2016 年8月C 第3卷/第10期Aug.C 2016 V ol.3 No.10
实用妇科内分泌杂志
Journal Of Practical Gynecologic Endocrinology
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贝复新联合糜蛋白酶预防剖宫产术后盆腹腔粘连效果观察
陈小英
（江西省赣州市安远县妇女儿童医院妇产科，江西 赣州 342100）
【摘要】目的 探讨应用贝复新联合糜蛋白酶在剖宫产术中预防术后盆腹腔粘连的作用。方法 本研究总共纳入孕妇600例初次剖宫产孕妇为研究对象，其中300例孕妇行常规剖宫产手术为对照组，观察组为300例孕妇行常规剖宫产术后应用贝复新联合糜蛋白酶。比较两组术后盆腹腔疼痛发生率、再次剖宫产手术时间及粘连率。结果 观察组的术后盆腹腔疼痛发生率低于对照组（P ＜0.05）；再次剖宫产手术中，与对照组相比，观察组的盆腔总粘连率降低（P ＜0.05），且手术时间缩短（P ＜0.05）。结论 贝复新联合糜蛋白酶在预防剖宫产术后盆腹腔粘连、减轻术后盆腹腔疼痛中起一定的作用。
【关键词】剖宫产术；贝复新；糜蛋白酶；盆腹腔粘连
【中图分类号】R71 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-8803.2016.10.069.02
1?资料与方法
1.1 一般资料
以2012年3月-2015年3月在我院行初次剖宫产的600例孕妇为研究对象，其中300例孕妇行常规剖宫产手术为对照组，另300例孕妇行常规剖宫产术同时应用贝复新联合糜蛋白酶为观察组。对照组年龄20~36岁，平均年龄（23±2.3）岁，观察组产妇为21~37岁，平均年龄（23.5±2.3）岁。两组产妇既往均未行过任何腹部及盆腔手术。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P ＜0.05）。
1.2 方法
两组均采用腰麻联合硬膜外麻醉，麻醉成功后孕妇仰卧，常规消毒铺巾，予下腹部耻骨联合上2cm 的下腹部处横行切开约10-12cm 长皮肤，腹腔逐层打开，于膀胱反折腹膜上1-2cm 的子宫下段处横弧形切开子宫浆膜层3cm ，把羊膜刺破并将羊水吸净，将子宫肌层向两侧撕开约10cm ，取出胎儿，向宫体注射缩宫素20U ，并予舌下含服卡孕栓1mg ，将胎盘、胎膜完整取出，用湿纱布擦宫腔2次，再用碘伏纱块擦宫腔3次，连续缝合子宫肌层及浆膜层，确认子宫术口无出血和双侧附件正常后，清理盆腹腔，用生理盐水冲洗
盆腹腔，清点器械无误后，对照组立即关腹。而观察组则取重组牛碱成纤维细胞生长因子外用凝胶（商品名：贝复新，规格：21000IU/5g/支）1支，均匀涂抹子宫手术切口表面，并将糜蛋白酶4000U 加生理盐水30ml 溶解后用注射器喷射在子宫切口周围肠管表面后再关腹。
2?结?果
2.1 比较两组的盆腹腔疼痛发生率
对照组中有27例（9.0%）产妇出现术后盆腹腔疼痛，而观察组中仅有6例（2.0%）出现术后盆腹腔疼痛，统计分析示：观察组中产妇术后盆腹腔疼痛发生率明显低于对照组（x 2=9.43，P ＜0.05）。
2.2 观察和比较两组产妇行再次剖宫产术时的粘连情况和手术时间
两组产妇术后1-2年因疤痕子宫再次行剖宫产术，术中发现的粘连情况见表1。观察组中再次剖宫产126例，其中盆腹腔粘连12例占（9.5%）；对照组再次剖宫产123例，盆腹腔总粘连27例占（22.0%）；观察组中盆腹腔总粘连率明显低于对照组（x 2=4.85，P ＜0.05）。
表1 再次剖宫产术中盆腹腔粘连[n （%）
]
观察组再次剖宫产手术时间（41.2±5.4）min ，对照组再次剖宫产手术时间（55.1±6.2）min ，对照组比观察组的剖宫产手术时间明显延长（t =4.32，P ＜0.05）。
3?讨?论
剖宫产在解决难产、挽救产妇和新生儿中起重要作用，为妇产科采用最多的手术之一。近些年来，术后剖宫产术最常见的并发症，其可能带来盆腹腔疼痛甚至肠梗阻，为再次手术增加难度，且可能影响生育功能，进而影响患者的生活治疗，造成身体、心理和经济上的后果，可伴随终生[1]
。术后粘连的产生与大量含有纤维蛋白原的渗出液包覆受损害的组织或器官有关，其产生机制涉及纤维
素形成、免疫抑制、组织缺血或出血、异物损伤、感染、纤溶抑制等有关。在临床过程中，为预防和减少粘连，医生在手术时应尽可能避免手术手法过于粗暴、过多使用电凝，避免手术过程中残留异物，确保止血，减少组织损伤及盆腹腔创面，擦洗盆腹腔，同时可以使用防止粘连的药物，避免术后感染。研究显示，重组牛碱成纤维细胞生长因子（简称贝复新）对成纤维细胞、上皮细胞、真皮细胞等具有修复和再生作用，其可通过促进毛细血管再生，改善创面微循环，从而促进创面愈合[2-3]。将子宫切口表面均匀涂上贝复新，可以抑制子宫切口表面纤维蛋白沉积，从而抑制炎性细胞的迁移或吞噬作用，还能对子宫创面起润
（下转第71页）
