论著
文章编号:10002
5404(2011)0520502204
碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌分子流行病学及耐药机制的研究
张晓兵,刘 星,龚雅利,府伟灵 (400038重庆,第三军医大学西南医院检验科)
[摘要] 目的 分析我院碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌分子流行病学及耐药机制。方法 鲍曼不动杆菌源自
2008年1-12月我院临床分离株,共51株。采用K 2B 法(C LSI 2008年标准)筛选对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌临床分离株,采用随机引物多态性DNA (random ly a mp lified poly mor phis m DNA,RAP D )分型对其进行分子流行病学研究;PCR 方法检测TE M 、SHV 、CTX 2M 、I M P 21、I M P 22、V I M 、V I M 22、OXA 223、OXA 224等耐药基因型以及Ⅰ、Ⅱ类整合酶。结果 51株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌为多重耐药菌株,除阿米卡星外,其他抗生素耐药率数据非常高;其中50株为同一克隆株;
TE M 、SHV 、CTX 2M 、I M P 21、V I M 22、OXA 223、I nt1基因阳性率分别为98.0%、23.5%、19.6%、25.5%、19.6%、7215%、8613%;而I M P 22、V I M 、OXA 224和I nt 22基因均为阴性。结论 我院碳氢霉烯类耐药鲍曼不动杆菌暴发流行,携带TE M 型
β2内酰胺酶、OXA 223、I M P 21和V I M 22型碳青霉烯酶基因和Ⅰ类整合酶。产生OXA 223型碳青霉烯酶和金属酶是我院鲍曼不动杆菌对碳氢霉烯类耐药的主要机制。
[关键词] 鲍曼不动杆菌;碳青霉烯类;耐药性 [中图法分类号] R181.32;R378;R978.11
[文献标志码] A
[基金项目] 第三军医大学西南医院创新基金(S WH2007017)[通信作者] 府伟灵,E 2mail :weilingfu@yahoo .co m
M olecul ar ep i dem i ology and drug resist an t m echan is m s of carbapenem 2resist an t
A cinetobacter baum ann ii
Zhang Xiaobing,L iu Xing,Gong Yali,Fu W eiling (Depart m ent of Laborat oryMedicine,South west Hos p ital,Third M ilitaryMedi 2
cal University,Chongqing,400038,China )
[Abstract ] O b j e c tive T o investigate the molecular ep ide m i ol ogy and drug resistance mechanis m of carbapene m 2resistant A cinetobacter baum annii (CRAB ).M e tho d s Anti m icr obial suscep tibility was tested on 51strains of A cinetobacter baum ann ii is olated in our hos p ital fr om January t o Dece mber 2008by Kirby 2Bauer method .The results were assessed according t o the standards recommended by CLSI (2008).The homol ogy of 51is olates of CRAB was deter m ined by random ly a mp lified poly mor phis m DNA (RAP D ).The genotype of TE M ,SHV ,CTX 2M ,I M P 21,I M P 22,V I M ,V I M 22,OXA 223,OXA 224and class Ⅰ,Ⅱintegrase (I nt 21and I nt 22)was detected by poly merase chain reacti on (PCR ).R e su lts These 51strains A cinetobacter baum ann ii were all multi 2drug resistant,and were resistant t o most antibi otics excep t a m ikacin .Among the m ,50strains were the sa me cl one .Positive rate of these strains t o TE M ,SHV ,CTX 2M ,I M P 21,V I M 22,OXA 223and I nt1was 98.0%,23.5%,19.6%,25.5%,19.6%,72.5%,and 86.3%,res pectively .But no genotype of I M P 22,V I M ,OXA 224and I nt 22was detected .Co nc l u s i o n The stain of CRAB with TE M ,OXA 223,I M P 21,V I M 22and I nt 22genotypes breaks out in our hos p ital .Its p r oducti on of OXA 223carbapene mase and metall o 2β2lacta mase m ight be the main mechanis m s of carbapene m resistance. [Key words ] A cinetobacter baum annii ;carbapene m s;resistance
Supported by the I nnovative Foundati on of S outhwest Hos p ital of Third M ilitaryMedical University (S WH2007017).Corres ponding author:Fu W eiling,E 2mail:weilingfu@yahoo .com
鲍曼不动杆菌(A cinetobacter baum ann ii ,AB )是医院感染常见病原菌,该菌广泛存在于自然界、人体皮肤等环境,是医院感染主要的条件致病菌之一,常引起医院获得性肺炎、败血症、尿道感染、伤口感染,以及免疫
受损、术后患者感染。碳青霉烯类抗生素对于大多数
β2内酰胺酶都很稳定,抗菌谱广,杀菌活性强,在临床上经常作为治疗革兰阴性菌感染的最强有力的药物,尤其是免疫功能低下重症感染患者的首选。但随着临床碳青霉烯类抗生素的广泛应用,鲍曼不动杆菌对其耐药性亦日益增多,已成为国内外医学关注的热点之
一[1-2]。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药涉及的分子机制有多个方面:碳青霉烯酶的产生、外排泵过量表达、外膜的渗透性改变和外膜孔蛋白的缺失、获得性耐药等。本研究就我院碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌分子流行病学及耐药机制进行分析,现报告如下。
