疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求
疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例
讨论会记录的基本要求：
一、讨论时间：年、月、日、时、分
二、讨论地点
三、主持人：姓名、职务（或职称）
四、参加人员：人数、具体姓名、职称
五、记录人：姓名、职称
六、议程
（一）主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。
（二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要：
1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期
2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史
3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊
断）结果。
4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。
5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题
6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？
（三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。
（四）与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。
（五）与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文
献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争
论及学术气氛。
记录人应详细地记录每位医师的发言。
（六）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括
合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。
初步估计病程及预后。
主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。
（七）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务处，组织全院或请院外专家会诊。
（八）主持人签名：
记录人签名：
参加人员签名：
（九）记录日期：年月日
井店镇卫生院 疑难危重病例讨论记录本 科别 科主任 护士长 年月日 疑难危重病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。 二、凡遇上述疑难病例,经治医生及时向科主任汇报,由科主任决定就是否进行科内疑难病例讨论。必要时由科主任上报医务科或分管院长,组织院内外有关科室进行大会诊讨论。讨论前,各级各位医师应作好充分准备。大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。 三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断得，须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。 四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。 五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论,尽早明确诊断，提出合理得检查、治疗方案。 六、讨论意见，按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目得。病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见;而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论得意见、记录者得签名等。
疑难危重病例讨论记录书写要求 一、一般项目：必须认真逐项填写,不能留有空格。 二、内容包括1、对患者疾病得诊断得分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展得分析、讨论。 3、提出合理得检查、治疗方案。 三、注意事项１、凡遇疑难病例、入院３天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难 病例讨论。 ２、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院《病历书写规范》要求书写,记录得内容包括参加讨论者得姓名、专业技术职务、讨论日期,在病程录中只记录讨论得综合性一致性意见;而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。 ３、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上得记录必须认真、详实、严肃。作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”得必查内容。 ４、所有记录内容(病历中、记录本上)最后必须有主持人审签。 疑难危重病例讨论记录本
附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干
及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，
