医院感染制度规章制度
一、医院感染管理委员会工作制度
1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。
3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。
5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
二、医院感染管理科工作制度
1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施;负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感
染率、漏报率。
4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医
院感知识培训记录 时间：地点： 主讲人：记录人： 参加人员 医院感染管理相关法律、法规内容 一、《医疗废物管理条例》（全员知晓） 1、什么是医疗废物？ 指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品（如注射器、输液管、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等）、使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。 2、医疗机构是是否需要对医疗废物进行登记？ 应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。 3、医疗废物在运送过程中应注意哪些？ ⑴禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。 ⑵禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。 ⑶禁止邮寄医疗废物。 ⑷禁止通过铁路、航空运输医疗废物。 ⑴禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运。 ⑹禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物。 ⑺有陆路通道的、禁止通过水路运输医疗废物；没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上人民政府环境保护行政主管部门批准，应采取严格的环境保护措施后，方可通过水路运输。 4、医疗卫生机构产生的污水有何要求？ 医疗卫生机构产生的污水、传染病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。 二、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（全员知晓）
5、医疗垃圾分哪几类？ 感染性垃圾、病理性垃圾、化学性垃圾、损伤性垃圾、药物性垃圾。 6、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？ 包装物或者容器的3 /4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 7、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理呢？ 应当对被污染处进行消毒处理或者加一层包装。 8、医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故报告时限是多少？ 在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。 因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，应在12小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。 因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，应在2小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。 9、医疗垃圾流失该如何处理？ ⑴确定流失、泄露、扩散的医疗垃圾的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。 ⑵组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄露、扩散的现场进行处理。 ⑶对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。 ⑷采取适当的安全处置措施，对泄露物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。 ⑸对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。 ⑹工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。 处理工作结束后，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。 三、《关于明确医疗废物分类有关问题的通知》（全员知晓） 10、使用后的一次性医疗器械是否属于医疗废物？ 根据卫生部和国家环境保护总局联合下发的《医疗废物分类目录》（卫医发〔2003〕287号）规定，使用后的一次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。 11、使用后的输液瓶是否属于医疗废物？
医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
（一）医院感染管理小组工作制度 1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。 2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。 3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标 4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。 5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息 6、逐步完善医院感染管理信息化。 （二）医院感染教育与培训制度 1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。 2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。 3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。 4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。 5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。 （三）医院感染病例监测与报告制度 1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。 2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改 3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。 （四）医院清洁卫生管理制度 1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。 2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。 3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。 4、地面清洁：过道每日拖3次（& 00；11 : 00 ；15 : 00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。 5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。 6、病区内床头柜、床单兀清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250 —500mg/L
1 含山县中医院 康 复 二 科 感 染 管 理 核 心 制 度
核心制度目录 一、医院感染管理组织建设及管理责任度…………………………… 二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度…………………… 三、医院感染病例监测、报告与控制制度…………………………… 四、医院感染培训制度………………………………………………… 五、医院感染质量控制与考评制度…………………………………… 六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度………………………… 七、医疗废物、医院污水管理制度…………………………………… 八、医院感染管理责任追究及奖惩制度……………………………… 九、消毒隔离制度……………………………………………………… 十、消毒管理制度…………………………………………………… 十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度……………十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度………………十三、手卫生管理制度……………………………………………………十四、无菌技术操作规范…………………………………………………十五、安全注射……………………………………………………………十六、普通病区感染预防与控制制度………………………………… 一医院感染管理组织建设及管理责任制度