1 材料与方法
1.1 菌株来源
鲍曼不动杆菌源自2008年1-12月临床分离株(同一患者只留取初次分离株)。全部菌株均使用V I TEK2t w o compact 全自动微生物鉴定系统鉴定菌种。
1.2 抗菌药物敏感性实验
用K2B法测定17种抗菌药物的敏感性。药敏纸片:哌拉西林、哌拉西林/三唑巴坦、头孢唑肟、头孢曲松、亚胺培南、美洛培南、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南、复方新诺明、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星为英国Oxoid公司产品。MH培养基由重庆庞通医疗器械有限公司提供。根据美国C LSI2008年版标准进行敏感性判断,其中把碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌作为本研究的实验菌株。
1.3 细菌处理
挑纯培养菌落置0.5m l离心管内(内预置200ng/m l蛋白酶K溶液200μl),56℃水浴2h,改95℃水浴10m in,加入Chelex210040L,离心(15000r/m in)30s,上清液即为基因检测的模板液,-20℃冰箱保存备用。质粒碱裂解提取试剂、染色体DNA提取试剂、PCR扩增试剂盒购自上海生工生物公司。1.4 随机引物多态性DNA(random ly a mp lified poly2
mor phis m DNA,RAP D)分型
RAP D分型引物包括M13(5′2TT ATGT AAAACG ACGGC2 C AGT23′)。PCR反应条件:94℃变性4m in;接着94℃变性1m in,35℃退火1m in,72℃延伸2m in为1个循环,共40个循环;最后72℃延伸5m in。扩增产物作2%琼脂糖凝胶电泳,紫外凝胶电泳成像仪下观察,并记录结果。
1.5 碳青霉烯酶表型检测(改良Hodge实验)
按照C LSI标准进行,0.5麦氏浊度单位大肠埃希菌ATCC 25922菌液均匀涂布MH平板,贴美罗培南(10μg)纸片,接种待检细菌自纸片外缘向平板边缘划直线,37℃孵育16～18h 后观察结果,美罗培南抑菌圈内出现待检菌矢状生长者为产碳青霉烯酶菌株。金属酶表型检测(E DT A增强和协同实验): 015麦氏单位待检菌涂布MH平板,贴2张美罗培南(10μg),相距4c m,其中一张美罗培南滴加0.5mol/L E DT A10μl;在另一张美罗培南纸片相距1.5c m处贴空白纸片并滴加0.5mol/L E DT A10μl。37℃孵育16～18h后观察结果,若美罗培南抑菌圈在靠近E DT A纸片侧明显扩大者和加E DT A美罗培南纸片抑菌圈比没加E DT A美罗培南抑菌圈大5mm者判断金属酶阳性。
1.6 耐药基因检测
用PCR方法检测OXA223、OXA224、I M P21、I M P22、V I M、V I M22、I nt1、I nt2、TE M、SHV、CTX2M型酶的编码基因。各基因的扩增引物如表1。各靶基因PCR扩增体系:每反应体系P1、P2引物各0.5μmol/L,d NTPs各200mmol/L,KCl10mmol/L, (NH
4
)
2
S O48mmol/L,MgC I22mmol/L,Tris2HCl(pH=9.0) 10mmol/L,NP400.5%,BS A0.02%(质量体积比),Taq DNA pol1U。总反应体积20μl(其中模板液5μl)。PCR扩增产物>500bp热循环参数:93℃预变性2m in,然后93℃60s, 55℃6O s,72℃60s,循环35个周期,最后72℃延长至5m in。PCR扩增产物<500bp热循环参数:93℃预变性2m in,然后93℃30s,55℃30s,72℃60s,循环35个周期,最后72℃延长至5m in。扩增产物作2%琼脂糖凝胶电泳,紫外凝胶电泳成像仪下观察,并记录结果。
表1 靶基因PCR引物序列
酶 基因 引物序列(5′→3′) 产物长度(bp)金属酶I M P21P1:CT ACCG CAG CAG AGTCTTTG587
P2:AACCAGTTTTGCCTT ACC AT
I M P22P1:GG CAGTCGCCCT AAAACAAA737
P2:T AGTT ACTTGGCTGTGTG ATGG
V I M P1:ATGGTGTTTGGTCG CAT ATC510
P2:TGGGCCATTCAGCCAG ATC
V I M22P1:AAAGTT ATG CCG CACTCACC865
P2:TGCAACTTCATGTT ATGCCG
苯唑西林酶OXA223P1:TCACAACAACT AAAAGCACTGT1058
P2:G ATGTGTCAT AGT ATTCGTCGT
OXA224P1:TT AAATG ATTCCAAG ATTTTCT AGC825
P2:ATG AAAAAATTT AT ACTTCCT AT ATTCAGC
整合酶I nt1P1:CAGTGG ACAT AAGCCTGTTC160
P2:CCCG AGGCAT AG ACTGT A
I nt2P1:TTGCG AGT ATCCAT AACCTG288
P2:TT ACCTG CACTGG ATT AAGC
β2内酰胺酶bla TE M P1:AGG AAG AGT ATG ATTCAACA535
P2:CTCGTCGTTTGGT ATGGC
bla S HV P1:GGTT ATGCGTT AT ATTCG CC867
P2:GGTT AG CGTTGCCAGTGCTC
bla CT X2M P1:ATGGTT AAAAAATCACTGCGC833
P2:TCCCG ACGG CTTTCCGCCTT
2 结果
2.1 51株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌来源以及对
常用抗生素药敏情况
51株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌来源分布情况:41株来源于痰液、7株来源于脓液,其余3株分别来源于血液、脑脊液和胸腔积液,分布在呼吸科(22株)、神经外科(10株)、急救部(7株)、I CU(4株)、肝胆科(3株)、烧伤科(2株),胸外科(1株)、骨科(1株)、老年科(1株)。51株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌对常用抗生素药敏情况如表2所示,结果显示除氨基糖甙类和左旋氧氟沙星外,其他常用抗生素的耐药率均在90%以上,阿米卡星耐药率仅为5.9%。
2.2 CRAB的分子流行病学实验结果
随机引物多态性DNA(RAP D)分型表明除1株细菌外(65号菌株),其余细菌均来源于同一克隆株(图1)。65号菌株来源于骨科,调查其病历,该患者来本院前就已经感染。通过病例的追踪发现,由于患者在不同科室的转移和流动,可能是我院同一克隆株传播的原因之一。
表2 51株鲍曼不动杆菌对抗菌药物敏感性(%)抗生素名称敏感中介耐药庆大霉素7.843.149.1阿米卡星94.10.05.9妥布霉素35.311.852.9环丙沙星0.00.0100.0左旋氧氟沙星3.919.676.5氨曲南1.91.996.2头孢曲松0.00.0100.0头孢吡肟0.01.998.1头孢噻肟00100.0头孢他啶1.95.992.2哌拉西林/他唑巴坦1.9098.1哌拉西林0.00.0100.0头孢唑肟0.01.998.1美洛培南3.90.096.1亚胺培南1.93.994.2
复方新诺明3.9096.