剖宫产术后盆腔粘连相关因素分析 发表时间：2016-06-23T10:49:48.257Z 来源：《航空军医》2016年第7期作者：王冰 [导读] 目的根据再次剖宫产时，盆腔粘连情况，探讨盆腔粘连相关因素。 苏州市相城区第二人民医院江苏苏州 215000 【摘要】目的根据再次剖宫产时，盆腔粘连情况，探讨盆腔粘连相关因素。方法本文对2014 年1 月～2015年12月在本院再次剖宫产的144 例病例，术中所见及前次手术资料进行回顾分析。结果粘连发生率为54．86％，与腹膜缝合与否、有无子宫切口撕裂、术后感染率、盆腔炎症有关，而与剖宫产时机、羊水污染无关。结论术前积极治疗盆腔炎症，缝合腹膜，正确处理产程、避免子宫切口撕裂，术后采取必要的措施预防感染可减少盆腔粘连，降低再次手术的风险，提高手术效果。 【关键词】粘连；剖宫产；子宫切口；术后感染率 因粘连发生的机制尚未完全阐明，临床防治仍有不足之处［1］。为探讨剖宫产术后发生粘连的原因，提高手术效果，本文对本院再次剖宫产的144 例病例术中所见及前次手术资料进行分析。现报道如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料：收集本院2014 年1月至2015 年12月，腹壁横切口子宫下段剖宫产术后再次妊娠剖宫产的144 例病例。其中年龄最小24～40岁，平均年龄28．15岁。孕周＜37 周2例，37～40 周139例，40～41周3例。 1．2 方法：再次剖宫产术中肉眼观察记录腹腔粘连情况、判定粘连程度。回顾前次剖宫产腹膜处理方式，有无子宫切口撕裂、手术时机、有无羊水污染、有无盆腔炎症、术后感染等资料。 1．3 粘连判定标准：粘连程度分为［2］：①无粘连；②轻度粘连，腹壁、腹膜与子宫轻度粘连或部分网膜与子宫粘连，容易分离； ③中度粘连，腹膜与子宫体广泛粘连，而尚可分离；④重度粘连，除膀胱与子宫粘连外还有肠管粘连，分离极困难。 2 结果 2．1 腹膜处理方式对盆腔粘连的影响：根据前次剖宫产是否缝合腹膜，将所有病例分为缝合腹膜组（组Ⅰ）和不缝合腹膜组（组Ⅱ）。缝合腹膜组粘连发生率34．6％，粘连以轻度粘连为主占72．2％，中重度粘连仅占28％。不缝合腹膜组粘连发生率66．3％，粘连以中重度粘连为主占72．1％。缝合腹膜组盆腔粘连的发生率及粘连程度明显低于不缝合腹膜组，两组差异有显著性（P ＜0．05）。 2．2 子宫切口撕裂：子宫切口撕裂大于2cm者25例，粘连23例，占92．0％（23 ／25）。粘连发生率高于无撕裂者47．1％（56 ／119）。两者比较差异具有显著性（P＜0．05）。 2．3 前次剖宫产手术时机：急诊剖宫产43例，粘连25例，占68％（25 ／ 43）。择期剖宫产101例，粘连54例，占53％（54 ／101），两者比较差异无显著性（P＞0．05）。 2．4 羊水污染：羊水Ⅱ、Ⅲ度污染者28例，粘连19例，占67．9％（19 ／ 28），无污染者116 例，粘连60例，占51．7％（60 ／116），两者比较差异无显著性（P ＞0．05）。 2．5 盆腔炎症：前次剖宫产术中发现子宫输卵管浆膜充血、水肿、炎性渗出物形成的膜样粘连者共22 例，粘连21 例，占95．5％（21 ／ 22）。无盆腔炎症者122 例，粘连58 例，占47．5％（58 ／ 122）。两者比较差异具有显著性（P ＜0．05）。 2．6 剖宫产术后感染：144例中有27例剖宫产术后感染（产后24小时以后至产后10日内，每日用口表测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温≥38℃．），其中腹部伤口感染3例，宫腔感染4例，上呼吸道感染3例，泌尿系感染2 例，其它原因2例，其余13 例仅有发热，术后感染率18．8％（27 ／ 144）。117 例无感染。两者的粘连例数分别为24、55例，分别占88．9％（24 ／ 27）、47．0％（55 ／117）。术后感染者盆腔粘连明显高于无感染者，差异具有显著性（P ＜0．05）。 3 讨论 3．1 盆腔粘连的发生率：盆腔粘连是剖宫产术后常见的并发症。本研究144 例再次剖宫产者，盆腔粘连的发生率为54．86％（79 ／144）。盆腔粘连，使盆腔正常解剖关系改变，增加再次手术的肠管损伤风险，同时，也是盆腔疼痛的原因之一，可导致不孕症的发生，对妇女健康危害很大。 3．2 腹膜缝合与否与盆腔粘连密切相关：但根据近期的多篇报道和本文的观察，缝合腹膜组腹腔粘连的发生率及粘连程度明显低于不缝合腹膜组，两组差异有显著性（P ＜0．05）。其原因在于缝合腹膜使组织腹膜化，既避免暴露粗糙面，又避免了因术后搬动、多次腹部按摩子宫、产妇翻身以及膀胱本身重力的牵拉作用所致的腹膜破口增大愈合困难，使过多的粗糙面暴露在腹腔中，造成的腹腔粘连。 3．3 子宫切口撕裂与盆腔粘连的关系：本文144 例中，子宫切口撕裂伤者25 例，粘连23 例，占92.0％。与无撕裂者比较差异具有显著性（P ＜0．05）。因此正确处理产程，避免产程过长导致子宫下段水肿，正确选择子宫切口，避免切口过高过低，当胎头过低时嘱助手上推胎头，避免暴力娩头，减少子宫切口撕裂，可减少盆腔粘连。 3．4 盆腔炎症对盆腔粘连的影响：本文144 例，有盆腔炎症者22 例，粘连21例，占95．