射。
3．将硝酸甘油1—2片(0．3—0．6毫克)放舌下含化，2～3分钟见效，能维持30分钟左右。或含服消心痛(硝酸异山梨醇酯)1～2片(5一10毫克)2～3分钟见效，维持3—4小时。或将亚硝酸异戊酯(0．2毫升)裹在手巾内挤碎，立即捂鼻部让病人吸入挥发的气体，约10～15秒见效。
4．含服速效救心丸lO一15粒，很快见效。在临床中医生发现，不少患者在发作心绞痛之初往往没有采取正确的自救措施，有的只是服用了速效救心丸而没有及时服用硝酸甘油，导致心肌梗塞的发生。对于冠心病患者，一旦发生心慌、胸闷等症状，除拨打120急救电话外，应立即舌下含服硝酸甘油。速效救心丸有芳香开窍、理气止痛的功效。从缓解疼痛的角度来看，速效救心丸作为应急使用，在胸痛时偶尔吃一下，可以缓解疼痛。但对冠心病患者来说，硝酸甘油是目前治疗心绞痛发作的首选药物，心绞痛发作时立即舌下含药，可最大限度地消除心肌梗塞的危险。冠心病患者应把药物放在随手可以取到的地方，药瓶的瓶盖要易于拧开。因硝酸甘油片容易变质失效，故应存放于金属小盒子内，定期检查，已过
半年保质期则不宜使用。服药时最好取坐位或卧位，不要直立，防止发生低血3、心肌缺血、缺氧时的代谢与生化改变。
(1)心肌的缺血、缺氧代谢使心肌无法进行正常的有氧代谢，使心肌细胞由高能磷酸键减少，导致依赖能源活动的心肌收缩的膜内外离子平衡发生障碍；使细胞内、外乳酸及其代谢产物含量增加，导致细胞酸中毒；使细胞内ATP的产生明显减少。从而降低心肌收缩力。
(2)心肌细胞离子运转的改变使心肌收缩功能发生障碍；并导致电生理活动的异常，，使心室壁变得比较僵硬，诚低了左室顺应性，增加充盈时的阻力。
(3)电生理的改变使细胞在静止期处于低极化(或部分除极化)状态，在激动时又不能完全除极，产生损伤电流，在体表心电图上表现为sT段的偏移。严重心肌缺血损伤，心肌丧失除极及复极能力，成为“电静止”区域，出现暂时性Q 波伴缺血性ST段与T段改变。
Ⅲ.医学人文部分
1、冠心病目前在我国人口中的发病率，降低冠心病的危险因素，减少冠心病的
发病率公民教育问题。
1．高血压；2．吸烟；3．血脂代谢异常，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低；4．糖尿病；5．年龄，本病多见于老年人；6．本病男性多见，女性在绝经期后患病明显增多
2、对于大面积急性心肌梗病人，与家属沟通的策略。
3、血管支架手术的医疗费用问题
单是介入的话一般3甲医院是6000~8000不等。扩张+放支架的话就要看用的什么支架了，进口的还是国产的。进口的贵，一般至少是2、3万，国产的便宜些，也要1万多。
【讨论问题提示】
硝酸甘油片、血压下降、QS波及ST段弓背向上、酶学检查、血管支架
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参考资料：影像诊断学（冠状血管影像学检查及介入治疗）、营养卫生、社会医学等。有关专业论文（生物医学全文数字库）
冠心病与非冠心病患者胆囊结石发病的比较徐鹏王宁夫周亮叶显华杨建敏童国新 发表时间：2012-10-25T14:56:47.403Z 来源：《医药前沿》2012年第19期供稿作者：徐鹏王宁夫周亮叶显华杨建敏童国新[导读] 比较冠心病与非冠心病患者胆囊结石的发病情况。 徐鹏王宁夫周亮叶显华杨建敏童国新（南京医科大学附属杭州医院暨杭州市第一人民医院浙江杭州310006）【摘要】目的比较冠心病与非冠心病患者胆囊结石的发病情况。方法回顾性研究住院行冠脉造影的患者200例，分为冠心病（CAD）组及非冠心病(NCAD)组，每组各100例，比较两组间胆囊结石的发病率。结果CAD组胆囊结石31例，NCAD组胆囊结石18例，两组间比较具有统计学差异（p<0.05,χ2=4.56）。结论冠心病伴胆囊结石的患者高于非冠心病者。 【关键词】冠心病胆囊结石高胆固醇血症 随着生活水平的提高，高脂血症、高血压、肥胖等代谢性疾病的发病率明显升高，这些都是冠心病的高危因素，部分研究也证实胆结石特别是胆固醇结石与高脂饮食、体重指数（BMI）等密切相关。国外有学者研究发现冠心病患者的胆囊结石发病明显增加，原因尚不十分明确，本文旨在对冠心病和非冠心病患者的胆囊结石发病情况做一个回顾性分析。 1 资料与方法 1.1一般资料：回顾性分析我院2011年6月至2011年12月期间在我院住院行冠状动脉造影（CAG）的患者200例，按冠状动脉造影检查结果分为冠心病（CAD）组及非冠心病(NCAD)，每组各100例，冠状动脉至少有1支主要血管内径狭窄≥70％诊断为CAD组，冠状动脉血管内径狭窄≤50%入选非CAD组，介于二者之间的狭窄不入选本实验。各组病人根据腹部B超或有胆囊手术史诊断是否存在胆囊结石。冠状动脉造影的结果由具有5年以上介入治疗经验的医生目测法判断。 1.2方法：冠状动脉造影：患者空腹进入导管室，取平卧位，消毒、铺巾，选择桡动脉或股动脉径路进行动脉穿刺，经鞘置入造影管于冠状动脉口，注射造影剂，由C臂机记录影像，造影完成后退出造影管、拔除鞘管。腹部超声检查：患者空腹，取平卧位，超声探头置于右上腹观察肝脏、胆囊情况。INOVA 2000 C臂机由美国通用公司制造，ACUSON S2000彩色多普勒B型超声仪由德国西门子公司制造。 1.3统计学处理：数据统计及计算使用Microsoft Office Excel 2007及SPSS 16.0版统计软件完成，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验；p<0.05为差异有统计学意义? 2 结果 2.1两组患者的基线资料比较：两组患者的性别、高胆固醇血症、高血压、家族史、吸烟等比较差异无统计学意义，两组患者的年龄比较差异有统计学意义（见表1）。 