(一)组织建设 1、临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。 2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下： 兼职监控医师、监控护士 ↓ 住院医生、临床护士 ↓ 住院病人、陪护探视人员 (二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、临床科室医院感染管理小组职责： (1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本科室医院感染管理工作， 落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。 (2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控， 掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 (3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科；出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。 (4)负责监督本科室合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 (5)负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。 (6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。 (7)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。 (8)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。 2、科室主任在医院感染管理工作中职责： (1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。 (2)开展本科室医院感染质量自查和培训活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。 (3)督促临床医师合理使用抗菌药物，从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。 (4)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。 3、科室护士长在医院感染管理工作中职责： (1)督促、检查消毒灭菌和隔离措施的落实，消毒灭菌合格率达100％。 (2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。 (3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。(4)发现医院感染暴发趋势，立即向感染管理办公室报告；配合科主任采取有效
医院感染管理规定考题 与答案 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医院感染管理办法的考题与答案 《医院感染管理办法》试题与答案 单选题： 《医院感染管理办法》是由哪个部门与2006年9月1日发布实施：（D） A、国务院 B、全国人民代表大会常务委员会 C、国务院卫生行政部门 D、卫生部 2、《医院感染管理办法》是根据（）等法律、行政法规的规定，制定本办法。（D） A、《传染病防治法》 B、《医疗机构管理条例》 C、突发公共卫生事件应急条例 D、以上都是 3、各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的那些问题进行预防、诊断和控制活动。以下哪个不是：（C） A、医院感染 B、医源性感染 C、如实向患者介绍病情 D、相关的危险因素 4、医院感染管理的监督管理工作是怎样分工负责（E） A、卫生部负责全国医院 B、县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院 C、县级地方人民政府卫生行政部门负责所在地的行政区域内医院 D、各级医疗机构负责本机构的医院感染管理的监督管理 E、以上（C、 D、）不是 5、医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门是指：（C）
A、中外合资的医疗机构 B、住院床位总数在100张以下的医疗机构 C、总数在100张以上住院床位的医疗机构 D、总数在200张以上住院床位的医疗机构 6、医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、等部门的主要负责人组成。其中也包括以下部门（F） A、临床检验部门 B、设备管理部门 C、药事管理部门 D、后勤管理部门 E、以上（A、B、C、）是 F、以上除“E”外都是 7、担任医院感染管理委员会主任委员的是（E） A、由管理委员会民主选举产生 B、由医疗机构法人担任 C、由管理委员会各部门负责人按二年为一期轮换但任 D、或者主管医疗工作的副院长担任 E、由以上（B、或D、） 8、医院感染管理委员会的职责有几个方面：（C） A、5 B、9 C、8 D、7 9、具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，是由那个部门或者人员负责。除（E）外。 A、指定的专（兼）职人员 B、指定的分管部门 C、医院感染管理部门 E、药事管理部门 10、医院感染管理办法中对医疗器械、器具消毒要求不能做的是：（C） A、不能使用未达到灭菌水平的医疗器械、器具和物品
医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
华康医院医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好治疗室、采血室临床检验部门和 消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用 指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、 《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
华康医院医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医 疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关 医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4.每次会议均有记录，保存3年。
检验科医院感染管理制度 1.目的 规范检验科医院感染管理工作，防止患者及医务人员医院感染。 2.适用范围 适用于医院感染管理科、医务科、护理部、检验科。 3.定义（无） 4.职责 4.1检验科感控小组负责对检验科医院感染管理制度进行指导、落实及督查。 4.2 医院感染管理科、医务科、护理部等对检验科医院感染管理工作进行指导及督查。 5.标准 5.1人员管理 5.1.1严格执行职业防护制度。工作人员须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套和防护眼（面）罩。 5.1.2 严格执行实验室操作规程。 5.1.3 严格执行《医务人员手卫生规范》。 5.1.4建立工作人员健康档案，每年对工作人员进行一次经血传播病原体感染情况的检测 (包括HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒)，患有经血传播疾病的人员不得从事输血相关工作。 5.2环境管理 5.2.1布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间，标识醒目。 5.2.2 病原微生物实验室设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与试验无关人员进入。 5.2.3.保持室内清洁，每日通风或紫外线照射空气消毒1-2次。物体表面及地面500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁消毒2次。无菌间配备空气消毒设备，定期维护。紫外线强度监测每半年1次。 5.2.4 进行各种检验时应避免污染环境，特殊传染病后，应及时进行消毒，遇有场地，工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。 5.3消毒隔离制度 5.3.1一次性检验用品，不得重复使用。 5.3.2 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应一人一针一管一片。采血前后洗手或手消毒。 5.3.3无菌物品如棉签、棉球、纱布等在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。 5.3.4落实手卫生制度，采血型标本接触患者前后、取血前洗手或手消毒；接触血液标本后、被血液污染后洗手。接触血液应戴手套，脱手套后应洗手。 5.3.5 采血型标本严格执行无菌技术原则。
