旗开得胜
术后低血压的判断与处理
一、血压的一般概念
基础血压：在特定的基础情况下，受测者身体、精神及代谢都处于静息状态时（如清晨刚醒而未起床的时刻）测到的血压值
低血压：SBP<100mmHg和/或较基础值降低>30%
二、低血压的危害
1.脑卒中风险
?术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关
?低血压每多持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3%
2.心肌缺血及心梗风险
一项低危非心脏外科患者术后心梗风险因素评估的回顾性研究，SBP<100mmHg且持续10分钟，术后一周心梗发生率增加
3.肾脏损伤风险
当MAP<55mmHg持续时间在1~5、6~10、11~20、>20min时，急性肾损伤发生风险分别增高18%、19%、32%、51%，心肌损伤发生风险增高30%、47%、79%、82%。
4.增加术后死亡率
术中收缩压<80mmHg，持续时间每增加1min，患者术后一年死亡率风险则增高
3.6%。
三、术中低血压的易发因素
1.患者因素
?年龄≥50岁
?高血压史
1
旗开得胜?BMI增加
?ASA III-V级
?嗜酒
?术前MAP<70mmHg或≥110mmHg
?体能减退（12min行走小于400米）
?低血容量
2.手术因素
?创伤较大的手术（开胸、开腹）
?长时间手术
3.麻醉因素
?全身麻醉（常见于诱导期）
?腰麻
?硬膜外阻滞（平面高于T6）
?全麻+硬膜外
四、麻醉围术期低血压的原因
1.血管内血容量不足
?持续性血容量丧失
?第三间隙液体过量丢失
?术前肠道准备
2.外科手术中出血
?输液不足
?毛细血管内液体渗漏，如脓毒症，严重烧伤，与输液相关的急性肺损伤
3.心肌收缩力降低
?围术期心肌缺血/梗死
?术前合并心室功能障碍（心肌病，心瓣膜病）
1
旗开得胜?心包填塞
?严重的心律失常伴血流动力性紊乱
?肺栓塞
?张力性气胸
?负性肌力作用（β受体阻滞剂,钙离子通道阻滞剂）
4.外周血管阻力降低
?脓毒症
?急性变态反应(过敏或类过敏性反应)
?脊髓休克(急性脊髓损伤,椎管内麻醉平面过高)
?急性肾上腺功能不全
五、处理
1.回顾病史，有无内科夹杂症，手术过程有无异常，麻醉过程有无异常
2.检查生命体征，重复测量血压，观察皮肤颜色，指甲颜色，毛细血管床充盈时间，有无
皮疹
3.监测ECG、SpO2、ETCO2、CVP、尿量、指尖Hb、血糖和血气分析
4.检查外科创面和引流，核对出血量，体检腹部有无膨隆
5.有硬膜外的病人，首选停用硬膜外，测量阻滞平面，回抽硬膜外导管
6.扩充血容量：合理使用晶体液和胶体液
7.纠正酸中毒
8.合理使用血管活性药物(麻黄碱、新福林、去甲肾上腺素，肾上腺素)
9.如果低血压是由外科因素引起的，及时联系外科医生
1
疑难危重病例讨论第四季度总结 时间：2016年12月19日10时00分 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师水平的重要手段。为此，我科2016年四季度我科共进行了4例疑难病例讨论，通过讨论我科医生对临床常见疾病的诊断及治疗有了进一步提高，提高了对疑难、危重病例的诊断及处理能力。 一、10月份进行了1例疑难病例讨论，患者为一老年男性，因“头面颈部皮肤反复红斑、丘疹伴痒4年，再发加重4天”入院，入院后经积极治疗，患者躯干、四肢仍有大量新起针头至米粒大小红色丘疹，且头部、双耳渗液明显。经院内专家会诊，患者1、本身有病灶，现在的皮损发于原发病灶之后。2、皮损泛发于全身，如果局限于头颈部可考虑发洗剂外用不当诱发的急性湿疹，但躯干、四肢均有新起皮损，主要诊断还是“自身敏感性皮炎”。应调整治疗方案1、抗组胺药物：选择第二代抗组胺药物+H2受体拮抗剂。2、免疫抑制剂：雷公藤多甙片20mg Bid。3、避光药物：羟氯喹，使用期间要注意监测患者眼底情况，长期使用应定期到州医院眼科检查眼底情况。4、糖皮质激素在皮炎湿疹的应用：系患者耳部、头部渗出明显，加用“地塞米松注射液5mg”静滴3天，迅速控制患者局部渗出症状。5、局部治疗：外用硼酸方湿敷次数可增加至2小时一次，每次20min。经调整患者治疗方案，患者病情逐渐好转。通过此次病案
讨论，我科医生在“自身敏感性皮炎、湿疹”等过敏性疾病的诊疗进一步提高。 二、11月进行了2例疑难病例讨论： 1.第1例为“慢性荨麻疹、湿疹、类风湿性关节炎”合并“冠心病窦性心律不齐心脏不大心功能2级、肺部感染、颈椎病、胸腔积液、心包积液、肝囊肿”患者，经积极治疗后“慢性荨麻疹”的红斑、风团及部分丘疹好转，但患者活动及夜间仍感瘙痒，治疗效果不明显，经讨论后患者长时间未行寄生虫杀虫治疗，治疗上加用“左旋咪唑”给予杀虫治疗，同时给予护胃等对症处理。另外此患者基础疾病较多，住院期间应加强患者病房巡视，强调患者患者家属患者住院期间应有家属全程陪护。 2.第2例讨论患者为老年男性，患者入院诊断为“多形性日光疹”，入院后经抗组胺、抗过敏、降低光敏性等处理，患者病情无好转，经过讨论结合患者既往病史及目前临床症状(1)、长期使用扑尔敏片，（2）皮损多位于曝光部位，（3）眉毛稀少、脱落，4、既往有“阿司匹林”过敏史，患者住院期间自服“布洛芬”，诊断考虑“1.慢性光化性皮炎，2.药疹”。经过讨论调整治疗方案，患者病情逐渐好转，通过此次病例讨论我科医生对多形性日光疹、慢性光化性皮炎两种疾病的诊疗有了进一步提高。同时提醒我们注意，在今后工作当中应交代住院病人在住院期间避免自行服用院外药物，以免引起不良后果。 三、12月分别进行了“接触性皮炎、带状疱疹”2例病例讨论，通过讨论，明白了接触性皮炎、带状疱疹的发病机制、诊断及治疗，增加
