急诊医学知识点第一章绪论1、急诊医疗服务体系，:院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的发展模式。2、急诊分诊要根据病情的轻重缓急分为5 类:(1)急需心肺复苏或生命垂危患者:要刻不容缓地立即抢救;(2)有致命危险的危重患者:应在510 分钟内接受病情评估和急救措施;(3)暂无生命危险的急症患者:应在30 分钟内经急诊检查后，给予急诊处理;(4)普通急诊患者:可在30 分钟至1 小时内给予急诊处理;(5)非急诊患者:可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。3、急诊危重症监护病房，4、急诊医学专业的特点:①综合分析②侧重功能③逆向思维④时限紧迫第二章心肺脑复苏第一节心脏骤停及心肺复苏1、心脏骤停，:各种原因所致心脏射血功能突然终止，其最常见的心脏机制为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动。2、心肺复苏，:抢救生命最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正，以及药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。3、心脏骤停的原因:5“T”和6“H”☆5“T”:中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠状动脉栓塞、肺动脉栓塞、创伤心电图类型:室颤、无脉性电活动、心室停顿、无脉性室速4、正常体温情况下，心脏停搏5 分钟后，脑细胞开始发生不可逆的缺血损害5、心脏骤停及心肺复苏相关的缺血再灌注损伤的病理生理机制，按时间依次划分为骤停前期、骤停期、复苏期、复苏后期。☆6、现代复苏的三个阶段:基本生命支持、高级生命支持、复苏后处理三个要素:心脏除颤、口对口呼吸、胸外心脏按压(☆7、心脏骤停的典型表现:“三联征”:意识突然丧失、
呼吸停止、大动脉搏动消失) ①大动脉搏动消失(颈、股); ②呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止; ③心电图表现:心室颤动、无脉性室性心动过速、心室停搏、电机械分离; ④双侧瞳孔散大; ⑤意识突然丧失; ⑥面色可由苍白迅速呈现发绀; △⑦可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软8、心肺复苏过程中通常根据心电波形和大动脉搏动判断复苏的有效性。冠状动脉灌注压，:主动脉舒张压和右房舒张压之差，灌注压大小及心肌血液灌注呈正相关，被认为是反映心肺复苏有效性的金标准和可靠性指标，维持＞15 是心肺复苏成功的必须条件。第二节成人基本生命支持1、基本生命支持，:包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法。包含了生存链“早期识别、求救;早期;早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节。归纳为初级，A:开放气道; B:人工呼吸; C:胸外按压; D:电除颤。顺序为胸外按压、A 开放气道、B 人工呼吸。(窒息病人首先解除气道梗阻，顺序开放气道、B 人工呼吸、
C 胸外按压)☆2、心肺复苏流程图: (课本P10 图2-1)3、开放气道:
①仰头抬颏法:患者无明显头、颈部受伤时使用②托颌法:高度怀疑患者有颈椎受伤时使用注意:心脏骤停早期出现的叹息样呼吸(濒死呼吸)是无效呼吸，一旦发现无呼吸，先给2次人工通气，每次时间1 秒以上，应见胸廓起伏。4、人工通气方法:①口对口呼吸②对鼻呼吸注意:对于有自主循环(可触到脉搏)的患者，人工呼吸维持在1012 次/分，大致每56秒给予1 次人工呼吸，约2 分钟重新检查1 次脉搏。☆☆5、胸外按压:①按压部位:在胸骨下1/3 处，即乳头连线及胸骨
