县医疗保险事业管理局基本医疗保险运行风险
分析报告
根据省人社厅《关于进一步做好社会保险经办风险管理专项行动工作的通知》（X人社函﹝2017﹞###号）、《XX省社会保险经办风险管理专项行动实施方案》（X人社办发〔2017〕###号）、以及省局《关于做好医疗保险经办风险管理专项行动的通知》精神，为全面贯彻落实社会保险关于“社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度”的要求，我局密切对接市级行业主管部门，进一步提升我县医保工作医疗保险经办机构风险防控能力,通过近期集中摸排，形成如下风险分析报告。
一、主要工作及成效
（一）2017年城乡居民参保目标任务完成情况
2017年，城乡居民基本医疗保险参保筹资工作顺利并入县五险统征中心统一征收，县医保局密切关注参保进度，积极对接社保局（五险统征中心），按照分工不分家的原则，督促各乡镇卫生院与当地乡镇人民政府衔接，按进度将参保城乡居民基础信息录入医保金保系统，圆满完成全年参保筹资工作任务。2017年我县城乡居民医疗保险工作覆盖全县##个乡镇、###个行政村，##个社区（居委会），覆盖率达###%。截止2017年#月##日，全县城乡居民医保参保人数为######人，参保率为##%。城乡居民
自筹资金####.##万元（###元档####人、###元档为######人）已全部到位并汇存至市财政城乡居民医疗保险居民专户。2017年参保人数和参保率与往年持平。城乡居民基本医疗保险各级财政补助标准为###元/人（其中：中央财政为###元/人，省财政为##.#元/人，县财政为##.#元/人），2017年城乡居民医保基金总量首次突破#.#亿元。
（二）2017年度城乡居民医保基金总额决算执行情况
根据X人社发〔####〕###号文件精神，2017年我局对全县城乡居民医保基金总额进行了精确测算。继续对城乡居民医保基金总额付费进行精准管理。当年#月,我局已同统筹区内##家定点医疗机构（其中县内##家、市级#家）签订了总额付费控制协议和定点医疗机构服务协议。城乡居民基本医疗保险住院协议总额为#########元（#.####亿元）。2017年##家定点医疗机构共发生城乡居民医疗保险住院报销费用达#####万元（#.####亿元），加上县外市内和市外统筹区外住院报销费用####.##万元、门诊统筹补偿费用####.#万元、一般诊疗费###.##万元、重症疾病补偿###.##万元、慢病补偿##.##万元，我县2017年城乡居民基本医疗保险基金累计应支出#####.##万元（#.####亿元）。目前我县2017年度城乡居民医保基金总额决算工作正加紧进行，县医保局根据其总额付费额度，进一步加大对不履行协议医疗机构的
查处力度,并逗硬扣减超协议基金额度。
(三)建档立卡贫困户医保待遇落实情况
2017年，县医保局积极与市人社局信息中心对接，按照脱贫不脱政策的硬性规定，对####年以来建档立卡贫困人口共计#####人实现了全员参保覆盖，参保率达到###%。建档立卡贫困人员医疗扶贫准入机制实现了规范、快捷、高效。县医保局充分发挥职能职责作用，协同相关职能部门，继续强力推行“一站式”报付政策。一是2017年#月#日-##月##日，全县建档立卡贫困人员住院共#####人次，住院总费用#####.##万元，基本医疗报销####.##万元，大病补充保险报销###.##万元，政策性倾斜报销####.##万元，由医保基金支付合计####.##万元，医保报销比例达到##.#%。其中,县域内建档立卡贫困人员住院共#####人次，住院总费用####.##万元，基本医疗报销####.##万元，大病补充保险报销##.##万元，政策性倾斜报销####.##万元，由医保基金支付小计####.##万元，医保支付比例达##.##%。县域外建档立卡贫困人员住院共####人次，住院总费用####.##万元，大病补充保险报销###.##万元，基本医疗报销####.##万元，由医保基金支付小计####.##万元，医保报销比例达到##.##%。二是根据《XX市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法》(X人社发〔####〕##号)文件精神，慢病门诊报销前提是当年未享受住
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院报销政策，并符合慢性疾病报销病种所产生的门诊费用纳入报销，我局通过集中摸排，2017年符合慢性疾病##个病种门诊报销条件的全县共有建档立卡贫困户##人，发生医疗费用#####.##元，报销金额#####.##元，报销比例为##%。所报款项已及时拨付至其户籍所在地的乡镇卫生院，并兑现到建档立卡贫困户手中。三是根据市级文件要求，重症特殊疾病共有##种类。2017年建档立卡贫困人员共有###人次享受重症门诊费用报销，总费用##.##万元，基本医疗报销##.##万元、大病补充医疗保险报销#.###万元，政策性倾斜支付#.#万元。医保基金报销合计##.###万元，个人自付##.###万元，自付比例##.#%。其中，县域内有##人次享受重症门诊费用报销，总费用#.##万元，基本医疗报销报销#.##万元、大病补充医疗保险报销#.###万元，政策性倾斜支付#.#万元，医保基金报销合计#.###万元，个人自付#.###万元，自付比例#.#%；县域外建档立卡贫困人员重症门诊报销人次###人次，总费用##.##万元，基本医疗报销##.##万元，大病报销#.##万元。医保基金报销合计##.##万元，个人自付##.##万元，自付比例##.##%，已于2018年#月#日将个人自付超过##%人员名单移交给县卫计部门，由其进行补充报销。建档立卡贫困户的医疗保障权益得到了有效巩固和提高。建档立卡贫困户因病致贫因病返贫的现象根本改变，寻医问药的积极性空前高涨，党群关系