表1 冠心病组和非冠心病组资料基线比较 注：与NCAD组比较* p<0.01 2.2两组胆囊结石患病人数比较：根据B超结果或胆囊手术史判断，CAD组有胆囊结石患者31例，NCAD组有胆囊结石患者18例，两组间比较差异具有统计学意义（χ2=4.56，p<0.05）。 3 讨论 目前，国内外大量研究资料证实，血脂异常尤其是胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低是冠状动脉粥样硬化性心脏病发病的重要危险因素之一。同时，研究也表明，胆固醇在胆固醇胆囊结石的形成中扮演了重要的角色。当血液中胆固醇增多时，可经肝细胞浆膜转运分泌进入胆汁，使胆汁中胆固醇浓度增加，胆固醇在胆汁中呈过饱和状态而在胆囊内结晶，逐渐形成胆囊结石；血脂异常导致过量脂肪在肝脏积聚，影响肝细胞功能，胆汁酸分泌减少，也易形成胆结石[1]。一些基础实验证实，高胆固醇饮食、高脂血症、脂质代谢紊乱可以导致胆石症的发生，而抑制胆固醇吸收的药物如依折麦布可以明显预防和分解胆固醇，也证实了胆固醇在胆囊结石形成中的重要作用[2,3]。由此可见，高胆固醇血症可能是冠心病和胆囊结石的共同发病的因素之一。 本文数据显示，冠心病组的胆囊结石发病率明显高于非冠心病组，这种差异在其他研究中也得以证实。如Méndez-Sánchez N等[4]的研究显示，冠心病组的胆囊结石发病率是非冠心病组的3倍(15.96%VS4.52%,p<0.01)，单因素Logistic回归分析发现高BMI指数（≥30kg/m2）、高血压、胰岛素抵抗是胆结石的重要危险因素，多变量分析发现冠心病患者的胆结石风险较高（OR 2.84，95％CI：1.33-6.07，p<0.01）。本文数据显示冠心病组高血压、高脂血症的阳性率略高于非冠心病组，也可初步证实为冠心病组胆囊结石发病率偏高的原因。 也有对此提出不同看法，他们认为胆囊结石的形成除了和胆固醇相关以外，还与胆汁酸的分泌有关，特别是Khan HN等[5]对英国东南部10年的尸检报告分析后得出结论，胆囊结石的发病与饮食相关，与冠心病没有明确的相关性。 综上所述，冠心病和胆囊结石之间是否具有相关性尚存在争议，特别是中西方的饮食习惯存在明显的差异性，Khan HN等尸检报告也具有明显的地区、人种局限性。另外，本实验为回顾性研究，数据统计集中于心内科疑诊为冠心病的患者，可能引起实验结果的偏倚。冠心病和胆结石发病方面是否存在相关性有待进一步的研究。 参考文献 [1]Grigor'eva IN, Maliutina SK, Voevoda MI,et al. Role of hyperlipidemia in cholelithiasis[J].Eksp Klin Gastroenterol. 2010,46(4):64-68. [2]Wang HH, Portincasa P, Mendez-Sanchez N,et al.Effect of ezetimibe on the prevention and dissolution of cholesterol gallstones[J]. Gastroenterology. 2008,134(7):2101-2010. [3]Ivanchenkova RA, Gatsenko VP, At'kova ER, et al. Disorders of lipid metabolism in patients with cholelithiasis and gallbladder
冠心病心绞痛入院常规医嘱 一、入院常规检查 1.急查项目： 心梗三项（科内） 全血细胞分析+血型 血气分析 DIC初筛 电脑多导联心电图（科内） 病重患者：急查胸部正位片 急查心脏彩超（申请单请请注明床边） 急查腹部B超 2.常规项目 2.1常规化验 生化全项+风湿常规+B型钠酸肽 甲状腺检查四 肝炎病毒系列+梅毒血清抗体+艾滋病抗体检测 肿瘤标志物常规（女性或男性） 肾素血管紧张素四项 尿常规1（尿中有红细胞选做尿常规2） 便常规+潜血 普通细菌涂片+革兰染色（球/杆菌，真菌）（肺部感染选做） 细菌培养+药敏（进口）（痰或尿）×2 （泌尿系、肺部感染选做） 血清叶酸+维生素B12（贫血选做） 血清铁代谢四项（贫血选做） 糖化血红蛋白（糖尿病选做） 2.2.常规检查 胸部正侧位片 心脏彩超 腹部B超（有糖尿病者请注明） 颈动脉超声 下肢动静脉超声 经颅超声多普勒（TCD）(脑电图室) 动态心电图（临时检查，注：科内做只下医嘱，不打申请单） 动态血压（临时检查，注：科内做只下医嘱，不打申请单） 肢体动脉检查+测量（临时处置，注：医生说明×2，只下医嘱，不打申请单）冠脉CTA（冠心病选做） 心肌核素显像（静息或动态）（冠心病选做） 头颅CT、或头颅MRI(脑血管病人选做) 胸部CT平扫或增强（肺部疾患选做） 胸腔超声（胸腔积液选做）