1
1～9:部分鲍曼不动杆菌临床分离株;1～4、6～9电泳条带相同,而
5显示电泳条带与其他不相同
图1 鲍曼不动杆菌随机引物多态性结果
2.3 碳青霉烯酶的表型检测检验结果
改良Hodge实验结果:51株鲍曼不动杆菌40株阳性,阳性率为78.4%;E DT A增强与协同实验实验结果:51株鲍曼不动杆菌27株阳性,阳性率为52.9%。
2.4 耐药基因检测结果
51株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌耐药基因检测,各基因的阳性株数:①β2内酰胺酶,bla
TE M
:50(98.0%),bla S HV:12
(2315%),bla
CT X2M
:10(19.6%);②碳青霉烯酶,I M P21:13 (2515%),I M P22:0,V I M:0,V I M22:10(19.6%),OXA223:37
(72.5%),OXA224:0;③整合酶,I nt1:44(8613%),I nt2:0。
分析结果得出,51株CRAB产B类碳青霉烯酶(金属酶)有23株,阳性率为45.1%,产D类碳青霉烯酶(OXA223)有37株,阳性率为72.5%,总之,产碳青霉烯酶有38株,阳性率为74.5%(图2)。
3 讨论
鲍曼不动杆菌是医院感染重要病原菌,该菌常常呈多重耐药,甚至泛耐药,并且耐药菌可以在特定的病房引起大规模的暴发流行。由于鲍曼不动杆菌感染的发病率和病死率的报道日益增加,有学者将其称为“革兰阴性的MRS A(对苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌)”[3]。
碳青霉烯类抗生素是目前临床应用最广泛、抗菌活性最强大的抗生素。随着该药的广泛使用,已出现碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌。对碳青霉烯类耐药,就意味着对现有的常用β2内酰胺类耐药,甚至出现泛耐株(pan2resistance P DRA)。P DRA引起的感染,常常无药可用,病死率高,这已经引起广泛关注和重视。本研究也调查我院2008年鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药为37%,较前几年有较大幅度的升高[4]。本研究分析51株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌对常用抗生素的耐药情况表明:除氨基糖甙类和左旋氧氟沙星外,其他常用抗生素的耐药率均在90%以上。阿米卡星耐药率仅为5.9%,可作为碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌治疗的首选,但由于其毒副作用又限制其在临床使用。
通过对51株碳氢霉烯类耐药鲍曼不动杆菌同源性分析发现:除一株来源于骨科的分离株外,其余50株为同一克隆株,这也表明碳氢霉烯类耐药鲍曼不动杆菌2008年在我院暴发流行。分析病例发现,病房之间发生了患者的转移和流动,这可能是我院同一克隆株传播的主要原因
。
随着新一代β2内酰胺类抗生素如第3代头孢菌素和单酰胺菌素等在临床上的大量使用,产生的β2内酰胺酶也越来越复杂,其中质粒介导的超广谱β2内胺酶(ES BL s)引起大家广泛的注意。本研究从51株碳青
霉烯类耐药鲍曼不动杆菌检测bla
TE M 、bla
SHV
、bla
CTX2M
,
结果bla
TE M
阳性率高达88.2%,而且还有5株同时携
带有bla
TE M 和bla
SHV
/bla CTX2M。产超广谱β2内胺酶的鲍
曼不动杆菌如果合并P BPs改变、外膜蛋白缺失或主动外排机制,这也可能是鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药的原因之一。
鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药最主要机制是产生碳青霉烯酶[5]。在不动杆菌中发现的碳青霉烯酶主要为B类和D类酶[6]。B类为金属酶,常见有I M P和V I M型β2内酰胺酶;D类为苯唑西林酶(OXA类酶),按同源性可分为2组,第1组代表有OXA223,第2组代表有OXA224。本研究利用改良Hodge实验检测51株碳氢霉烯类耐药鲍曼不动杆菌阳性率为78.4%(40/51);金属酶检测的方法有EDT A 增强、协同实验,本研究结果51株碳氢霉烯类耐药鲍曼不动杆菌阳性率为52.9%(27/51)。本实验通过分子生物学方法检测产碳氢霉烯酶为38株,产金属酶为23株,可以看出改良Hodge实验检测碳氢霉烯酶和EDT A增强、协同实验检测金属酶都出现假阳性,但是用这两种方法筛选碳氢霉烯酶、金属酶还是具有一定的临床意义。
本研究51株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌金属酶I M P1阳性率为25.5%(13/51),V I M22阳性率为1916%(10/51),而OX A223阳性率为72.5%(37/51)。从这些数据可以看出在我院鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药主要机制也是产碳青酶烯酶,最主要的是D类碳青酶烯酶OXA223,这与国内的文献[7]报道类似,但是我院金属酶阳性率较高,达到了45.1%(23/51)。 整合子是一种具有特异性重组功能的基因片段,能够识别和俘获携有耐药基因的移动性基因盒(gene cassettes),因此成为目前细菌耐药研究的热点[8]。外来的DNA以基因盒的形式在特异位点(att I)处进行基因重组,该重组由整合酶(integrase)负责。整合酶基因与基因盒和基因盒附着位点3者组成整合子,在整合酶介导下,整合子能识别并捕获常携带耐药基因的移动性基因盒,并通过位点特异的基因重组机制使基因盒携带的耐药基因发生播散。一个整合子可以捕获多个基因盒,使细菌产生多药耐药性。目前,根据整合酶基因同源性的差异,整合子被分为至少6类,但在革兰阴性菌中Ⅰ、Ⅱ类整合子仍是最常见的。本研究中整合酶I nt1阳性率高达86.3%(44/51),这与文献[9-11]报道类似。这也说明我院多重耐药鲍曼不动杆菌主要以Ⅰ类整合子为主。碳氢霉烯酶基因与氨基糖苷类修饰酶基因通常位于同一个整合元件而介导细菌的多重耐药性[12],因此对整合子结构的深入研究将有助于揭示其多重耐药性。
总之,我院碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌主要与携带TE M广谱β2内酰胺酶基因、产生OXA223型碳青霉烯酶和金属酶、Ⅰ类整合子有关,其中产生OXA223型碳青霉烯酶是主要耐药机制,是否存在膜(孔)蛋白的缺失或丢失以及其他机制有待进一步研究。
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(收稿:2010209217;修回:2010211203)
(编辑 张 维)
2012年4月 *陕西省咸阳市永寿县县人民医院药剂科（713400） 2012年2月14日收稿 不动杆菌广泛分布于外界环境中，易在潮湿环境中生存，还可 存在于健康人皮肤、 咽部、结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。不动杆菌分为6种， 即醋酸钙不动杆菌、鲁菲不动杆菌、鲍曼不动杆菌、溶血不动杆菌、琼氏不动杆菌和约翰逊不动杆菌。鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumanii ，AB ）为条件致病菌，主要引起呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。近年来，鲍曼不动杆菌感染的病例数日益增多，而随着广谱抗生素的广泛使用，该菌多重耐药现象日趋严重。通常把对常用的7种抗假单胞菌的抗生素（包括抗假单胞菌的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少3类耐药的AB 菌株称之为多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR —AB ），而对上述7类抗生素全耐药的AB 菌株称之为泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR —AB ）。本文就鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制和治疗对策进行综述。1鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制 目前关于AB 的耐药的机制已有很多文献报道，主要集中在 产生抗菌药物的灭活酶、 外膜蛋白缺失和外膜通透性下降、基因及细胞功能突变和菌体自身存在的药物主动外排系统等。1.1产生抗菌药物的灭活酶：在A 类中超广谱β内酰胺酶的研究中发现，这类酶是对广谱头孢菌素产生耐药最主要的原因；其在鲍曼不动杆菌中也被分离到。它通常由质粒介导，可使细菌对青 霉素和第1～3代头孢菌素以及单环菌素耐药[2] 。产生氨基糖苷类钝化酶是鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类抗生素耐药的主要原因。目 前发现的钝化酶有乙酰转移酶、 核苷转移酶和磷酸转移酶[3]。