模板支撑体系验收表
工程名称丰台区成寿寺B5地块定向安置房项目
施工单位北京建谊建筑工程有限公司
施工执行
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008
验收部位地下三层五段4-20/E-U轴外墙、扶壁柱验收时间2016年5月27日
序号检查
项目
检查内容与要求验收结果
一材质三角支撑架专利号（ZL 2015 2 0224589.3），三角支撑架有出厂质量
合格证、产品性能检验报告。
符合要求可调底座和背楞槽钢材质符合规范要求。符合要求
二施
工
方
案
单侧支模标准大模板配模通过BIM虚拟施工编制施工方案，运用模板
安装模型对木工进行安全技术交底，模板施工方案，审批手续完备、
有效。
已审批按施工方案的要求对安装和使用人员进行安全技术交底。已交底
三构
造
要
求
三角支撑基础必须坚实，满足支撑承载力要求。符合要求三角支撑底部有底座或垫板符合方案要求，并应准确放线定位。符合方案要求三角支撑架间距800mm，地脚螺栓间距300mm（在楼板混凝土浇注前进
行焊接预埋）。
符合要求三角支撑直角边绝对垂直、平整。符合要求
四支
撑
连
接
支撑水平连接应符合规范要求。符合要求三角支撑架安装需要整体连接（斜撑、水平钢管整体固定）。符合要求三角支撑架与背楞槽钢连接应符合规范要求。符合要求
五作业
环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，
交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收结论：
年月日
验收
人员
签名
技术负责人专业工长安全员监理单位意见：
□同意使用□整改后重新报验
监理工程师：年月日
模板支撑体系验收表
工程名称丰台区成寿寺B5地块定向安置房项目
施工单位北京建谊建筑工程有限公司
施工执行
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008
验收部位地下三层一段1-4/B-U轴外墙柱验收时间2016年5月30日
序号检查
项目
检查内容与要求验收结果
一材质三角支撑架专利号（ZL 2015 2 0224589.3），三角支撑架有出厂质
量合格证、产品性能检验报告。
符合要求可调底座和背楞槽钢材质符合规范要求。符合要求
二施
工
方
案
单侧支模标准大模板配模通过BIM虚拟施工编制施工方案，运用模板
安装模型对木工进行安全技术交底，模板施工方案，审批手续完备、
有效。
已审批按施工方案的要求对安装和使用人员进行安全技术交底。已交底
三构
造
要
求
三角支撑基础必须坚实，满足支撑承载力要求。符合要求三角支撑底部有底座或垫板符合方案要求，并应准确放线定位。符合方案要求三角支撑架间距800mm，地脚螺栓间距300mm（在楼板混凝土浇注前
进行焊接预埋）。
符合要求三角支撑直角边绝对垂直、平整。符合要求
四支
撑
连
接
支撑水平连接应符合规范要求。符合要求三角支撑架安装需要整体连接（斜撑、水平钢管整体固定）。符合要求三角支撑架与背楞槽钢连接应符合规范要求。符合要求
五作业
环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，
交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收结论：
年月日
验收
人员
签名
技术负责人专业工长安全员监理单位意见：
□同意使用□整改后重新报验
监理工程师：年月日
模板支撑体系验收表
工程名称丰台区成寿寺B5地块定向安置房项目
施工单位北京建谊建筑工程有限公司
施工执行
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008
验收部位地下三层二段4-12/A-C轴消防水池墙、柱验收时间2016年6月8日
序号检查
项目
检查内容与要求验收结果
一材质三角支撑架专利号（ZL 2015 2 0224589.3），三角支撑架有出厂质量
合格证、产品性能检验报告。
符合要求可调底座和背楞槽钢材质符合规范要求。符合要求
二施
工
方
案
单侧支模标准大模板配模通过BIM虚拟施工编制施工方案，运用模板
安装模型对木工进行安全技术交底，模板施工方案，审批手续完备、
有效。
已审批按施工方案的要求对安装和使用人员进行安全技术交底。已交底