全院病案讨论建议反馈 根据院病案讨论方案的有关要求；总结经验、吸取教训，不断增强我院广大医务人员对危重症疾病的重视，对疾病转归、预后提高认识，促进我院医疗技术水平的不断进步，医务科将0000年00月00日全院病例讨论情况汇总如下： 建议及整改措施汇总 一）专科专治落实不到位，并存在推诿病人的现象。 严格落实医疗核心制度，门诊、急诊医师应当严格执行首诊负责、专科专治、专科会诊等医疗制度，应熟知我院各住院病区专业设置范围和专业人员配备情况，对入院病员做到对口收治，细化专业分工，规范住院病种管理，加强学科建设，提高专科诊疗技术，实行专科专治，防范医疗风险；同时严禁以专科专治为由，相互推诿诊断不明的病人。 二）医院年轻医师培养应该加强。 1、建立健全年轻医师的培养计划并落到实处。医师的工作需要扎实的基本知识和基本技能，医师的培养和训练、学习伴随医疗实践的全过程，不同阶段、不同层次、不同水平的医师有其不同的学习内容，亦会在学习中不断吸收新知识，吐旧纳新，使其不断成熟、成长。 2、加强年轻医师的轮转，不同科室轮间转时间太短，应该进一步延长，通过轮转可以培养年轻医师的知识更全面。
3、加强年轻医师的培训及考核，定期组织考试，对考核优异的医师给予一定的物资奖励，同时对考核不合格人员给予处罚。 三）需要建立、健全内、外科住院总医师制度。 1、住院总医师必须由科室高年资具有主治医师资质的医生轮流担任。 2、每半年或一年轮换一次期满后由科室领导考核合格后结束。 3、在科主任指导下协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。 4、院内科间会诊、转诊由住院总医师负责，当其不在时经请示科领导后由其他住院医师代替。 5、负责组织和参加科内疑难、危重病人的会诊，抢救和治疗工作。 6、协助科主任及教学科秘书加强对住院医师、进修医师、实习医师的培训和日常管理。 7、组织病房出院及死亡病例的总结讨论、做好死亡率、治愈率、院内感染率、病床周转率，临床利用率及医疗事故、差错的登记、统计、报告工作。 8、负责节假日排班及书写、登记、报告科室各种文件或报表。 9、每日早晨随同相关医疗小组或治疗小组查房，重点查看新入病人，了解病情和治疗情况。指导或协助临床医师进行评定与治疗，每晚9时查房一次，检查病房医疗器械、电器电源等。与值班医师一起查看病区病人，负责住院病人心理疏导。 10、二十四小时在岗，电话通讯保持畅通，每周休息一天，节假日不休，待住院总期满。按医院规定处理有关假期。
疑难病例讨论记录 时间：2015年9月18日 地点：综合科医生办公室 参加人员：业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、综合科主任张小军主治医师，张泽润医师、吴翔医师、邓华东医师、刘辉医师。 主持人：张泽润医师 病历报告人：张泽润医师 病例摘要：患者诉于9月11日上午无明显诱出现头晕、呈间歇性，无头痛恶心呕吐，无视物旋转，眼花、耳鸣，同时伴右侧肢体乏力，口齿不清行走时往右边偏、行走不稳，于9月11日在胜桥卫生院就诊当时考虑“脑血栓形成”进行治疗（具体用药及剂量不详）4天稍好转出院在家中药巩固治疗，近日上述症状加重并伴有咳嗽咳白痰，无畏寒发热，稍胸闷无气促。患者为求进一步诊治于9月18日入我科要求住院治疗。起病以来，精神、食欲、睡眠、欠佳，二便正常，体重无明显改变。 发言人： 业务院长申玉梅主治医师：患者为男性，无明显诱因出现自感头晕、口齿不清呈间歇性，同时感右侧肢体感觉异常乏力行走不稳并伴咳嗽咳白痰1天等症状查体：℃ BP120/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，右下肺闻及干湿性啰音，HR90次/分，律稍不齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。右侧肢体活动不便，右侧肌力：Ⅱ～Ⅲ级桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出。考虑脑血管疾病，常宁市人民医院（号3526）示左侧颞枕部腔隙性脑梗死。 医务科主任尹良军主治医师：患者有矽肺病史10余年，不排除肺结核及支气管疾患，可进一步查痰及肺功能检查，中粒稍高结合胸片考虑肺炎性改变，综上述症状及体查认为脑梗成立，心电图房颤考虑心源性栓子。 综合科主任张小军主治医师：认同上述诊断指示予以溶栓降血脂、抗炎止咳化痰，改善微循环、心功能、营养脑神经等处理，肝内胆管结石无主管症状可暂不处理。房颤考虑偶发性已可暂不做处理并密切观察病情变化，嘱家属帮患者定时翻身防止褥疮取侧半坐位以利痰液咳出 总结意见：1.腔隙性脑梗2.右下肺感染3. 矽肺4.房颤5.肝内胆管结石 签名：
洛阳新区人民医院 （）科实习生疑难病例讨论 （每月不得少于2次，实习生必须无条件全员参加） 患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 讨论日期：讨论地点：主持人：（姓名、职务或职称） 参与讨论人员：（姓名、专业技术职称） 讨论目的：参与讨论内容：住院医师： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。 4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题 6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ 上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见） 与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。）记录人应详细地记录每位医师的发言。 主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。 主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。
讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。 记录者签名： 主持人签名：记录日期： 参加人员签字：
消化科疑难病例讨论分析总结 （2012－1－1日至2012－6-30日） 为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对2011－1－1日至2012－6-30日消化科疑难病例讨论分析总结如下： 1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。 2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 3、全科病例讨论：由主管医师提出，科室主任、副主任主持，全科各级人员参加（包括护理人员）。 4、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。