1.2外膜蛋白缺失、外膜通透性下降：近年来，有关碳青酶烯类耐药的鲍曼不动杆菌报道越来越多，其耐药机制主要为产生碳青酶烯酶，外膜孔道蛋白的表达下降，青霉素结合蛋白的改变。Li －mansky 等[4]证实，由于相对分子质量为29000的外膜蛋白丢失导致AB 菌株对亚胺培南耐药。有研究显示[5]，在碳青霉烯耐药的菌 株中， 22-、33-KDaOMPs 表达缺失并产OXA-24。1.3菌体存在药物主动外排系统：药物的主动外排机制在大肠杆菌、铜绿假单孢菌、淋球菌等多种细菌中已得到了证实。国外学者证实了鲍曼不动杆菌中存在RND 类外排泵，命名为AdeABC 外 排系统[6]。该外排系统属RND 超家族， 编码主动外排泵蛋白复合体，能非特异性地将结构不同的多种抗菌药物泵出细胞外，进而 引起细菌耐药。此外， 在鲍曼不动杆菌中发现的主动外排系统还有AdeIJK 、 AdeXYZ 、AdeDE 和AbeM 等。1.4基因突变及细胞的改变：朱健铭等在研究多重耐药鲍曼不动 杆菌（MDR-ABA ） gyrA 基因突变与环丙沙星耐药的关系时发现，临床分离的MDR-ABA 对环丙沙星耐药的分子机制主要表现为gryA 基因83位氨基酸密码子的突变[7]。此外，AB 的细胞结构及药物作用靶位的改变，都可导致抗菌药物与细菌的亲和力下降，导致药效降低或失去抗菌作用。2耐药鲍曼不动杆菌的治疗对策 近年来，随着广谱抗菌药物的广泛使用，临床上关于鲍曼不动杆菌耐药的报道越来越多，并呈现出多重耐药，甚至全耐药及高耐药率的趋势。研究显示，鲍曼不动杆菌对第一、二代头孢菌素几乎耐药，对第三代头孢菌素除头孢他啶稍低外，其他都达60％以上，并且大多数对β-内酰胺酶类的耐药率有上升趋势。防治鲍曼不动杆菌感染除了改善病人营养、提高免疫力、医护人员注意无菌操作和加强病区卫生消毒工作之外，更应注意根据药敏实验 结果合理使用抗生素。针对MDR-AB 或PDR ．AB 的治疗， 文献报道和临床使用较广的药物是含舒巴坦制剂、 多粘菌素类、替加环素以及相应药物的联合治疗。2.1含舒巴坦制剂：舒巴坦（sulbactam ，青霉烷砜）为半合成的β-内酰胺酶抑制药，直接作用于细菌的青霉素结合蛋白，从而显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用。同时，它可抑制细菌产生的多 种β-内酰胺酶、 多数超广谱β一内酰胺酶（ESBLs ）及多种水解酶。据学者Jim énez-Mej ías ME 等[8] 报道， 用氨苄西林/舒巴坦治疗八例院内感染鲍曼不动杆菌的脑膜炎病人，用药前已呈多重耐药，用药后六例治愈。 2.2多黏菌素类：多黏菌素类是从多黏杆菌培养液中分离获得的一组多肽类抗生素。目前，临床上常用的有多黏菌素B 、E 、M 三 型。Michalopoulos 等曾对多黏菌素雾化吸入做了前瞻性研究， 雾化吸入作为呼吸机相关肺炎的辅助方式治疗多耐药的革兰阴性菌感染，同步静脉使用多黏菌素或其他抗菌药物，细菌学和临床 表现均显示有效率83.3％， 未发现与药物相关的不良反应[9]。2.3替加环素：替加环素作用机制是通过与细菌30S 核糖体结合，阻止转移RNA 的进入，使得氨基酸无法结合成肽链，最终阻断细 菌蛋白质合成，限制细菌生长。张小红[10] 等用替加环素对多重耐药菌的体外抗菌活性进行了研究，其中37株MDR-AB 对替加环 摘要：近年来，关于鲍曼不动杆菌感染的报道日益增多，广谱抗生素的大量使用又加剧了其对主要抗菌药物的耐药，多耐药甚至全 耐药的病例较多。回溯文献发现，耐药机制主要体现在产生对抗抗菌药物的灭活酶和细菌本身的特性和突变等方面。针对多重耐药和 泛耐药病例，含舒巴坦制剂、 多粘菌素类、替加环素以及联合用药已成为主流治疗方法。关键词：鲍曼不动杆菌；灭活酶；主动外排系统；菌株变异；联合用药 中图分类号：R516 文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2012）08-0101-02 鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗对策的研究进展 雷朝晖* alone in the treatment of pain symptoms caused by endometriosis[J].Hum Reprod ，2009，24:3033-3041. [22]Soysal S ，Soysal ME ，Ozer S ，et al.The effects of post-surgical administration of goserelin plus anastrozole compared to goserelin alone in patients with severe endometriosis:a prospective random －ized trial[J].Hum Reprod 2004，19:160-167. [23]Remorgida V ，Abbamonte HL ，Ragni N ，et al.Letrozole and norethisterone acetate in rectovaginal endometriosis.Fertil Steril ，2007，88:724-726. [24]Ferrero S ，Venturini PL ，Ragni N ，et al.Pharmacological treat －ment of endometriosis:experience with aromatase inhibitors [J].Drugs ，2009，69:943-952.[25]李旭冰，毕慧霞.血管内皮生长因子与子宫内膜异位症[J].中国保健营养，243-244. [26]Mahnke JL ，Dawood MY ，Huang ，JC.Vascular endothelial growth factor and interleukin-6in peritoneal fluid of women with en －dometriosis[J].Fertil Steril ，2001，73，166-170. [27]Mclaren J ，Prentice A ，Charnock-Jones DS ，et al.Vascular en －dothelial growth factor （VEGF ）concentrations are elevated in peri －toneal fluid of women with endometriosis [J].Hum Reprod ，1996，11，220-223. [28]Hull ML ，Charnock-Jones DS ，Chan CL ，et al.Antiangiogenic agents are effective inhibitors of endometriosis [J].J Clin Endocrinol Metab ，2003，88，2889-2899. [29]Attar E ，Bulun SE ，Aromatase inhibitors:the next generation of therapeutics for endometriosis[J].Fertil Steril 2006，85:1307-1318.[30]Vonkeman HE ，Brouwers JR ，van de Laar MA.Understanding the NSAID related risk of vascular events[J].BMJ ，2006，332:895-898. 101
鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌（Ab）是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU 及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌（Pandrugresistantacinetobacterbaumanii），在台湾以及内地均已出现，应引起高度警惕。 简介 鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，并引起临床医生和微生物学者的严重关注。 国内资料表明，Ab约占临床分离的不动杆 菌的70%以上。Ab对第三代和第四代头孢菌素 的耐药率已达63.0%～89.9%。对四种氨基糖苷 类（阿米卡星、庆大酶素、奈替米星、妥布霉 素）和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前 的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢 鲍曼不动杆菌 派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸 道感染的治疗中效果较差。 分布情况 鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出，在非发酵菌中感染仅次于假单胞菌。本次调查结果显示，138株鲍曼不动杆菌以痰液及支气管吸出物标本中检出最多，其次为脓液及分泌物。 