干群关系医患关系得到明显改善。2018年#月#日-##日，分别迎接省内交叉检查和代表我省片区外国家扶贫工作检查，并顺利通过，得到考核组和各级领导的高度评价。
（四）城镇职工医保基金运行情况
2017年，我县城镇职工基本医疗保险参保人数为#####人(其中，在职#####人，退休#####人)。基金总收入为####.##万元。全年支出####万元，其中有####人次报销住院费用####余万元（按协议金额实际支付住院费用####余万元）、门诊医疗费支出####万元、重症报销###万元、慢性病报销###余万元、大额补充医疗保险和住院补充医疗保险###.##万元。
二、运行风险提炼
一是基本医疗保险基金使用效率低。####年新农合启动之初，人均筹资标准为##元，其中财政补助##元/人，个人筹资##元/人。2017年城乡居民医保人均筹资标准为###元，其中财政补助###元/人，个人筹资###元/人和###元/人两档。基金的抗风险能力得到了明显提升，保障能力显著增强，全民医保持续纵深发展逐步进入快车道时代。从以上数据可以看出，十一年时间，筹资标准和各级财政补助组成的基金总量增加##倍不止，但实际报销比例仍然徘徊在##%以下，城乡居民医保缴费档次和待遇标准仍然显得失调，这里面除了群众健康意识明显增强和物价杠杆
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的因素，更多的还是顶层制度设计和医改成效不强的原因，特别是职能整合后，各区县医保经办机构无任何城乡居民医保自选动作和因地制宜的空间，没有发挥好城乡居民医保基金的使用效率。加之受我县卫生技术水平不高、专业检测手段不强，城乡居民到XX、南充、成都就医的现象十分普遍，离“小病不出村、一般病不出乡、大病不出县”的目标甚远，导致出现全县城乡居民基本医疗保险实际平均报销水平偏低的现象。
二是医疗机构逐利心态重，主动控费、节约使用医保基金观念不强。医疗卫生体制改革处于渐行中，相关政策和各级财政配套资金不到位，业务收入仍然是医疗机构的自身建设和医护人员绩效工资的主要来源，也是上级卫生行政单位对医院的重要考核指标。造成医疗机构入院门槛低、住院病人居高不下的现象。加之部分医护人员片面追求业务收入，置国家法规和病人权益于不顾，利用服务对象医疗知识匮乏的弱点，分解检查、重复检查、开大处方、人情方、滥用药等现象不同程度存在，而医保稽查部门人少量大，不可能面面俱到的管理督促，上级也没有出台刚性的临床检查用药的流程和制度等。上述现象的管理很大程度上是流于形式。
三是建档立卡贫困人员就医管理难度大。极少部分建档立卡贫困人员对医疗扶贫的相关政策没吃透没读懂，随意到县域外医
基本医疗保险基金管理规 定 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
基本医疗保险基金管理制度加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险 制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理
1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
英大泰和财产保险股份有限公司 车险公估机构管理规定 第一章总则 第一条为规范英大泰和财产保险股份有限公司（以下简称公司）保险公估机构管理，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）、《保险公估机构管理规定》、公司《车险业务理赔管理办法》及相关制度要求，特制定本规定。 第二条保险公估机构是指依照《保险法》等有关法律法规，经保监会批准设立并取得保监会颁发的《经营保险公估业务许可证》的，接受保险当事人委托，在中国境内专门从事保险标的的评估、查勘、鉴定、估损和理算等业务的机构，不包括政府有关部门设立的从事专门行业的检验、鉴定机关。 第三条本规定适用于总公司、各分支机构。 第二章组织机构和工作职责 第四条总公司客户服务部是公司保险公估工作管理的归口部门，其主要工作职责： （一）负责审批分公司上报合作保险公估机构； （二）负责选定未开设机构地区的合作保险公估机构； （三）负责制定保险公估理赔服务流程； （四）负责检查监督分支机构保险公估人理赔服务管理和考核情况。 第五条分公司客户服务部是分公司保险公估工作具体执行部门，其主要工作职责： （一）负责按照公司规定考察、初审保险公估机构；
（二）负责在上报总公司客户服务部审批后，履行签约手续； （三）负责建立保险公估机构档案； （四）负责执行并落实保险公估理赔服务流程； （五）负责检查监督合作保险公估机构的工作质量和服务水平，并按年度进行考核。 第三章公估机构合作管理 第六条分公司在开展车险业务时，在以下情况下可以聘用保险公估机构，协助分公司车险理赔工作： （一）因服务网络、人员不足，进而影响车险理赔服务质量； （二）为合理降低各分支机构的理赔服务人力成本。 第七条分公司客户服务部依照本办法要求，对公估机构进行严格考察，并填写《保险公估机构聘用审批表》（附件1）报总公司客户服务部审批。公估机构出现下列情况的，不予合作：（一）有不良记录，被监管机关处罚二次以上的； （二）企业经营不善，连续二年以上亏损的； （三）服务质量存在问题，市场口碑不良的； （四）受到当地监管机构实施监管的。 第八条总公司客户服务部在接到分公司上报保险公估机构 的材料后，应及时审核，并在5个工作日内予以答复。 第九条分公司与保险公估机构建立业务合作关系，须签订《机动车辆保险公估合作协议》（附件2），并向总公司客户服务部报备。合作协议应包括但不限于以下内容： （一）委托保险公估人业务范围及授权； （二）公估费用标准及结算方式，结算方式应符合公司有关规定；
