【关键词】颅脑损伤；精神障碍；司法鉴定【中图分类号】d919．3【文献标识码】b【文章编号】1007—9297(20xx)01—0s22-02随着我国经济、社会的发展和法制建设的不断完善及广大群众法律知识的不断提高，近年来，在精神医学司法鉴定中。因颅脑损伤后遗留精神障碍而要求进行司法精神医学鉴定的案例日益增多【埘同刑事责任能力等行为能力鉴定相比，颅脑损伤所致精神障碍的司法鉴定，不论是在相关法律、法规，还是在理论和鉴定实践等方面的知识和经验，相对来说均较少。本文拟对颅脑损伤所致精神障碍的精神医学司法鉴定有关问题给予初步探讨。一、正确处理相关法律、法规和鉴定需要问题刑事、民事诉讼，工伤、保险和劳动保障领域内的伤情或伤残评定等均会涉及颅脑损伤后遗留精神障碍的问题，但我国《刑法》、《刑事诉讼法》、《民法通则》、《民事诉讼法》、《精神疾病司法鉴定暂行规定》『3】中均未涉及颅脑损伤后精神障碍的司法鉴定问题。但是在鉴定实践中，公、检、法等委托单位常要求鉴定机构对被鉴定人的颅脑损伤后遗留精神障碍的问题做出评定。这样以来，一方面司法机关有鉴定的需求，另一方面，精神疾病司法鉴定机构却因无法可依、无章可循而难以满足委托单位的鉴定要求。如果按委托单位的要求做出伤情或伤残等级评定，则会面临有关当事人以违犯法律、法规的规定为由而提出质疑。面对这一问题，有的司法精神病学家认为：在国家法定鉴定标准未颁布前。为使精神损伤鉴定有法可依，目前在鉴定中，只确定医学诊断，阐明精神障碍的性质，不做损伤程度的评定，只做颅脑外伤与精神障碍因果关系评定。『3棚作者赞同这种观点，并遵循这一原则，在鉴定实践中较圆满地解决了委托单位的问题。如果委托单位确实需要做出损伤或伤残程度的评定，则邀请当地有经验的、权威的法医学专家协助，出具参考性的鉴定补充说明。这样既满足了司法实践的需求，又解决了鉴定实践需求同法律、法规不配套的问题，规避了法律风险。二、鉴定时机问题颅脑损伤后鉴定时机的确定目前众说纷纭，尚未取得一致意见。[641有的主张伤后至少观察半年或1年，有的主张最好经过二三年的随访观察，有的主张在伤后3～20个月左右做出，还有的人认为，受伤至鉴定间隔时间与智力损害程度无相关性。脑损伤后，即便伤后昏迷是短于20分钟、格拉斯哥昏迷量表评分为15—13分的轻度脑损伤也会造成脑组织结构和生理、生化的病理性改变．引起器质法律与医学杂志20xx年第l4卷(第1期)性精神障碍。【5】在颅脑损伤的急性阶段可因血脑屏障结构与功能损害。细胞内钙超载。氧自由基产生增加。脂质过氧化反应增强，脑微循环机能障碍。导致静脉压力增高，细胞能量代谢障碍及脑递质受体异常等原因。导致脑水肿，从而出现脑内神经元变性、坏死、凋亡等。正确适时的治疗会阻断脑水肿和变性神经元的不可逆损伤，使他们恢复正常结构和功能。急性期过后，脑胶质细胞增生。脑膜与脑实质粘连。脑实质萎缩，脑室扩大。从而形成脑损伤后精神障碍的病理基础。由于脑损伤的严重程度不同。脑实质损伤的部位和范围的不同及个体差异。急、慢性期治疗是否及时、正确等因素的影响。不论是急性期还是慢性期损伤。脑的组织结构、生理生化、代谢功能的修复和脑损伤后精神病理的形成所需要的时间。都是一个不确定的因素，故而给鉴定时间的确定带来很大困难。另外人脑的代偿功能是极为强大的。临床研究表明，器质性损伤在伤后1年内可陆续有所恢复。精神障碍如智能损害、人格改变等都可明显改善。脑损伤后脑的代偿功能的形成所需的时间又是一个不确定因素。这个因素也是鉴定人不得不考虑的鉴于司法鉴定的特殊性，绝大多数情况下，委托单位不可能让我们对被鉴定人进行二三年的随访观察。但是时间过短。又难以保证鉴定结论的科学性、公正性、客观性。经过多年的鉴定实践。作者认为。在客观条件允许的情况下。应尽可能争取一个相对较长的观察期，最短也不能小于伤后3个月。这个鉴定时机的确立是基于：(1)《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版)中，颅脑损伤所致精神障碍的病程最短是3个月。如果是颅脑损伤所致智能损害、人格改变、精神病性症状等。
平、三环类抗抑郁药、安非他酮等。 4.某些抗癫痫药物可导致认知损害和精神症状，具有情感稳定作用的抗癫痫药更适用于癫痫相关精神行为障碍治疗，需权衡选择。 5.抗癫痫药、精神药物和其他药物之间的药代动力学相互影响，可能导致血药浓度达到毒性水平或低于治疗水平，应始终关注药物相互作用。 6.对癫痫控制不佳和诊断治疗困难的患者，可以考虑神经科会诊共同商讨。 六、疾病管理 癫痫治疗和管理涉及多专业团队的协同工作，包括神经科医师、精神科医师、全科医师、神经心理学家、电生理及神经影像、护理人员、社会工作者、患者监护人等共同完成。癫痫相关精神行为障碍处理也离不开团队协作，其中精神科医师承担着精神行为症状诊断评估、精神药物治疗和心理社会康复指导工作，也承担精神卫生知识教育宣传的职能，癫痫诊断的病耻感影响深远，理应对此保持足够的敏感性，通过健康教育，消除恐惧和误解，帮助患者提升生活质量。 第九节颅脑损伤所致的精神行为障碍 一、概述 颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）又称脑外伤，是最常见的脑损伤形式。在脑组织损伤的基础上所产生的精神障碍，统称脑外伤所致精神行为障碍。据估计到2020年，脑外伤将成为全球第三大致死原因，仅在美国每年就有170万例病例。由于颅脑损伤后精神障碍研究所用的方法、诊断和评定工具的不同，国内外研究所得的颅脑损伤后精神障碍的发生率差异很大。在颅脑损伤后的12个月内，