5、对病情的分析，进一步诊疗方案，医患沟通建议经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）。 6、目前我科半年来疑难病例讨论进行得较好，疑难病例主要集中于不明原因消化道出血、重症肝功能衰竭、肝性脑病、急性重症胰腺炎。炎症性肠病与肠道结核、淋巴瘤及免疫系统疾病的消化道受累的鉴别是消化系统疾病诊治的重要课题，但目前本科类似相关病例数较少，今后需进一步采集、分析、讨论。消化道肿瘤目前有增多的趋势，患者大部分均诊断明确，疾病终末期虽病情危重，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，消化科老龄患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。 友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！
XX医院疑难病例讨论记录科室年份
讨论记录本格式及说明 1 、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。 （1）疑难病例范围：一般是指入院7－10 天未能确诊的患者； （2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2 、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3 、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4 、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5 、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6 、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6 、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7 、此记录至少保存3 年
疑难病例讨论流程 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确4诊、病断 例，讨制论定全最部佳内诊容疗记方录在案病，例讨论 录本中， 提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断病例率讨、论治汇愈总率意和见抢记救录成在病功例率医疗文 的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 、疑难危重病例讨论范畴：入院 5-7 天不能确诊病例；住院期 间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、 院内感染经积极抢救仍未 脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差 的疑难杂症； 病情危重需要多科协作抢救病例； 涉及重大疑难手术或 需再次手术治疗病例； 住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨 论的病例 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室 联合举行。 科室疑难危重病例讨论由科室定期举行， 由科主任或副主 任以上专业技术任职资格的医师主持， 有关医护人员尽可能参加。 几 个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意， 由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。 负责主治的 治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。 必要时提前将有关病 例资料整理形成书 入院 7－10 天未能确诊的患者， 讨论签到 讨论病 例 病例讨论 负责人 病例主管医生负责整理有关病 例1 材、病料，例（讨病论例负摘责要人）为尽病可例能讨作论 的责任 或授权人。 2 、病例讨论负责人负责协调病 会例议讨签论到表 时间、人员、场所、设施设备等 实施讨论 病例讨 论 1、病例讨论负责人 （主持人） 主持讨 论。 2、病例主管医生负责报告讨论病例资 料。 疑难危 签度 主字管医生负责病例讨论的记 。 病例选择 病例准备 讨论准备
护理疑难病例讨论
陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是： 1.PICC置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理 4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生 下面我给大家介绍病史： 基本资料：床号：108 姓名：陆金发性别：男住院号：20184264 年龄：68岁 主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月 入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染3.胸腔积液 既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史