5％。无盆腔炎症者122 例，粘连58 例，占47．5％。两者比较差异具有显著性（P ＜0．05）。提示规范产检查，消除孕妇担心孕期用药会危害胎儿的顾虑，积极治疗生殖道感染性疾病，可降低盆腔粘连的发生率。 3．5 剖宫产术后感染与盆腔粘连的关系：术后感染原因有胎膜早破、滞产、产前出血、多次阴道检查、肛门检查、手术时间长等。据报道，剖宫产术后感染率为10％～20％。本文144 例中，有27 例剖宫产术后感染，术后感染率为18．8％，盆腔粘连发生率为88．9％（24 ／ 27）。与无术后感染者比较差异具有显著性（P ＜0．05）。 总之，从本文资料分析，盆腔粘连的相关因素有腹膜缝合与否、有无子宫切口撕裂、术后感染率、盆腔炎症。参考文献： [1]田易军，胡森．腹腔粘连机制和防治研究进展[J]感染、炎症、修复，2008，9（2）：720-721． [2]王世阆，徐黎明．现代妇产科理论与临床［M］．成都：四川科学技术出版社，1994，299.
剖宫产术后发热原因分析 随着科技发展，人们对生活质量要求不断提高，剖宫产率逐年增高，剖宫产术后并发症也不断增多，就要求我们医护工作者能够及时发现，诊治并治疗，现就临床剖宫产术后发热原因分析如下： 1.非感染性因素： （1）术后吸收热：是无菌性抗原抗体复合物以及手术应激导致下丘脑体温调节中枢调定点上移导致发热，一般不超过38·5G o,3天后会退热。 （2）泌乳热：产后3～4日乳房血管、淋巴管极度充盈可引起发热,称泌乳热。一般<38.5℃,时间 <24h。术后3日或4日却突然出现中度热,伴乳房充盈、硬结及轻微触痛,无血白细胞总数及中性 粒细胞的明显升高,经适当乳房按摩尤其是及时母乳喂养乳汁排空后，多于当日迅速退热次日不再 反复。 （3）药物热：一般药物热多由抗生素引起，抗生素及其代谢产物刺激机体产生抗体，抗原抗体结合导致白细胞内致热源的释放，多见于术后6-10天突然高热或者体 温下降后重新高热；均在每次静滴用药后2小时左右出现，39-41摄氏度，呈 弛张热；应用一般退烧药效果差；停用抗生素后一周亦未在出现高热；白细胞， 中性粒细胞均在正常范围。米索前列醇也可引起发热。 （4）脂肪液化：脂肪液化是脂肪组织的无菌性坏死，发病机理尚不清楚，可能与下列因素有关：肥胖；使用电刀；术中机械刺激；酒精进入伤口；术中缝合技术 不佳，打结过紧，残留死腔等；内科疾病，如糖尿病，贫血，低蛋白血症等； 咳嗽；羊水污染；多次剖宫产等等，早发现，早治疗，根据伤口渗液情况，及 时拆线，敞开引流，3-5天即可愈合。 2. 感染性因素： （1）上呼吸道感染 （2）腹部切口脂肪液化感染
（3）切口部位血肿 （4）泌尿系感染 （5）下肢静脉栓塞 （6）全身性因素：贫血等 手术切口的感染 曾经管过一个也是剖腹产术后的病人，术后一直都是发热，最高到过39度左右，因为后来应用了高级的抗生素，血Rt wbc也正常了，体温不算太高了，都术后6天了，刀口的脓液才出来，切口感染，把切口清创之后，体温就正常了。2呼吸系统 术后的上呼吸到感染，病人咽部充血，红肿，或是有脓苔，发热还是体温比较高的，更严重还有肺炎的，所以，发热的病人一定要仔细查体。 3泌尿系统的感染 就是我这个病人，术后虽然我们就留置尿管24小时，可是也有感染的，所以，遇到发热的，一定要检查血尿常规。 4脱水热 一般是婴幼儿的事情，咱们术后都大量补液了，而且术前禁食水的时候也很短，一般不考虑。 5输液反应
中华妇产科杂志2015年6月第50卷第6期ChinJObstetGynecol， 2015）中华医学会妇June2015,Vol.50,No.6·401·临床指南··预防妇产科手术后盆腹腔粘连的中国专家共识（ 产科学分会术后粘连是指手术创伤所造成的组织、器官之症反应是粘连形成的另1个诱因。腹腔内异物(如间的异常纤维连接，已成为妇产科手术最常见的并滑石粉、缝线或粪便)刺激或污染 及细菌感染等都[11-13]发症。根据部位和涉及组织的不同，粘连可保持会导致炎症反应，进而引起粘连。或引起病理性的并发症，严重者甚至可导致“静止”术后粘连的分类表1肠梗阻而危及 生命。类型描述一、粘连的不良影响1型新粘连形成，即以前无粘连的部位形成粘连盆腹腔手术后有90%～93%的患者会发生粘A非手术操作部位发生粘连[1]B连，妇产科手术后粘连 的发生率也达到56%～粘连松解手术以外的其他手术部位所发生的粘连100%2型[2]。术后粘连除会引起肠梗阻外，多数患者会再粘连形成，即手术松解粘连部位再度形成粘连A粘连仅发生 于原粘连松解手术部位出现持续的盆腹腔疼痛、性交痛、不孕或消化道不B粘连不仅发生于原粘连松解处，也发生在其他部位[3]适，以及造成再次手术困难或手术损伤。在需要处理的术 后并发症（如肠梗阻、慢性盆腔痛、不孕改良的美国生殖医学学会（ASRM）粘连分级标准表2[4]等）中有56%涉及粘连。女性继发性不孕患者有a术中所见粘连的性质和范围评分（分） 粘连分级20%～40%是粘连造成的[5-6]。0无粘连无1超过1/3的接受妇科大手术的患者10年内会膜状，＜25%轻度2[3]因粘连相关并发症再次入院。