精神障碍的发生率为15.8%～18.3%。有近1/3（29.0%）的患者出现人格改变，反社会和强迫性人格障碍是最常见的（10.5%）。颅脑损伤往往造成严重的神经认知损害，具有持久性和高致残率的特点，严重影响患者社会功能的恢复。颅脑损伤所致的痴呆约占痴呆的2%。 二、病理、病因及发病机制 颅脑损伤所致的精神行为障碍发病机制颇为复杂，包括生物、心理、社会环境等诸多因素。颅脑损伤包括颅脑受到直接或间接的脑实质损害。间接的脑实质损害与颅脑损伤后发生的分子机制有关，其主要机制包括兴奋性毒性、神经炎症和细胞因子损伤、氧化损伤，最终细胞死亡。颅脑损伤后脑内弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）和脑干网状结构上行激活系统的损伤，尤其当额叶、海马等区域受损，与神经认知障碍密切相关。研究提示，颅脑损伤和ApoE?4等位基因是外伤后痴呆的共同危险因素，颅脑损伤患者的脑脊液中β-Amyloid(42)和分泌型β-APP水平在创伤后均显著增加。此外，颅脑损伤患者的胆碱能系统功能下降，急性期5-羟色胺表达增强，兴奋性氨基酸（谷氨酸、天冬氨酸和NMDA）大量释放且摄取降低，导致钙通道异常，细胞外大量的Ca2+内流，致使Ca2+超载，最终将引发神经元的死亡。程度相当的颅脑损伤神经认知功能损害存在差异可能与心理和社会环境因素有关。 三、临床特征与评估 颅脑损伤急性期常在神经科就诊，神经科有详尽的分类。精神科从临床实用角度出发，将颅脑损伤所致的精神行为障碍分为急性期精神障碍和慢性期精神障碍两大部分。 （一）颅脑损伤后急性期精神障碍 颅脑损伤后急性精神障碍主要表现为脑震荡和脑外伤性谵妄。前
（一）急性期精神障碍 1.意识障碍：见于闭合性脑外伤，可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果。脑震荡意识障碍程度较轻，可在伤后即发生，持续时间多在半小时以内。脑挫伤患者意识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等，在清醒的过程中可发生定向不良，紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉，称为外伤性谵妄。如脑外伤时的初期昏迷清醒后，经过数小时到数日的中间清醒期，再次出现意识障碍时，应考虑硬脑膜下血肿。 2.遗忘症：当患者意识恢复后常有记忆障碍。外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复。以逆行性遗忘不常见（即指对受伤前的一段经历的遗忘），多在数周内恢复。部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构，称外伤后遗忘综合征。（二）后期精神障碍 1.脑外伤后综合征：多见。表现头痛、头重、头昏、恶心、易疲乏、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等，通常称脑震荡后综合症，症状一般可持续数月。有的可能有器质性基础，若长期迁延不愈，往往与心理社会因素和易患素质有关。 2.脑外伤后神经症：可有疑病，焦虑、癔症等表现，如痉挛发生、聋哑症、偏瘫、截瘫等，起病可能与外伤时心理因素有关。 3.脑外伤性精神症：较少见。可有精神分裂症样状态，以幻觉妄想为主症，被害内容居多。也可呈现躁郁症样状态。 4.脑外伤性痴呆：部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者，可后遗痴呆状态，表现近记忆、理解和判断明显减退，思维迟钝。并常伴有人格改变，表现主动性缺乏、情感迟钝或易激惹、欣快、羞耻感丧失等。 5.外伤性癫痫。 6.外伤后人格障碍：多发生于严惩颅脑外伤，特别是额叶损伤时，常与痴呆并存。变得情绪不稳、易激惹、自我控制能力减退，性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取心。
护士长问：颅脑损伤所致精神障碍的定义? 这是一组由脑变性、脑血管病、颅内感染、颅脑创伤、颅构肿瘤或癫痫等器质性因素直接损害脑部所致精神障碍，不包括全身性感染、中毒、躯体疾患和精神活性物质和非依赖性物质所致的精神障碍。精神症状可表现为意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍、神经症样表现或行为障碍。其诊断除标明主要精神症状属何类综合征外，还应同时作出导致精神障碍的脑器质性疾病的诊断。 护士长问：颅脑损伤所致精神障碍的发病机制？ 护士1答：颅脑损伤所致精神障碍发病机理尚不明确，一般认为脑对缺血缺氧的耐受力较差，脑损伤或血肿压迫脑组织时，脑细胞一过性或长久缺血缺氧，脑干网状结构以及皮层各部位神经突触联接的完整性和彼此之间联系受到破坏等多种因素所致，从而造成相应部位脑功能的障碍，临床上病人表现为不同程度和类型的精神障碍。目前诊断主要根据《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD 3)第3版》进行［3］，包括由各种脑损伤导致的精神障碍和后遗综合征，即脑损伤所致精神障碍、脑震荡后综合征及脑挫裂伤后综合征等。而陈大普等［4］对脑损伤性精神障碍的诊断标准作详细的表述：①有明显的头部外伤史，伤前无精神障碍病史；②伤后躁狂不安，狂喊，毁物，欲伤他人，拒绝治疗；③伤后语言紊乱，智能减退，具有远近期健忘症；④易激惹，幻觉，表现正常人际适应差，社会适应差；⑤思维迟缓，淡漠、抑郁、孤僻、爆破性语言伴强迫动作或体位；⑥失眠多梦，易怒、易喜，离奇动作。具有①及②～⑥中任何一项即可诊断为精神障碍。张延平等［5］对359例精神障碍患者进行研究，伤后均行CT扫描证实额前区及颞前区(包括双侧)脑实质损伤占70％，其他脑叶占10％，临床表现的症状、体征与脑实质损伤基本一致，无明显脑叶形态损伤者占20％，而无明显脑形态损伤者其精神表现更显著且持续时间长。 护士长问：颅脑损伤所致精神障碍的临床表现? 护士2答：1.急性精神障碍。（1）意识障碍：严重受创伤者若丧失意识时间超过数小时，完全康复的机会可能降低。（2）脑外伤后急性障碍：昏迷病人会经过一段意识模糊 和智能下降的阶段，才能完全恢复正常，这类情况亦称外伤后精神混乱状态。（3） 记忆障碍：脑外伤后遗忘是一种顺行性遗忘，病人对脑外伤当时及其后一段时间 的经历发生遗忘。 2.慢性精神障碍。（1）智能障碍：严重的脑外伤可引起智力受损，出现遗忘综合征 甚至痴呆。（2）人格改变：可以是患者对脑外伤及其后果的心理反应的表现。（3） 脑外伤后精神病性症状：部分头部外伤的患者经过一段时间后会出现精神病性症 状，如精神分裂症样症状与情感症状等。（4）脑震荡后综合症：这是各种脑外伤后