疑难病例讨论记录 时间：2015年9月18日 地点：综合科医生办公室 参加人员：业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、综合科主任张小军主治医师，张泽润医师、吴翔医师、邓华东医师、刘辉医师。 主持人：张泽润医师 病历报告人：张泽润医师 病例摘要：患者诉于9月11日上午无明显诱出现头晕、呈间歇性，无头痛恶心呕吐，无视物旋转，眼花、耳鸣，同时伴右侧肢体乏力，口齿不清行走时往右边偏、行走不稳，于9月11日在胜桥卫生院就诊当时考虑“脑血栓形成”进行治疗（具体用药及剂量不详）4天稍好转出院在家中药巩固治疗，近日上述症状加重并伴有咳嗽咳白痰，无畏寒发热，稍胸闷无气促。患者为求进一步诊治于9月18日入我科要求住院治疗。起病以来，精神、食欲、睡眠、欠佳，二便正常，体重无明显改变。 发言人： 业务院长申玉梅主治医师：患者为男性，无明显诱因出现自感头晕、口齿不清呈间歇性，同时感右侧肢体感觉异常乏力行走不稳并伴咳嗽咳白痰1天等症状查体：LT36.8℃ BP120/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，右下肺闻及干湿性啰音，HR90次/分，律稍不齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。右侧肢体活动不便，右侧肌力：Ⅱ～Ⅲ级桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出。考虑脑血管疾病，常宁市人民医院（2015.9.18CT号3526）示左侧颞枕部腔隙性脑梗死。 医务科主任尹良军主治医师：患者有矽肺病史10余年，不排除肺结核及支气管疾患，可进一步查痰及肺功能检查，中粒稍高结合胸片考虑肺炎性改变，综上述症状及体查认为脑梗成立，心电图房颤考虑心源性栓子。 综合科主任张小军主治医师：认同上述诊断指示予以溶栓降血脂、抗炎止咳化痰，改善微循环、心功能、营养脑神经等处理，肝内胆管结石无主管症状可暂不处理。房颤考虑偶发性已可暂不做处理并密切观察病情变化，嘱家属帮患者定时翻身防止褥疮取侧半坐位以利痰液咳出 总结意见：1.腔隙性脑梗2.右下肺感染3.矽肺4.房颤5.肝内胆管结石
疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年08月24日09时30分 地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师 参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞 讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。 既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。 辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。 初步诊断： 中医诊断：血证 便血 肠道湿热证 西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。
兰考县中心医院 外五科疑难危重病例讨论记录 病员姓名：焦延娥性别：女年龄：61岁床号：44 住院号：97326 参加讨论人员：科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民。 讨论日期：2013年6月10日主持人：张新勇主任主管医师：胡爱民医师主管医师胡爱民汇报病史：患者焦延娥，以“摔伤胸、腹、腰及右腕部肿痛、畸形、活动受限3小时”为主诉入院。目前情况：患者神志清、精神差。双侧肋部及前胸部肿胀、压痛、畸形明显，可扪及骨擦音及异常活动，胸廓挤压试验阳性。双肺部听诊可闻及轻度湿啰音，双肺呼吸音轻度增强。上腹部轻度明显，无反跳痛，局部软组织肿胀明显，肠鸣音减弱。腰椎部肿胀、压痛明显，叩击痛阳性，腰椎生理曲度轻度减小，腰椎功能活动受限。双下肢肌力四级，左下肢直腿抬高试验阳性。右腕部肿胀、压痛、畸形明显，可扪及骨擦音及异常活动，纵轴叩击痛阳性，右腕部背侧挫伤明显，局部肿胀、渗血，右腕功能活动受限。辅助检查：①胸部CT（影像号：13060938）：两肺片状较高密度影，提示肺挫伤表现。左肺上叶部分实变。胸骨体部骨质不连续，部分骨质移位。左侧第4-9肋骨近末端骨质不连续，部分骨质移位。右侧第5、7肋骨骨质连续性欠佳，提示骨折改变。②腰椎CT（影像号：13060939）：L2椎体变扁，骨松质密度增高。L5椎体骶化表现。L3/4、L4/5椎间盘向边缘膨出，同水平硬膜囊受压，所示骨性椎管未见狭窄。③右腕部DR（南丈卫生院）：右桡骨远端粉碎性骨折，骨折端移位明显，对位、对线不良。④上腹部CT（影像号：13060938）：肝、脾、胆囊、胰腺、双肾未见明显外伤性改变。初步
诊断：1.左第4-9肋骨骨折；2.右第5、7肋骨骨折；3.胸骨体骨折；4.L2椎体压缩性骨折；5.右桡骨远端粉碎性骨折；6.双肺挫伤；7.右腕部软组织挫伤； 8.上腹部软组织损伤；9.L3/4、L4/5椎间盘膨出。 住院医师韩盼盼发言：患者目前病情较重，年龄较大，体质较差，肋骨骨折并挫伤肺部，L2椎体压缩性骨折，下肢已出现神经压迫症状，建议早期手术，减少下肢神经损伤。患者长期卧床，易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症；及时完善相关检查，准备早期手术。 主治医师刘涛发言：结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，体质差，病情重，不能行切开复位内固定术，建议行经皮穿刺椎体成形术，创伤小，术后患者恢复较快，能避免或减少多种并发症的发生；应与患者及其家属谈清病人的情况，手术的风险及术后的恢复。 科主任张新勇发言：同意以上两位意见，患者不适宜保守和大型手术方案，首选经皮穿刺椎体成形术；主管医师应积极术前准备，完善各项相关检查，待病情稳定后，早期手术。 记录人：肖金城
病例讨论记录格式范文 导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三脑例讨论记录内容： 1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 （四）病例讨论示 病例讨论 时间：20**年n月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，
63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、
疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床 初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6 讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发 参加人员： 杜应发主管医师汇报病情： 主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差，二便正常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。 家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体格检查 T：36.9℃P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg 一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈
危重病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 参加者（姓名、专业技术职称、职务）： 患者姓名：性别：年龄：住院号： 入院诊断：中医诊断：鼓胀 脾虚水停夹痰瘀 西医诊断：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成 2、难治性腹水 3、肝肾综合征 4、肝癌破裂并出血 讨论记录： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,urea13.7mmol/L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双
疑难危重病例讨论记录 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
疑难危重病例讨论记录 科室：妇产科病区：妇科□√疑难□危重 入院时间：2016年08月22日08时10分 讨论时间：2016年 08月30日14时26分 目前诊断：1.子宫腺肌瘤 2.左侧卵巢囊肿 参加人（姓名、职称、职务）：科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师 林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。 讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗。 讨论记录（详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）： 赵娟娟主治医师汇报病史： 1.患者江方菊，女，37岁，已婚。2.渐 进性痛经10年，加重3月.3.既往史：G5P1A4，2008年右膝关节镜手 术史，否认外伤史，否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、传染病 等病史。4.查体：生命体征平稳，心肺腹（-），双下肢无明显水肿， 四肢活动自如。5.妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈表面光滑， 子宫增大如孕2月余大小，压痛（-），双侧附件区未触及明显异常。 6.辅检：暂无。入院后完善相关检查，血尿常规、肝肾功能、出凝血 功能、心电图、胸片、未见明显异常。肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、
左肾囊肿；子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。于2016年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊 肿剥除术，手术顺利，术中出血约50ml，补液1500m l，术毕测血压110/65mm Hg，术后行预防感染（美洛西林钠及奥硝唑）及对症治疗。术后病检示1.呈增生形象子宫内膜；2.子宫腺肌症伴腺肌瘤；3.左侧卵巢黄体囊肿伴出血。患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适，无 腹痛腹胀、腹泻等其他不适。呕吐物为胃内容物，无血性分泌物。 赵娟娟主治医师意见：患者应用常规止吐药物后无明显好转，查电 解质未见明显异常。请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查，各项检查结果未见明显异常，予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗，呕吐未见明显好转。 张艳主治医师：患者手术顺利，术后病检未提示异常，相关辅检未见明显异常，暂不考虑器质性病变，肠根阻不排除，予以芒硝外敷及止吐药物，症状较前稍微减轻，仍有恶心呕吐不适。 管付娟副主任医师总结：我对上述意见均无异议，患者目前诊断明确，入院后相关检查未见明显手术禁忌症，有手术指征，手术顺利，术后生命体征稳定，恢复可。恶心呕吐不考虑器质性病变，患者睡眠时无恶心呕吐等
疑难危重病例讨论制度 各位领导、各位同事大家早上好： 今天由我和大家共同学习一下疑难危重病例讨论制度； 1、疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者；疑难危重病人是指住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。 2、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。 3、遇住院疑难危重病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4、疑难危重病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行. 5、疑难危重病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。 6、科内疑难危重病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。 7、疑难危重病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，科主任或主持人签字后，归入病历。 8、院级疑难危重病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将
有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。 我科存在的问题： 1、科室从上到下重视程度不够； 2、由于手术病人较多，工作量大，未做到及时讨论； 3、专业水平欠缺，思路不够开阔，不能及早识别患者的危重程度； 4、对于危重病例与患者家属沟通不够；以致患者转上级医院治疗，失去了珍贵的学习机会； 整改措施： 1、加强重视，严格按照疑难危重病例讨论制度进行； 2、争取每周抽取时间安排疑难危重病例讨论； 3、加强业务知识学习，不断提高专业技术水平； 4、对于疑难危重病人加强沟通，做好相关科室会诊及远程会诊，必要时可联系上级医院专家到我院会诊。