二、常规护理 I级/II级护理（根据病情选择护理级别） 病重通知（病重患者） 低盐低脂饮食/低盐低脂糖尿病饮食（合并糖尿病患者） 测血压/测生命体征tid （血压不稳定/病重） 记24h出入量（病重，心功能不全患者） 吸氧2-24h/d （根据病情选择吸氧时间） 干化学血糖法测定（科内）（4/日）（合并糖尿病患者） 遥控心电监护/心电监护加氧饱和度24h/d（心律失常，病重，晕厥患者） 三、药物治疗 1.抗血小板 （1）阿司匹林肠溶片100mg 口服 qd（禁忌：胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史） （2）或硫酸氯批格雷75mg 口服qd（适用于消化道病史不能耐受阿司匹林者，禁忌：活动性出血，严重肝脏损伤）。 （3）阿司匹林肠溶片100mg qd联合硫酸氢氯吡咯雷75mgqd双联抗聚（适用于急性冠脉综合征患者包括，不稳定性心绞痛和急性心梗患者）。 2.抗凝 低分子肝素量肝素钠/钙注射液 0.4ml ih q12h（适用于急性冠脉综合征患者。禁忌：活动性出血或出血倾向者，疗程7天） 3.抗缺血治疗 3.1硝酸酯类药物： 硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。 临床常用硝酸酯类药物（口服） 药物名称使用方法/剂型剂量用法 硝酸甘油 二硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯舌下含服 普通片（消心痛） 普通片（欣康） 缓释片或胶囊（依姆多） 0.5 -0.6 mg 10一30mg 2Omg 40－6Omg 一般连用不超过3次， 每次相隔5min 每日3-4次口服 每日2次口服 每日1次口服临床常用硝酸酯类药物（静脉） 药物名称剂量用法禁忌 硝酸甘油注射液 二硝酸异山梨酯注射液（爱倍）5mg/1ml 10ml/10mg 开始剂量为5 μg/min，可每3～5分钟 增加5 μg/min，如在20 μg/min时无效 可以10 μg/min递增，以后可20 μg/min。患者对本药的个体差异很大， 静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体 的血压、心率和其他血流动力学参数来 调整用量。 1～2 mg/h开始静滴，根据患者的反应 调整剂量，最大剂量通常不超过为8～ 10 mg，当病人出现心衰时个别病例，可 达50mg/h 禁用于心肌梗塞 早期（有严重低 血压及心动过速 时）、严重贫血、 青光眼、颅内压 增高和已知对硝 酸酯类药物过敏 的患者。
非阻塞性冠心病治疗进展 发表者:陈文强3１0人已访问 近一个多世纪来,人们已经接受这个概念:心外膜血管得阻塞性病变就是导致心绞痛得主要原因。１974年，Gouｌd KL与Liｐsb K研究发现，当冠状动脉直径狭窄>80%时,血流量才会显著下降,而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量增大4～5倍后再行结扎,冠状动脉直径狭窄〉5０%时血流量已显著下降。这一实验产生了冠状动脉血流储备得概念,并迅速转化为临床概念:冠状动脉直径狭窄≥50％为血流动力学意义得狭窄，≥８5％为临界狭窄，而后者又很快演绎为成缺血性狭窄得概念。因此,近４0年来,临床心脏病学家们形成共识:冠状动脉直径狭窄≥5０％才可诊断为冠心病，≥8５％得冠状动脉临界狭窄可引起心肌缺血，因此应进行介入治疗。然而,随着介入性冠状动脉诊断与治疗技术得普及,人们发现,许多有心肌缺血证据得患者冠脉造影显示为冠脉得非阻塞性病变，即非阻塞性冠心病（ＣAD）。 一、非阻塞性冠心病得概念 所谓得非阻塞性冠心病定义为1支或多支血管直径狭窄1%~４9%为非阻塞性冠心病,而1支或多支血管直径狭窄≥5０％为阻塞性冠心病。研究者收集了美国退伍军人CAＲT项目中得冠心病数据,该项目包含了冠脉造影与长期随访结果。共包括2007－2０1２年间３7674例接受选择性血管造影得患者,发现55、4％得患者为阻塞性冠心病，２2、3％为非阻塞性冠心病。WISＥ研究结果提示，60%因胸痛或无创检查发现有缺血证据得患者不存在影响血流得冠脉阻塞(至少有≥1条主支存在≥５0％狭窄)。 长期以来，人们认为在心绞痛患者中，如果冠脉造影显示正常或狭窄程度<５0%则属低危人群，预后良好。然而,近年来大样本人群得长期随访研究否定了这一传统观点。JesｐerseｎL 等人对接受冠脉造影得112２3例稳定性心绞痛患者与无症状得5７０5例对照人群平均随访4、6年，发现冠脉造影显示正常或狭窄程度＜50％得患者得心血管事件率显著高于对照人群。LiｎFＹ等人对2５83例因心绞痛症状或心血管高危因素而行６４排CT冠脉造影得患者随访３、1年，发现CT测量得冠脉狭窄〈50%得患者得全因死亡率显著高于ct检查无冠脉狭窄得患者。美国退伍军人cart研究发现,无冠心病患者得1年时心肌梗死发生率为0、11%，1支血管病变得非阻塞性冠心病患者为0、24%，2支血管病变者为0、56％，３支血管病变者为0、59%。在阻塞性冠心病患者中，随着病变血管支数增加(或ｌmca),心肌梗死风险亦增加。无冠心病者得1年时死亡率为１、38%，1支、2支与３支血管病变得非阻塞性冠心病患者分别为2、02％、1、50%与2、72％.在多因素调整模型中,仅3支病变得非阻塞性冠心病与1年时死亡风险增加相关。这些研究显示，冠脉狭窄程度〈5０％不能作为判断患者预后就是否良好得指标。 冠心病的药物治疗课件 冠心病的药物治疗课件 导语：冠心病是一种常见的心血管疾病，随着老龄化社会的发展，冠心病的发病率逐年上升。现在小编给大家提供冠心病的药物治疗课件，希望大家能够在阅读中了解冠心病的药物治疗方法。 一、冠心病的概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。 二、冠心病的分类及临床症状 1、无症状型冠心病（或称隐匿型冠心病）：临床上无症状，但有心肌缺血的心电图表现，可发展为心绞痛，心肌梗死。 2、心绞痛型冠心病：表现为发作性胸骨上段或中段之后出现压榨性或紧缩疼痛，发作频率为1日多次，数天1次或数周1次，每次持续3-5分钟，同时伴有心慌、心悸、气短、乏力等症状。 3、心肌梗死型冠心病：持续性胸痛，伴有大汗淋漓，频死感，大约50%-81.2%的病人发病前会有全身乏力、心慌、胸闷等表现。 4、缺血性心肌病：表现为心慌，心跳时快时慢的，伴有头晕，甚至发生晕厥，夜间不能平卧入眠，不能从事日常活动。心脏增大、心力衰竭、心律失常为其三大主体症状。 