此外，处理粘连及膜状，25%～50% 轻度3膜状，≥51%中度其相关并发症还造成了巨大的经济负担。在英国，4致密，＜25%中度术后2年和5年内因粘连相关并发症而再次入院的5致密，25%～50%重度[7]总费用分别为2420 万和9520万英镑。预防术后6致密，≥51%重度粘连不仅可提高手术的成功率，同时，也可为患者a注：术中所见粘连的性质和范围是指手术医师对15个解剖部解除病痛，改善生命质量，增加妊娠机会，减少医疗位粘连程度的评价，这些部位包括子宫前壁、子宫后壁、腹腔前壁、费用。[9]直肠子宫陷凹前壁等二、粘连的分类及分级粘连发生于正常腹膜组织损伤后。损伤可 由Diamond和Nezhat[8]将术后粘连分为1型和2型手术、创伤、炎症、感染或腹腔内异物引起。当腹膜2种类型。见表1。受到损伤时，表面的间皮细胞坏死脱落，暴露出结为评价粘连形 成情况，国际上先后出现过多种[11]缔组织。局部的炎症反应和血液凝集释放的趋粘连的分级标准，其中应用较多的是改良的美国生化性细胞因子，吸引损伤组织周围的正常间皮细殖医学学 会（AmericanSocietyforReproductive胞、以及由间皮母细胞分化来的新生间皮细胞到受Medicine,ASRM）粘连分级标准[9]。见表2。损伤部位，形成多个间皮细胞岛，并在纤溶作用的三、粘 连的病因和病理生理促进下进一步分裂、增殖、覆盖受损伤的腹膜表面，缺血是诱发粘连最重要的病因。因此，术后粘形成新的腹膜。同时，在前炎症因子如组胺的作用[10]连常发生在组织被挤压、缝合或结扎的部位。炎下，血管的通透性增加，形成炎性渗出，并在局部形成纤维蛋白基质，进而在相邻的组织之间形成纤维DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.06.001蛋白束。正常情况下，纤维蛋白束可被纤溶系统溶通信作者：朱兰，100730中国医学科学院北京协和医院妇产解并清除。但在组织缺血等条件下，纤溶系统活性科，Email：zhu_julie@https://www.doczj.com/doc/ea12426721.html, ·402·中华妇产科杂志2015年6月第50卷第6期ChinJObstetGynecol，June2015,Vol.50,No.6[10]受到抑制，纤维蛋白束则无法被清除。一旦纤维术后粘连的风险；预防措施包括：仅在安全完成手母细胞潜入纤维蛋白束并引起胶原沉积，临床即可术的前提下必要时才进行组织填塞、挤压和操作(证据质量级别Ⅲ，推荐分类B)。[14-15]见粘连形成。在这一复杂的过程中需要多种细胞因子、生长因子及蛋白酶的参与，如整合素、肿瘤预防粘连的手术操作的基本原则：（1）减少腹坏死因子（TNF）、基质金属蛋白酶（MMP）等，广泛膜损伤；（2）充分止血；（3）防治感染。1.改进手术技术：严格遵循手术原则、良好的参与粘连形成的不同阶段。四、粘连的预防手术技术是减少粘连的基础。具体预防措施如下：预防粘连是减少与术后粘连相关的并发症发（1）减少损伤：轻柔操作减少组织损伤，应用能量器生的关键。根据粘连形成的诱因及发病机制，采取械时注意减少和避免热损伤，缩短手术时间以减少积极的预防措施，能减少粘连的发生。目前，预防组织暴露时间和机械性刺激。（2）仔细止血：如果混粘连的措施包括精细的手术操作和使用预防粘连有血液，防粘连制剂会增加纤维蛋白沉积从而增加(证据质量级别Ⅱ-2)。（3）防治感[15]的材料和药物。粘连形成的风险为评价各种预防粘连措施的效果，加拿大预防染：防止细菌感染或粪便污染，保持组织湿润，避免保健工作组（CanadianTaskForceonPreventive异物留置，合理使用抗生素预防和控制术后感染HealthCare）提出了相应的评价标准，分别用循证[3]等。术中尽量减少缝合并选择组织反应低的缝[16]线，放置植入物应腹膜化，开腹手术使用无滑石粉医学证据对证据质量和推荐分类进行了分级。[17]和非乳胶的手套均可以减少异物反应。证据质量级别：Ⅰ：证据来源于至少1个实施良好的随机对照2.微创手术：微创手术术后粘连的发生率比开[18-21]腹手术明显降低。每次手术都不可避免地会造研究。Ⅱ-1：证据来源于设计良好的非随机化对照[18]成一定程度的组织损伤；随着手术次数的增加，[22]粘连形成的风险也相应增加。如果可能，子宫切研究。Ⅱ-2：证据来源于设计良好的队列研究（前瞻[23]除手术更应选择经阴道或腹腔镜等微创路径。妇科医师应在结合考虑患者个体特征、可能的病理性或回顾性）或病例对照研究，最好是来自1个以结果以及自身技术的情况下尽量采用创伤更小的上中心或研究组。Ⅱ-3：证据在无干预情况下通过不同时间和医手术方法。但也需要注意腹腔镜手术中应降低气疗中心获取。非对照研究的引人注目的结果（如腹压力、缩短气腹持续时间及减少电灼次数以减少年代使用青霉素治疗的结果）也属于20世纪40[17]粘连。3.存在术后粘连特定风险时应考虑采用辅助此类。Ⅲ：权威人士的意见，基于临床的经验、描述性的防粘连措施：粘连形成的高危疾病包括子宫内膜[24]研究或专家委员会的报告。异位症和慢性盆腔炎症性疾病。另外，接受过卵[16]巢和输卵管手术、子宫肌瘤剔除术和粘连松解术的推荐分类：A：有良好的证据推荐采取临床预防措施。[17]患者更易出现粘连。故患者存在这些特定风险B：有合理的证据推荐采取临床预防措施。[17,24]时应考虑采用辅助的防粘连措施，如防粘连制剂。C：现有证据是矛盾的，无法明确推荐或反对（二）预防粘连的材料和药物 1.凝胶或液体材料：采取临床预防措施；但其他一些因素可能会影响决策。循证医学推荐：临床医师可考虑在手术后应用D：有合理的证据推荐不采取临床预防