2020年危重病例讨论记录范例（课 件） 危重病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）: 参加者(姓名、专业技术职称、职务）: 患者姓名:性别：年龄：住院号: 入院诊断：中医诊断:鼓胀 脾虚水停夹痰瘀 西医诊断:１、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成 2、难治性腹水 3、肝肾综合征 ４、肝癌破裂并出血 讨论记录： １、ＸXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天"入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调,小便少。查体：T３6℃，P８7次／分，R1９次/分，BＰ115/7０ｍmHｇ神清，精神可,营养中等,形体适中,自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味,未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约3．0MM,对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大,ＨR87次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性.腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软,全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛,墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查:肝脏ＭRＩ平扫+增强:肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于2３/０4诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/０４下午行腹腔穿刺放腹水术,术前血常规示：HＧB12２g/L，共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便10０ｍl,25/0４０７：00至1５:00尿量0ml,予急查血常规,电解质+肾功以了解病情，
疑难病例讨论记录 时间：2005年9月21日9时30分 地点：内科医护办公室。 主持人：内科主任何家桐主治医师。 参加人员：符斌副主任医师，何家桐主治医师、黄振读主治医师、李飞主治医师、陈华赋主治医师、谢丽明医师，曾琪冰医师等7人。 病历讨论纪要： 谢丽明住院医师汇报病史：患者男性，65岁，退体工人。因右胁胀痛3个月，伴纳呆、消瘦1个月，于2005年9月13日入院。患者1年来感胃脘部不适、在外院一直按“胃病”治疗，时轻时重，今年6月中旬出现右胁胀痛，轻度厌油，无恶寒、发热，无呕吐及腹泻。近1个月来纳呆，消瘦，乏力。既往无肝炎、肝硬化病史。无血吸虫疫水接触史。有吸烟史30年，每日20支，不饮酒。 体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压121/76mmHg。发育正常，营养不良，慢性病容，神清合作。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。皮肤无黄染、出血点、瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣、肝掌。浅表淋巴结未触及。巩膜黄染。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，两肺呼吸音清。心界不扩大，心率92次/分，律齐，无杂音。上腹稍膨胀，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝肋下5cm，剑突下7cm，边缘饨，质中，肝脏表面隆起一肿块，大小约4cm×5cm，表面不光滑，触痛明显。脾未触及。腹水征阴性。双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。辅助检查：血红蛋白113g/L，红细胞3.8×1012/L，白细胞13.5×109/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.10，嗜酸粒细胞0.01，血小板120×109/L。凝血酶原时间16.5秒，对照14秒。尿、粪常规正常。血总胆红素20umol/L，总蛋白63.6g/L，白蛋白33.9g/L，白/球比例1.1/1，天冬氨酸转氨酶90U/L，丙氨酸转氨酶67U/L，HBsAg阴性。r-谷氨酰转肽酶（r-GT)365U/L，血清乳酸脱氢酶(LDH)147U/L。血总胆固醇7.6mmol/L，三酰甘油0.36mmol/L。血尿素氮2.47mmol/L。肌酐69umol/L。血糖56mmol/L，血清钾、钠、氯、钙、镁、磷及二氧化碳结合力均正常。血清甲胎蛋白(AFP)488ug/L，癌胚抗原(CEA)28ug/L．头颅CT及胸片检查无异常。腹部B超及CT均提示：肝内多个占位性病变。诊断为肝癌。后腹膜淋巴结转移性肿大。胆、胰，脾未见病变。B超引导下肝穿病理示：肝细胞性肝癌。入院诊断：中医诊断：肝癌(湿热聚毒，气滞血瘀)；西医诊断：原发性肝癌伴后腹膜淋巴结转移。 入院后给予清热解毒、化瘀散结之中药治疗，配合对症和支持治疗，右胁胀痛减轻，食欲增加，精神稍好转。9月20日晚患者诉全身不适、四肢麻木、精神错乱、全身汗出清冷，继而神志模糊，陷入昏迷，无口吐白沫，无口中怪叫，无抽搐。当时测得血压为107/7lmmHg，呼吸30次／分，心率102次／分，律齐。约2小时后清醒，醒后如常人，无失语，无半身不遂及口眼歪斜，以后不同程度类似发作数次。 黄振读主治医师：患者病史特点：①老年男性，慢性起病，病程近1年；②右胁胀痛3个月，巩膜黄染，血清AFP、r-GT增高显著、CEA，LDH增高；④肝脏B超及CT检查均示肝占位性病变，后腹膜淋巴结肿大；⑤肝肿块穿刺查见癌细胞。根据以上特点，中医诊断为肝癌(湿热聚毒，气滞血瘀）；西医之原发性肝癌的诊断可确立。由于后腹膜淋巴结肿大有转移，晚期病例，已失去手术治疗机会，可给予中医药治疗及放射介入局部化疗。患者昨晚突然发生昏迷，临床上要考虑：