科室分布以ICU最多，其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 一、概述：共识目的和意义 鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacterbaumannii, MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素；广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指仅对1～2种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株；全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii，PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株[2-4]。目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑，制定针对该问题的权威共识将能规范并提高我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。 二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制 鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌[5]。鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散[6]。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等[7]。鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和/或真菌的感染[8]。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高[9]，但目前缺乏其归因病死率的大规模临床研究。 鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等[7]。鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸机相关肺炎（V AP）重要的致病菌。2010年CHINET监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离的革兰阴性菌的19.4%，其中鲍曼不动杆菌占17.5%；位于脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的第一位，分离率为7.2%；占血流感染革兰阴性菌的3.9%；伤口脓液分离革兰阴性菌的7.2%；尿液分离革兰阴性菌的2.7%。不动杆菌占腹腔感染分离菌的4.2% [10]。 鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎（CAP）主要见于澳洲和亚洲的新加波及香港、台湾等国家和地区[11]。国外也有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜炎、皮肤软组织感染的个例报道[11]，我国大陆未见报道。 鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。国外研究发现多粘菌素E的敏感性最高[12]；我国缺乏多粘菌素E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低为10.8％[5]，其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。2010年中国CHINET监测网数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素次之为31.2%，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等抗菌药物的耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌耐药率存在地区差异，临床医生应了解当地耐药监测结果。 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有[1]：1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC 基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表
2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。
菌药物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制
铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制 大肠埃希菌是G－杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。 （1）β-内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs 呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯基。CTX-M型ESBLs呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA型ESBLs 呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpCβ-内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与β-内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致β-内酰胺环开环，破坏β-内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶（IRT）主要有TEM系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM系列酶。 （2）药物作用靶位的改变 （3）主动外排 （4）外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制 肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN 耐药机制包括：（1）产抗菌药物灭活酶 ①β-内酰胺酶包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶、耐酶抑制剂β-内酰胺酶、碳青霉烯酶(KPC酶)及金属β-内酰胺酶（MBLs）等。 ESBLs是耐药KPN产生的最主要的一类酶，由质粒介导，产ESBLsKPN对青霉素类、头孢菌素类及单环类药物耐药，但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。
浅析替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌肺 部感染 鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，Ab）是一种革兰阴性杆菌，普遍存在于人体皮肤表面和自然环境中。呼吸科重症监护室（RICU）主要收住重症肺部感染、呼吸衰竭而需要呼吸支持的患者，如COPD伴发呼吸衰竭等，患者常多次住院，反复使用广谱抗生素、免疫抑制剂及糖皮质激素；且患者以高龄患者居多，营养状况常较差，加上气管插管、气管切开等人工气道的建立以及其他生命支持导管等各种侵入性操作，使得鲍曼不动杆菌院内感染的发生率不断上升，已经成为医院获得性肺炎（HAP）最常见的致病菌。刘又宁等报道指出在医院获得性感染中，鲍曼不动杆菌的感染率已经超过了绿脓杆菌。而且伴随着多重耐药菌株（MDR）及泛耐药菌株（XDR）比重亦逐步攀升，临床常用抗生素对鲍曼不动杆菌的耐药率已接近85%。国内多家医院综合资料表明，泛耐药（XDR）鲍曼不动杆菌菌株的分离比例也接近30%。部分单位甚至出现鲍曼不动杆菌的院内感染，导致ICU患者中MDRAb及XDRAb感染者的死亡率达10%～43%，使得其感染逐渐成为临床治疗中的棘手问题之一，给治疗带来十分严峻的考验。替加环素是四环素类抗生素，为米诺环素的衍生物，其优点是抗菌谱最广，而且推荐的每天使用剂量最小，临床优势明显。资料表明，替加环素对临床绝大多数的病原菌都表现出极强的抑菌活性，几乎对除外铜绿假单胞菌的所有革兰阴性菌有效。选择2012年10月～2014年5月