剖宫产术后并发症风险评估与预防措施
剖宫产术后常见并发症风险评估与预防措施1、产褥期感染增加 此是剖宫产最常见的并发症。术后发病率与剖宫产术式、手术次数、产程长短、破膜时间长短及有无宫内感染和抗生素应用有关。术后感染多以盆腔急性炎症出现，如未能控制，感染可扩散发生腹膜炎和盆腔血栓性静脉炎，严重者可发生败血症及中毒性休克。提高机体抗病能力，做好围手术期准备，及时纠正贫血及低蛋白血症，围手术期合理应用抗生素，术中加强无菌操作，有助于减少产褥期感染的发生。 2、子宫切口愈合不良 影响子宫切口愈合的因素有: ①全身因素: 如患者营养状况、是否存在引起子宫切口感染的高危因素、是否合并影响切口愈合的慢性全身性疾病等; ②切口类型: 子宫下段横切口优于子宫体部各类切口，但如在子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合; ③操作: 缝合过紧过密影响子宫局部血运。防治: 加强孕妇围手术期管理，纠正贫血及低蛋白血症; 缝合不宜过紧过密; 注意手术时机的把握。 3、剖宫产术后晚期出血 多发生在产后 1 周至数周，目前认为出血的原因除胎盘附着部位复旧不全、感染、胎膜胎盘残留及子宫内膜炎外，主要由于子宫切口愈合不佳所致。常因术中子宫切口出血，缝合过紧过密，影响局部血运，影响愈合，引起晚期产后大出血。处理原则是加强宫
缩，控制感染，无效时可施行子宫动脉栓塞术，但子宫切除的几率仍然很高。因此关键在预防。 4、肠梗阻 多见于术后动力性( 麻痹性) 肠梗阻和非动力性( 机械性) 肠梗阻，前者由于手术麻醉及镇痛影响肠蠕动恢复或进食过少发生低钾血症所致; 后者则为增大的子宫影响肠管正常排列位置或术后粘连所致。剖宫产术前肠胀气会增加肠梗阻的发生几率。术中操作注意防止肠粘连，术后早期活动及饮食，促进肠蠕动，是减少肠粘连的有效方法。 5、盆腔、下肢静脉血栓栓塞 妊娠期血液多呈高凝状态; 增大子宫的压迫使盆腔及下腔静脉血流缓慢; 剖宫产麻醉时，下肢静脉扩张，血流缓慢，手术操作损伤血管壁; 术后产妇卧床时间相对较长、肢体活动少、止血药物应用等，均可导致下肢静脉血栓形成。术后早期下床活动，增加下肢、盆腔血液循环，对于高危人群合理使用肝素类药物抗凝，均有利于防止血栓形成。 6、围生期子宫切除发生率增加 文献报道剖宫产术后子宫切除发生率，为阴道分娩后子宫切除的 23倍。主要原因包括不能控制的子宫出血、子宫复杂裂伤并感染。对于有产后出血高危因素的患者，术前应详细制定救治措施，术前发现凝血功能异常，提早纠正，尽可能减少子宫切除的几率。 7、剖宫产对母体的远期影响及防治
附件2 腹腔、盆腔外科手术用可吸收防粘连产品 注册技术审查指导原则 一、前言 腹腔、盆腔外科手术用可吸收防粘连产品为植入性高风险医疗器械。本指导原则旨在为申请人进行腹腔、盆腔外科手术用可吸收防粘连产品的研发及注册申报提供技术指导，同时也为食品药品监管部门对注册申报资料的审评提供参考。 本指导原则系对腹腔、盆腔外科手术用可吸收防粘连产品的一般要求。申请人应根据具体产品的特性对注册申报资料的内容进行充实和细化，并依据具体产品的特性确定其中的具体内容是否适用。若不适用，应详细阐述理由及相应的科学依据。 本指导原则系对申请人和审查人员的指导性文件，但不包括注册审批所涉及的行政事项，亦不作为法规强制执行。如果有能够满足相关法规要求的其他方法，也可以采用，但是应提供详细的研究资料和验证资料。应在遵循相关法规的前提下使用本指导原则。 本指导原则是在现行法规和标准体系以及当前认知水
平下制订的，随着法规和标准的不断完善，以及科学技术的不断发展，本指导原则相关内容也将进行适时的调整。 二、适用范围 本指导原则适用于腹腔、盆腔外科手术用可吸收防粘连产品。同时包括与该产品配套使用的器械与工具（如有）。 三、注册申报资料要求 （一）综述资料 1.概述 （1）申报产品管理类别：Ⅲ类。 （2）分类编码：6864。 （3）产品名称：申报企业应根据医疗器械命名的有关规定进行命名，并详细说明确定依据。 2.产品描述 产品描述应全面、详细，至少应包括申报产品名称、产品性状（薄膜、凝胶或溶液等）、规格尺寸（说明所有尺寸大小，如适用）、产品组成成份[主体成分、改性剂及全部辅料（包括溶剂）]及组成比例、各组分的化学名称、分子结构式、原材料（国际通用规范化学名称）、各组分在产品中的功能、产品作用原理、适用部位、预期用途、技术性能指标、规格型号划分的依据等。与产品配套使用的器械（如有）应说明其结构组成、尺寸及原材料信息、与产品在临床应用中