入院查体：体温36.7℃脉搏116次/分呼吸20次/分血压100/60mmHg 指脉氧：98% 神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级 头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？ 治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。 2.给予“氨溴索”止咳化痰，“头孢唑肟”抗感染，“参麦”益气固本，“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。Morse：85分braden:13 分DVT：21 分NRS:3分Glasgow：14分09-17：查血示：血小板计数39*10^9/L，白细胞计数12.60*10^9/L，超敏C反应蛋白190.0mg/L；白蛋白24.9g/l，补充诊断“血小板减少症” 09-18：体温38.6℃，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染 09-19：患者Glasgow评分8分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率90次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。病史介绍结束，请大家结合病例，对本次讨论的重点问题发表自己的意见。
病例讨论记录格式范文 导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三脑例讨论记录内容： 1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 （四）病例讨论示 病例讨论 时间：20**年n月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，
63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、
心内科科疑难病例讨论分析总结 （2013－2－1日至2013－7-31日） 为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对2013-1-1日至2013-7-31日心内科疑难病例讨论分析总结如下： 1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。 2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 3、全科病例讨论：由主管医师提出，科室主任、副主任主持，全科各级人员参加（包括护理人员）。 4、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。
5、对病情的分析，进一步诊疗方案，医患沟通建议经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）。 6、目前我科上半年疑难病例讨论进行少，疑难病例主要集中于急性心肌梗塞、冠心病合并肺心病、病态窦房结综合症、主动脉夹层等重要课题，但目前本科类似相关病例数较少，今后需进一步采集、分析、讨论。患者大部分均诊断明确，疾病终末期病情危重，病情变化快，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，心内科老龄患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。
疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床 初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6 讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发 参加人员： 杜应发主管医师汇报病情： 主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差，二便正常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。 家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体格检查 T：36.9℃P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg 一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈
2014年1-10月全院会诊分析 目前我院临床学科越分越细，对一些疾病的诊断治疗往往不是一个科室能够解决的，需要全院多科通力协作。通过高质量的全院大会诊，能提高诊断符合率、临床治愈率与抢救成功率，同时也能提高病人及其家属对医院的满意度。 一、会诊次数统计
根据上述统计可以看出，2014年1-9月全院会诊次数整体趋势逐渐增加，对会诊中存在的各别问题总结如下： 1、会诊前准备不充分，有时缺乏必要的辅助检查，有时各别医师对病人病情不熟悉，这样的会诊既浪费了时间，又使会诊达不到预想的目的。有时各别科室对于疑难病例考虑不够全面，邀请的科室不全，有时临时增加会诊科室。 2、受邀请参加会诊的各别医师，不遵守医院相关规章制度，未能及时到位或以种种理由延误他科全院会诊。 3、在诊疗活动中，部分医务人员过于谨慎，一旦遇到病情较复杂或家属有意愿，为避免麻烦，动辄申请院外会诊，结果导致医院的总体会诊量增加，受邀会诊科室各别医师意见较大。 4、个别会诊医师反映会诊费用具体不详，而且全院会诊时间固定并且时间较长，各别会诊医师意见较大，导致会诊不积极。 5、个别会诊科室医师，在全院会诊后，未及时书写疑难病例讨论记录。 6、个别一些明确属于自己科室范围内的疾病，拒绝病人转科，使病人得不到更为专业、有效的专科治疗。对于一些存在潜在纠纷或