交接处②按压手法:患者放置仰卧位，平躺在坚实地面上。急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压;使身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，及患者身体平面垂直。用上身重力按压，幅度约45，频率为≥100次/分，按压及放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁。应“快速、用力”按压，但不得冲击式按压。③按压/通气比:目前推荐使用按压/通气的比例为30:2，每个周期为5 组30:2 的，时间大约是2 分钟。④2 人以上时，每隔2 分钟，应交替做轮换位置，以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。轮换时要求动作快，最好＜5 秒，减少中断按压。△⑤尽量减少因分析心律、检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间，中断胸外按压时间＜10 秒。△频繁中断胸外按压和过度通气导致复苏成功率明显下降的原因: ①胸腔内压升高②冠脉灌注不足③脑灌注不足④下降5、电除颤:是救治心室颤动最为有效的方法。除颤每延迟1 分钟患者存活率下降710。①心律分析证实为应立即电除颤，只做1 次电击，之后做5 组，再检查心律。②根据除颤器的特点分为单相波和双相波型除颤器:单相波除颤首次电击能量选择360J 双相波除颤首次能量选择为120200J儿童:首次2，之后4心房颤动:单相波200J、双相波120200J室性心动过速:首剂100J心房扑动:首剂50100J△每次电击前后均需做:5 内的猝死，先除颤，再(30:2，5 组)成人(≥8 岁) 5 外的猝死，先(30:2，5 组) ，再除颤:先(30:2，5 组)儿童(18 岁) ，再除颤第三节气道异物阻塞及处理1、气道异物阻塞()的表现:①气道部分阻塞:患者有通
气，能用力咳嗽，但咳嗽停止时，出现喘息声②气道完全阻塞:患者已不能讲话，呼吸或咳嗽停止时，双手抓住颈部，无法通气。2、解除气道异物阻塞(开放气道，清除异物) :腹部冲击法( 法):可用于有意识的站立或坐位患者。救助者站在患者身后，双臂环抱患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧抵住患者腹部，位于剑突下及脐上的腹中线部位，再用另一手握紧拳头，快速向内、向上使拳头冲击腹部，反复冲击直到把异物排出。3、人工通气是溺水复苏的首要措施。4、对危重症孕妇应采取以下措施预防心脏骤停的发生:①左侧卧位②吸入纯氧③建立静脉通路并静脉输液④考虑可能引起孕妇发生心脏骤停的可逆因素，并积极处理。对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨以防止误吸。孕妇妊娠＜20 周:不应该考虑急诊剖宫产手术; 妊娠2023 周:施行急诊剖宫产手术对复苏孕妇有利，但不可能挽救婴儿的生命; 妊娠2425 周以上:急诊剖宫产手术对于挽救母亲和胎儿生命均可能有利。第五节小儿基本生命支持1、1 个月以内:新生儿; 1 岁以内:婴儿; 18 岁:小儿2、成人心脏骤停多为心室颤动或无脉性室速;小儿心脏骤停:心电静息(78) 、心动过缓或无脉性电活动、室性心律(＜10)3、小儿心脏按压及人工通气比值，单人复苏时同成人为30:2，双人时为15:2.4、婴儿推荐是用拍背/冲胸法:1 岁以上儿童使用哈姆立克手法及卧位腹部冲击法。第六节高级心血管生命支持1、高级心血管生命支持，:通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行，通过应用辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。包含了生存链“早
期识别、求救;早期;早期电除颤和早(期高级生命支持”中的后两个环节。3“D”:除颤、用药、鉴别诊断)归纳为高级，A:开放气道; B:机械通气; C:建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药; D:寻找心脏骤停原因。顺序为建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药、A 开放气道、B 机械通气、D 寻找心脏骤停原因2、复苏药物的选择(1)给药途径:①静脉途径:中心静脉注射和外周静脉注射②气管途径:用量是经静脉给药剂量的22.5 倍③骨髓途径(2)给药时机:应当在过程中和检查心律后尽快给药，其流程为检查心律-给药-电除颤(3)复苏药物的选择:一线用药:肾上腺素、血管加压素、胺碘酮二线用药:阿托品、利多卡因、镁剂、碳酸氢钠3、仔细检查和全面评估患者肺部情况及呼吸功能:①一般检查②X 线检查③血气分析:心脏骤停时血液循环停止，细胞无氧代谢导致酸中毒。如果＜7.2 则应补碱，及时纠正酸中毒; 如果2＞60、2＜50 应注意呼吸道畅通，使用呼吸兴奋剂; 如果2＜60(2＞20) 、2 正常或＞50 应考虑机械通气。