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综合外科医疗质量评价体系与考核标准
( 月份)
填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分）50
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当
月质控考评为零分。一票
否定
或倒
扣分
（做
到打
√，做
不到
打×）2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月
质控考评为零分。
3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，
当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考
评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。
7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员
工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核
心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房
制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死
亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制
度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理
制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制
度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医
疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，
医疗责任追究制度等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣
分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1
分。
8
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关
规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师
法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗
事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共
卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、
《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导
原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理
办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医
院感染管理办法》。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉
相关制度者，酌情扣分。
4
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其
执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗
护理规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医
疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理
规范和常规的，酌情扣分。
7
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救
助预案。
无相应预案不得分。 6 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。 4
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度
和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施
的酌情扣分。
3
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划
和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的
酌情扣分。
4
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、
科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。 4
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含
区级）继续教育项目或科研的能力。
未达到规定要求的酌情扣分。 5
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含
区级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。 5
二、门诊医疗质量与持续改进（100分）100
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，
服从门诊部统一安排。
未按规定执行者不得分，不服从门诊部安
排者视其情节轻重，酌情扣分。
5
2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，
不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许
进修生、培训生、实习生单独上门诊。
发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。8
3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。 5
4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理
用药”有具体的监督措施。
无监督措施不得分，监督措施不到位者视
情况酌情扣分。
5
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方
案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预
案及完整抢救物品配备）。
无相应预案及措施不得分。10
6、主治以上职称门诊所占比例≥60%。未达比例者不得分。 3
7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分。 5
2、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。 5
2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要
求。
不符合书写规范酌情扣分。 3
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫
情报告及时准确并有登记。
未及时上报疫情者不得分。7
2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或
疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好
必要的隔离和消毒。
未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。 5
3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人
就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应
的消毒隔离措施。
未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。 5
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行
无菌操作规程并做好自我防护。
未做好无菌操作，酌情扣分。 5
4、门诊手术管理规范1、严格掌握门诊手术适应症、禁忌症。手术适应症掌握不当，酌情扣分。 6
2、严格按照《医院感染管理办法》认真做好
门诊手术室医院感染控制工作。
未按规定执行不得分。8
3、做好门诊手术病人出现突发意外事件紧急
情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备。
无相应预案及措施不得分。10 4、门诊手术记录书写规范、符合相关要求。不符合书写规范酌情扣分。 5
三、病区医疗质量与持续改进(200分) 200
1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。10
2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，
并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并
在2小时内执行。
未在规定时间内执行的酌情扣分。10
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进
行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置
病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
未按规定及时进行处置的视其情况酌情
扣分。
10
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结
果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估
结果及诊治方案，并逐步实施。
未按规定执行的不得分。20
2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主
任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人
病情变化，及时调整治疗方案。