医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 （二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 （三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现
（超过银行制定标准的，打卡）。 二、参保等人员出入院管理制度 （一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 （二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。 （三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外
2011年度医疗保险工作自查报告 在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过本院医保管理 小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都 日趋完善，步入正规，根据上级要求，院组织医保管理小组对2011年度的基本医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报： 一、医疗保险基础管理： 1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有 专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。 2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范 管理存档。 3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗 费用使用情况，如发现问题及时给予解决，组织不定期的医保管理情况 抽查中发现问题及时纠正。 4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的 监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。 二、医疗保险服务管理： 1、本院提倡优质服务，设施完整，方便参保人员就医。 2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用 明细清单。 3、对就诊人员进行人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。 5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。 6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。 三、医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、按基本医疗保险目录的要求储备药品 3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。 4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。 四、医疗保险信息管理： 1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统 故障，保证系统的正常运行。 2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。 3、本院医保信息系统数据安全完整准确。 五、医疗保险费用控制： 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、每月医保费用报表按时送审，费用结算及时准确。 六、医疗保险政策宣传： 1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻相关医 保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
上海基本医疗保险管理办法 上海基本医疗保险管理办法 更新：2018-11-28 09:11:44 有关上海基本医疗保险的管理办法您知道吗?不知道的伙伴们快来看一下吧! 上海市基本医疗保险管理办法如下： 第一条(目的) 为了保障参保基本医疗保险管理办法人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。 第二条(适用范围) 基本医疗保险管理办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。 基本医疗保险管理办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。 第三条(医疗保险监督管理部门) 市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。 市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具