医院感染管理制度及工作职责
医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施， 根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源， 及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和 新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上 报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规
医院感染管理制度及职责 一、门诊的医院感染管理 1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。 3、健立健全日常清洁、消毒制度;各诊室要有流动水洗手设施。 4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。 5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L 含氯消毒剂浸泡30min 后再清洗干净，晾干备用; 血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。 6、所有工作人员在接诊过程中必须格执行无菌技术操作规程并做好自我防护;每次诊疗操作前后必须认真洗手。 7、产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》中的规定分类收集、转运和处置，禁止与生活垃圾混放。 二、发热门诊的医院感染管理 1、布局合理，有流动水洗手设施。 2、每日定时开窗通风，每次20 —30 分钟。 3、上班时衣帽整洁，操作时戴口罩;必要时穿隔离衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。 4、各种物体表面、地面每日用含有效氯500mg/L 消毒剂擦拭消毒。 5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含500mg/L 含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用30min 。
6、病人的粪便加2 倍量10%-20%漂白粉乳液;呕吐物加1/5 量干漂白粉，搅匀后加盖作用2h，再倒入厕所。 7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。 8、所产生的医疗废弃物格按《医疗废物管理条例》进行管理。 三、治疗室的医院感染管理 1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品过期重新灭菌。设有流动水洗手设施。 2、一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器。 3、医、护人员工作时衣帽整洁，格执行无菌技术操作规程; 接触病人前后、每项操作前后应洗手。 4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h 不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24h 不得使用，提倡采用小包装。 5、碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换2 次，容器每高压灭菌2 次。 6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 7、每日开窗通风，保持室清洁卫生;每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面湿式擦拭。 四、病房的医院感染管理 1、遵守医院感染管理的规章制度。 2、在医院感染兼职人员的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
新生儿科医院感染管理规章制度 一、科室院感管理小组：组长：；陈艳：陈红艳；尹梅 小组成员：马雪兰、李美琴、张帮会、陶静怡.魏霞 二、院感管理小组职责 1、负责本科室有关院感知识的学习、检查和监测，并对存在问题，积极查找原因，提出整改意见。科室安排学习和自检每月各一次，并做好相应的记录备查。具体工作由张荣娜医师负责，并在每个月的第一周向院感科了解新生儿科上一个月院感报告及记录情况，以便及时发现漏报病例，做出纠正。 2、医院感染监测网成员（尹梅）负责本科室医院感染方面（包括空气、手、物表、无菌物品、消毒液等）的监测，对不合格的应查找原因后重做，要求每月一次，保存监测单以备查。 3、科室以卫生部文件及我院规章制度为依据，结合科室实际制定出相应的预防院内感染切实可行的科室规章制度和操作规程。 抗感染药物合理使用和院感病例处理方法 1、科室院感管理小组成员定期组织抗感染药物应用知识学习和检查，各经治医师负责本组病人抗感染药物使用，应严格掌握抗感染药物临床合理应用原则，根据病情按照一线、二线、三线应用抗感染药物，同时做好记录。临床医生认真执行医院抗感染药物合理使用要求。每
个季度对抗感染药物的应用率进行统计，力争控制在50%以下。 2、院感病例诊断 院感管理小组成员应熟练掌握《医院感染诊断标准》，每月组织学习，讨论医院感染病例，解决本科室有争议的院感病例诊断，并记录在案。各组医生应掌握《医院感染诊断标准》，发现医院感染病例时，及时送病原学检验及药敏试验，并在24小时内填表报告医院感染管理科。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告医务科。 3、院感病例报告制度：由经治医师组讨论确诊的院感病例，应填写以下表格：院内感染病例报告卡（发病24小时内报告院感科），病历首页中“医院感染名称诊断”栏。 4、每月第l～2日由经治医师组二级、三级医师负责检查本组院感病报告及各项表格填写情况；工作人员更衣、洗手制度 1、工作人员包括医生、护士、清洁工人上班必须穿工作服。 2、保持工作服、帽子整洁，并于每周一、五更换。清洁工的工作服除每周更换二次外，随脏随换。 3、接触肝炎、梅毒、严重感染与隔离患者时，需戴手套操作，操作后并泡手、洗手。 4、化验报告确诊隔离的患者，要及时采取消毒隔离措施，并将换下的衣服浸泡在84消毒液中30分钟后送洗涤。 5、工作人员上班更衣后，护理前、后必须用肥皂及流动水洗手。每月抽查作细菌培养一次。 6、医生查房检查、护士治疗护理每一个患儿后应用洁芙柔消毒凝胶
一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
医院感染管理职责和工作制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施; 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感
染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医
医院感染管理制度 1.医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。 2.医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。 30 6 并严 7.凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进行监督。 手术室院内感染管理制度
1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则。 2、严格划分无菌区和有菌区。 3、感染手术与非感染手术，严格分别安排在相应的手术间，手术后及时进行清洁消毒，遇有特殊菌种性病、大三阳、绿脓杆菌、破伤风、气性坏疸等)需经严格消毒后，方可再次使用，一次用品、敷料送焚烧炉焚烧。 理。 9、做好各类物品的终末消毒处理。 放射科院内感染管理制度 1、凡做CT、胃肠造影患者，如需口服造影剂，一律使用一次性口杯。
2、静注造影的注射器和针头，用含氯消毒液浸泡冲洗后送供应室交换。 3、传染病人备专用大单，用后清洁消毒，工作人员操作后进行手的消毒。 4、肛管一人一管一用，用后清洁消毒，送焚烧炉焚烧。 5、室内每日紫外线空气消毒一次并登记。 分工包干，争取做到消灭苍蝇、老鼠、蟑螂和其他害虫及滋生条件。 6、餐具实行“四过关”原则，一洗、二刷、三冲、消毒四过关。 7、注意个人卫生，做到“四勤”：勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤理发。