神经外科颅脑损伤病人 健康教育 神经外科颅脑损伤病人健康教育要点
【疾病特点】 由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程有其特殊性。 遭受暴力作用而 致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，在受损组织周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后，或继续加重、恶化，累及全脑其至全身，或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。病人常有头痛、眩晕、注意力涣散、记忆力减退，严重者有意识障碍、人格改变等表现。 【健康教育要点】 1.手术前健康教育 (1)手术知识指导：恰当解释颅脑手术的目的及手术与麻醉的一般过 程。对急诊病人重点 讲解早期救治，争取手术时机，以防拖延导致病情突然恶化及影响存活病人生命质量的利弊矢系。 (2)配合知识指导：重点介绍颅脑损伤病人术前身体及饮食准备的要求、讲解术前皮肤准 备、用药的注意事项以及术后配合治疗的要点。择期手术病人指导其进行呼吸训练、咳痰训 练、床上排便、疼痛评估等训练。 2.手术后健康教育
(1)体位指导：清醒病人告知术后应取头高位15?30度，借助脑的重力或 颅内压降低，压闭破口以减少或阻止脑脊液外流，促进伤口粘连愈合。低颅压病人告知应取平卧位?以缓解症状。 (2)预防感染指导：告知病人及家属病房空气污染是术后感染的重要因素，应注意保持环 境卫生，按要求使用及更换被服，切忌随意铺垫自带物品，以免交叉感染。有脑脊液鼻漏或耳漏病人告知头下铺垫无菌巾，注意避免污染。放于鼻腔、外耳道内吸引流出脑脊液的无菌棉球，应保持清洁、干燥。嘱病人避免用力咳嗽、援鼻、打喷嚏，保持大便通畅，并预防感冒。有脑室引流者，告知为防止躁动抓脱引流管须约束病人的双手，更换卧位等操作时要防止引流管脱出，一旦引流管脱出立即报告医护人员。 (3)病情观察指导:告知家属协助观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化。如出现一侧 瞳孔散大，对侧肢体瘫痪，脉搏、呼吸变慢，血压升高?提示有颅内出血、颅内压增高或脑疝形成时，应立即报告医护人员进行紧急救治。观察病人有无胃肠道出血和呃逆，如在鼻饲管内发现有咖啡色液体，或大便呈柏油样时，提示有胃肠道应激性溃疡出血。应及时报告并保持呼吸道通畅。 (4)护理知识指导：对大小便失禁的病人指导加强皮肤护理.保持床铺清洁、干燥.翻身时动作轻稳，不可在床褥上拖拉，以免擦伤皮肤，对易受压的部位垫以保护器具等。术后第1?3天为脑水肿高峰期，告知应控制饮水和食物中钠盐的摄人，以减少体内水和钠离子的存储量?减轻脑水肿反应。对烦躁不安或有精神症状的病人，强调加强安全防护?避免损伤，病人应安置床护栏以防坠床。有癫痫者注意观察癫痫发作的先兆?并提示病人按时服用抗癫痫
颅脑外伤性精神障碍有哪些表现 生活中难免会遇到意外，损伤脑部，所以这些就会造成颅脑外伤，但是虽然说现在的医疗水平，已经大大的降低了颅脑外伤的死亡率，不过还是会引起一些精神障碍的症状，那么有哪些表现呢？ （一）临床表现 1、急性精神障碍 （1）意识障碍：头部外伤轻微者意识障碍较短暂，持续数秒数十分钟不等。严重受创者若丧失意识时间超过数小时。 （2）脑外伤后急性障碍：昏迷病人会经过一段意识模糊和智能下降的阶段，才能完全恢复正常，这类情况亦称外伤后精神
混乱状态。除智能障碍外，还可表现易疲劳与精神萎靡或行为冲动，亦可出现谵妄状态。 （3）记忆障碍：脑外伤后遗忘（PTA）是一种顺行性遗忘，病人对脑外伤当时及其后一段时间的经历发生遗忘。通常由数分钟至数星期不等。PTA的长度可作为临床评估脑外伤严重程度的一个指标，即PTA愈长，脑损伤便愈严重。 逆行性遗忘是指病人忘掉受伤前一段时间的经历。它的长度是指由受伤一刻开始，直至受伤前最后一件能清晰回忆的事情为止。遗忘的时间常只有数秒至数分钟，但伤势严重的病人，逆行性遗忘使可达数天甚至数周或更长。 2、慢性精神障碍
（1）智能障碍：严惩的脑外伤可引起智力受损，出现遗忘 综合征甚至痴呆。严重程度与PTA的长短有关，对于闭合性脑外伤的患者，如PTA长度在24小时以内，智力多能完全恢复，若PTA长度超过24小时，情况不容乐观。年长者和优势半球受伤 者发生的智能障碍的机会较大。 （2）人格改变：患者的人格改变多伴有智力障碍，一般表 现为情绪不稳、焦虑、抑郁、易激惹甚至阵发暴怒，也可变得孤僻、冷漠、自我中心、丧失进取心等。如仅损害额叶，可出现行为放纵等症状，但智力正常。人格改变也可以是患者对脑外伤及其后果的心理反应表现。 （3）脑外伤后精神病性症状：部分头部外伤的患者经过一 段时间后会出现精神病性症状，如精神分裂症症状与情感障碍症状等。脑外伤可直接导致精神症状。另外，脑外伤及其后遗症对患者社会、心理影响，也与精神病性症状的发生、发展有关。当然，有些患者的精神病和脑外伤并无直接关系。一般而言，脑外伤和精神病症状出现相隔愈久，两者直接因果关系的几率便愈低。