体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。 发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。 第四条(医疗保险相关信息系统) 市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。 定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。 第五条(内部管理) 定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。 第六条(医疗保险费用管理) 定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。 第七条(重新确定定点资格的情形) 定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医
XXXX保险代理有限公司 业务管理制度 第一章总则 一、公司本着防范业务风险，维护企业品牌、市场信誉和服务质量，确保业务操作合法合规，依据有关法律、法规以及本公司业务特点，制定本业务管理制度。 二、公司按所持许可证批准的业务范围，对业务流程和操作方法加以规范化、标准化，从而不断提高服务的专业水平。 第二章业务流程 一、客户基本情况调查 1、了解客户的基本情况，包括客户的名称、地址、联系方式、所属行业等。了解客户的保险需求，包括：保险标的的基本情况、所属行业风险状况、投保期间、在保状况等。 2、根据客户的基本情况，对其面临的风险进行初步分析，并对风险加以区分，确定保险需求，向客户提交保险建议书。 二、向客户出具重庆禾邦保险代理有限公司业务告书，明确告知客户我公司名称、业务范围、工作流程、解释保险代理工作的服务内容、自身资质、联系方式、费用收取方式、代理的保险公司等事项。 三、拟定投保方案 1、详细了解客户的保险需求，分析客户面临的各种风险，帮助客户对风险进行识别，并对其项目风险做出评价，向客户提供专业意见。
2、根据保险项目的风险特征、客户需求，以项目获得最充分保障为目的，向客户提供相关的风险转移建议，量身拟定合适的投保方案。 四、询价及报价分析 1、将经客户认可的保险方案和相关的核保资料以询价书或招标文件等书面形式发至相关保险公司询价。 2、在得到保险公司报价后，立即对相关保险公司的报价条件（保险费、免赔额、主要条款等）、偿付能力、理赔权限、服务承诺、理赔人员的服务水平及赔付效率等进行综合分析和比较，向客户提供专业指导意见，推荐合适的承保公司。 3、如果保险公司的报价有附加条件（如限制条款、免赔额等），或报价的承保范围不能满足客户的要求，应特别提醒客户。 五、办理投保手续 1、客户确定最终投保方案及保险公司后，本公司取得客户的书面确认，并向选定的保险公司发出书面的出单通知。客户的书面确认应特别注明其已完全了解并严格、全面履行了保险的告知义务。 2、督促承保公司在规定的时间内出具保险单或暂保确认，在取得承保公司的保险单文件后，需仔细核对保单内容，确保保单内容与客户的书面确认完全相符。 3、留存保险单复印件，将保险单正本文件及时送交客户，并做好签收手续。送交保单时应附上书面通知，提醒客户留意保单免责条款、被保险人义务及索赔程序。
镇卫生院基本医疗保险管理制度 （一）各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。合理检查、合理治疗、合理用药，严禁超量开药、 （二）严格掌握入院标准，对照医保IC卡或身份证核实患者身份，杜绝冒名顶替。留其医保IC卡或身份证复印件存病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承 （三）临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医 （四）认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品及100元（含100元）以上的单项检查（如：CT、彩超等）、200元（含200元）以上的单项
物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在“参保病人签字单”上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参保人 （五）要加强对一次性医用材料的使用管理，在使用贵重材料时（1000元以上），必须报医保科审批，未经审批的贵重材料不予支付。严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写《安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表》，报医保 （六）对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付 （七）严格执行单病种限价规定，严格执行医保药品部分限制适应症的规定，严格执行医保药品商品名价格准入制度，