5、猝死型冠心病：是冠心病中危害极大的一种类型。是在冠状动脉疾病的基础上一过性的心肌功能障碍和电生理紊乱，引起严重的心率失常所致。可无任何先兆发生，突发心脏骤停而死亡。 三、冠心病的危险因素和诱因 冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。 可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。 冠心病的治疗 冠心病的常识二、冠心病的预防三、 一、冠心病的常识冠心病是一种由于冠状动脉固定性（动脉粥样化硬化）或动力性（血管痉挛）病变，致使血管管腔狭窄甚至堵塞，引起心肌氧供需失衡而导致心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。 冠心病征兆自测：如果你曾经出现过以下症状，应该警惕是否是冠心病的征兆。 ●劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区疼痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解。 ●体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息后自行缓解。 ●出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛。 ●饱餐、寒冷或看惊险片时出现胸痛、心悸者。 ●夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适；熟睡或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。 ●性生活或排便困难时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适者。 ●听到周围的锣鼓声或其他噪声便感到心慌、胸闷者。 ●反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓者。 冠心病的预防：即在没有冠心病证据的人群中减少发生冠心病的危险。主要是针对易患人群,控制易患因素,防止动脉粥样硬化的形成。要从儿童、青少年及年轻时就开始积极有效的预防危险因素的发生。 1.不吸烟; 2.保持血压正常稳定,理想血压是120/80mmHg.高血压的防治措施包 括保持正常体重,限制酒精,食盐摄入,保持适当钾,钙和镁摄入,以及在医生指导下服用降压药。 3.维持血脂正常,防治高脂血症,高危人群要定期检查,低脂饮食,运动,和服用降脂药。 4.避免精神紧张。 5.运动过少的生活方式是冠心病的重要危险因素,规律地锻炼有助于保持体重,减少高血脂和高血压,冠心病的发生。 6.维持血糖正常,防治糖尿病。 7.对已有冠心病危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症等）的高危病人，建议长期服心血康防止冠心病的发生。 冠心病临床症状：冠心病有5型,分别有如下临床症状: (1).心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续3到5分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其在老年人。根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛,其发作部位,频率,严重程度,持续 时间,诱使发作的劳力大小,能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率,持续时间,严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛。 冠心病小知识 冠心病的并发症 一、冠心病并发心律失常：心律失常是急性心肌梗塞的最常见并发症，尤以室性心律失常居多，是急性期死亡的主要原因之一。 二、急性心肌梗塞并发心力衰竭：心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并发症。 三、冠心病并发心源性休克：心源性休克是指直接由于心室泵功能的损害而导致休克的综合征。 冠心病的预防 1 、合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总热量的摄入，限制体重增加。 2 、生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。 3 、保持适当的体育锻炼活动，增强体质。养成每日运动的习惯，每次运动约20～60分为宜，可渐进增加。避免闭气用力活动，如举重、拔河、推重物等。运动时如有任何不舒服应立即休息(必要时先服药)。 4 、多喝茶，据统计资料表明，不喝茶的冠心病发病率为3.1％，偶尔喝茶的降为2.3％，常喝茶的（喝三年以上）只有1.4％。此外，冠心病的加剧，与冠状动脉供血不足及血栓形成有关。而茶多酚中的儿茶素以及茶多本酚在煎煮过程中不断氧化形成的茶色素，经动物体外实验均提示有显著的抗凝、促进纤溶、抗血栓形成等作用。 5、不吸烟、酗酒，并拒抽二手烟。：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥 样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。 6、积极防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。 