未成立抢救小组的不得分。未随时对病情
变化进行记录的酌情扣分。
10
3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行
疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。
科室未进行疑难病例讨论的不得分。20
4、急诊手术必须请示主治以上医师，查看病
人确定治疗方案，方能执行。
未按规定执行的不得分。10
3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗
效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特
点，尽力达到诊疗流程的标准化。
无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不
得分。
10
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗
原则，特别是核心制度必须落实。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值
班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有
记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁
交班。
未能落实相应核心制度的，视其情况发现
一条未执行这该项不得分，对核心制度落
实不到位的，视其情况酌情扣分。
30
2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。
3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。
6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。
9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4、严格执行《病历书写基本规范》。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历
书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内
完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，
24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论
记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天
有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小
结。
未在规定时间内完成相应记录的，视其情
节轻重酌情扣分。
20
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗
过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前
书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病
历复制的均不得分。
20
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病
历，不泄密。
出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻
重酌情扣分。
10
5、加强医患沟通，维护患者权益。1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓
急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并
有记录。
无相关记录者不得分。10
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，
并签知情同意书。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患
者法定代理人签字的不得分。
10
四、护理质量与持续改进（200分）200
1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。1、病房环境整洁、安全、秩序良好。病房环境部整洁、秩序不好扣1分；存在
安全隐患扣1分。
2
2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护
理人员职责分明，分床到位。
不符合要求各扣1分。 2
3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资
料记录规范。
无工作计划及总结各扣2分；护士长资料
记录不规范或记录不全各扣1分。
8
4、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣1分，物品放置与标识
不符扣1分；标识不清扣0.5分。
4
5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程
中的安全。
病房基础设施、设备不全扣1分；设施、
设备性能不好，不能确保使用过程中安全
扣2分。
4
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、
操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、
新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、
有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持
未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理
常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定
期修改的酌情扣0.5分。
6
和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。续改进。
2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理
常规、操作规程。
现场询问3名护士，上述内容掌握不全每
人扣1分。
4
3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、
操作规程。
现场查看，落实有缺陷各扣1分。 6
4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、
交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理
会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监
护室有危重病人抢救工作流程。
现场查看落实各项核心制度的情况，未落
实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。
6
5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量
标准落实到位。
现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣1
分。
8
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核
计划，措施有落实，有记录。
科室无相关培训及考核计划的每项扣1
分；无培训、考核原始资料扣1分；记录
不规范扣0.5分。
12
2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率
大于100%。
现场抽考护士“三基三严”情况，1人不
合格扣1分。
8
4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体
现以病人为中心。
未实行分床护理的不得分，未体现以病人
为中心或不充分的酌情扣0.5~1分。
4
2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者
知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行
告知义务。
抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣
0.5分；未落实病人权利与义务告知工作
制度的酌情扣05.~1分；对患者隐私保护
落实不到位扣1分。
4
3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记
录规范。
抽查3名患者，健康教育落实不到位每一
例扣1分。
4
4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规
范，不杂乱。
抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。 4
5、病人衣着整洁，“三短六洁”落实到位。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。 4
6、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有
标识。
抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。
管道护理未落实扣0.5分，未标识扣0.5
分，未达到有效引流扣0.5分，固定不妥
善扣0.5分。
2
7、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理
要点等情况，能正确指导或协助病人采取各种
标本。
抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。 4
8、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理
级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理
的标准和要求对病人实施护理服务。
抽查3名患者，护理级别与医嘱不符扣0.5
分；未按照分级护理标准对患者实施护理
各扣1分。
4
9、提供适宜的康复和健康指导，检查术前健
康指导和术后康复训练的情况。
抽查3名患者，未落实的各扣1分；落实
不到位各扣0.5分。
4
10、各种特殊检查护理措施到位。未达到规定要求的每人扣1分。 2
11、每月科室有质控自查记录，对存在问题有