三构
造
要
求
三角支撑基础必须坚实，满足支撑承载力要求。符合要求三角支撑底部有底座或垫板符合方案要求，并应准确放线定位。符合方案要求三角支撑架间距800mm，地脚螺栓间距300mm（在楼板混凝土浇注前进
行焊接预埋）。
符合要求三角支撑直角边绝对垂直、平整。符合要求
四支
撑
连
接
支撑水平连接应符合规范要求。符合要求三角支撑架安装需要整体连接（斜撑、水平钢管整体固定）。符合要求三角支撑架与背楞槽钢连接应符合规范要求。符合要求
五作业
环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，
交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收结论：
年月日
验收
人员
签名
技术负责人专业工长安全员监理单位意见：
□同意使用□整改后重新报验
监理工程师：年月日
工程名称丰台区成寿寺B5地块定向安置房项目
施工单位北京建谊建筑工程有限公司
施工执行
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008
验收部位地下三层二段4-14/A-E轴外墙、扶壁柱验收时间2016年6月22日
序号检查
项目
检查内容与要求验收结果
一材质三角支撑架专利号（ZL 2015 2 0224589.3），三角支撑架有出厂质
量合格证、产品性能检验报告。
符合要求可调底座和背楞槽钢材质符合规范要求。符合要求
二施
工
方
案
单侧支模标准大模板配模通过BIM虚拟施工编制施工方案，运用模板
安装模型对木工进行安全技术交底，模板施工方案，审批手续完备、
有效。
已审批按施工方案的要求对安装和使用人员进行安全技术交底。已交底
三构
造
要
求
三角支撑基础必须坚实，满足支撑承载力要求。符合要求三角支撑底部有底座或垫板符合方案要求，并应准确放线定位。符合方案要求三角支撑架间距800mm，地脚螺栓间距300mm（在楼板混凝土浇注前
进行焊接预埋）。
符合要求三角支撑直角边绝对垂直、平整。符合要求
四支
撑
连
接
支撑水平连接应符合规范要求。符合要求三角支撑架安装需要整体连接（斜撑、水平钢管整体固定）。符合要求三角支撑架与背楞槽钢连接应符合规范要求。符合要求
五作业
环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，
交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收结论：
年月日
验收
人员
签名
技术负责人专业工长安全员监理单位意见：
□同意使用□整改后重新报验
监理工程师：年月日
工程名称丰台区成寿寺B5地块定向安置房项目
施工单位北京建谊建筑工程有限公司
施工执行
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008
验收部位地下三层三段14-24/A-E轴外墙、扶壁柱验收时间2016年6月28日
序号检查
项目
检查内容与要求验收结果
一材质三角支撑架专利号（ZL 2015 2 0224589.3），三角支撑架有出厂质量
合格证、产品性能检验报告。
符合要求可调底座和背楞槽钢材质符合规范要求。符合要求
二施
工
方
案
单侧支模标准大模板配模通过BIM虚拟施工编制施工方案，运用模板
安装模型对木工进行安全技术交底，模板施工方案，审批手续完备、
有效。
已审批按施工方案的要求对安装和使用人员进行安全技术交底。已交底
三构
造
要
求
三角支撑基础必须坚实，满足支撑承载力要求。符合要求三角支撑底部有底座或垫板符合方案要求，并应准确放线定位。符合方案要求三角支撑架间距800mm，地脚螺栓间距300mm（在楼板混凝土浇注前进
行焊接预埋）。
符合要求三角支撑直角边绝对垂直、平整。符合要求
四支
撑
连
接
支撑水平连接应符合规范要求。符合要求三角支撑架安装需要整体连接（斜撑、水平钢管整体固定）。符合要求三角支撑架与背楞槽钢连接应符合规范要求。符合要求
五作业
环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，
交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收结论：
年月日
验收
人员
签名
技术负责人专业工长安全员监理单位意见：
□同意使用□整改后重新报验