脑外伤所致精神障碍 脑外伤所致的精神障碍系指颅脑遭受直接或间接外伤后，在脑组织损伤的基础上所产生的各种精神障碍，过去又称脑外伤性精神病。精神障碍可在外伤后立即出现，也可在外伤后较长一段时间后出现。急性期精神障碍多系脑的弥漫性损伤所致。慢性期精神障碍则与大脑神经细胞坏死、胶质细胞增生、瘢痕形成、粘连、囊肿等病变有关。脑组织受损伤越重，产生精神障碍的机会越大。除了器质性因素外，个体素质、社会心理因素在精神障碍的发生发展上也起一定作用。 一、病因与发病机制 脑外伤的原因有许多。在战时，战伤为常见的原因。在和平建设时期，交通事故和各种职业意外事故是脑外伤的常见原因。据美国的一项调查，44％的脑外伤是因车祸所致，21％为跌倒所致，12％是受攻击所致，10％系因体育运动受伤，6％为武器伤。建筑工人、消防人员、执法人员易受脑外伤；拳击、足球、冰球、滑雪、登山等体育运动易造成脑外伤；药瘾、反社会人格等病人易招致脑外伤。颅脑受伤的外力作用方式主要有穿通性直接损伤、非穿通性直接损伤和间接损伤等几种。 脑外伤分为开放性脑外伤和闭合性脑外伤。外伤造成头皮裂开、颅骨折断及脑膜撕破，从而使脑组织与外界相通者称为开放性脑外伤；反之则为闭合性脑外伤。外伤造成的脑损伤既有原发性质的，也有继发性质的。原发性脑损伤包括脑震荡、脑挫伤及脑裂伤，后两者实际上很难明确划分，常合称脑挫裂伤。继发性脑损伤有脑水肿和颅内血肿，后者又包括硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿等。 脑震荡是脑外伤中程度最轻的类型。电子显微镜下可见脑组织轻度充血、水肿，脑内有少数点状出血及小型坏死灶等。经历一段时间之后，这些病理变化可以完全消散、吸收，也可以有小范围的瘢痕或软化灶遗留。程度很轻的脑震荡其脑组织可没有器质性损伤。在较严重的脑外伤，外力的作用可引起脑部神经细胞与胶质细胞的肿胀和坏死、神经纤维的损伤和断裂、髓鞘的裂解与吸收。脑血管损伤后可引起脑内出血与大小不等的梗死区。脑出血可形成脑组织内血肿、硬膜下血肿、硬膜外血肿，出血也可流入脑室或蛛网膜下腔。血液在脑池或大脑表面凝聚后可逐渐机化，形成粘连，有时可堵塞脑脊液循环通路而造成脑积水。 在脑外伤的急性期，脑损伤区及其周围可出现脑水肿，严重时引起颅内压急剧增高，可形成脑疝。脑水肿、脑血循环调节障碍、全身血压降低、呼吸功能失调可引起或加重脑缺氧。脑外伤时脑缺氧最易引起大脑皮质Ammon氏角、基底节及小脑损伤。急性期过后，脑部的病理变化逐渐减轻，坏死脑组织消散、吸收和修复，胶质细胞增生，瘢痕形成，可能遗留下脑膜与脑实质粘连、脑实质萎缩、脑内囊肿形成、脑室扩大、脑室憩室等病理改变。 脑外伤后精神障碍的发生机制颇为复杂，与脑损伤的程度、部位、急性期的病理生理变化和修复期的后遗病变等多种因素有关。脑外伤越严重，损伤的部位越广泛，越容易引起精神障碍。广泛性脑损伤一般引起精神功能的全面障碍，如急性期的昏迷或谵妄、慢性期的痴呆等。颞叶损伤最常出现精神障碍，其次是前额叶及额叶眶部，顶叶及枕叶损伤后出现精神障碍的机会最少。前额叶、颞叶损伤常引起人格障碍。顶叶损伤易引起认知功能障碍。脑基底部损伤易引起记忆损害。脑外伤的后遗病理改变，如疤痕、粘连、囊肿、脑积水等也是临床上见到的各种神经精神症状的病理基础，如癫痫、痴呆等。脑外伤性精神障碍的发生发展除与脑损伤有关外，还与一些社会心理因素有关。社会心理因素主要包括受伤前的人格特征、对外伤的态度、外伤对生活及工作的影响、赔偿动机等。有些脑外伤后的精神障碍纯属功能性，脑外伤可能只是起了诱发作用，也可能两种情况巧合地出现在同一病人身上。本节主要介绍脑损伤引起的器质性精神障碍。 二、临床表现 脑外伤引起的器质性精神障碍可分为两大类，即见于脑外伤急性期的精神障碍和脑外伤慢性期的精神后遗症。后者有的是从急性期延续保持下来的精神异常，有的是在急性期过去之后经过一段时间才逐渐发展起来的。 （一）急性期精神障碍 1.脑震荡。患者对受伤前后的经历遗忘，其中对受伤前一段时间的经历遗忘称为逆行性遗忘，对受伤当时及稍后经历的遗忘称为顺行性遗忘。意识障碍及对外伤前后经历的遗忘是诊断为脑震荡的必备条件。脑震荡之后，患者会出现头痛、头昏、眩晕、恶心或呕吐、对声光线刺激敏感、情绪不稳、易疲劳、注意涣散、记忆力减退、植物神经功能失调、失眠、多梦等症状。神经系统检查一般没有阳性体征。这些症状通常在1～2周内逐渐消退。若迁延不愈或间隔一段时期后再发生则称脑震荡后综合征。 2.谵妄。发生于较重的脑外伤，患者先有昏迷，在转成清醒过程中，可能发生紧张恐惧、言语错误、失定向，并可伴发多种精神病性症状如恐怖性错觉和幻视及片断的妄想、精神运动性兴奋等，持续数小时至数天不等。当患者意识恢复后，常不能回忆受伤前后的经过。有的患者虽然意识不清，但相对比较安静，显得精神委靡，淡漠无欲，
浅析颅脑外伤所致精神障碍的护理体会 发表时间：2015-11-17T11:09:30.887Z 来源：《健康世界》2015年2期供稿作者：刘慧颖 [导读] 哈尔滨普宁医院对人格改变的病人可尝试行为治疗，并帮助病人家属及同事正确认识及接纳病人的行为，尝试让他们参与治疗计划。 刘慧颖 哈尔滨普宁医院 150027 摘要：目的：探讨颅脑外伤后所导致的精神障碍患者的护理措施以及总结相关护理经验。方法：回顾性分析我院2010年1月到2014年7月期间治疗过的颅脑外伤后所导致的精神障碍患者108例，并探讨给予患者生活护理、安全护理、心理护理、饮食护理等综合护理方法的必要性。结果：经过护理后，痊愈40例，病情显著进步的患者58例，进步的患者10例，有效率100%。结论：通过临床的一系列的护理，对颅脑外伤后所导致的精神障碍患者有显著地效果，应大力推广。 关键词：颅脑外伤；导致；精神障碍；护理 脑外伤所引起的精神障碍常见的有两类患者。一类以持续的心理功能缺损为主，如记忆障碍；另一类为情绪障碍与无力状态较为常见，由于症状不容易被发现而常被忽视。脑外伤后必须及早进行治疗并订好长期治疗规划，首先要评定患者躯体和社会功能残缺的程序，以及了解心理和社会因素，而给予适当处理和心理治疗[1]。对外伤后类神经症症状可以应用脑复新，对兴奋躁动的患者，可短期给奋乃静或氯丙泰等抗精神病药物。性格障碍则以行为治疗和教育训练为主。本次研究主要探讨的是在治疗之后，辅助与一定的护理之后对患者的康复的影响。具体方法如下所述。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2010年1月到2014年7月期间在我院治疗过的颅脑外伤后所导致的精神障碍患者108例，其中男78例，年龄11-65岁，平均23.4岁；女30例，年龄12-67岁，平均年龄32.3岁。108例患者中交通事故造成60例，摔跌导致的20例，殴打造成的20例，空中重物击伤造成的5例，其他原因造成的3例。所用患者的的性别年龄均具有可比性。 1.2 护理方法 1.2.1 生活护理 部分颅脑外伤致精神障碍的患者由于伤后遗留残疾，生活自理能力下降，对此类患者应保持床铺清洁、干燥、平整，协助患者进餐，料理个人卫生。