分析、改进措施和效果反馈，记录完整。
无自查原始资料扣1分，对存在问题无分
析、无改进措施和效果评价扣2分，无记
录扣1分。
4
5、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中
药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否
处于备用状态。
未达到规定要求的每一项扣1分。 4
2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放
置，数量固定，补充及时。
未达到规定要求的每一项扣1分。 4
3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过
期，基数固定，有交接、有记录。
急救药品过期、变质不得分；未按要求固
定基数、未做到班班交接及交接无记录每
一项扣0.5分。
6 4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。抽查3名护士，未达到要求各扣1分。 6
6、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预
案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、
输液反应、药物不良反应等。
无管理制度、应急预案与处理流程的不得
分，不符合要求的各扣0.5分。
3
2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度
及流程，不良事件报告率100%。
无不良事件的防范措施、上报制度及流程
的不得分；隐瞒不报者不得分。
4
3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，抽查3名护士，查对制度执行不到位，每 3
有签名、有登记。人扣1分；医嘱漏执行扣2分。
4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。未按规定要求管理不得分；交接记录执行
不到位扣1分。
4
5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不规
范扣0.5分；高危药品无红色标识扣1分。
4
6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。对高危患者未进行风险评估扣1分；无警
示标识扣1分；护理措施落实不到位，患
者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。
8
7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过
程实施监测并有记录。
执行有缺陷的每项扣0.5分。 4
7、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。1项不符合要求的每项扣1分。 4
2、体温单填写规范，记录完整。体温单填写不全每项扣0.5分。 4
3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。医嘱处理不及时扣1分；未做到班班查对
扣1分。
6
4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点
突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，
频次符合规定要求。
一项不符合要求扣0.5分。 6
8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、
基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并
有效实施。
抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有
缺陷每人每项扣1分。
2
2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按
照规程进行护理活动。
执行有缺陷发现一次扣1分。 3
3、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步”洗
手法，定期接受手卫生监测。
洗手不规范扣0.5分；手卫生监测不合格
扣2分。
2
4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。 3
5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，
无过期及破损。
无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不
规范扣0.5分。
3
6、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。消毒液过期不得分；监测不合格不得分；
标识不清扣1分。
2
7、用后物品处理规范。用后物品处理不规范扣1分。 2
8、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处
理及时。
垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣1
分。
3
五、患者服务与持续改进(50分) 50
1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住
院、出院及健康教育和随访具连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。 3
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、
部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。 3
3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知
情权。
未按要求执行不得分。 4
2、维护患者的合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）
方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情
况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况
下有选择的权利。
不尊重患者或法定代理人知情权，违背患
者或法定代理入意愿或选择，不得分。
5
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病
情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药
应签书面“知情同意”。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或
患者法定代理人签字的不得分。
7
3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教
信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 3
3、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理
投诉纠纷，并有记录及整改意见。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改
意见不得分，记录或整改意见不完善酌情
扣分。
5
4、患者及其家属教育与沟通。1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维
护患者和家属权利。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法
定代理人投诉，不得分。
3
2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治
知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
未向患者及家属提供相应教育或指导，不
得分。
3
5、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 2
的就医环境。
2、保护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 2 6、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不得分。 3
2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌
情扣分。
3
3、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。填写评价表一式两份，一份存科室，一份
交医务科。
4
六、患者安全目标与持续改进（50分）50
1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制
度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方
法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方
法者酌情扣分。
2
2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患
者或其家属沟通，并签署知情同意书。
未签署知情同意书不得分。 3
3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，
作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识
病人的有效手段。
患者无腕带识别标示不得分。 2
2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手
术前的各项准备工作已经全部完成。
术前准备工作部充分酌情扣分。 3
2、建立手术部位识别标志制度。无手术部位识别标志制度的不得分。 3
3、严格执行多部门共同合作制度的手术安全
检查与手术风险评估制度与工作流程。
无相关手术安全检查与手术风险评估的
制度与工作流程不得分。
3
3、提高用药安全。1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程
序，并上报。
发生药物不良反应未上报不得分。 3
2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时
要注意药物配伍禁忌。