监理工程师：年月日
工程名称丰台区成寿寺B5地块定向安置房项目
施工单位北京建谊建筑工程有限公司
施工执行
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008
验收部位地下三层四段20-24/E-U轴外墙、扶壁柱验收时间2016年7月26日
序号检查
项目
检查内容与要求验收结果
一材质三角支撑架专利号（ZL 2015 2 0224589.3），三角支撑架有出厂质量
合格证、产品性能检验报告。
符合要求可调底座和背楞槽钢材质符合规范要求。符合要求
二施
工
方
案
单侧支模标准大模板配模通过BIM虚拟施工编制施工方案，运用模板
安装模型对木工进行安全技术交底，模板施工方案，审批手续完备、
有效。
已审批按施工方案的要求对安装和使用人员进行安全技术交底。已交底
三构
造
要
求
三角支撑基础必须坚实，满足支撑承载力要求。符合要求三角支撑底部有底座或垫板符合方案要求，并应准确放线定位。符合方案要求三角支撑架间距800mm，地脚螺栓间距300mm（在楼板混凝土浇注前进
行焊接预埋）。
符合要求三角支撑直角边绝对垂直、平整。符合要求
四支
撑
连
接
支撑水平连接应符合规范要求。符合要求三角支撑架安装需要整体连接（斜撑、水平钢管整体固定）。符合要求三角支撑架与背楞槽钢连接应符合规范要求。符合要求
五作业
环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，
交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收结论：
年月日
验收
人员
签名
技术负责人专业工长安全员监理单位意见：
□同意使用□整改后重新报验
监理工程师：年月日
工程名称丰台区成寿寺B5地块定向安置房项目
施工单位北京建谊建筑工程有限公司
施工执行
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008
验收部位地下二层一段1-4/B-U轴外墙、扶壁柱验收时间2016年8月7日
序号检查
项目
检查内容与要求验收结果
一材质三角支撑架专利号（ZL 2015 2 0224589.3），三角支撑架有出厂质
量合格证、产品性能检验报告。
符合要求可调底座和背楞槽钢材质符合规范要求。符合要求
二施
工
方
案
单侧支模标准大模板配模通过BIM虚拟施工编制施工方案，运用模板
安装模型对木工进行安全技术交底，模板施工方案，审批手续完备、
有效。
已审批按施工方案的要求对安装和使用人员进行安全技术交底。已交底
三构
造
要
求
三角支撑基础必须坚实，满足支撑承载力要求。符合要求三角支撑底部有底座或垫板符合方案要求，并应准确放线定位。符合方案要求三角支撑架间距800mm，地脚螺栓间距300mm（在楼板混凝土浇注前
进行焊接预埋）。
符合要求三角支撑直角边绝对垂直、平整。符合要求
四支
撑
连
接
支撑水平连接应符合规范要求。符合要求三角支撑架安装需要整体连接（斜撑、水平钢管整体固定）。符合要求三角支撑架与背楞槽钢连接应符合规范要求。符合要求
五作业
环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，
交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收结论：
年月日
验收
人员
签名
技术负责人专业工长安全员监理单位意见：
□同意使用□整改后重新报验
监理工程师：年月日
工程名称丰台区成寿寺B5地块定向安置房项目
施工单位北京建谊建筑工程有限公司
施工执行
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008
验收部位地下二层五段4-20/E-U轴外墙、扶壁柱验收时间2016年8月11日
序号检查
项目
检查内容与要求验收结果
一材质三角支撑架专利号（ZL 2015 2 0224589.3），三角支撑架有出厂质量
合格证、产品性能检验报告。
符合要求可调底座和背楞槽钢材质符合规范要求。符合要求
二施
工
方
案
单侧支模标准大模板配模通过BIM虚拟施工编制施工方案，运用模板
安装模型对木工进行安全技术交底，模板施工方案，审批手续完备、
有效。
已审批按施工方案的要求对安装和使用人员进行安全技术交底。已交底
三构
造
要
求