医院感染管理规章制度 （一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。 （二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 （三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。 （四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。 （五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。 （六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。 （七）科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。 （八）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合
医院感染管理科工作制度 （一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 （二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 （三）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 （四）协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 （五）每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 （六）每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 （七）严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 （八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 （九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
第一部分医院感染治理各级各类人员职责 一、治理委员会工作职责 二、感染治理小组工作职责 三、感染兼职医师职责 四、感染兼职护士职责 五、感染兼职检验人员职责 六、医务科（部）工作职责 七、护理部工作职责 八、总务后勤科工作职责 九、药剂科工作职责 十、检验科工作职责 十一、感染性疾病科工作职责 1 / 1
十二、医务人员在医院感染治理中应履行的职责 吉林市精残康复医院感控办 2013年1月 感染治理小组 1 / 1
组长：张昕光 副组长：范垂炳郑影 组员：曾宇陈英南翟丽华武桂兰杨丽娜陈月孙晓飞邓磊 吉林市精残康复医院感控办 2012年1月 1 / 1
一、治理委员会工作职责 （一）、依据有关政策法规，制定全院监督制度、监控规划等，并组织实施。对医院重点部门和科室加强治理，严格消毒隔离制度及传染病报告制度，在合理使用抗生素治理中发挥监督治理作用。 （二）、依照《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。 （三）、对医院感染治理科拟定的全院医院感染治理工作打算进行审定，对其工作进行考评。并通过专职治理人员对全院所收集、整理的资料，特不是易感人群重点区域、医院要紧病原菌及感染发病率等提出对策，制定措施。 （四）、监督检查有关医院感染工作制度落实情况，定时召开医院感染治理委员会会议，依照各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评，并提出和完善整改措施。负责协调和解决有关医院感染治理方 1 / 1
面的重大事项；遇有紧急问题随时召开感染治理委员会会议。 （五）、医院感染治理委员会负责感染治理人员的业务培训，提供技术咨询，监督、检查各项规章制度落实情况。 （六）、医院感染治理委员会要制定严格抗生素使用治理规定，防止因滥用抗生素而引起耐药菌株增多、致病菌群失调等情况。同时，对临床大夫进行有关合理使用抗感染药物的讲座。 二、感染治理小组工作职责 临床科室应建立医院感染治理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控大夫、护士组成，在科主任领导下开展工作，其要紧职责是：（一）、落实医院有关规章制度，操作规程。依照本科室医院感染的特点，制定治理制度，并组织实施。 （二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，及时报告医院院感办，并积极协助调查。 （三）、监督检查本科室抗感染药物使用情况。对医院感染病例留取临床标本，并进行细菌学检查和药敏试验。 1 / 1
医院感染管理组织和制度（一）：完整版医院感染管理制度 业务院长 V 内科院感外科院感V 病房院感 检验科院感放射科院感药房院感口腔科院感供应室院感妇科院感 管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组 注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。
亠、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流
感染科医院感染管理制度 感染科医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员： 院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 感染科医院感染管理培训制度 全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训： 1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。 2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。 3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。 4、工勤人员每年不少于3学时。 5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。
医院感染管理制度 一、门诊的医院感染管理 1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。 3、健立健全日常清洁、消毒制度；各诊室要有流动水洗手设施。 4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。 5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用；血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。 6、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌技术操作规程并做好自我防护；每次诊疗操作前后必须认真洗手。 7、产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》中的规定分类收集、转运和处置，禁止与生活垃圾混放。 二、发热门诊的医院感染管理 1、布局合理，有流动水洗手设施。 2、每日定时开窗通风，每次20—30分钟。 3、上班时衣帽整洁，操作时戴口罩；必要时穿隔离衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。 4、各种物体表面、地面每日用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒。 5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含500mg/L含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用30min。 6、病人的粪便加2倍量10%-20%漂白粉乳液；呕吐物加1/5量干漂白粉，搅匀后加盖作用2h，再倒入厕所。 7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。 8、所产生的医疗废弃物严格按《医疗废物管理条例》进行管理。 三、治疗室的医院感染管理 1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品过期重新灭菌。设有流动水洗手设施. 2、一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器内. 3、医、护人员工作时衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程;接触病人前后、每项操作前后应洗手。 4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用，提倡采用小包装。 5、碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换2次，容器每周高压灭菌2次。 6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 7、每日开窗通风，保持室内清洁卫生；每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面湿式擦拭。