出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。 3
4、建立实验室“危急值”报告制度。1、必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。 3
2、科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。 3
3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应
立即重复检查。
未对阳性报告结果及时采取措施造成不
良后果不得分。
3
5、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患
者跌倒、坠床事件发生。
无相应警示标识不得分。 2
2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处
理流程或预案。
未建立相应报告制度与措施不得分。 2
3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊
疗及护理规范。
无相应评估与报告制度不得分。 2 4、认真实施有效的预防压疮护理。出现不良后果视其情况酌情扣分。 2
6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事
件。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后
果视其情节轻重酌情扣分。
3
2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供
相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做
出正确理解与选择。
未对患者及家属提供相应的健康教育视
其情况酌情扣分。
5
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是
患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及
药物治疗时。
未进行该项目时酌情扣分。 3
七、医院感染防控与持续改进(100分) 100
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医
院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技
术操作规范和工作流程。
医院感染管理规章制度落实不到位不得
分。
5
2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非
限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素
使用指征。
未严格执行分级管理制度视其情况酌情。 5
2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用
原则。
违反抗生素使用原则酌情扣分。 5
3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。
除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化
道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染
需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。
违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其
情况酌情扣分。
5
4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml 应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，I类切口不使用或24小时内停用抗生素，II类切口48小时内停用抗生素，III类切口抗生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。每月抽查30份围手术期病历，发现一份
不合格的扣1分，扣完为止。
8
5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别
是血、尿、便、痰或其他体液。
未开展送检及培养的不得分。 4
6、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，
服从医院感染办公室的工作要求。
不配合医院耐药菌监测的不得分。 3
3、病区医院感染防控。1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔
离技术、标准预防、手卫生规范。
未严格执行相应技术规范的视其情况酌
情扣分。
2
2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌
管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的
管理符合规范。
未严格按照管理规范执行的不得分。 2
3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于
无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不
得超过24小时。
未按要求执行不得分。 2
4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感
染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在
诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，
不得进入换药室。
未按操作要求的不得分。 2
5、特殊感染病人需进行隔离。未按规定执行不得分。 3
6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、
血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各
项措施。
未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。 5
7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因
素实行监控。
未对耐药菌感染实行监控不得分。 2
8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识
清楚。
未严格执行分级分类管理不得分。 2
4、内镜医院感染防控1、内镜的清洗、消毒严格按照《内镜清洗消
毒技术操作规范》执行。
未按要求执行不得分。 2
2、一次性使用导管不得重复使用。
3、国家药品监督管理部门审批的产品，其说
明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污
染、清洗、灭菌的程序进行处理。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
2
4、使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、
清洗、蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸
塑料密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭
菌日期以及失效期，失效期最长不得超过3个
月。
不符合相应检测要求的不得分。 2
5、内镜能拆卸的部分必须拆卸，内镜及附件
用后当立即清洗、消毒或灭菌。
未按规定执行不得分。 2
6、清洗消毒登记内容齐全（就诊病人姓名，
使用内镜编号，清洗时间，消毒剂名称，消毒
时间及操作者姓名）。
未按规定执行不得分。 2
7、传染病患者应使用专用腔镜或安排当日最
后检查。
未按规定执行不得分。 3
8、必须进行导管所致血行感染的监测，并有
专人负责。
未进行感染监测的不得分，监测落实不到位
的视其情况酌情扣分。
5
9、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做
好自我防护。
未严格执行相关过程的视其情况酌情扣分。 2 10、医疗废物必须按规定进行无害化处理。未按规定处理医疗废物不得分。 2
5、门诊手术医院感染防控。1、设置独立的手术操作间，区域划分符合要求，
标识清楚，环境卫生符合《医院消毒卫生标准》。
手术操作间人员，设备实行专人专管专用。
未按规定执行不得分。 2
2、医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔
离制度。
未按规定执行不得分。 2
3、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、药械的管
理符合规范。
未按规定执行不得分。 2
4、实施手术操作前必须进行血源性感染疾病的实
验室符合检查。
未进行相关实验室检查不得分。 5
5、手术器具及物品的清洗、消毒、灭菌应符合《医
院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》要求。
未按要求进行清洁消毒灭菌不得分。 2 6、严格执行医疗废物及污水分类管理、标识清楚。未按规定执行不得分。 2
6、教育与培训。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4
学时。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未
参加培训的不得分，培训次数不足的酌情
扣分。
8
八、手术治疗管理与持续改进（150分) 150
1、实行手术分级管理，确保手术质量。1、实行手术四级管理制度未实行手术分级管理制度的不得分。7
2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度
与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价
与再授权的机制，严禁未经授权越级手术。
未建立分级授权管理制度与规范不得分，
无定期评价机制不得分，发现有违规越级
实施手术不得分。
15
3、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主
任、医务科、院长三级审批制度。
未执行审批制度不得分。8
2、实行围手术期质量控制，规避手术风险。1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式
选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并