2011年1月第18卷第1期 我国育龄妇女的不孕症人数日益增多，发病率约为7％~ 10％ ［1，2］ 。其病因复杂，其中输卵管疾病合并盆腔粘连是最常 见的病因［3］ 。随着内镜技术的不断发展，腹腔镜已成为诊治不 孕症的重要手段之一。输卵管疾病合并盆腔粘连经宫腹腔镜手术后会出现不同的妊娠结局，与盆腔粘连程度有密切的关系。本文探讨盆腔粘连程度与术后妊娠率之间的关系，为指导临床医师对输卵管不孕患者选择个体化治疗方案提供参考依据。 1资料与方法 1．1病例选择 自2008年7月至2009年6月，因不孕症在南海医院妇科行宫腹腔镜联合检查与治疗的患者共197例，其中包括输卵管积水、输卵管伞端粘连包裹、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、盆腔粘连及宫腔粘连的病例。将其中82例年龄为20~35岁双侧输卵管壶腹部或伞端粘连闭锁或积水的不孕症患者纳入本研究。术中根据盆腔病变的诊断标准进行分组。 排除内分泌、子宫、免疫性因素导致不孕的原因。术前一般情况如年龄、原发不孕、继发不孕、手术史、盆腔炎病史等比较，差异无统计学意义（P ＞0．05），具有可比性。 1．2设备和方法 1．2．1手术设备日本奥林巴斯宫腔镜系统、STORZ 高清电子 腹腔镜系统、PK 刀（GYRUS SP－PK744000）、简易举宫器等。 1．2．2手术方法于月经干净3~7天施行宫腹腔镜联合手术。 以5％葡萄糖注射液膨宫，经宫颈置入官腔镜进行宫腔检查及双侧输卵管通液术。留置尿管及宫腔造影管，术中采用气管插管全麻。腹腔镜手术步骤：①采用四孔穿刺法建立气腹、入镜、置入操作钳；②探查盆腹腔脏器，双侧输卵管的情况，输卵管与卵巢、子宫的关系，了解输卵管的通畅程度和阻塞部位，对盆腔病变进行分期后通过宫腔插管注入亚甲蓝液，行输卵管通液术；③钝锐性分离盆腔粘连，恢复输卵管和卵巢的解剖关系，伞端闭锁者，在伞部盲端用单极电钩“＋”切开，长1~2 cm ，PK 刀或双级电刀进行止血，在输卵管伞端1cm 处浆膜面 点凝，使伞端外翻成袖口状。电凝后立即用5％葡萄糖冲洗。避免大面积电凝。完成输卵管造口术后，再用亚甲蓝液经宫腔行通液术，了解造口后输卵管通畅情况。手术结束前用低分子右旋糖酐冲洗盆腔，预防粘连。术后酌情用抗生素3天预防感 【摘要】目的探讨宫腹腔镜联合手术在治疗输卵管性不孕的临床效果，及盆腔粘连程度与术后妊娠率关系。方法回顾性 分析2008年7月～2009年6月在我科接受宫腹腔镜联合手术的82例输卵管性不孕合并盆腔粘连的患者，根据盆腔粘连的分期进行分组，比较不同组别间术后的妊娠率。结果82例患者术后总宫内妊娠率48.7％(40/82)，盆腔粘连分为轻、中、重及极重度，术后1年宫内妊娠率分别为66.7%、56.5%、40%及31.3%，极重度盆腔粘连者术后宫内妊娠率明显低于其他三种。结论宫腹腔镜联合手术是治疗输卵管性不孕的有效方法，盆腔粘连程度与宫腹腔镜治疗输卵管性不孕术后妊娠率显著相关。 【关键词】 输卵管不孕；盆腔粘连；术后妊娠率 中图分类号：R711.6 文献标识码：A doi:10.3936/j.issn.1674-4659.2011.01.0049 Clinical Research on Relationship between Pelvic Cavity Adhesion and Postoperative Pregnancy Rate in Tubal Infertility Patients LI Wenhua 1,WANG Xiaojie 2,WEN Zhongyong 3 (Department of OBS ＆GYN,Nanhai Hospital,Southern Medical University,Foshan 528200,China) [Abstract] Objective To investigate the effectiveness in the treatment of tubal infertility with steroscope combined with laparoscope and relationship between pelvic cavity adhesion and postoperative pregnancy rate.Methods Hysteroscopic findings in 82cases of postoperative pregnancy with pelvic cavity adhesion and comparison of postoperative pregnancy rate among different groups of cavity adhesion.Results The total postoperative pregnancy rate of 48.7%was found in 82cases,66.7%,56.5%,40%and 31.3%of postoperative pregnancy rates were found in the slight,might,serious and very serious cavity adhesion groups,respectively.The