有欠费隐患的病人，会诊科室不愿承担风险。 二、整改措施： 1、申请会诊科室需做好会诊前准备，未能完全达到预期效果的会诊病例，大部分存在准备不充分问题。因此，申请会诊科室，会诊前必须尽量完善与诊治有关的各项检查，以便给前来会诊的各科人员提供必要的参考。各级医师对要会诊的病人必须心中有数，掌握病人的病隋变化，熟知病人情况。并且，申请会诊科室尽量请全会诊科室，考虑周全。 2、加强对参加会诊人员的纪律管理。会诊医师必须准时参加， 对会诊组织较好、医师到位及时的科室，医院予以表扬，对未能及时到位的科室予以相应的惩罚。因故不能参加的需委派本科室其他相应资质的医生准时参加，因故不能准时到达的要提前告知。 3、申请会诊科室需提前一天以书面或者电话形式上报医务科，上报内容包括：邀请科室、时间、地点、会诊目的。医务科根据上述内容，组织协调通知相关专业的专家会诊。 4、申请会诊科室必须做好3方面准备: ①病史资料方面的准备: 必须完善包括会诊申请在内的医疗文书，必须将各种辅助检查报告单准备齐全，必须事先详细了解受邀会诊科室专业方面的病史; ②病人方面的准备: 必须事先向病人或家属告知请会诊的目的和必要性，获得病人或家属的认同和配合，如病人拒绝请会诊，应在医患沟通记录中如实记录并要求病人或家属签字; ③接待会诊方面的准备: 会诊科室的医师到场后，请会诊科室的医护人员必须热情相迎，主动提供
重症肌无力患者手术麻醉要点 一、重症肌无重症肌无力（MG）是一种慢性自身免疫性疾病，因神经、肌肉接头间传递功能障碍所引起。具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多。临床表现为受累横纹肌易于疲劳，这种无力现象是可逆的，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复，但易于复发。 二、重症肌无力检查 根据临床特征诊断不难。肌疲劳试验，如反复睁闭眼、握拳或两上肢平举，可使肌无力更加明显，有助诊断。为确诊可作以下检查： 1、药物试验：新斯的明试验、氯化腾喜龙试验 2、电生理检查：常用感应电持续刺激，受损肌反应及迅速消失。 肌电图检查：肌电图提示肌收缩力量降低，振幅变小。肌肉动作电位幅度降低10％以上，单纤维兴奋传导延缓或阻滞。 3、血清检查：血清中抗AchR-Ab测定约85%患者增高。 4、胸部X线摄片或胸腺CT检查，胸腺增生或伴有胸腺肿瘤，也有辅助诊断价值。 三、重症肌无力的治疗 主要是应用抗胆碱酯酶药物及免疫抑制剂。 1、抗胆碱酯酶药物有新斯的明、吡啶斯的明、酶抑宁或称美斯的明，这些药物的副反应有瞳孔缩小、多口水、出汗、腹痛、腹泻等，可以同时服用阿托品以对抗。 1
2、免疫抑制剂主要有皮质类固醇激素及环磷酰胺等。 四、麻醉选择方面 1、一般局麻或脊髓麻醉优于全麻 2、神经节肌肉接头阻滞剂应该有选择性地慎用 3、提倡无肌松插管，术后常规拮抗1（新斯的明）:120（溴吡斯的明） 4、去极化肌松剂（如司可林）所需剂量可能比非MG病人高，但非去极化肌松剂（如万可松）仅需较低剂量就可引起明显且维持时间长的阻滞效应，术后所需辅助呼吸时间也延长故重症肌无力病人多建议使用去极化肌松剂（如司可林）。 1
普外1科2014年5月疑难病例讨论分析总结 为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对2014－05－01日至2014－05-31日普外1科疑难病例讨论分析总结如下： 1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。 2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 3、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，讨论时各级医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈的讨论和交流，发言踊跃，重点突出，不同意见能及时提出，经积极讨论后最终能拿出对患者最有益的治疗方案。最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。讨论结束后由经管主治医师及时与患者及家属进行沟通，并告知会诊专家的意见，多能取得良好的结果。并及时记录讨论结果在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中。 6、目前我科本月疑难病例讨论进行得较好，疑难病例主要集中于不明原因腹痛、肿瘤、急性重症胰腺炎。针对我科室消化系统疾病诊治的重要课题，今后需进一步采集、分析、讨论。消化道肿瘤目前有增多的趋势，患者大部分均诊断明确，疾病终末期虽病情危重，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，消化科老龄患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。 二、存在问题 1、个别讨论内容记录信息不全。 2、年轻医师对讨论内容记录信息不全。 3、护理人员参加讨论人数少，且就护理方面提出问题及建议少。 三、改进措施 1、加强学习疑难病例讨论制度，规范登记制度。 2、鼓励年轻医师积极参与讨论并发言，加强对年轻医师的业务理论培训学习，同时结合病例查阅相关文献，提高理论水平。
疑难病例讨论 病例：患者，女，55岁，因右手指食指及中指被机器绞断入急诊，患者及家属均否认患者有糖尿病、肾病、高血压、心脏等病史；手术进行大约有10分钟，患者出现呼吸急促，心跳加快现象，迅速上心电监护，显示血压：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血气分析血糖结果：34.7mmol/L，随后急请内科专家会诊，内科专家建议速滴注胰岛素，稳定血糖后心电监护下视情况再继续手术，此时检验科急报血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c)结果7.2％，滴注胰岛素10分钟后患者出现呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖结果为2．3mmol/L，此时患者出现意识障碍，直至昏迷，大小便失禁，随即出现器官功能下降，终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。 讨论主持人：李露时间:2016/1/25 地点：生化专业组 讨论人员：李露赵敏黄东李薇 问题：该患者出现这种情况的原因？ 赵敏：1.轻信患者及家属之言，术前没有重视检查结果尤其是血糖结果，忽视患者有糖尿病的潜在危险性；2.