对外伤性痴呆的患者，需要督促患者洗漱、如厕、饭前便后洗手，并用鼓励、暗示、诱导的方法，训练患者生活自理能力。 1.2.2 安全护理 病室环境安静舒适，光线柔和，尽量避免不必要的干扰。鼓励患者个人生活自理，保持生活起居、饮食如睡眠的规律性，逐渐培养良好的生活习惯。行走不便的患者应搀扶，防止跌到。意识障碍、智能障碍等病情严重者由专人照料，加强生活护理，注意口腔和皮肤的清洁。卧床患者应保持床铺整洁、平整、干燥，每2小时翻身一次，按摩受压部位。兴奋躁动的患者应加床栏，防坠床，必要时给予保护性约束。约束使用前向家属说明使用目的和注意事项，取得理解配合，并注意保持肢体位于功能位置，约束带下垫衬垫，松紧应适宜，注意观察约束部位的皮肤颜色，只宜短期使用，定时放松。协助翻身，必要时局部按摩，促进血液循环，保证安全舒适[2]。 1.2.3 心理护理 护理人员应多接触患者，态度和蔼，言语谨慎，与患者建立良好的护患关系。对敏感多疑的患者态度应自然大方，不要在其面前与他人窃窃私语，避免引起患者的猜测和不安。对兴奋躁动的患者，可启发诱导其合作，尽量减少刺激，避免激惹患者。对抑郁及焦虑不安的患者，应多与他们交谈，专心倾听他们的诉说，对于他们提出的问题，用通俗的语言给予解释、指导，还可进行音乐放松治疗，从而分散和减轻其焦虑及抑郁情绪[3]。 1.2.4 饮食护理 饮食对每个人来说都很重要。正常人可以按照自身的需要来合理地调节饮食。然而精神病患者却不同，在一部分精神病患者中，常可出现饮食障碍，如拒食、贪食、异食等。对这些患者在护理上必须予以很好的管理和照顾，否则易出现因少食而衰竭或因多食、乱食而发生意外。应选择容易消化的食品，注意食品的色、香、味，以刺激食欲，并加强诱导，用促进食欲的语言、与他人一同用餐以及喂食等方法增加患者对饮食的兴趣。避免用带刺、带骨的食品。食品应软，易消化，温度适宜，劝导患者细嚼慢咽，防食物梗噎。禁止给患者过硬的食物及水果。对暴食患者要适当节制其饮食，为其配餐时控制食物量，防止患者向其他人讨要食物[5]。 2 结果 通过临床的护理，痊愈40例，病情显著进步的患者58例，进步的患者10例，有效率100%。 3 讨论 脑外伤所引起的精神障碍常见的有两类患者。一类以持续的心理功能缺损为主，如记忆障碍；另一类为情绪障碍与无力状态较为常见，由于症状不容易被发现而常被忽视。本次研究之后发现通过临床的一些列的护理，对颅脑外伤后所导致的精神障碍患者有显著地效果，应大力推广。 颅脑外伤急性阶段的治疗主要由神经外科处理。危险期过后，应积极治疗精神症状。处理外伤性谵妄的原则与其他谵妄相同，但对尚有意识障碍者应慎用精神药物，对于幻觉、妄想、精神运动性兴奋等症状可给予苯二氮卓类药物或抗精神病药物口服或注射。智能障碍患者应首先进行神经心理测量，再根据具体情况订出康复训练计划。 对人格改变的病人可尝试行为治疗，并帮助病人家属及同事正确认识及接纳病人的行为，尝试让他们参与治疗计划。对于脑外伤后伴发的精神病性症状，可根据情况采用抗精神病药物治疗，其用法与剂量与治疗功能性精神障碍的原则相同。对于外伤后神经症患者应避免不必要的身体检查和反复的病史采集。 参考文献： [1]夏既英，彭菊华.颅脑损伤致精神障碍患者安全隐患的评估及护理对策[J].护士进修杂志，2012，27（16）：1533-1534.
【经验交流】 急性颅脑损伤所致精神障碍的诊治 王振华1,崔国华2 (1.吉林省延边社会精神病院,吉林 延吉 133000;2.吉林省延边脑科医院) 【摘要】 目的:探讨急性颅脑损伤所致精神障碍的表现及治疗。方法:对50例住院的颅脑损伤所致的急性精神障碍进行详细的精神检查,根据其主要临床表现选择精神科常用的一些抗精神药物治疗1～6个月,出院时和出院1～2年后各观察其疗效。结果:50例病人均取得满意的治疗效果,每个病例对相应的抗精神药物的治疗反应良好且持续较长时间。结论:对于急性颅脑损伤所致精神障碍的病人,通过应用抗精神病药物,具有重要意义。 【关键词】 颅脑损伤;急性精神障碍;抗精神药物 [中图分类号] R749.12 [文献标识码] B [文章编号] 0369(2008)03-0233-01 脑器质性精神障碍是指脑部有组织形态方面改变所致的精神障碍[1],我院自1995年至2006年共收治50例急性颅脑损伤所致精神障碍的病人,现将其诊治体会报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组50例,男35例,女15例;年龄14～65岁,平均34岁。车祸伤30例,坠落伤9例,打击伤11例。均符合中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)中器质性精神障碍的诊断标准[2]。 1.2 损伤类型 入院后均行头颅CT检查,单侧额叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿25例,单纯一侧额叶脑挫裂伤10例,双侧额叶脑挫裂伤9例,单侧额叶脑挫裂伤伴对侧硬膜外血肿5例,颅内无明显挫裂伤灶1例,仅以弥漫性脑肿胀为主。1.3 临床表现 50例伤后均有不同程度的意识障碍,意识障碍时间半小时至半个月不等;出现注意力涣散、对周围事物理解困难以及感知、记忆和思维受损等,之后出现单纯焦虑有10例,易激惹有35例,其中20例同时伴有幻觉,单纯抑郁有2例,单纯幻觉有3例。 1.4 治疗 对意识障碍、记忆障碍、感知觉和思维障碍以神经营养药物为主;对于情感障碍,行为障碍根据其表现不同,使用不同的药物,如抑郁者使用抗抑郁剂,焦虑者使用抗焦虑剂,易激惹、有冲动行为的使用锂盐治疗,有明显的幻觉并在其支配下出现异常行为使用氯氮平、维思通等抗精神病药物,随病情变化增减药物。每个病例对相应的抗精神病药物的治疗反应良好且持续较长时间。疗程1个月至半年不等,随访1至2年,患者均恢复良好。 2讨论 生物-心理-社会医学模式认为每个疾病的发生、发展与转归都与生物因素、心理因素、社会因素相关,但三者在不同的疾病中所起作用的大小是不同的。急性颅脑损伤所致精神障碍的病人主要有如下症状。 