严格执行住院超过90 （八）参保人员出院时，只准带与病情有关的继续治疗药品，出院带药量一般为一周量，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重），最多不得超过两周量。总带药种类原则上在三种以内，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好 （九）合同内容：乙方（医院）以下情况发生的医疗费用， 1 2、挂名住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住 3 4、由于人为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机 5、非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目、使用数 6
基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必 要条件 因此我卫生站积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。
4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
人身伤害保险公估管理 规定 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
人身伤害保险公估业务管理 人身伤害医疗公估业务操作流程 （一）责任险 1、接受保险人（955**）的报案电话，按接案登记表填写所报案件的要点。 2、根据与保险人签订的委托协议要求立案登记，指派人员现场查勘，并根据案情需要，采取笔录证言、拍照、录音、录相等方式获取第一手资料。 3、慰问被保险人和受伤者，代表保险人向被保险人及受伤者告知“索赔须知”和“合理医治条件”（符合理赔条件的医治方法） 4、根据受伤者的情况与医生沟通合理检查治疗方案。 5、跟踪受伤者检查治疗方案的实施，治疗期间适当回访。重点与医院医生联系，查看病历和检查用药情况（费用情况）。 6、配合保险人，指导被保险人收集索赔单证。 7、接受保险人提供所需核审的医院治疗材料，进行审核。提出审核意见。 8、根据保险人需求，参与该案件纠纷的沟通协商、调解、谈判，办理赔款确认手续。 9、书写正式的公估报告，经公司内部主管审核备份存档后，报保险公司。 10、按与保险人签订的协议进行结算。 （二）意外伤害、健康险： 1、接受保险人的案件委托。 2、审核理赔案件资料，包括审核理赔案件申请人资格、索赔申请时效、保单状况、被保险人身份及既存状况，审核医疗单据的真实性、合法性、有效性等。 3、确定是否需要调查。 4、需调查的，制订详细调查计划，包括调查目的、时间、被调查对象、路线、方式、沟通话术、先后顺序。 5、通过走访、现场调查、咨询或委托鉴定等调查方法确认是否属于保险责任并书写调查报告，报保险公司。 7、书写正式的公估报告，经公司内部主管审核备份存档后，报保险公司。 8、按与保险人签订的协议进行结算。 人身伤害医疗公估业务操作流程说明： 一、受理委托 1）立案管理
最新医疗保险管理制度范文 1.为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。 2.医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3.医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保(合)人员服务，在诊疗过程中严格执行首 诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合 理控制医疗费用。 4.医院在为参保(合)人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险(离休干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下 统称“证、卡”)，为保证参保(合)人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者 的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保(合)人 员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5.医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3天、慢性病 7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种;住院病人 出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。 6.严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7.医护人员要核对参保(合)病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒 名顶替住院。 8.做好参保(合)病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保(合)病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签 字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
基本医疗保险基金管理 规定 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】