三角支撑基础必须坚实，满足支撑承载力要求。符合要求三角支撑底部有底座或垫板符合方案要求，并应准确放线定位。符合方案要求三角支撑架间距800mm，地脚螺栓间距300mm（在楼板混凝土浇注前进
行焊接预埋）。
符合要求三角支撑直角边绝对垂直、平整。符合要求
四支
撑
连
接
支撑水平连接应符合规范要求。符合要求三角支撑架安装需要整体连接（斜撑、水平钢管整体固定）。符合要求三角支撑架与背楞槽钢连接应符合规范要求。符合要求
五作业
环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，
交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收结论：
年月日
验收
人员
签名
技术负责人专业工长安全员监理单位意见：
□同意使用□整改后重新报验
监理工程师：年月日
工程名称丰台区成寿寺B5地块定向安置房项目
施工单位北京建谊建筑工程有限公司
施工执行
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008
验收部位地下二层二段4-14/A-E轴消防水池墙验收时间2016年8月21日
序号检查
项目
检查内容与要求验收结果
一材质三角支撑架专利号（ZL 2015 2 0224589.3），三角支撑架有出厂质
量合格证、产品性能检验报告。
符合要求可调底座和背楞槽钢材质符合规范要求。符合要求
二施
工
方
案
单侧支模标准大模板配模通过BIM虚拟施工编制施工方案，运用模板
安装模型对木工进行安全技术交底，模板施工方案，审批手续完备、
有效。
已审批按施工方案的要求对安装和使用人员进行安全技术交底。已交底
三构
造
要
求
三角支撑基础必须坚实，满足支撑承载力要求。符合要求三角支撑底部有底座或垫板符合方案要求，并应准确放线定位。符合方案要求三角支撑架间距800mm，地脚螺栓间距300mm（在楼板混凝土浇注前
进行焊接预埋）。
符合要求三角支撑直角边绝对垂直、平整。符合要求
四支
撑
连
接
支撑水平连接应符合规范要求。符合要求三角支撑架安装需要整体连接（斜撑、水平钢管整体固定）。符合要求三角支撑架与背楞槽钢连接应符合规范要求。符合要求
五作业
环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，
交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收结论：
年月日
验收
人员
签名
技术负责人专业工长安全员监理单位意见：
□同意使用□整改后重新报验
监理工程师：年月日
工程名称丰台区成寿寺B5地块定向安置房项目
施工单位北京建谊建筑工程有限公司
施工执行
标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008
验收部位地下二层二段4-14/A-E轴外墙、扶壁柱验收时间2016年8月21日
序号检查
项目
检查内容与要求验收结果
一材质三角支撑架专利号（ZL 2015 2 0224589.3），三角支撑架有出厂质量
合格证、产品性能检验报告。
符合要求可调底座和背楞槽钢材质符合规范要求。符合要求
二施
工
方
案
单侧支模标准大模板配模通过BIM虚拟施工编制施工方案，运用模板
安装模型对木工进行安全技术交底，模板施工方案，审批手续完备、
有效。
已审批按施工方案的要求对安装和使用人员进行安全技术交底。已交底
三构
造
要
求
三角支撑基础必须坚实，满足支撑承载力要求。符合要求三角支撑底部有底座或垫板符合方案要求，并应准确放线定位。符合方案要求三角支撑架间距800mm，地脚螺栓间距300mm（在楼板混凝土浇注前进
行焊接预埋）。
符合要求三角支撑直角边绝对垂直、平整。符合要求
四支
撑
连
接
支撑水平连接应符合规范要求。符合要求三角支撑架安装需要整体连接（斜撑、水平钢管整体固定）。符合要求三角支撑架与背楞槽钢连接应符合规范要求。符合要求
五作业
环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，
交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收结论：
年月日
验收
人员
签名
技术负责人专业工长安全员监理单位意见：
□同意使用□整改后重新报验
监理工程师：年月日