泛耐药鲍曼不动杆菌病例23例，其分别应用头孢哌酮舒巴坦加依替米星与替加环素治疗，探讨其临床疗效的差异，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：回顾性分析2012年10月～2014年5月泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染的病例共23例，治疗时间均＞4 d，其中使用替加环素治疗组11例（A组），选用头孢哌酮舒巴坦加依替米星12例（B 组）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2 细菌鉴定和药敏试验：采集送检标本，经高速离心、常规涂片、革兰染色、触酶试验及凝固酶试验后进行病原微生物培养。通过VITEK2-compact分析仪对培养结果阳性的标本进行细菌鉴定和药敏试验，其结果判断和质控药敏试验判断参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI），采用最小抑菌浓度法（MIC）判断药敏结果。 1.3 治疗方法：替加环素组（A组）予替加环素静脉滴注（首剂100 mg，后50 mg/12 h），头孢哌酮加依替米星组（B组）予头孢哌酮舒巴坦3.0 g/（8～12 h）加依替米星200～300 mg/d（依肾功能而定）。 1.4 疗效判定：开始治疗4 d后评估治疗效果，参考《抗菌药物临床研究指导原则》，从症状、体征、实验室检查（血白细胞及降钙素原水平）、细菌学检查结果等四个主要方面进行疗效评估，并以无效、好转和痊愈进行评定。痊愈：上述4项指标均恢复正常。好转：总体病情有好转，但症状、体征、实验室检查及细菌学检查等4项中有1项及以上仍存在异常。无效：用药4 d后病情未改善甚至加重。细菌学检查标准为：细菌清除－治疗中及停药后第1天所留取的痰培养结
吕春梅 莫韶妹 马洁葵 聂惠敏!佛山市第一人民医院 广东佛山 528000综台奠症监护室多奠耐药鲍吕不动杆菌的控制 吕春梅 莫韶妹 马洁葵 聂惠敏 PR OBE I N TO CON TR OL M E ASU R E S OF M U LTI -DR U G R E SI STAN T ACI N E TOBACTE R BAU M AN N I I I N I CU UUc hunm e i ,M Shao m e i ,M A i e ui ,e t al "摘 要# 目的 探讨综合重症监护室(I C U )内多重耐药鲍曼不动杆菌感染控制对策0方法 对20ll 牟l2月~ 20l2牟l 月期间I C U 病房环境及l2例鲍曼不动杆菌院内感染进行流行病学调查分析0结果 室内环境\呼吸机污染是引起I C U 患者发生鲍曼不动杆菌感染暴发流行的主要原因0结论 加强医务人页的手卫生1对病室环境及医疗器等进行彻底消毒1切断外源性传播途径1是控制鲍曼不动杆菌医院感染暴发流行的有效措施0 "关键词# 鲍曼不动杆菌 控制对策 A b s t r ac t O b j e c t i ve T o e x pI o r e t he c o nt r o I m e a s ur e s o f m uI t i -dr ug r e s i s t a nt A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i i n I C U .Me t h od s E pi de m i o I o g i c a I s ur v e y o f e nv i r o nm e nt a nd l2c a s e s o f A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i no s o c o m i a I i nf e c -t i o ns f r o mD e c e m be r 20ll t oj a nua r y 20l2i n I C U .R e s u l t s T hew a r d e nv i r o nm e nt a nd v e nt i I a t o r po I I ut i o n w e r e m a i n c a us e s o f A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i i nf e c t i o n o ut br e a k.C on c l u s i on I m pr o v i ng t he m e di c a I s t a f f ha nd hy g i e ne a nd di s i nf e c t i o n o f t he w a r d e nv i r o nm e nt w i I I c ut o f f t he t r a ns m i s s i o n w a y o f A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i i n I C U . K e y w or d s A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i ,C o nt r o I m e a s ur e s A u t h or 's ad d r e s s T he F i r s t P e o pI e 's ~o s pi t a I o f F o s ha n C i t y ,G ua ng g do ng P r o v i nc e 528000P R C d oi :l0.3969/j .i s s n.l67l -332X .20l2.4.04l 多重耐药的鲍曼不动杆菌(M uI t i dr ug -R e s i s t a nt A c i n-e t o ba c t e r B a um a nni i ,M D R-A B )是指对五种药物头抱他睫/头抱毗胎,亚胺培南/亚胺培罗,氨茉西林/舒巴坦,环丙沙星/左氧氟沙星和庆大霉素/妥布霉素或阿米卡星中的二种以上耐药的鲍曼不动杆菌 I C U 收治的患者往往免疫功能低下~病情危重,在大量使用广谱抗菌药物和各种有创性检查治疗下,极易发生M D R-A B 医院感染 l ] M D R-A B 近年呈逐年上升趋势 2],国外文献报道,M D R -A B 在I C U 的发生率为26%,死亡率可达到3l% 3-4] , 因此应引起高度重视 本调查针对20ll 年l2月~20l2年l 月期间I C U 发生l2例鲍曼不动杆菌院内感染进行调查分析,查找感染源和传播途径,并采取相应的控制对策,报告如下 l 资料与方法l.l 临床资料 l2例患者中,男9例,女3例;年龄4l ~94岁,平均 67.5岁 临床表现均伴有发热~咳嗽~咯痰~肺部均闻及湿暇音,白细胞总数和中性粒细胞均有不同程度的升高,全部样本痰培养及部分样本血培养分离到M D R-A B 4例患者病情均较严重,昏迷6例,年龄> 62岁;住I C U 时间ll ~ 6l d ,平均4l.0d 全部患者均使用过广谱抗菌药物治疗及呼吸机机械通气,接受过气管切开和气管插管等侵入性操作 l.2 标本采集 l.2.l 病人标本采集和检测 对20ll 年l2月~20l2年l 月收治的呼吸道感染病人的痰标本~血标本按规范的方法进行采集,进行细菌培养,并对阳性标本做出菌种鉴定和药敏实验 菌种鉴定采用V I T E K 全自动微生物分析仪;药敏实验采用琼脂扩散法,使用(M-~)培养基进行检测 见表l l.2.2 环境微生物监测 20l2年l 月l H ~4H 及2月l2H ~l5H 两个时段分别对I C U 空气~医务人员手~水龙头~床头柜~治疗车及呼吸机系统设备等进行采样检测 见表2 万方数据
2014年7月第4卷第14期·综 述· 多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制 及治疗策略的研究进展 张?鹏1 周燕斌2 黄炎明1 1.广东省江门市中心医院重症医学科，广东江门 529030； 2.中山大学附属第一医院呼吸内科，广东广州 510080 [摘要] 鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌之一。鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，尤其是XDRAB 和PDRAB，常对多种抗生素耐药，临床上治疗较困难，而且病死率高。目前最重要的是要合理选用抗生素，以减轻抗生素的选择性压力，避免多重耐药菌株的出现，控制耐药菌株的传播，同时监测各个地区间细菌的 耐药性分析指导经验性治疗用药，对耐药菌的耐药机制做进一步深入研究。此文对近年来国内外多重耐药 鲍曼不动杆菌的耐药机制、临床治疗策略及最新研究等方面作一综述。 [关键词]?