基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。
保险公估有限公司内部管理制度
山东***保险公估有限公司内部管理制度 二零一六年六月
目录 第一章总则 0 1.1 编制依据 0 1.2 公司名称 0 1.3 公司宗旨 0 1.4 经营业务 0 1.5 办事处设立规定 (1) 第二章组织架构及人力资源管理 (2) 2.1 组织机构 (2) 2.2 公司人力资源 (2) 第三章业务管理制度 (4) 3.1 登记立案 (4) 3.2 指派公估师 (4) 3.3 公估准备 (5) 3.4 现场查勘 (5) 3.5 检验，鉴定 (6) 3.6 形成初级公估报告 (6) 3.7 审查 (7) 3.8 出具正式公估报告 (7) 第四章财务制度 (9)
4.1 财务管理控制 (9) 4.2 管理体系和主要职责 (9) 4.3 人员配备 (10) 4.4 工作联系制度与报告制度 (10) 4.5 审计工作管理 (11) 4.6 稽核检查工作管理 (14) 第五章信息化管理制度 (15) 第六章反洗钱内控制度 (16) 6.1 成立反洗钱领导小组 (16) 6.2 公司成立反洗钱专门部门 (16) 6.3 建立健全反洗钱内部控制制度 (16) 第七章业务服务标准 (19) 7.1 保险公估服务的基本原则 (19) 7.2 风险评估服务规范 (20) 7.3 理赔公估服务规范 (21)
第一章总则 1.1 编制依据 本管理制度根据《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国公司登记管理条例》、《中华人民共和国保险法》和《保险公估机构管理规定》制定。 1.2 公司名称 本公司（以下简称公司）在中国保险监督管理委员会正式批准后，将在山东潍坊市坊子区工商行政管理局注册，名称为：山东***保险公估有限公司。 1.3 公司宗旨 公司宗旨是：真诚地为客户提供服务，忠诚地为股东增创效益。 1.4 经营业务 公司经营范围是经营中国保险监督管理委员会许可经营的一切保险业务。按规定收取合理的公估费、咨询费。并承担由于公司或业务员处理失当而造成保险公司或客户的损失责任。主要经营业务包括： 在全国区域内（港，澳，台除外）保险标的的承保前和承保后的检验，估价及风险评估；对保险标的出险后的查勘、检验、估损理算及出险标的残值处理；风险管理咨询；价格评估及当事
基本医疗保险管理 制度
基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其它项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。 （3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
安盛保险经纪有限公司 业务管理制度 第一章总则 一、公司本着防范业务风险，维护企业品牌、市场信誉和服务质量，确保业务操作合法合规，依据有关法律、法规以及本公司业务特点，制定本业务管理制度。 二、公司按所持许可证批准的业务范围，对业务流程和操作方法加以规范化、标准化，从而不断提高服务的专业水平。 第二章业务流程 一、客户基本情况调查 1、了解客户的基本情况，包括客户的名称、地址、联系方式、所属行业等。了解客户的保险需求，包括：保险标的的基本情况、所属行业风险状况、投保期间、在保状况等。 2、根据客户的基本情况，对其面临的风险进行初步分析，并对风险加以区分，确定保险需求，向客户提交保险建议书。 二、委托授权 1、接受客户正式委托前，向客户如实告知业务范围、权利义务、工作流程、解释保险经纪工作的服务内容、自身资质、经纪费收取方式等事项。 2、取得客户的授权委托书、与客户签订保险经纪服务协议书，明确保险经纪服务的标的、服务范围、双方的权利、义务等内容。委托书或协议书中明确客户有义务根据保险经纪工作的需要全面、真实的提供相关资料。 三、拟定投保方案 1、详细了解客户的保险需求，通过适当的问卷调查或实地勘查，分析客户面临的各种风险，帮助客户对风险进行识别，并对其项目风险做出评价，向客户提供专业意见。 2、根据保险项目的风险特征、客户需求，以项目获得最充分保障为目的，向客户提供相关的风险转移建议，量身拟定合适的投保方案。
四、询价及报价分析 1、将经客户认可的保险方案和相关的核保资料以询价书或招标文件等书面形式发至相关保险公司询价。 2、在得到保险公司报价后，立即对相关保险公司的报价条件（保险费、免赔额、主要条款等）、偿付能力、理赔权限、服务承诺、理赔人员的服务水平及赔付效率等进行综合分析和比较，向客户提供专业指导意见，推荐合适的承保公司。 3、如果保险公司的报价有附加条件（如限制条款、免赔额等），或报价的承保范围不能满足客户的要求，应特别提醒客户。 五、办理投保手续 1、客户确定最终投保方案及保险公司后，本公司取得客户的书面确认，并向选定的保险公司发出书面的出单通知。客户的书面确认应特别注明其已完全了解并严格、全面履行了保险的告知义务。 2、督促承保公司在规定的时间内出具保险单或暂保确认，在取得承保公司的保险单文件后，需仔细核对保单内容，确保保单内容与客户的书面确认完全相符。 3、留存保险单复印件，将保险单正本文件及时送交客户，并做好签收手续。送交保单时应附上书面通知，提醒客户留意保单免责条款、被保险人义务及索赔程序。 4、根据保险单规定的保险费支付条件，及时向客户发出书面的保险费支付通知书，提醒客户履行缴费义务，以免影响保单效力。 5、客户缴纳保费后，应及时划拨，从保险公司取得保费发票交予客户，并复印留档。 六、保险期内日常服务 1、在保险单生效后三十天内，向客户提交客户服务手册。 2、定期回访客户，向客户了解保险标的最新状况，一旦发现与保险相关的变动时，应马上提醒客户，协商解决的办法。如确定有对保单做出修订的必要，应根据客户的书面通知，以书面方式通知承保公司出具批单，对保单内容做出修正或增减。