第八节脑缺血损伤及脑复苏☆☆☆(大题)脑复苏治疗脑复苏治疗原则为:尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间; 维持合适的脑代谢; 中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞丧失;脑复苏治疗措施:①尽快恢复自主循环:尽早和早期电除颤是复苏成功的关键②低灌注和缺氧的处理:脑血流量的主要决定因素、动脉血压:应该积极处理低血压，必要时予以补充血容量和血管活性药物治疗b、脑血管阻力:脑血管失去自身调节作用，但对氧和二氧化碳浓度变化具有一定的反应性。通常情况下，维持2 在3540 是安全和合适的。③体温
调节:监测患者的中心体温(通常为直肠、膀胱和食道温度) ，如果患者出现体温过高或发热，应给予退热剂或通过物理降温方式积极处理。④血糖控制:积极处理高血糖，除非有低血糖发生，应避免输注含糖液体。⑤抗癫痫⑥深低温和头部选择性降温治疗等☆☆生命链:尽早发现心跳骤停并启动急救程序↓尽早，着重心脏按压↓尽早除颤↓有效的高级生命支持↓综合的心脏骤停后治疗第十三章呼吸困难第一节概述、、胸闷，临床表现为呼呼吸困难，:患者自觉“空气不足”“气急”或“呼吸费力”吸频率、幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参及呼吸运动，严重者表现为端坐呼吸、发绀等。一、呼吸困难分类(课本P192 13-1)病因分类:肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血液和内分泌系统疾病二、临床特点(一)临床表现1、起病方式:突然发作、及疾病相关(夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰致心源性肺水肿为最常见)2、伴随症状:发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等症状3、呼吸困难类型(病理生理学分类):①吸气性呼吸困难:多见于喉、气管狭窄(炎症、水肿、异物或肿物压迫)，表现为喘鸣，吸气时胸骨和锁骨上窝及肋间隙凹陷，所谓“三凹征”。②呼气性呼吸困难:多见于支气管哮喘及患者，表现为呼气延长伴有喘鸣音。③混合性呼吸困难:见于重症肺炎，肺间质纤维化，大量胸腔积液和气胸。④潮式呼吸和间停呼吸:见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒。4、体位改变:①端坐呼吸:见于急性左心衰、重症哮喘、急性发作期②平卧呼吸:见于、肺间质纤维化③端坐或前倾位缓解疼痛:见于急性心包炎患
者(二)辅助检查1、X 线胸片2、动脉血气分析3、血常规、生化检查4、心电图、超声心电图5、肺功能检查(三)鉴别诊断(课本P193194 表13-2)呼吸困难需鉴别诊断的疾病可分为急性和慢性疾病:器官系统→危重疾病→急性疾病→慢性疾病四、治疗原则(一)保持呼吸道通畅:开放气道;清除气道内分泌物及异物;存在支气管痉挛时静脉给予支气管扩张药(二)纠正缺氧:选择合适的氧疗(三)支持疗法(四)病因治疗△五、急诊快速评估及处理流程(课本P195 图13-1)细湿啰音，胸片:肺间质改变，考虑急性肺水肿哮鸣音，正常胸片:考虑过敏、气道痉挛鼾音，胸片渗出灶:考虑肺炎、胸水呼吸轻音，似有胸痛:考虑肺栓塞、心绞痛，神经-肌肉性或中枢神经源性疾病呼吸不规则，创伤:严重气胸、血胸第二节第六节(了解)(课本P195208)第十章发热☆重点:主要概念:急性发热、长期发热、、稽留热、弛张热、相对缓脉发热的急危重症发热的快速评估及经验性治疗第一节概述1、发热，:由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高(口腔温度37.3℃、直肠温度37.6℃)2、过热，:由于体温调节中枢损伤、散热障碍、产热器官功能异常，体温调节机制不能将体温控制在及调定点相适应的水平上。3、正常人体体温范围:口腔温度:36.337.2℃直肠温度:约高0.30.5℃(直肠温度最准确) 腋窝温度:约低0.20.4℃4、正常人体温存在生理变异(一般波动范围≤1℃) :24 小时内下午体温较早晨高;剧烈运动、劳动或进餐后体温略升高;妇女在月经前及妊娠期稍高于正常。☆5、病理生理机制(课本P143 表10-1 图10-1)外源性致热原不能直接透过血脑屏障，而是通过宿主细胞产生内源性致热原作用