由于外伤加上手术为诱因导致患者血糖应激性急剧升高，升高的血糖引起机体的负荷加重出现一些并发症，此时滴注胰岛素后血糖急剧下降，使机体内环境发生巨大变化，导致各器官功能下降。 李微：此手术为一般性急诊手术，一般情况下问诊无基础疾病，仅仅检查一些常规指标后就进行手术。患者也许平时血糖正常或稍高，而本身无明显临床症状，对自身病情不得而知，从血糖及糖化结果可推知患者本身就是一位无明显症状型糖尿病患者，由于外伤加上手术麻醉加重患者机体的负荷，引起多器官功能下降进而出现衰竭导致死亡。 黄东：临床送检为生化，即使急诊也必须经过至少1~2个小时才能出结果，而患者又是急诊手术，手术又不能等待这么久，如果之前能获知患者血糖有异常，控制血糖水平稳定的情况下行手术，是可避免此患者死亡的。 李露：检验科一贯被定位在按照临床医生的要求检验各种检验项目，并保证检验结果及时、准确地发放到临床，为临床诊断、治疗、疾病观察提供客观依据。然而随着检验医学的发展，检验人员从检验技师到检验医师的转变，使得检验工作不仅仅是做“化验”，检验科越来越多地参与临床诊疗，全方位地为临床提供“服务”。 总结：我们需要加强和临床的相互交流，加强临床医生对某些检验结果的重视程度，全方位了解病人情况，以避免此类情况再度发生。
附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术 任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病 例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技 术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、 XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀 2 月余，再作加重 2 天”入院，症见：腹胀、 乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目 黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃， P87 次 / 分， R19 次 / 分， BP115/70mmHg神清，精神可，营养中等，形体适中，自动 体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻 及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩 膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大， HR87 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴 性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压 痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点 无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷 性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI 平扫 +增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干
及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04 诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04 下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L, 共引流出红色血性腹腔积液1000ml。 23/04 日小便 100ml ，25/04 07 ： 00 至 15： 00 尿量 0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示： 912 *10 /L,*10 /LHGB99g/L。电解质+肾功示： 后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显， 时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患 者 24h 尿量 1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露， 腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳 性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉 癌栓形成，肝脏 CT 平扫 +增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥 漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧 张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者 病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情， 患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保 肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治 疗。患者出现“肝肾综合征” ，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血” ，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治 疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在 多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉 癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、 XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘 于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运 化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹 痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗， 主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，