7 、预防冠心病应积极降压。下列病人达标血压应为130／80mmHg，包括：糖尿病、慢性肾病、冠心病(CAD)等危状态、颈动脉病(颈动脉杂音、超声或血管造影证实有颈动脉异常)、周围动脉病、腹主动脉病。危险评分≥10%。无以上情况达标血压为140／90mmHg。有心肌缺血表现病人，血压应慢慢下降，糖尿病人或>60岁者舒张压(DBP)低于60mmHg要小心降压。老年高血压病人脉压大者，收缩压(SBP)下降时，DBP也会降得很低(<60mmHg)。要密切注意心肌缺血症状。很老的老年人(>80岁者)，降压治疗能减少脑卒中危险。 8、调整环境，学习放松心情，维持愉快平稳的心情。 9、维持正常的排泄习惯，避免便秘(避免闭气用力解便) 10、维持理想体重，理想体重算法: 男: (身高-80)xO.7±10% 女: (身高-70)x0.6±10% 11、含酒精、咖啡因等刺激性饮料，匆过量饮用。 12、请随身携带「硝化甘油药片」及小卡片( 注明:紧急联络人、姓名、电话、疾病)，胸闷、胸痛时立即舌下含服药片，当服药无效或发病时勿惊慌，应安静休息，争取时间送医救治。 13、定期返院复查，并按时正确服用药物。 冠心病患者莫忘常补水 水有止渴、镇静、稀释血液、散热、润滑、利尿、运送营养等功 探索适合中国国情的综合防治冠心病模式 2012年3月1日，第十五届全国介入心脏病学论坛在广西南宁举行。作为国内心血管介入领域最早的全国性学术会议，全国介入心脏病学论坛极大地推动了介入心脏病学在中国的发展，缩小了我国在此领域与世界先进水平的差距，培训了我国心血管介入领域的專业人才，提高了我国心血管疾病专业队伍的素质。会议前夕，记者采访了本次大会的联合主席，卫生部广西冠心病介入诊疗技术培训基地主任，广西心血管疾病介入诊疗技术质控中心主任，广西医科大学第一附属医院科研部部长、心内科主任李浪教授。 关注冠心病的多重危险因素 “近年来，我国以冠心病为主的心脑血管疾病发病趋势面临快速增长的严峻局面，有人甚至说中国心脑血管病发生了井喷现象——这不是危言耸听，而是事实。根据2010年我们国家的相关统计数据显示，我国心血管疾病在所有死亡原因中占第一位，有超过40％的人死于这类疾病。而根据世界卫生组织的最新相关资料显示，在中国，冠心病死亡人数在世界上排在第二位。整个心脑血管疾病的发生率、死亡率非常高，已经给社会带来了沉重的负担。从2007年开始，我国直接用于心脑血管疾病支出的医疗费用高达1300个亿，而且目前还在大幅度增长。” 采访一开始，李浪教授首先告诉记者，在我国，近8年以来城市的冠心病死亡率升高了53％，农村的冠心病死亡率升高了40％。并且，我国冠心病发病还表现出了越来越年轻化的趋势，35岁至64岁的冠心病死亡人数逐年明显增加。李浪教授认为，冠心病的发病由多重危险因素影响，目前已知的主要因素，首先是高血压、高胆固醇血症、糖尿病三大疾病；其次是诸如吸烟、少运动、超重或肥胖、蔬菜水果摄入少等不良的生活习惯；第三个方面，是自然规律，年纪越大，冠心病发病率越高；第四个方面，是遗传因素。其中，高血压被认为是最突出的危险因素之一，因为大量临床资料显示，高血压对心脏的损害是首当其冲的。而中青年冠心病发病则主要与吸烟有关，长期吸烟等危险因素损害血管内皮功能，促进了动脉硬化，导致冠心病的发生、发展。另外，肥胖也是导致心血管疾病的发病原因之一，因为肥胖合并代谢综合征可能引发和加速心血管疾病的发生、发展。因此，针对高血脂、高血压、糖尿病和吸烟这四大导致冠心病的危险因素，李浪教授认为，防治冠心病，重在预防，养成合理的饮食习惯和健康的生活方式非常重要。首先，戒烟和控制体重，保持平稳的血压，防止血脂异常，长期控制血胆固醇于合适的水平，适当运动增强心肌和血管功能，尽量保持生活规律，避免精神紧张。然后，饮食宜清淡、低盐，尽量减少各种油腻食物、蛋黄、动物内脏等高脂饮食，适量摄入蛋白质，多吃粗粮、水果和蔬菜。 针对中国冠心病多重危险因素及其综合防治，李浪教授认为：“中国国情复杂，医疗水平差别大，我们应该针对冠心病的多重危险性，就符合中国国情的最经济的预防提出有建设性的意见，探索出适合中国国情的综合防治模式，形成一个共识，向政府部门提出符合中国国情的一些防控建议。” 第十一章心脏疾病的生物化学标志物 一、 A型选择题 1. 肌原纤维粗肌丝的组成成分是以下哪种（） A．肌动蛋白 B.肌球蛋白分子 C.原肌球蛋白 D.肌钙蛋白 E. 肌球蛋白 2. 有关冠心病危险因素的描述，下列哪项不正确（） A.危险因素等同于病因，主要由遗传因素引起。 B.危险因素不是诊断指标，但危险因素升高增加了冠心病患病可能性。 C.同一疾病可能有多种危险因素，其影响程度不一。 D.危险因素对冠心病的早期诊断和一、二级预防有重要价值。 E.以上都不是 3. 下列危险因素中，哪种指标可更准确地预报冠心病发生（） A. TC B. TG C. HDL-C D. TC／HDL-C E.LDL-C 4. 有关CRP的描述下列哪项不正确( ) A. 是炎性淋巴因子刺激肝脏和上皮细胞合成, 感染、创伤、手术可导致升高。 B. CRP的升高反映了动脉硬化存在低度的炎症过程和粥样斑块的脱落。 C. 在AMI发生后6h在血中才能测得升高的hsCRP。 D. AMI患者中hsCRP和TC/HDL-C联合分析，可大大提高预测冠心病的准确性。 E.CRP仅轻度升高。 5. 动脉血栓形成的主要危险因素中，下列哪项指标除外（） A．血浆纤维蛋白原 B.血浆凝血活酶转变加速素 C. 凝血因子Ⅷ D. 血浆纤溶酶原激活抑制剂 E. 凝血因子Ⅶ 6.下列哪项不是冠心病的确定危险因素( ) A. 纤维蛋白原增高 B. C-反应蛋白增高 C. HDL增高 D. 凝血因子异常 E.炎症产物 7.