3.1 意识障碍 急性脑器质性综合征由许多不同的因素和病理变化所造成,它们普遍都出现意识活动的障碍,这类障碍在临床上不仅最早出现,而且也是一项最主要最典型的症状。因此,意识障碍就构成为一般判定急性大脑功能紊乱及其严重性的重要依据之一。客观现象常做出错误的解释和判断,与此同时,还常出现错觉、幻觉,而情感活动和意识行为也可产生变化。 3 记忆障碍 早期记忆障碍也相当突出,尤以近记忆的受损更为严重,远记忆则常可保存良好,在即刻记忆中,以数字及类似的事物首先受到损害。有时病人的正确定向能力和不正确的定向障碍可以并存,以致病人坚信他既在医院又在家里。在记忆障碍中,偶尔可以看到错构和虚构,当病人恢复后,常可出现遗忘。 3.3 感知觉和思维障碍 病人对形状和位置的歪曲感知,有时还不断出现错觉和幻觉,其中以原始性幻视更有特征性意义。在思维活动方面,早期思维迟缓,加上注意力不易集中,推理困难,逻辑性又差,很难形成复杂的概念。有时关系妄想或其他的妄想观念也很突出。这可能与其病前人格的某些特征有关。 3.4 情感障碍 早期病人经常表现情绪低落,抑郁寡欢,有时还可出现焦虑、惊吓和恐惧,有时对周围莫不关心、兴趣减退,当疾病进展时,这种情感淡漠可以非常显著,对什么都无所谓。有时由于妄想的影响,可出现怀疑和敌对情绪,这与病人的性格特征也有相当的关系。 3.5 行为障碍 在急性脑器质性病变时,病人活动一般有所减少,其程度往往与意识水平相平行。病人多缺乏主动性,一般有意识、有目的的行为和动作也很少见,行动缓慢,犹豫不决。有时却可出现相反的现象,病人活动过多,甚至吵闹不休,但其缺乏明显目的性,往往很快转变为前者。3.6 有些急性脑器质性精神障碍的病人也出现慢性脑器质性精神障碍的症状,如:记忆缺损;智能障碍从轻度缺损到痴呆;人格改变。 本结果中,以易激惹为主要表现者为35例,占整个病例的70%,这可能与患者额叶的挫裂伤有关。但关于焦虑、伴有幻觉或单纯幻觉、抑郁等其他症状的出现难以用“脑功能定位学说”[3]去理解,需要在《生物-心理-社会》的角度进一步的探讨。此外,只是在神经递质系统水平被解释的各种抗精神药物的作用机制也有待于在脑功能整体水平进行解释。 参考文献 [1] 翟书涛.颅脑损伤所致的精神障碍[M]//沈渔村.精神病学 (第四版).北京:人民卫生出版社,2001:307-311. [2] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[S]. 第三版.济南:山东科学技术出版社,2001:36-61. [3] 汪凯.脑结构和功能关系的几种假说[M]//汪凯,何金彩.生理 心理学.北京:北京科学技术出版社,2004:8-11. (收稿日期6) 33 2008年2月 第20卷 上半月 第3期 中国民康医学 Medical Journa l of Chinese Peop l e’s Hea lth Feb,2008 Vol.20 FH M No.3 .2 :2007-09-0 2
【关键词】颅脑损伤；精神障碍；司法鉴定【中图分类号】d919．3【文献标识码】b【文章编号】1007—9297(20xx)01—0s22-02随着我国经济、社会的发展和法制建设的不断完善及广大群众法律知识的不断提高，近年来，在精神医学司法鉴定中。因颅脑损伤后遗留精神障碍而要求进行司法精神医学鉴定的案例日益增多【埘同刑事责任能力等行为能力鉴定相比，颅脑损伤所致精神障碍的司法鉴定，不论是在相关法律、法规，还是在理论和鉴定实践等方面的知识和经验，相对来说均较少。本文拟对颅脑损伤所致精神障碍的精神医学司法鉴定有关问题给予初步探讨。一、正确处理相关法律、法规和鉴定需要问题刑事、民事诉讼，工伤、保险和劳动保障领域内的伤情或伤残评定等均会涉及颅脑损伤后遗留精神障碍的问题，但我国《刑法》、《刑事诉讼法》、《民法通则》、《民事诉讼法》、《精神疾病司法鉴定暂行规定》『3】中均未涉及颅脑损伤后精神障碍的司法鉴定问题。但是在鉴定实践中，公、检、法等委托单位常要求鉴定机构对被鉴定人的颅脑损伤后遗留精神障碍的问题做出评定。这样以来，一方面司法机关有鉴定的需求，另一方面，精神疾病司法鉴定机构却因无法可依、无章可循而难以满足委托单位的鉴定要求。如果按委托单位的要求做出伤情或伤残等级评定，则会面临有关当事人以违犯法律、法规的规定为由而提出质疑。面对这一问题，有的司法精神病学家认为：在国家法定鉴定标准未颁布前。为使精神损伤鉴定有法可依，目前在鉴定中，只确定医学诊断，阐明精神障碍的性质，不做损伤程度的评定，只做颅脑外伤与精神障碍因果关系评定。『3棚作者赞同这种观点，并遵循这一原则，在鉴定实践中较圆满地解决了委托单位的问题。如果委托单位确实需要做出损伤或伤残程度的评定，则邀请当地有经验的、权威的法医学专家协助，出具参考性的鉴定补充说明。这样既满足了司法实践的需求，又解决了鉴定实践需求同法律、法规不配套的问题，规避了法律风险。二、鉴定时机问题颅脑损伤后鉴定时机的确定目前众说纷纭，尚未取得一致意见。[641有的主张伤后至少观察半年或1年，有的主张最好经过二三年的随访观察，有的主张在伤后3～20个月左右做出，还有的人认为，受伤至鉴定间隔时间与智力损害程度无相关性。脑损伤后，即便伤后昏迷是短于20分钟、格拉斯哥昏迷量表评分为15—13分的轻度脑损伤也会造成脑组织结构和生理、生化的病理性改变．引起器质法律与医学杂志20xx年第l4卷(第1期)性精神障碍。【5】在颅脑损伤的急性阶段可因血脑屏障结构与功能损害。细胞内钙超载。氧自由基产生增加。脂质过氧化反应增强，脑微循环机能障碍。导致静脉压力增高，细胞能量代谢障碍及脑递质受体异常等原因。导致脑水肿，从而出现脑内神经元变性、坏死、凋亡等。正确适时的治疗会阻断脑水肿和变性神经元的不可逆损伤，使他们恢复正常结构和功能。急性期过后，脑胶质细胞增生。脑膜与脑实质粘连。脑实质萎缩，脑室扩大。从而形成脑损伤后精神障碍的病理基础。由于脑损伤的严重程度不同。脑实质损伤的部位和范围的不同及个体差异。急、慢性期治疗是否及时、正确等因素的影响。不论是急性期还是慢性期损伤。