postoperative pregnancy rate of very serious cavity adhesion group was apparently lower than the other three groups.Conclusion Steroscope combined with laparoscope is an effective method in the treatment with tubal infertility,and pelvic cavity adhesion is significantly related with the the postoperative pregnancy rate. [Key words] Tubal infertility;Pelvic cavity adhesion;Postoperative pregnancy rate 输卵管不孕患者盆腔粘连程度与术后妊娠率关系的临床研究 李雯华1，王小婕2，文仲勇3 （南方医院大学附属南海医院妇科，广东佛山528200） 收稿日期：2010-10-10 修回日期：2010-11-26 作者简介：李雯华（1980－），女，广东清远人，医师，大学本科学历，从事腹腔镜临床研究。 ·论著· （临床研究） ·49·
剖宫产后并发症 剖宫产近期并发症： 1、产后出血：子宫收缩乏力，子宫切口血管破裂出血。 2、产褥病率（puerperal morbidity）：是指分娩24小时以后的10日内用口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38o C。虽造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括产后生殖道以外的其他感染与发热，如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等。 3、产褥期感染（puerperal infection）：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。发病率为1％～7.2％，是产妇死亡的四大原因之一。包括：手术切口感染、子宫内膜炎、泌尿道感染。 4、手术损伤：膀胱损伤、输尿管损伤、子宫切口撕裂、肠道损伤。 5、产后疼痛增加，反射性肠淤积。 6、盆腔静脉血栓、下肢静脉血栓。 7、羊水栓塞、突发性心脏病、术中大出血及产后大出血。 剖宫产远期并发症： 慢性盆腔痛：含盆腔粘连、子宫内膜异位症，子宫切口异位妊娠、再次妊娠可能发生的子宫破裂，胎盘位置异常、如前置胎盘和植入性胎盘，对以后生育的影响：继发不育、流产概率明显增加。 急慢性剖宫产术后并发症： 急性剖宫产术后典型症状发生于：发热并抗生素作用不明显2～3天后，血色素降低，突然严重阴道出血，疼痛。
急性并发症诊断包括：各类不常见血肿、脓肿、创口感染和创口开裂、子宫破裂和盆腔血栓性静脉炎。 慢性并发症包括：超声图像不典型并诊断困难的粘连，表现各异的剖宫产瘢痕等。超声检查具有独特优势并可作为优选方法。 剖宫产术的急性并发症 一、剖宫产术并发症急性期US和CT可以假阴性。 二、血肿：1、腹膜、腹腔积血，2、腹膜外：膀胱周围间隙、筋膜下、膀胱前血肿，3、腹膜后血肿。 三、感染：1、蜂窝组织炎和脓肿，2、子宫开裂或破裂，3、筋膜下和切口深部感染和开裂，4、盆腔脓毒血症。 四、其它：子宫和肠道受损。 根据需要除外禁忌证后选择US，CT，MRI，以US与CT结合为优选。 剖宫术后正常CT表现： 产后立即检查显示子宫壁连续性中断。 其它常见和临床不重要的表现：少量宫腔气体和积血，宫旁少量积血，小的膀胱周围间隙血肿（厚度<2cm）。 推荐：必要时增强，最好采用切口平面的正交平面获得矢状和冠状断面重建。剖宫产术后正常US表现： 剖宫产切口的子宫肌层出现局灶性小的线状回声。 剖宫产切口肿块样区域为小血肿表现，是常见的“正常”表现。 膀胱周围间隙血肿并非不常见。 筋膜下血肿：
再次剖宫产腹壁及盆腹腔粘连情况的临床观察 目的：探讨首次剖宫产术经历对下次剖宫产时腹腔粘连程度的影响。方法：选择于笔者所在医院行二次剖宫产手术患者160例，其中首次剖宫产采用Stark 术式85例，首次剖宫产采用改良式子宫下段剖宫产术式75例，比较两组再次行剖宫产时腹壁及盆腹腔粘连情况。结果：首次剖宫产采用Stark式剖宫产组，手术时间>60 min者比例为29.4%，而改良式剖宫产组手术时间>60 min者比例为8%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。Stark式剖宫产组，重度粘连的发生率为16.5%，改良式剖宫产组重度粘连的发生率为 6.7%，差异有统计学意义(P ＜0.05)。结论：改良式子宫下段剖宫产术与Stark式剖宫产术比较，前者较后者腹壁及盆腹腔粘连情况发生率更低，再次剖宫产手术时间更短。 随着人们生活水平的提高，胎儿体重普遍较大，头位难产率增加，因此，剖宫产率随之增加。