发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到
位，手术前各项查对无误。择期手术患者，手
术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代
理人交代手术和麻醉有关事项。
未严格按照术前准备进行评估，未落实知
情同意，未进行各项查对，无术前谈话内
容记录的视其情况酌情扣分。
25
2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处
理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属
或委托人。
未按规定操作，未及时与家属或委托人进
行沟通、告知的不得分
25
3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症
并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病
人，并有记录。做好患者手术后治疗与护理计
划工作，并记录在病历中。
术后无手术医师查看病人相关记录不得
分，无手术后治疗与护理计划不得分。
25
4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历
中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风
险评估表》，规避手术风险。
手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣
分。
8
5、大型手术或危重患者事项“危重程度评分”
制度，达到ICU标准的送ICU。麻醉复苏后或
ICU病人回病房必须有交接记录。
无术后患者评估不得分，无送返病房交接
记录不得分。
5
6、加强“二次手术”管理，建立“非计划再
次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控
制体系。
无“非计划再次手术”相关分析记录不得
分。
12
3、积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量。1、术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，
并建立随访。
无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，
未建立随访机制不得分。
20
九、专科医疗治疗与持续改进（100分）100
1、腔镜诊疗技术。1、严格掌握腔镜使用指征。未严格掌握使用指征的不得分。8
2、严格掌握腔镜技术操作规范。未严格掌握技术操作规范执行的不得分。8
3、严格做好腔镜清洗、消毒工作。未按《规范》做好清洗消毒工作的不得分。 5
4、不断开展腔镜下诊断和治疗项目。未深入开展腔镜下各种项目的不得分。 4 2、二级医院评审
技术指标。
1、科室必须完成二级医院评审技术指标。未完成规定项目的酌情扣分。25
3、临床路径及单病种质量控制。1、急性单纯性阑尾炎及急性化脓性阑尾炎行阑尾
切除术。
2、良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术。
3、痔疮行痔切除术。
4、结节性甲状腺肿行甲状腺（部分、次全、全）
切除术。
5、腹股沟疝手术。
根据环节质量，未达要求酌情扣分。25
4、医疗技术综合
指数。
1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。未达要求酌情扣分。25
总分：科室负责人：
医疗质量评价体系与考核标准 这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。 李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。 麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。 评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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外一科医疗质量考核标准 为加强医疗质量，认真落实首诊负责等十三项医疗核心制度，更好地对医疗环节质量进行控制，促进我院医疗质量稳步提高，保障医疗安全，经医院医疗质量管理委员会讨论决定，特制定本考核标准。
备注： 一、医疗质量单项否决说明： 1、有医疗纠纷、医疗事故的 2、有医疗服务投诉的 3、有与病人吵架、扯皮、打架或工作时间与工作人员吵架、打架的 4、有不协调科室内外行为的 5、有对医院、科室声誉造成不良影响的 6、有3次以上医疗质量缺陷或存在问题不予整改的 发生上述行为的科室或个人，经查实在的，一律实行医疗质量单项否决，不得参与本年度年终先进个人、科室的评选。 二、考核说明： 1、所有考核情况均应及时由医院质量检查小组当月及时兑现，同时在内网上通报 2、所有考核情况纳入个人、科室年终考核评价
3、对有疑问的考核结果，被考核人有申诉的权利，经医院质量管理委员会讨论认定合理的可免于处罚，并在内网上通报更正 4、所有涉及个人或科室的考核，只能由受处罚人员或科室承担，杜绝在科室内部进行二次分担 5、罚金由医疗质量管理小组汇总后交财务科从个人、科室的相应绩效中扣除 6、本办法适用于医疗质量检查小组检查时所有被检查对象 7、本办法未提到的其他违规事项，参照医院相关规章制度执行 三、丙级病历标准：1、首页空白2、无入院记录、病程记录3、抢救病人无抢救记录4、无麻醉记录单5、无手术记录6、无出院记录7、死亡病人无死亡记录8、24小时内出院的无24小时出入院记录9、在病历中模仿或代替他人签名10、篡改、伪造病历11、违规涂改病历12、同一份病历出现2项(含2项)以上单项否决的乙级病历视为丙级病历。 四、乙级病历标准：1、出院诊断填写错误或漏填2、血型填写错误3、手术操作名称错 填4、由实习医师代替住院医师书写入院记录5、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签6、未在规定时限完成入院记录（24小时）、首次病程记录（8小时）、手术记录（24小时）、再入院记录（24小时）、抢救记录（6小时）等7、首次病程录无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划8、入院48小时无主治医师首次查房记录（应单独写一行：xxx主治医师查房记录）9、危重、疑难、病重病人无科主任或主任医师、副主任医师查房记录10、病危病重患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，具体到分钟）11、实习进修医务人员书写的所有病历记录无在本院有资质人员审签12、转科病人未在24小时内完成转入转出记录13、输血病人无输血同意书或未签名14、无特殊检查、特殊治疗同意书15、择期手术无术前小结16、病情较重或较大的手术无术前讨论17、无手术同意书或无签名18、无麻醉同意书或者无签名 19、产科无婴儿出院记录或无新生儿脚印或性别错误20、检验检查单缺失（无住院期 间对诊断及治疗有重要价值的辅助检查报告）21、病历不完整22、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）。
2012年医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人）， 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措 施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自 查情况；查质控记录：无组织扣3 分，未开展工作扣3分，无记录扣2 分，记录不齐全扣1分/项。 技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。 仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。 医疗规章制度 会诊制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到 位，并做好相关记录。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不 及时到位一人一次扣2分，因会诊不 及时影响病人诊治不得分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未 履行职责一人一次扣2分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上 报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣4分，不配合医教部处 理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医 疗事故扣10分。 医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资 料不得分,工作不到位扣1分/次。 资料管理10 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、 图片等）保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全 扣1分，资料丢失每份扣1分。 报告及时性10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查 结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声 现场抽查CT、X光等大型检查者5 例，检验、心电图、B超常规检查者
年医疗质量绩效考核标准细则
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
2016年质量与安全指标考核细则 目录 2016年医疗质量与安全指标考核细则 (3) 内科科室质量与安全指标 (3) 外科科室质量与安全指标 (4) 重症医学科质量与安全指标 (5) 急诊科质量与安全指标 (6) 麻醉科质量与安全指标 (8) 检验科质量与安全指标 (9) 病理科质量与安全指标 (10) 医学影像科质量与安全指标 (11) 输血科质量与安全指标 (12) 血液透析室质量与安全指标 (13) 临床营养科质量与安全指标 (14) 高压氧科质量与安全管理指标 (15) 特检科医疗质量管理控制指标 (16)