死亡病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 参加者（姓名、专业技术职称、职务）： 患者姓名：性别：年龄：死亡时间： 死亡原因：中医诊断：肝癌 肝脾血瘀证 西医诊断：1、肝肾综合症 2、多器官功能衰竭 3、原发性肝癌介入术后 自发性腹膜炎 4、十二指肠球炎 最后诊断（包括尸检和病理） 中医诊断：肝癌 肝脾血瘀证 西医诊断：1、肝肾综合症 2、多器官功能衰竭 3、原发性肝癌介入术后 自发性腹膜炎 4、十二指肠球炎 讨论记录： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀、尿少2月，再发加重1周”于2011-02-28入院。证见：乏力、腹胀腹痛、尿少，纳差，牙龈出血，稍胸闷，进餐后呕吐胃内容物数次，无咖啡样物，伴有呃逆、泛酸，尿黄，大便一般。查体：神清，精神可，皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉曲张，腹肌软，剑实下压痛，全腹无反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，腹肌软，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，双下肢中度凹陷性水肿。患者有“原发性肝癌”病史，并行介入治疗。入院后予以完善相并检查，血常规示：WBC 8.9×109/L，RBC4.94×1012/L，HGB115.0g/L, PLT162×109/L,尿常规示：白细胞1+，酮体1+，胆红素1+，蛋白质1+，大便常规未见异常。肝功能示：TBil71.7umol/L,DBil 49.1umol/L, ALB35.7g/L ,AET38U/L, AST 273U/L, CHE:3547U/L,肾功能示：尿素氮9.40mmol/L，肌酐118umol/L，PT17.7秒, PT57% ，APT49.9秒,。肿瘤五项示：AFP1000.00mg/L，GEA2.74mg/L，GAF125 ,HBVD/A2.59E×103opies/L。
死亡病例讨论记录本 科别: 科 日期: 年 贵定县中医院
讨论记录本格式及说明 一、所有讨论病例必须进行记录，内容包括：讨论的时间、地点、参加人员、主持人、患者姓名、性别、年龄、住院号、死亡时间、记录人及详细的讨论内容。 二、要注明参加死亡病例讨论人员的专业技术职称或行政职务。 三、记录要字迹工整、客观，其“死亡日期”与“讨论日期”应记录具体到分钟。 四、“讨论意见”栏护士发言的意见逐一记录清楚，每位护士的发言记录均要求另起一行。 五、由管床护士将死亡病例讨论的主要内容归纳整理并经上级护师审查签字后，－是归入科室病案存档，二是上报护理部，记录主要内容包括死亡原因、救治护理情况、死亡诊断等。 六、科室召开死亡病例总结分析会，对本季度死亡病例讨论进行分析、评价，提出改进意见，并做好记录，对出现问题的改进情况进行检查、督导。 七、死亡病例讨论应该在患者死亡以后7天内完成。
目录 死亡病例讨论制度 (1) 死亡病例讨论流程 (2) 死亡病例讨论记录表 (3) 死亡病例登记表 (4) 疑难危重病例登记表 (5) 死亡病例总结 (6)
死亡病例讨论制度 一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论。 二、死亡病例讨论，由护士长主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请护理部派人参加。 三、死亡病例讨论由管床护士汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗护理经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见记录归入科室病案管理。
护理疑难病例讨论记录 护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？ 护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 高州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断:重症脑出血,，入院后查体：T：36．9，HR ：９５次/分，SPO2：98%，R：2１次/分，BP1１６０９７mmHg ，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力１级，左侧肢体肌力４级。吞咽困难，留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静,胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂； 5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压； 6、使用尿管接尿； 7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成，； 8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对
疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求 疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例 讨论会记录的基本要求： 一、讨论时间：年、月、日、时、分 二、讨论地点 三、主持人：姓名、职务（或职称） 四、参加人员：人数、具体姓名、职称 五、记录人：姓名、职称 六、议程 （一）主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。 （二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊 断）结果。 4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题 6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ （三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。 （四）与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。 （五）与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文 献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争 论及学术气氛。
记录人应详细地记录每位医师的发言。 （六）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观 察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。 初步估计病程及预后。 主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问 题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。 （七）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务处，组织全院或请院外专家会诊。 （八）主持人签名： 记录人签名： 参加人员签名： （九）记录日期：年月日