下列哪项指标通常被作为心肌损伤确诊标志物 ( ) A.CK B.CK-MB C.LD1 D.CTn E.Mb 8.下列哪项不属于传统心肌酶谱检测指标( ) A.CK-MB B.LD1 C.CK D.CTn E.α-HBDH 9.正常成人心脏组织中LD同工酶的含量为 ( ) A.LD1＞LD2＞LD3＞LD4＞LD5 B.LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5 C.LD4＞LD1＞LD2＞LD3＞LD5 D.LD5＞LD2＞LD1＞LD3＞LD4 E.LD3＞LD2＞LD1＞LD4＞LD5 10.目前检测CK-MB主张使用的较特异方法是 ( ) A.电泳法 B.免疫抑制法 C.CK-MB质量测定法 D.CK-MB酶活性法 E.阴离子交换高效液相色谱法 11.急性心肌梗死早期,最有特异性的酶是：( ) A.乳酸脱氢酶 B.乳酸脱氢酶同工酶 C.肌酸激酶 D.肌酸激酶MB同工酶 E.谷草转氨酶 12.无病理性Q波的心内膜下心肌梗死,哪项检查诊断价值更大：( ) A.心电图 B.心尖搏动图 C.超声心动图 D.血清心肌酶学检查 姓名XXX 性别女 年龄X岁职业务农 婚否已婚民族汉 住址XXXX 籍贯四川武胜 入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X 可靠程度可靠病史陈术者患者 主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天 现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。 既往史：一般情况健康。 曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。 呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。 消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。 循环系：无心前区痛1年。 泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。 神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。 预防接种史不详手术史无过敏史无 个人史：出生地四川武胜。生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农 家族史：无遗传病史。 体格检查 T：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg 发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）。辅助检查：暂缺。 主要诊疗方案初步诊断 1 改善心脏供血，对症治疗。 1 冠心病 医生： 首次病程记录 患者XXXX 女X岁因阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天，病史特点如下 1. 老年女性 2. 起病缓，病程长。 3.1年前患者无明显诱因，出现心前区不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛， 专题笔谈 冠心病诊断与治疗 文章编号:1005-2194(2002)08-0449-03 冠心病流行病学与一级预防 张海澄 郭继鸿 中图分类号:R 5 文献标识码:A 作者单位:北京大学人民医院心内科(100044) 21世纪,冠状动脉性心脏病(冠心病)仍将是一项全球关注的公共卫生问题。虽然近20多年来冠心病的发病率和病死率在工业化国家有明显下降,但仍处于较高水平,并造成巨大费用消耗。随着我国经济发展和人民生活方式的改变,人群血压、血清总胆固醇水平以及体重指数等均呈上升趋势,预示我国冠心病的发病率将可能逐渐上升,应引起足够重视。 1 冠心病流行病学 1 1 自然病史 冠心病患者在早期常无明显症状,进展也较缓慢,患者常在出现较严重症状时才去就医,甚或发生猝死。因此心血管病的发病率和患病率较难准确统计。临床的冠心病患者通常是由于动脉粥样硬化发展的结果。我国的病理研究结果显示,10~20岁主动脉脂纹病变的检出率高达50%;北京15~39岁意外死亡者中重度动脉粥样硬化病变的检出率约占1/4,并以不稳定斑块居多。这些资料证实,青年男性即可出现动脉粥样硬化。但动脉粥样硬化并不是随着年龄增加的必然结果。美国男性在60岁前发生冠心病的危险是1/5,女性是1/17;临床上冠心病一些严重的表现形式,如心肌梗死(心梗)、心性猝死,女性比男性发病晚10~20年。在第一次发生心血管病的事件中,大多数男性表现为心梗,而女性为心绞痛。冠心病发病率与病死率因年龄、种族和主要危险因素等不同亦有较大的差异。 1 2 流行状况 W HO 于1998年公布的世界卫生统计年鉴的资料表明,在36个死亡登记的男性人群中,冠心病病死率俄罗斯排首位,中国城市排第18位,农村位居第21位,病死率最低的是日本、法国和西班牙。女性情况与男性相似,中国城市和农村分别排在第10和第12位。 据W H O MONIC A 1985~1990年29个监测点在5725762名35~64岁人群中登记的79669次急性心肌梗死或可能的冠状动脉事件,男性冠心病病死率3~5倍于女 性,男性病死率最高的为芬兰的北卡莱利(395/10万),最低为中国北京(45/10万);女性病死率最高的为英国的格拉斯哥(127/10万),最低为西班牙卡塔罗尼亚(15/10万),中国北京次低(45/10万)。 