疑难病例讨论 姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 讨论日期：讨论地点： 主持人：（姓名、职务或职称） 参与讨论人员：（姓名、专业技术职称） 讨论目的： 参与讨论内容： 住院医师： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。 4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题 6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ 上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见） 与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。） 记录人应详细地记录每位医师的发言。 主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。 主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。 讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。 记录者签名： 主持人签名： 记录日期： 参加人员签字：
疑难病例讨论记录
XX医院 疑难病例讨论记录科室 年份
讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。 （1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者； （2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年
疑难病例讨论流程 的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几
个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》
临床执业助理医师实践技能病例分析总结 病例分析模板 1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则 一、呼吸系统疾病 诊断公式： （一）、慢性阻塞性肺疾病： COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%，或FEV1大于80% （二）、肺炎： （1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 （三）、支气管哮喘 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 （四）、结核病 （1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （五）、胸部闭合性损伤 （1）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音 （2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失 呼吸系统疾病检查项目： 1.胸部X片、胸部CT 2.PPD、血沉 3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌 4.肺功能 5.肝肾功能 6.血气分析 7.纤维支气管镜 8.痰液脱落细胞检测 9.淋巴结活检 10.血常规、电解质
呼吸系统疾病治疗原则 1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧 2.对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3.肿瘤（肺癌） （1）手术治疗 （2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗 二、心血管系统 诊断公式： （一）、高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90） 1级140-159或90-99 低于160/100 2级160-179或100-109 低于180/110 3级≥180或≥110 危险程度分层 低危：1级。改善生活方式。 中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。 高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。 极高危：3级； 1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。 （二）、冠心病 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移 （2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗 V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿) IV级：心源性休克