2016年医疗质量与安全指标考核细则 内科科室质量与安全指标 一、质量与安全指标 1、住院患者死亡率（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 2、药物费用与总费用比。低于或等于标准值加1分，超出标准值扣1分； 3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加1分，超出科室标准住院日扣1分。 5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数≥1件，达标加1分，不达标扣1分。 二、科室督导活动 1、科室质控活动完成情况，按时完成加1分，未按时完成扣1分。 三、专科指标 1、科室临床路径覆盖率≥50%，达标加1分，不达标扣1分； 2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数。 备注：各科室基础分为100分。
医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二0一五年九月
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准
医疗质量评价体系与考核标准规范了患者服核心制度的落实等方面进行了明确的规定，这套体系重点在医疗行为的规范、强化了微创、介病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，务与患者安全目标、入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，急救质量方面，对院前、院内急诊、院前的标准;与“手术风险评估””引入了“手术安全核查医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，专科医疗分别作了重点规定;培训、如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范规范了消毒供及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;护理质量，重点是护理应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准; 分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。四川省人民医院院李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省政协文体医卫委员会副主任，长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，全国中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，四川省科学技术协会副主席，四川省医院管理四川省医师协会副会长，全国医科院协会副会长，病案管理委员会副主任，协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，全国先全国卫生系统抗震救灾先进个人、参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、进工作者、四川省十佳博爱医院院长。麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制． 度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中
医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程,以求正确有效地实 施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。 (三)、强化十三项医疗核心制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成,业务院长任组长,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责 (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。 (2)、审核医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求 (5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6)、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会义审议。 2、医务科护理部职责 (1)、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导对医院全程医疗质量进行监控。 (2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果分析、确认后通报相应科室人员并提出整改意见。 (5)、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果以便与绩效工资挂钩。 (6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 (二)、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下 1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。
. 医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组提问质控小组成员 2 人：介绍质量 医疗质量组（不少于 3 人），每月 1 次医疗质量自查（医疗规自查情况；查质控手册、科主任手册； 6 织与管理章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对无组织扣 3 分；未开展工作扣 3 分； 存在问题有改进措施和意见。无记录每本手册扣 2 分。 无书面检查操作规程、常规 ,每项扣 2 技术操作规范10有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。分，抽查 4 项操作，每违规操作一 项扣2分。 查记录，无记录不得分，记录不全每仪器使用、 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 次扣 1 分，仪器处于临用状态，有 5 保养工作 一台仪器不处于临用状态扣2 分。 医急会诊 10 分钟内到位，普通会诊48 小时内到位，现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不会诊制度 6 疗各类会诊及时到位，并做好相关记录。及时到位一人一次扣 2 分，因会诊
考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分规不及时影响病人诊治不得分。 章 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣 2 分，值班制度 6 制 工作，并做好相关记录。未履行职责一人一次扣 2 分。 度 查差错登记本，如差错未登记或未上 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 报一起扣 2 分，有小纠纷或纠纷苗 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 头处理不及时扣 4 分，不配合医务医疗安全制度10 报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 部处理医疗纠纷一起扣 4 分。小差 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部 错每起扣分，大差错、医疗事故每起 处理，杜绝医疗事故的发生。 扣分。 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资医疗沟通工作 6 见，积极解决问题，并提出改进措施。料不得分 ,工作不到位扣 1 分/ 次。 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全 检验检查资料管理 5 图片等）保管（存）完好，便于查询。扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。
分类：大类名称：医疗管理中类名称：医疗品质共 4 页 核决：院长制定：医务处 大纲修订要点：为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。 本次修订内容如下：
1.目的： 为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。经质量控制管理委员会、病案管理委员会讨论，特修定《苏州明基医院医疗质量指标及考核细则（试行）》。 2.范围： 本细则适用于苏州明基医院。 3.权责： 3.1本办法由医务处制定、修订及监督。 3.2临床科室和医技科室依照本办法内容执行。 4.名词定义： 无 5.流程图： 无 6.作业内容： 6.1临床科室 6.1.1运行病历 6.1.1.1考核方法：质控办实时监控HIS系统住院患者病历 6.1.1.2考核标准： 入院记录24小时内完成、首次病程录8小时内完成、上级医师首次查房记录48小时内完成、术前小结手术前一天完成、手术记录24小时内完成、术后首次病程录24小时内完成、术后连续记录三天病程录、抢救记录6小时内完成、知情同意手术医嘱下达之日双方签署、出院（死亡）记录24小时内完成。 6.1.1.3考核措施： HIS系统病历记录内容未按时限及时记录或缺失：每份病历扣15分 6.1.1.4考核方法： 质控办通过HIS系统实时监控运行病历，并及时将问题反馈给相关人员，检查结果按月汇总，落实考核。
6.1.2终末病历 6.1.2.1考核方法： a.病案室检查每份出院患者病历，根据病历质量评分标准，评判病历等级。 b.病案室将评判出的不合格病历及重度缺陷病历信息及时反馈给科主任及相关责任医师；每月13日前将终末病历各项检查结果汇总上报质控办；对于有争议的特殊病例，由病案室 提交病案管理委员会讨论判定。 c.质控办每季度组织专家抽查终末病历，上级主管部门检查病历质量结果，均按以下 考核措施执行。 6.1.2.2考核措施： a. 重度缺陷病历（等同于丙级）：每份1000元，从次月科室绩效中扣除； b. 中度缺陷病历（等同为乙级）：每份500元，从次月科室绩效中扣除； c. 各级医师分担比例：科主任10%、主诊医师 20%、主治医师30%、住院医师20%、 科室质控医师20%；如当月病案室质控发现该科室存在丙级病历，则当月质控医师600 元补贴全扣。 6.1.2.3终末病历框架质控专项考核： a.病历首页：缺失每份扣30分，缺项每处扣1分； b.病理报告、DSA、胃镜、肠镜、B超等重要图文报告单缺失或非原件：每张扣10分； c.检验报告单缺失：每张扣1分； d.医嘱单缺失：扣10分； e.病历内容目录表”所列其他项内容缺失：每份扣5分； f.缺医师签字：≤ 5处扣10元、≤10处扣20元、＞10处扣50元，从次月科室绩效中 扣除。如发现医师签字代签或作假，一律按丙级病历扣罚。 6.1.3病历归档考核 6.1.3.1未按规定时限（7个工作日）回归病案室：主要责任人每本扣100元 6.1.3.2未按规定时限（10天）修改完善并归档：主要责任人每本扣200元 6.1.3.3病历丢失：每本扣3000元（根据病历签收本签名确定责任人） 6.2医技科室 6.2.1规章制度考核标准 6.2.1.1考核内容： a.检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。