1 3 中国人群冠心病特征 (1)与国际相比发病率和病死率仍属较低水平。据WHO 公布的MONICA 37个人群1980~1985年至1991~1995年共371个人群年166000个冠状动脉事件的登记资料,21个国家37个人群年龄35~64岁冠心病病死率存在很大差异。在这组最长14年最短8年,平均10年的随访观察中,男性发病率最高的是芬兰北卡莱利,冠脉事件平均年发病率为835/10万,最低为中国北京(81/10万);女性最高的是英国的格拉斯哥(265/10万),中国北京与西班牙卡塔罗尼亚同为最低(35/10万)。(2)发病率与病死率逐年增加。据卫生部公布的1988~1996年我国城市和农村冠心病病死率的资料表明,9年内城市冠心病增加53 4%,平均以每年5 9%的速度递增;农村9年内冠心病增加40 4%,平均以每年5 0%的速度递增。北京地区心血管病监测1984~1993年急性冠心病事件发病率也呈上升的趋势,人群年龄标化发病率年平均增加在男性为 2 3%,女性为1 6%。男性高于女性的性别差异明显。中国MONIC A 部分人群1984~1997年14年内男性冠心病事件年龄标化发病率增加67%,平均每年增加2 1%,合计人群增长1 7%。(3)地区性差异明显。根据1987~1989年参加中国MONIC A 研究的12个监测区资料,北京、河北、内蒙古、黑龙江、新疆等地男性发病率均超过50/10万,南方省市除四川外均在10/10万以下,最高与最低相差可达33倍之多。1998年我国14组人群25~74岁冠心病事件标化发病率男性为1~183/10万,女性0~113/10万,地区差异很大,呈北高南低、城市高于农村的地区分布特征。(4)危险因素水平仍在不断增高。 人口老龄化加剧:我国人口老龄化以 3 02%的速度快于人口增长速度。 人群血清总胆固醇水平增高:随着生活水平提高,膳食结构改变,我国城市和农村血清总胆固醇水平均明显增高,升高幅度以城市更为明显。 高血压患病率在增加:据1991年全国高血压抽样调查,我国15岁以上人群高血压患病率为11 26%,比10年前增加25%。 吸烟仍很普遍:男性吸烟率多在60%以上,我国10组人群前瞻性研究表明,吸烟者冠心病发病率的相对危险较不吸烟者增高2倍,提示吸烟仍为我国冠心病的高危因素。多项流行病学研究结果表明,我国35~64岁人群中具有一项或多项这些危险因素的人已占总人群的2/3,揭示了我国人群冠心病发病危险的巨大的 冰山底座 。因此,在我国开展冠心病的一级预防具有极大的重要性和必要性。 引起冠心病常见的原因 *导读：…… 冠心病是一种心血管疾病，引起冠心病的原因有很多种，但目前医学界普遍认为，影响冠心病发病的危险因素主要有以下几个方面，让我们看看下文的详细介绍吧。 1、血脂异常 血脂是体内脂肪代谢的产物，主要成分是胆固醇和甘油三酯。胆固醇包括“好”胆固醇——高密度脂蛋白胆固醇和“坏”胆固醇——低密度脂蛋白胆固醇。血脂异常是指总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及甘油三脂升高，以及高密度脂蛋白胆固醇降低，无论哪项异常都伴有冠心病患病率和死亡率的增高。血脂异常是冠心病重要独立危险因素。 应指出的是，目前不少人对“血脂正常值”存在着认识上的误区。实际上处于“正常”胆固醇水平的非常多的人或冠心病人已处于冠心病发生、复发或死亡的高危状态，医生和病人都应对总胆固醇小于5.7 mmol/l的不同情况导致足够的重视。 2、肥胖 美国流行病学资料表明，肥胖者有增高冠心病发病的趋势。已有前瞻性资料表明，向心性肥胖者具有较大的发病危险。 肥胖的客观指标是体重。成人的体重标准用体重指数(bmi) 来表示，体重指数=体重(公斤)÷身高(米)2，体重指数≥24为 超重，≥28为肥胖。有人提出，国人的体重指数应保持在19～23之间。 国内一项研究结果报告表明，我国人群的腰围平均值增高，心血管病的主要危险因素如高血压、血清胆固醇水平、低密度脂蛋白胆固醇以及空腹血糖等都随之升高。专家建议，预防心血管病从改变体形做起，男性腰围不超过85厘米，女性腰围不超过80厘米比较合适。 3、糖尿病 糖尿病病人冠心病的发生危险增高，而且联系到冠心病的严重程度。糖尿病使冠心病的患病率增高，是因为糖尿病促进了动脉粥样硬化所造成的。 目前将胰岛素抵抗、中心性肥胖、糖耐量降低或糖尿病、高血压、血脂代谢紊乱等多种病症的组合，统称为“代谢综合征”，认为胰岛素抵抗是促使糖尿病、高血压、血脂异常等病症发生发展的重要因素。 4、吸烟 吸烟对心血管系统毒害最重。烟草中的尼古丁可使心率加快，心肌需氧量增高，外围血管和冠状动脉收缩，并使血压升高。另外，还可使血中一氧化碳浓度增高，导致血液携带氧的能力下降，以及促进血小板粘附和纤维蛋白原含量升高，促发和加重动脉粥样硬化。吸烟还可降低高密度脂蛋白胆固醇，加速冠心病的发病。大量资料表明，吸烟是冠心病的一个独立的危险因素，与同时存 冠心病的治疗原则 冠心病药物治疗的原则与案例分析 李倩 近年来冠心病发病在我国呈上升趋势，已成为危害我国人民健康的主要原因之一。在冠心病的治疗中，用药品种繁多，联合用药普遍。我们将首先介绍冠心病临床药物治疗的有关原则及注意事项，然后结合几个案例分析该类药物在临床治疗的特点与注意事项。 第一部分冠心病的药物治疗的有关原则 掌握冠心病的药物治疗，应当首先熟悉其发病机制、临床表现和诊断要点，其次根据国内外已颁布的心血管疾病治疗原则或指南，并结合各类临床药物的自身特点（如：作用机制、药效、药代、相互作用、用法用量、禁忌症和不良反应等）进行科学合理的药物预防与治疗。 一、冠心病的发病机制、临床表现、诊断要点与鉴别诊断 冠心病包括：心绞痛、心肌梗死、急性冠脉综合征、缺血性心肌病等。下面以急性冠脉综合征（ACS）为例，简要介绍其发病机制、临床表现与诊断要点： 1．