脑的组织结构、生理生化、代谢功能的修复和脑损伤后精神病理的形成所需要的时间。都是一个不确定的因素，故而给鉴定时间的确定带来很大困难。另外人脑的代偿功能是极为强大的。临床研究表明，器质性损伤在伤后1年内可陆续有所恢复。精神障碍如智能损害、人格改变等都可明显改善。脑损伤后脑的代偿功能的形成所需的时间又是一个不确定因素。这个因素也是鉴定人不得不考虑的鉴于司法鉴定的特殊性，绝大多数情况下，委托单位不可能让我们对被鉴定人进行二三年的随访观察。但是时间过短。又难以保证鉴定结论的科学性、公正性、客观性。经过多年的鉴定实践。作者认为。在客观条件允许的情况下。应尽可能争取一个相对较长的观察期，最短也不能小于伤后3个月。这个鉴定时机的确立是基于：(1)《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版)中，颅脑损伤所致精神障碍的病程最短是3个月。如果是颅脑损伤所致智能损害、人格改变、精神病性症状等。
精神障碍诊疗规范（2020 年版）—颅脑损伤所致的精神行为障碍 一、概述 颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）又称脑外伤，是最常见的脑损伤形式。在脑组织损伤的基础上所产生的精神障碍，统称脑外伤所致精神行为障碍。据估计到 2020 年，脑外伤将成为全球第 三大致死原因，仅在美国每年就有 170 万例病例。由于颅脑损伤后精神障碍研究所用的方法、诊断和评定工具的不同，国内外研究所得的颅脑损伤后精神障碍的发生率差异很大。在颅脑损伤后的 12 个月内，
精神障碍的发生率为 15.8%～18.3%。有近 1/3（29.0%）的患者出现 人格改变，反社会和强迫性人格障碍是最常见的（10.5%）。颅脑损 伤往往造成严重的神经认知损害，具有持久性和高致残率的特点，严重影 响患者社会功能的恢复。颅脑损伤所致的痴呆约占痴呆的 2%。 二、病理、病因及发病机制 颅脑损伤所致的精神行为障碍发病机制颇为复杂，包括生物、心理、社会环境等诸多因素。颅脑损伤包括颅脑受到直接或间接的脑实质损害。间接的脑实质损害与颅脑损伤后发生的分子机制有关，其主要机制包括兴奋性毒性、神经炎症和细胞因子损伤、氧化损伤，最终细胞死亡。颅 脑损伤后脑内弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury， DAI）和脑干网状结构上行激活系统的损伤，尤其当额叶、海马等区域受损，与神经 认知障碍密切相关。研究提示，颅脑损伤和 ApoE?4 等位基因是外伤 后痴呆的共同危险因素，颅脑损伤患者的脑脊液中β-Amyloid(42)和 分泌型β-APP 水平在创伤后均显著增加。此外，颅脑损伤患者的胆 碱能系统功能下降，急性期 5-羟色胺表达增强，兴奋性氨基酸（谷 氨酸、天冬氨酸和 NMDA）大量释放且摄取降低，导致钙通道异常，细胞外大量的Ca2+内流，致使Ca2+超载，最终将引发神经元的死亡。程度相当的颅脑损伤神经认知功能损害存在差异可能与心理和社会环境因 素有关。 三、临床特征与评估 颅脑损伤急性期常在神经科就诊，神经科有详尽的分类。精神科从临 床实用角度出发，将颅脑损伤所致的精神行为障碍分为急性期精神障碍和 慢性期精神障碍两大部分。 （一）颅脑损伤后急性期精神障碍 颅脑损伤后急性精神障碍主要表现为脑震荡和脑外伤性谵妄。前
±垦±酉堡缉盒鱼垫壅查!!!!生!旦筮!!鲞蔓!塑曼垫垫』!羔M里坚堡尘曼!!!!望翌!!翌!!!!!!皇!：!!!堕!：!’49。 经验交流轻中型颅脑损伤后精神障碍的早期中西医结合治疗 曹相军1，彭俊1，邓显之2，白克镇3，王锋4，张明伟1 (泸州医学院附属中医院①神经外科，②心脑内科，③精神科，④针灸科，IⅡt J II泸州646000) 【关键词】颅脑损伤I精神障碍；中西医结合疗法 中图分类号：R749．12文献标识码：B D O I；l O．3969／j．i ssn．1008—9691．2010．01．019 颅脑外伤后的精神障碍是造成精神残疾的常见原因。本科采用早期中西医结合治疗95例轻、中型颅脑损伤后精神障碍患者疗效满意，报告如下． 1资料与方法 1．1一般资料：2006年10月至2009年4月住院的轻、中型颅脑损伤患者152例，其中男110例，女42例；年龄5～81岁，平均42．4岁}2例有精神病家族史，但受伤前无精神病发作，I例受伤前有抑郁症病史}入院时格拉斯哥昏迷评分(G C S)9～15分；损伤类型包括头皮外伤、颅骨骨折、外伤型蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂；合并其他部位损伤53例；手术治疗32例。根据中国精神疾病分类方案与诊断标准[1]，精神障碍类型有遗忘综合征、人格改变、精神病性症状、情感障碍(躁狂症和抑郁症)及神经症样症状(包括神经衰弱症状、癔症样症状、焦虑样症状)。以本科2002年9月至2006年8月收治的以单纯西医治疗127例同类患者为对照。1．2治疗方法：两组患者入院后均给予常规系统治疗，如清创缝合、神经营养、脱水、抗感染、能量合剂、给氧、止血、手术清除硬膜外和硬膜下血肿。出现躁动以镇静、冬眠治疗为主；清醒后出现精神症状者以氟哌啶醇、奋乃静等药物治疗，辅以安坦对抗其锥体外系副作用，剂量根据病情增减。 中西医组进行中医辨证论治：①癫证痰气郁结型治以理气解郁，化痰开窍；方用涤痰汤加味：法半夏12g，陈皮6g，胆南星12g，茯苓l O g，香附9g，木香6g，远志6g，石菖蒲10g，郁金12g，白矾l o g；水煎服。②癫证心脾两虚型治以补益心脾、镇心安神；方用养心汤加减： 作者简介：曹相军(1965一)，男(汉族)，四川省人，剐主任医师，现在宜宾市第一人民医院神经外科工作，Em a i l l cxj65342000@ yah oo．eo m．黄芪20g，茯神15g，当归12g，法半夏 10g，柏子仁15g，熟枣仁20g，远志 9g，五味子6g，党参18g，龙齿30g (先煎)，炙甘草10g；水煎服。⑧狂证痰 火上扰型治以镇心涤痰、蔼肝清火；方 用生铁落饮加减：生铁落60g(先煎)， 天冬、麦冬各15g，川贝母12g，胆南星 12g，橘红6g，石菖蒲10g，远志6g，玄 参15g，黄芩12g，茯神12g，连翘12g， 甘草6g；水煎服。大便秘结者，加大黄 15g(后下)，芒硝12g(烊化)。④狂证火 盛伤阴型治以滋阴降火，安神定志I方用 二阴煎加味；生地黄20g，麦冬、玄参、茯 苓各15g，黄连、淡竹叶、木通各10g，天 竺黄12g，熟枣仁、珍珠母(先煎)各 30g，甘草梢6g；水煎服。根据病情3d 调整1次中药方剂，以恢复大脑功能为 目的。所有脑伤患者应用红花活血化瘀 的同时辅以针刺法使全身功能得以恢 复，并给予心理调适，包括开导疏泄、控 制情绪、诱导转移、恰当暗示及心理护 理，促使患者早日康复。 1．3统计学处理：计数资料采用r检 验，P