CHQIS医疗质量评价指标体系 编号一级指标二级指标 1 住院死亡率 1.1 住院总死亡率 相关指标 1.2“疾病诊断相关组”住院死亡率 1.3“高死亡风险疾病诊断相关组”住院死亡率 1.4“低死亡风险疾病诊断相关组”住院死亡率 1.5 关键病种住院死亡率 1.6 住院患者总抢救失败率 1.7“疾病诊断相关组”抢救失败率 1.8 关键病种抢救失败率 1.9 手术患者总住院死亡率 1.10“疾病诊断相关组”手术住院死亡率 1.11 关键病种/关键手术死亡率 1.12 手术患者“围手术期总死亡率” 1.13 关键手术“围手术期死亡率” 1.14“高死亡风险疾病诊断相关组”手术住院死亡率 1.15“低死亡风险疾病诊断相关组”手术住院死亡率 1.16 关键病种/关键手术的手术后抢救失败率 1.17 新生儿住院死亡率 1.18 根据出生体重四级分类新生儿住院死亡率 1.19 根据出生体重四级分类直接入院新生儿住院死亡率 1.20 根据出生体重四级分类转入院新生儿住院死亡率 2 重返 2.1 重返手术室总发生率 相关指标 2.2 24小时、48小时、72小时重返手术室发生率 2.3 重返手术室总死亡率 2.4 24小时、48小时、72小时重返手术室死亡率
3 不良事件 3.1 手术部位感染率 相关指标 3.2 NNIS风险指数0级、1级、2级、3级手术部位感染率 3.3 关键手术的手术部位总感染率 3.4 关键手术NNIS风险指数0级、1级、2级、3级手术部 位感染率 3.5 手术医师关键手术NNIS风险指数0级、1级、2级、3 级手术部位感染率 3.6 重症监护室中与使用呼吸机相关的肺部感染发生率 3.7 重症监护室中与使用中心静脉导管（CVC）相关的血液 感染发生率 3.8 重症监护室中与留置导尿管相关的泌尿系统感染发生 率 3.9 重症监护室中与使用经外周中心静脉导管（PICC）相关 的血液感染发生率 3.10 压疮总发生率 3.11 压疮I期、II期、III期、IV期发生率
铜陵县人民医院科室医疗质量考核评分细则 1、科室质控小组未按规定每月开展质控活动，每缺少一次记5分。 2、科室间或同事间闹不团结,相互拆台，工作受到影响的,每人记5分;工作受到严重影响的,每人记10分. 3、弄虚作假，提供假证的，造成不良影响，给当事者记10-20分，并按有关规定给予处理。 4、凡收受各种“红包”、“回扣”，每次记50分，并按有关规定处理。 5、及时做好医疗纠纷人员的来访登记、及时组织科内调查、并以书面材料进行上报，每缺一项记责任人3分。 6、受理司法鉴定、劳动能力鉴定、计划生育鉴定、残疾鉴定等弄虚作假、违规操作每次记60分，并按有关规定处理。 7、病历管理制度执行不力，导致现行病历遗失，每份记30分，病历归档不及时，每份病历记1分. 8、借阅病历未备案，记3分；借阅病历遗失，每份记10分，造成医疗纠纷的按照相关规定处理。 9、不热情接待患者就诊和咨询，被投诉查实的，每次记3分； 10、对毒麻药品、精神药品、放射性物品、生物实验物品、易燃易爆物品、医疗垃圾等管理不当，造成被盗、挪用、流失等，视后果情节记责任人和当事人10—50分。 11、出现突发事件报警后，不积极配合公安机关处置案件，推诿扯皮、贻误时机、处理不力的记责任人和当事人10—30分。 12、不积极配合有关部门开展岗位技术操作竞赛活动记5分。 13、违反医院财务制度或发现违反财务制度现象不报告，以科室名义私自收费的，记科室负责人10至50分。个人私自收费的，记当事人10至50分。 14、院感发生率高于部颁标准，每高一个百分点记科室负责人2分；发生院感爆发流行，按情节轻重，记责任人10至30分，并按有关规定处理。 15、违反医院规章制度，在工作区内吵架、斗殴、酗酒、破坏公共财物等，影响医院正常工作秩序造成不良后果的记10—30分。 16、未及时将各类传染病上报给防保科，责任人每例记3分；卫生防疫部门考核不达标记科室负责人5分。 17、违反医院管理法律、法规及各项规章制度、诊疗常规等技术操作规范，发生一级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定），负完全责任者，记60分，主要责任者，记40分，次要责任者，记30分，轻微责任者，记15分。 18、每发生1例四级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定，下同），负完全责任者记20分，主要责任者记15分，次要责任者，记10 分，轻微责任者，记6分。三级医疗事故完全责任者记30分，主要责任者，记20分，次要责任者，记15 分，轻微责任者，记9分。二级医疗事故负完全责任者记40分，主要责任者记25分，次要责任者记20分，轻微责任者记12分。 19、医嘱(含口头医嘱)错误经查对纠正，责任者每次记1分，查对未发现或执行医嘱错误但未造成后果，责任人记3-5分。对于昏迷、意识障碍及卧床病人等，未严格执行腕带等患者身份识别制度，每例记1分。 20、违规用药原则使用抗菌药物，每例记3-5分。未按照本院《抗菌药物分级管理原则》越权使用抗菌药物，每例记1分。 21、违反首诊负责制，对首诊病人未进行诊疗，无医疗记录，未交接班等，每例记10分。 22、病情不允许或不符合转院条件，擅自将病人转院者，每例记10分。
医院门诊医疗质量考核评分标准 科室：得分： 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理10分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月1次医疗、 护理质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)，对存在问题有改进 措施和意见。 收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 展工作扣2分；无记录每本手册扣1分；没有不得 分。 医疗规章制度 首诊负责制5分 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 2三次确诊、上级会诊、专科会诊制度2门诊手术患者相关制度2门 诊留观、治疗操作有关制度 2医疗缺陷管理及报告制度 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 一次扣5分。 收费项目和价 格公示及按标 准收费 10分 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目 收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣5分。 医疗安全 制度10分 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 务部处理医疗纠纷一起扣6分，发生大差错、医疗 事故不得分。 病历书写合格 率≥95% 10分 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2.初诊、复诊记录按要求书写； 3.记录完整、重点突出、简明扼要； 4.诊断、治疗及时、合理 5.字迹清楚、医学术语准确、粘贴整齐、清洁 门诊病历不书写，每份扣5分； 病历记录不全扣2分；责任人罚20元。 字迹清楚、医学术语准确扣1分。 精品文档交流
医疗质量考核标准 （一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由 一、依法执业（10分扣完为止）1.严格执行国家卫生法律、法规。 2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行 医疗活动。 3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行 科室建设和管理。 1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。 2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。 3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不 到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。 二、科室质量与安全管理组织（一五分扣完为止）1.有科室质量与安全管理小组。 2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。 3.有明确的岗位职责与制度。 4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。 1.无科室质量考核小组，扣一五分。 2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。 3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分 4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。 三、科室质量与安全管理小组工作情况（一五分扣完为止）1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。 2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记 录。 3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整 改和落实，整改措施有记录。 4.有医疗质量关键环节检查记录。 5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医 务科。 1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣一五分。 2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。 3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5 分。 4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。 