病因和发病机制 急性冠脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。最主要的病因是易损斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。 2．分类 根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠脉综合征分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心梗（NSTEMI）。非ST段抬高心梗大多数为非Q 波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死。 3．临床表现： ⑴不稳定心绞痛（UA）有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅳ级以上；③恶化劳力型 非阻塞性冠心病治疗进展 发表者：陈文强310人已访问 近一个多世纪来，人们已经接受这个概念：心外膜血管的阻塞性病变是导致心绞痛的主要原因。1974年，Gould KL和Lipscomb K研究发现，当冠状动脉直径狭窄＞80％时，血流量才会显著下降，而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量增大4～5倍后再行结扎，冠状动脉直径狭窄＞50％时血流量已显著下降。这一实验产生了冠状动脉血流储备的概念，并迅速转化为临床概念：冠状动脉直径狭窄≥50％为血流动力学意义的狭窄，≥85％为临界狭窄，而后者又很快演绎为成缺血性狭窄的概念。因此，近40年来，临床心脏病学家们形成共识：冠状动脉直径狭窄≥50％才可诊断为冠心病，≥85％的冠状动脉临界狭窄可引起心肌缺血，因此应进行介入治疗。然而，随着介入性冠状动脉诊断和治疗技术的普及，人们发现，许多有心肌缺血证据的患者冠脉造影显示为冠脉的非阻塞性病变，即非阻塞性冠心病（CAD）。 一、非阻塞性冠心病的概念 所谓的非阻塞性冠心病定义为1支或多支血管直径狭窄1%~49%为非阻塞性冠心病,而1支或多支血管直径狭窄≥50%为阻塞性冠心病。研究者收集了美国退伍军人CART项目中的冠心病数据，该项目包含了冠脉造影和长期随访结果。共包括2007-2012年间37674例接受选择性血管造影的患者，发现55.4%的患者为阻塞性冠心病，22.3%为非阻塞性冠心病。WISE 研究结果提示，60%因胸痛或无创检查发现有缺血证据的患者不存在影响血流的冠脉阻塞（至少有≥1条主支存在≥50%狭窄）。 长期以来，人们认为在心绞痛患者中，如果冠脉造影显示正常或狭窄程度<50%则属低危人群，预后良好。然而，近年来大样本人群的长期随访研究否定了这一传统观点。Jespersen L 等人对接受冠脉造影的11223例稳定性心绞痛患者和无症状的5705例对照人群平均随访4.6年，发现冠脉造影显示正常或狭窄程度<50%的患者的心血管事件率显著高于对照人群。Lin FY等人对2583例因心绞痛症状或心血管高危因素而行64排CT冠脉造影的患者随访3.1年，发现CT测量的冠脉狭窄<50%的患者的全因死亡率显著高于ct检查无冠脉狭窄的患者。美国退伍军人cart研究发现，无冠心病患者的1年时心肌梗死发生率为0.11%，1支血管病变的非阻塞性冠心病患者为0.24%，2支血管病变者为0.56%，3支血管病变者为0.59%。在阻塞性冠心病患者中，随着病变血管支数增加（或lmca），心肌梗死风险亦增加。无冠心病者的1年时死亡率为1.38%，1支、2支和3支血管病变的非阻塞性冠心病患者分别为2.02%、1.50%和2.72%。在多因素调整模型中，仅3支病变的非阻塞性冠心病与1年时死亡风险增加相关。这些研究显示，冠脉狭窄程度<50%不能作为判断患者预后是否良好的指标。< span=""> 近年研究发现，缺血性心脏病亦可由非阻塞性冠心病引起。Lin F等人对163例心绞痛患者进行了多排冠脉CT造影和SPECT负荷试验，发现105例患者有轻度冠脉狭窄，39例有明显冠脉狭窄但仅15例有血流限制性狭窄且负荷试验结果正常，这说明狭窄病变和缺血性心脏病之间并非一致。病理学研究已证实，急性冠脉综合征（ACS）的发病并非由于斑块过大阻塞管腔，而是由于易损斑块的破裂或糜烂继发管腔内血栓形成导致。一项病理学研究发现，90％急性或慢性缺血性心脏病患者是由临界冠脉狭窄导致的。研究发现，在212名ACS患者中，30.6%的患者冠脉造影正常或接近正常。1999年发表的GUSTOⅡb试验对12142例ACS患者进行了冠脉造影，发现6.8%的男性和10.2％的女性ST段上抬型心肌梗死患者、4.2%的男性和9.1％的女性非ST段上抬型心肌梗死患者以及13.9%的男性和30.5%的女性不稳定性心绞痛患者，冠脉造影显示为非阻塞性狭窄。识别冠状动脉非阻塞型心梗（MINOCA）特点的相关研究也正在进行。研究者采用荟萃分析法对28份相关论文中的MINOCA患病率、临床特征和预后进行评估。结果显示，MINOCA患病率为6%，患者年龄（中位数）为55岁，女性占40%。然而，与阻塞性冠状动脉疾病型心梗（MI-CAD）患者相比，尽管其他冠心病的药物治疗课件
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冠心病的并发症
探索适合中国国情的综合防治冠心病模式
下列哪项不是冠心病的确定危险因素
冠心病病历模板
冠心病流行病学与一级预防
引起冠心病常见的原因
冠心病的治疗原则
非阻塞性冠心病治疗进展
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