56例颅脑外伤所致精神障碍临床分析 发表时间：2014-01-09T11:10:16.250Z 来源：《中外健康文摘》2013年第33期供稿作者：席丽 [导读] 智能障碍：２７例,其中记忆损害２２例次，理解力下降１２例次，计算力受损１５例次；意识障碍 席丽（辽宁省本溪市康宁医院 117019） 【摘要】目的探讨颅脑外伤并发精神障碍的临床特点方法对住院的５６例因颅脑外伤致精神障碍的临床资料进行分析。结果颅脑外伤后易并发精神障碍，大多经治疗后精神障碍可恢复或改善。结论颅脑外伤均可出现不同程度精神障碍，及时合理能进一步提高治疗效果。 【关键词】颅脑外伤精神障碍 【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0081-02 颅脑外伤常伴有不同程度精神障碍，其中智能障碍、联想障碍、行为障碍是常见症状，对我院近年来收治的５６例颅脑外伤患者进行回顾性分析如下： １、临床资料 1.1 一般资料 5６例为我院从2007年至2012年收治的颅脑外伤后精神障碍的患者，其中男３８例、女１８例，年龄１６～５７岁,平均３４.5岁，全部病例均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版（CCMD-3)中颅脑损伤所致精神障碍的诊断标准，[1]所有患者既往均无精神障碍病史及精神病家族史。其中交通伤３１例、坠落摔伤１３例、打架斗殴１１例。 1.2 临床特点 所有患者均有不同程度伤后昏迷，昏迷时间<３０分钟２９例，３０～６０分钟２例；格拉斯哥昏迷记分（ＧＣＳ）３-８分钟１１例，９～１２分钟３６例，１３～１５分钟９例；颅脑外伤行ＣＴ检查，脑挫裂伤２７例，硬膜外血肿１２例，硬膜下血肿１５例，颅内血肿６例，病灶主要位于额叶３２例，颞叶１０例，顶叶６例，枕叶２例，按照颅脑外伤标准分型[2]：轻型７例，中型２６例,重型２３例。 １.3 精神症状 智能障碍：２７例,其中记忆损害２２例次，理解力下降１２例次，计算力受损１５例次；意识障碍：９例，均为昏迷苏醒后短时间内呈现，同时伴有其他精神症状；人格改变：１１例，其中冲动、易激惹６例，幼稚４例，多疑１例；精神病性症状：共４４例，其中联想障碍２５例次，妄想９例次，行为障碍３４例次，情感不协调１５例次。情感障碍：躁狂症状１５例，抑郁４例。多种类型精神障碍并存２例。 ２、治疗方法与疗效 根据脑挫裂伤及颅内血肿程度，有手术指征者11例，均及时手术治疗，其余４５例给予保守。根据不同精神障碍给予药物治疗、辅助治疗、支持性心理治疗。常用药物包括：抗精神病药物，氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、奥氮平等；抗抑郁药：多虑平、阿米替林、盐酸氟西丁、氢溴酸西酞普兰等；抗焦虑及睡眠药：苯二氮卓类、丁螺环酮等；抗躁狂药：卡马西平、丙戊酸钠、丙戊酸镁、碳酸锂等。依据ＰＡＮＳＳ减分率评定标准：痊愈４２例，好转１１例，无效３例。 3、讨论 急性外伤性精神障碍是颅脑器质性损伤的常见并发症，可能是由于社会心理因素与外伤因素共同作用所致。颅脑伤情越重其精神障碍越明显，这种现象可能与颅脑外伤时脑细胞缺血、缺氧，脑干网状结构及皮层各部突触连接的完整性受到破坏，从而造成相应部位脑功能障碍，整合不完善，伤情越重，功能整合越差，出现精神障碍越明显，尤其额中后回后部，颞叶边缘系统及胼胝体等情感部位的损伤。挫裂伤、血肿引起脑组织的缺血、缺氧坏死，水肿、自由基产生，均可加重或诱发精神障碍。[3] 本组病例脑挫裂伤多见，病灶主要位于额叶和颞叶，额叶损伤常伴有行为、人格、情感等异常，右颞底眶额皮层受损易出现躁狂，这可能与海马边缘系统结构功能紊乱有关。[4]颅脑外伤致精神障碍的临床表现，依据症状出现的次数依次为精神病性症状、智能障碍、情感障碍、人格改变、神经症样综合症，本组有48.2%病人出现智能障碍，主要由于脑外伤后脑皮质萎缩、脑室扩大，脑沟加宽或形成疤痕和粘连，破坏脑结构的完整性有关。社会心理因素在脑外伤致精神障碍中也起一定作用。面对颅脑外伤所致后遗症及短期的功能缺失，很多患者无法接受，表现烦躁、焦虑、抑郁和情绪不稳等精神异常，并可在诱发因素影响下而发生精神障碍。 在治疗方面，尽快对颅脑损伤有手术指征的患者手术治疗，并辅以营养神经药物，所有患者给予支持、心理治疗、心理疏导，及时合理的治疗能获得好的疗效。本组病人通过综合治疗，尤其加强心理治疗，均取得较好治疗效果。颅脑外伤后精神障碍尽早给予合理治疗，可以提高精神障碍治愈率。 参考文献 [1]中华医学会精神科分会，中国精神障碍分类与诊断标准ＣＣＭＤ-３.济南：山东科学技术出版社,2001.45-46. [2]王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社,1998：1283-1284. [3]MaxJE. The phenomenology of personality change due totraumatic brain injury in children and adolescents [J]. Neuropsychiatry clin Neruosci ,2001.13(2):161 [4]陈谦学，袁先厚.边缘系统胶质瘤的进展.国外医学（神经病学神经外科学分册）2001.28（３）：168-170.