5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。 四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止）1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规， 并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。 2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。 3.科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南 及常规执行情况，并能及时记录执行中的问题与 分析变异原因。 1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣30分。 2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。 3.不能做到人人知晓，每人次扣1分。 4.未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行合 理检查、合理用药，并未说明理由一次扣2分。 5.科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执 行情况，未及时记录执行中的问题与分析变异原因，一次扣2 分。 五、医疗技术管理（20分扣完为止）1.有一、二、三类医疗技术目录。 2.有相应的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档 案。 3.严格执行新技术、新项目管理。 1.无一、二、三类医疗技术目录扣10分。 2.无需要授权的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案扣10分。 3.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-10分。
《医疗质量考核标准》 （医务处） O一二年二月
情况说明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份； 2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚； 3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核； 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出； 6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部 门通报并上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行； 7、本标准从2012 年4 月起执行； 8 、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改 或调整，本标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。
科室医疗质量考评标准项目名称 单项处罚
科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容及标准 扣元标准 考核部门 3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决, 但造成 经济损失的医疗纠纷 医疗指标 医疗安全 1、门诊诊断与出院诊断符合率 > 95 % 2、入院与出院诊断符合率 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 < 10 %（ICU 、NICU 除外） 1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计 算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准0.1天扣20元 发生一起扣10000元 发生一起扣5000元 信息科 发生一起扣2000元 医务科
XXXX医院临床科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法 扣分原因得分各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控医疗质量 10 每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣组织与管理自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 2分，记录不齐全扣1分/项。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主三治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者级 24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完医患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3师 5 病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记查人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切房病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时或不规范一处扣1分。制内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48 度小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。 急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场医急诊称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现会诊 5 室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如疗制度处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况实反映扣2分。应由主管医师在病程记录中如实反映。规非手普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论疑难危重术10不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2 病例讨论手术5 录应符合规范。分，记录不规范每例扣2分。章执业医师法 5 检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字查运行病历10份，发现1例扣1分执行情况制住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上死亡病例职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1 讨论制度 5 抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。度施等，讨论记录应符合规范。对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2 证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，围手 1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程 手术择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小术期记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每科室结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、管理 5 须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签制度表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅 24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各助检查扣1分。种知情同意书内容完善、签名符合规定。 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投医教部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医医疗安全 5 诉且不配合医教部处理医疗纠纷一起扣5分，发生大院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理；杜绝医疗事制度差错、医疗事故的科室扣8分，有创诊疗未实施告知故的发生。有创诊疗须实施告知同意。医疗同意扣2分。规章首次病程记录及入院记录未按规定及时完成，每份扣制度首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小3分；查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙病案时内完成；甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历级病历扣5分，丙级病历一份扣15分，未按时归档 15 质 量书写质量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、每1份扣1分；抽查输血病历2份，无输血同意书或长期及临时医嘱应及时打印。输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣2分。病程记录、长期及临时医嘱未及时打印，每份扣1分。主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记早交班无上级医师参加扣2分；交班记录简单无内容交接班 5 录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处扣1分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。 写不全各扣1分。 4 治愈好转率≥90﹪；根据统计报表不达标不得分。 4 床位使用率≥80﹪