鲍曼氏不动杆菌；多重耐药；耐药性；耐药机制；治疗策略 [中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）14-26-05 Research progress of drug-resistant mechanisms and treatment strategy of multi-drug resistant acinetobacter baumannii ZHANG?Peng1 ZHOU?Yanbin2 HUANG?Yanming1 1.Department of Critical Medicine,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529030,China; 2.Department of Respiratory Medicine,the First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University,Guangzhou 510080,China [Abstract] Acinetobacter baumannii has become one of the most important pathogens in clinical settings in the 21st century.The bacteria has a complex drug-resistant mechanisms. XDRAB and PDRAB,in particular,are resistant to a wide range of antibiotics.Clinical treatment to the bacteria is relatively difficult and related mortality rate remains high.The most important procedure is to properly select antibiotics so as to reduce selective pressure induced by antibiotics, avoid the occurrence of multi-drug resistant bacteria, and control the transmission of drug-resistant bacteria.At the same time,drug resistance of bacteria in different regions should be monitored,use of drugs in treatment should be analyzed and guided based on experience, and further researches should be carried out in terms of drug- resistant mechanisms of certain bacteria.This article provides an overview of drug-resistant mechanisms,clinical treatment strategy and latest researches of multi-drug resistant acinetobacter baumannii at home and abroad in recent years. [Key words] Acinetobacter baumannii;Multi-drug resistance;Drug resistance;Drug-resistant mechanisms; Treatment strategy 鲍曼氏不动杆菌（acinetobacter baumannii，AB）是不动杆菌属一种，据国内研究，A.baumannii约占临床分离的不动杆菌的80%以上[1]。AB是临床常见的条件致病菌，广泛存在于自然界、医院环境及人体皮肤，鲍曼不动杆菌的多重耐药性和克隆传播的能力强，鲍曼不动杆菌感染呈世界性流行，成为我国及世界院内感染最重要的病原菌之一。目前根据2011年我国CHINET细菌耐药监测数据显示[2]，在我国10省市15家教学医院调查院内感染，其中AB在临床分离革兰阴性菌中占15.85%，仅次于大肠埃希菌（27.96%）与肺炎克雷伯菌（16.46%）排行第三位。随着抗生素的广泛使用，鲍曼不动杆菌的耐药率逐渐增高，多重耐药、泛耐药菌株的检出率逐年上升，成为临床医生共同面对的重要难题。因此，多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制及其相关感染的治疗策略成为这一领域的研究热点。 1耐药机制 1.1?对β-内酰胺类抗菌药物的耐药机制：分为 A、B、C、D四类酶 A类β-内酰胺酶：A类主要为由细菌质粒介导的，可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类酶，活性部位在分子量为29kDa的丝氨酸残基上。目前在中国，被发现的基因型大部分为TEM-128，CTX-M-2，和SHV-12[3]。其中一种ESBL酶CTX-M-2，具有提高对头孢曲松和头孢噻肟水解作用，在玻利维亚、中国等见有报道[3-4]其AB菌株引起的院内感染。而另一种ESBL酶能对广谱头孢菌素类抗生素盘尼西林产生高度耐药（头孢他啶MIC 256μg/mL，头孢吡肟MIC，32μg/mL），称为PER-1，但目前还
碳青霉烯类抗生素耐药状况比较 【摘要】目的：比较铜绿假单胞菌（PA）对主要的碳青霉烯类抗生素的耐药率，阐明耐药机理，为临床用药提供参考依据。方法：查阅国内中文核心期刊医学杂志，遴选2006～2009年报道的相关药敏实验数据，作统计处理与分析。结果：PA对亚胺培南与美罗培南的耐药率依序是21.29%（1389/6524）、24.34%(556/2284,)。其差异具有统计学意义（x2=9.1627，p＜0.01）。结论：临床抗PA感染使用碳青霉烯类抗生素可首选亚胺培南。亚胺培南耐药菌株可形成多重耐药，其耐药机理主要是因其产生金属酶，携带有金属酶的整合子在PA间快速播散。 【关键词】铜绿假单胞菌；耐药性；碳青霉烯类抗生素 主要的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南、美罗培南，在临床抗PA感染中有较为满意的疗效。本文旨在比较两者对PA的耐药状况，为临床用药提供参考依据。 1、材料与方法 查阅国内中文核心期刊和统计源期刊医学杂志，遴选2006年至2009年所报道的相关资料，将文中所报道的亚胺培南、美罗培南的药敏实验数据进行归类和数据处理，根据被测菌株数，推算还原耐药菌株数，按文献累加被测菌株数和耐药菌株数，计算总的耐药率[1－6]。然后将PA对亚胺培南与美罗培南的耐药率作比较，即进行卡方检验，计算X2值，求P值，并阐明耐药机理。 2、结果见下表 3、讨论 3.1 根据上述结果可知，亚胺培南耐药率（21.29%）低于美罗培南的耐药率（2 4.34%），两者之间的差异具有统计学意义（X2=9.1627，P＞0.01）。 临床使用碳青霉烯类抗生素宜首选亚胺培南。但PA对亚胺培南的耐药率仍比较高，可见PA对亚胺培南的耐药问题不容忽视。 3.2 PA对亚胺培南等碳青烯类抗生素产生耐药的机理是：①PA产生金属酶，尤其是IMP型金属酶是我国临床感染检出率最高的金属酶，此金属酶属于β内酰氨酶类，可水解碳青霉烯类抗生素，且不受酶抑制剂的影响[7]。这是PA对碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制之一。产金属酶的基因位于PA质粒或染色体上，并能以基因盒的形式由整合子携带，从而导致耐药性在细菌间快速传播。整合子也是导致PA多重耐药的主要原因。②主动外排系统过度表达也是导致PA 产生多重耐药的原因之一[8]。外排泵MexAB-OprM、MexXY-OprM高度表达与调控基因mexP、mexZ发生变异有关。
2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略 由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。 12014年第2季度我院细菌耐药率及预警信息
备注：耐药率超过30%的抗菌药物，提示“预警抗菌药物”；耐药率超过40%的抗菌药物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试 验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制 铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活
酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制 大肠埃希菌是G-杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。 （1）怜内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对P -内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱P -内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、 CTX-M型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs 呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯 基。CTX-M 型ESBLs 呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA 型ESBLs 呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA 型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpC怜内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与怜内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致怜内酰胺环开环，破坏0内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的0内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的0内酰胺酶（IRT）主要有TEM 系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM 系列酶。 （2）药物作用靶位的改变 （3）主动外排 （4）外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN 耐药机制包括：（1 ）产抗菌药物灭活酶 ①0-内酰胺酶包括产超广谱0-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC 酶、耐酶抑制剂0-内酰胺酶、碳青霉烯酶（KPC酶）及金属0内酰胺酶（MBLs）等。 ESBLs是耐药KPN产生的最主要的一类酶，由质粒介导，产ESBLsKPN对青霉素类、头孢菌素类及单环类药物耐药，但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识陈佰义何礼贤胡必杰倪语星邱海波石岩施毅王辉王明贵杨毅张菁俞云松【编者按】鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病茵。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”。由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平，遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长，由《中华医学杂志》组织，32位国内知名专家共同发起，邀请全国326位专家参与，历时7个多月，召开了12场专题讨论会，得到了卫生部行业基金（《临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用》，编号201002021）的支持，经过充分的意见搜集和讨论，最终达成了这份《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。共识荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验，是规范鲍曼不动杆菌感染诊治和防控的指导性文件。该共识的制定和提出，将对我国多重耐药菌的诊治与防控做出引领和示范，有助于改善我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控现状，有助于保障医疗质量和医疗安全，保障广大患者的生命安全和健康权益。原
中华医学会会长著名呼吸病专家钟南山院士专门寄语：“合理用药，预防不动杆菌耐药”。由于鲍曼不动杆菌的自身特点，鲍曼不动杆菌感染诊治和防控仍有许多问题没有解决，需要广大专家的积极探索，积累经验和循证医学证据，不断完善专家共识。作者单位：按姓氏拼音排序：中国医科大学第一附属医院（陈佰义）；复旦大学附属中山医院（何礼贤、胡必杰），上海交通大学附属瑞金医院（倪语星）；东南大学附属中大医院（邱海波、杨毅）；北京协和医院（石岩），南京军区总医院（施毅）；北京大学人民医院（王辉）；复旦大学附属华山医院（王明贵、张菁）；浙江大学医学院附属邵逸夫医院（俞云松）通讯作者：俞云松，浙江大学医学院附属邵逸夫医院，杭州310016，Email：yvys119@https://www.doczj.com/doc/ea12638356.html,一、概述：共识目的和意义鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrugresistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂( 包括哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西彬／舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A．baumannii，XDRAB）是指仅对 1 ～ 2 种潜在有抗不动杆菌活性的药物
肺炎患者中泛耐药鲍曼不动杆菌感染危险因素及耐药性分析 发表时间：2018-08-15T10:06:56.583Z 来源：《心理医生》2018年8月22期作者：张龙李涛拓听香[导读] 研究讨论肺炎患者中泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）感染危险因素，并分析其耐药能力。 张龙李涛拓听香 （宁夏回族自治区人民医院<西北民族大学第一附属医院> 宁夏银川 750002）【摘要】目的：研究讨论肺炎患者中泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）感染危险因素，并分析其耐药能力。方法：选取40例泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎患者作为观察组，20例非泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎患者作为对照组，采用单因素分析法分析PDR-AD感染危险性因素，采集两组痰液标本进行耐药性分析。结果：单因素分析显示，机械通气、侵入性操作（如气管切开、深静脉置管等）、抗菌药物种类数量、基础疾病病情（如糖尿病、心血管疾病等）、住院时长与泛耐药鲍曼不动杆菌感染有关（P<0.05）。观察组就亚胺培南、哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素、左氧氟沙星有较高的耐药性，对多粘菌素B、替加环素的耐药率为零。结论：临床中机械通气、侵入性操作、抗菌药物类型数量、基础病情、入院时长是泛耐药鲍曼不动杆菌感染的危险因素，PDR-AB对临床抗生素普遍具较高耐药性。临床上，结合危险因素及耐药性，选择适合的药物治疗。 【关键词】肺炎；泛耐药鲍曼不动杆菌；感染危险因素；耐药性【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）22-0186-02 鲍曼不动杆菌广泛分布于医院环境、土壤、水及我们的皮肤周围，是呼吸机相关疾病的重要致病菌[1]，且易在医院里传播感染。泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）是在临床抗生素使用压力下筛选出来的耐药菌株，给临床治疗相关疾病带来困难。本文就PDR-AB在肺炎患者中的感染危险因素及耐药性展开讨论。 1.资料与方法 1.1 临床资料 选择一年内到我院呼吸内科就诊被诊断为泛耐药鲍曼不动杆菌感染肺炎，且住院时间超过两天的患者40例，视为观察组。同期选取入住我院诊治的非泛耐药鲍曼不动杆菌感染肺炎患者20例，视为对照组。 1.2 诊断标准 以中华人民共和国《医院感染诊断标准》为标准进行诊断[2]。 1.3 方法 危险因素分析确认患者的名字、性别、年龄等基本信息。筛选肺炎患者可能感染泛耐药鲍曼不动杆菌的危险因素，展开调研。耐药性分析采用自然咳痰法、经支气管镜抽取、气管穿刺吸取等方法每日采集患者痰液标本1次，持续2～3d，以保证有合格的痰液标本。抗菌药物有亚胺培南、哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素、左氧氟沙星、多粘菌素B和替加环素。根据《全国临床检验操作规程》（第三版）进行药敏试验，分析耐药性。 1.4 统计学分析 采用SPSS 22.00进行数据分析。组间比较采用卡方检验，P＜0.05具统计学意义。采用单因素分析法对肺炎患者泛耐药鲍曼不动杆菌杆菌危险因素进行分析，P＜0.05具统计学意义。 2.结果 2.1 危险因素的单因素分析 单因素分析显示以上因素对肺炎患者中泛耐药鲍曼不动杆菌感染显著相关（P＜0.05）。见表1。 2.2 耐药情况 观察组对上述药物高度耐药，但对对多粘菌素B和替加环素敏感。对照组上述药物的耐药能力相较于观察组较低（P＜0.05）。见表2。 3.讨论 鲍曼不动杆菌是导致呼吸道感染的主要病菌之一，可引起各种感染和炎症，免疫力低下者易感，且医治难度大。研究认为其耐药机制包括：基因组大、青霉素结合蛋白改变、细胞外泵发达、产生对抗抗菌药物的水解酶、特异外膜蛋白缺失、改变药物作用靶点和细胞外膜通透性[3]。鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌感染具有以下特点：生存能力和抵抗能力强；定制发生率和耐药性高。肺炎患者中泛耐药鲍曼不动杆菌感染比较多见，感染危险因素包括：机械通气、侵入性操作、抗菌药物种类数量、基础疾病病情、住院时长等。本研究也再次证实以上危险因素对肺炎感染的影响。临床上我们要积极预防临床鲍曼不动杆菌的传播和感染，从隔绝传染源、阻截传播路线、保护容易等方面着手。泛耐药是指对建议用于医治铜绿假单细胞菌和鲍曼不动杆菌的药物全部耐药者，多粘菌素类除外。常用抗菌药物包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类等。目前，可用来治疗泛耐药鲍曼不动杆菌感染的药物仍较少。其中多粘菌素类有较好的治疗效果，也有研究证明多粘菌素或替加环素与其他抗生素类药物联用也有较好的效果.临床可根据根据药敏反应选择合适的药物治疗，避免抗生素的滥用和新的耐药菌产生。