定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由
系统职工 基本医疗保险金缴纳管理制度 第一条为了保障职工基本医疗需求,为职工提供优质医疗服务，不断提高职工的健康水平。根据《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，结合实际，制定本制度。 第二条各单位按照《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，为所有正式职工、内退和退休职工参加基本医疗保险手续，按属地管理原则缴纳基本医疗保险金。 对新录用的大学生、复退军人、转业干部、新调入的职工，从起薪当月起参加本单位职工基本医疗保险。 职工（含内退和退休人员）死亡后，从死亡次月起停缴基本医疗保险金。 第三条凡参加基本医疗保险的单位，应到社会保险经办机构办理由劳动保障部门统一监制的《单位基本医疗保险证》、《职工基本医疗保险证》和《职工个人帐户储蓄卡》。 第四条各单位须在每年1月31日前到当地社保局医保经办机构核定参加基本医疗保险缴费基数和参保人数。 第五条基本医疗保险基金由单位和职工个人共同缴纳。单位缴费按职工本人工资的6%缴纳，职工个人缴费标准：在职职工和内退职工按本人工资的2%缴纳，已办理退休手续职工，从办理退休手续次月起，个人不再缴纳2%的医保金。 各单位的缴费标准报分局审核后，由各单位到当地社保部门缴费。 第六条各单位应按月以社保局医保经办机构核定的缴费标准按时缴纳医疗保险金。
第七条离休人员、老红军不参加医疗保险，原享有的医疗待遇不变，医疗费用由本单位报销。 第八条单位给退休人员缴纳医保金的基数，按上年度社保机构核发给本人的月平均退休金确定。 第九条职工（含内退和退休人员）死亡后，个人帐户的结余资金可用于供养直系亲属的医疗费至用完为止。 第十条职工应定期持《职工个人帐户储蓄卡》，到当地社保机构指定银行办理个人帐户登存手续。 职工患病应到当地社保机构每年向社会公布的，具有社保机构颁发的医疗服务资格证书定点医院、定点药店就医或购药。职工在定点医院门诊、定点社区医院就诊或在定点药店购药的，凭《职工基本医疗保险证》、《职工个人帐户储蓄卡》、就医或购药发票到社保机构指定的银行或所属储蓄所办理医药费报销手续。 第十一条职工患病住院发生基本医疗保险基金支付范围内的医疗费，其支付办法如下： （一）在起付标准以下，即：550元的部分，由个人自付，也可由个人帐户支付。在一年内多次住院的，在第一次550元的基础上依此递减15%。 （二）在起付标准以上，最高支付限额以下，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法共同承担。其
全国首部基本医疗保险监督管理地方立法出台！ 医保整合后首部地方立法出台了，非常有意义，十分有利于推进医保法制化建设进程，为湖南点赞！ 12月25日，湖南省人民政府省长许达哲主持召开省政府常务会议，审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（后简称《办法》）。据悉，这是基本医疗保险制度整合后全国首部基本医疗保险监督管理地方立法。据湖南省人民政府法制办公室社会立法处处长卢建华介绍，近年来，湖南省基本医疗保险改革取得了明显成效，但因《社会保险法》对基本医疗保险服务监督管理的规定过于原则，导致湖南省基本医疗保险工作出现了一系列问题： 一是医疗保险费欠缴较多。部分参保单位瞒报、漏报、少报工资总额和参保人数，故意少缴医疗保险费；有的地方随意减免医疗保险费，造成基本医疗保险基金征缴不到位、入不敷出。 二是医保基金“跑、冒、滴、漏”现象严重。一些医疗机构违规减免医疗费自负部分；一些医疗机构采取冒名住院、虚假检查治疗、不合理医疗等手段套取医保基金。 三是基金支付压力大。2016年，全省城镇职工医疗保险共133个统筹区医保统筹基金累计结余可支付月数低于3个月（含3个月）的统筹区有45个。
2017年上半年，全省城镇职工医疗保险有43个统筹区当期收不抵支。目前，按照2016年平均支付水平，扣除预留保险费和未付医疗费后，全省处于警戒水平线边缘。四是社会保险行政部门的监督职能长期弱化。长期以来，医疗保险经办机构对医疗机构、零售药店和参保单位、参保人员同时行使经办服务和监督管理职能，既当“运动员”，又当“裁判员”。而社会保险行政部门的监督职能分散在3-4个处（科）室，监督管理力度不大。 为规范社会保险行政部门、医疗保险经办机构和协议医疗机构、协议零售药店的行为，保障基本医疗保险基金安全，维护基本医疗保险参保人员、参保单位合法权益，建立统一的基本医疗保险监督管理机制，湖南省政府法制办审查修改了省人社厅起草的《湖南省基本医疗保险监督管理办法（草案）送审稿》。这次审议通过的《办法》以问题为导向，对湖南省基本医疗保险参保与缴费、协议机构申请与确定、就医与购药及其监督管理等作出了全面规范。针对此前各地在协议机构基本条件、申请资料、评估规则、协议文本、办理时限等方面的操作容易出现混乱的问题，《办法》在全国地方立法中首次对协议机构申请、评估、确认等作出一系列具体明确的规定，大大减少了医疗保险经办机构的裁量权和权利寻租空间。 其中，《办法》第五条规定：“实行医疗保险经办机构与医疗