加上国家计划生育政策的修正，二胎人数增加，相应再次剖宫产率也逐渐增多，尤其是近半年来，再次剖宫产率呈急剧上升趋势，工作中发现首次剖宫产不同术式对再次剖宫产影响较大，尤其是腹壁及盆腹腔粘连情况大不相同，差异有显著的临床意义，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选择2011年6月-2012年6月于笔者所在医院行第二次剖宫产手术的患者160例，年龄23～40岁，平均(27.1± 2.3)岁，孕周35～41周，平均(39.1±1.4)周，其中首次行Stark术式患者85例，设为Stark式剖宫产组，年龄23～38岁，平均(2 3.8±2.1)岁，孕周35～41周，平均(39±1.1)周；首次行改良式剖宫产患者75例，设为改良式剖宫产组，年龄23～38岁，平均(2 4.8±2.1岁，孕周35～41周，平均(40±1.3)周。两组患者在年龄、孕周、孕次、两次剖宫产间隔时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2手术方法改良式子宫下段剖宫产术：目前改良式子宫下段剖宫产术多采用腹壁横切口，即耻上三横指直线横行切开皮肤，长约10～12 cm，皮下组织钝性向两侧分开，筋膜及肌肉依次钝性分离，切开腹膜，充分暴露子宫下段，在子宫膀胱腹膜反折处切一长约2 cm横切口，钝性向两侧延长，刺破羊膜囊，吸净羊水，娩出胎儿及胎盘后，用1-0可吸收怡桥线全层连续缝合子宫壁，7-0丝线连续分别缝合腹膜及筋膜，4-0丝线间断缝合皮肤及皮下组织。Stark式剖宫产与上述方法不同的是不缝合腹膜壁层，皮肤及皮下组织采用间断褥式缝合。 1.3观察指标观察两组再次剖宫产时的手术时间，腹壁及盆腹腔粘连情况[1]。粘连分为轻度粘连(子宫与腹膜网膜粘连较薄，易分离无出血)、中度粘连(较广泛粘连，分离时有出血)、重度粘连(腹壁肌肉与筋膜紧密粘连分离时肌肉断裂、出血，壁层腹膜与脏层腹膜粘连在一起并与子宫下段紧密粘连，甚至无法暴露子宫体上部及双侧附件)。 1.4统计学处理采用PEMS 3.1统计软件对数据进行分析处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1一般资料比较两组年龄、孕周、孕次、两次剖宫产时间间隔比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。 表1两组一般临床资料(x±s)
剖宫产术后并发症及护理 1、预防呼吸道及肺部感染：手术2小时后鼓励并协助产妇翻身，每2小时翻身1次，有痰者协助产妇及时咳出。 2、预防褥疮：保持床单位清洁、干燥、平整，及时做好皮肤护理，勤换衣、裤；督促并协助产妇翻身，尤其是水肿病人，皮肤抵抗力低下，肢体受压后容易发生褥疮，应特别注意。 3、预防尿路感染：导尿时严格执行无菌操作，留置导尿期间，做好会阴部护理，保持会阴部清洁；勿使尿袋及引流管高于臀部，以防逆行感染，拔尿管后鼓励产妇多饮水，尽早解小便，一般不要超过4小时。 4、预防肠粘连及下肢静脉血栓：术后2小时鼓励并协助产妇翻身，拔尿管后督促并协助产妇下床活动。 长期卧床患者皮肤出现的最严重问题是发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死，引起压疮最基本、最重要的因素是由于压力而造成局部组织缺血、缺氧，故称为“压力性溃疡”更妥当，强调了形成溃疡的主要原因。 压疮发生的原因：1、压力因素2、皮肤受潮湿或排泄物的刺激3、营养状况4、年龄5、体温升高6、矫形器械使用不当
压疮的病理分期及临床表现：(1)一期：淤血红润期，为压疮初期。（2）二期：炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 压疮的局部治疗与护理 1）淤血红润期：此期护理的要点是去除致病原因，防止压疮继续发展。增加翻身次数，避免局部组织长期受压，改善局部血液循环。保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激。加强营养的摄入，以增强机体的抵抗力。 2）炎性浸润期：此期应保护皮肤，防止感染发生。除继续加强上述措施外，应注意对出现水泡的皮肤进行护理，未破的小水泡应尽量减少摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收：大水泡可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后，再用无菌敷料包扎。根据情况还可选择紫外线或红外线照射治疗。 3）浅度溃疡期：此期应尽量保持局部疮面清洁。 4）坏死溃疡期：此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。
剖宫产手术操作总结与术后用药管理 重庆市涪陵区妇幼保健院妇产科勾宪飞 随着最近国家二胎政策的放开，不久的将来我们可以预见一波生育高潮的来临。随着高龄产妇的增多，选择剖宫产的孕妇肯定也会相应增加。在此，笔者将个人多年对于剖宫产手术的临床实践与经验总结归纳如下，希望能对大家临床实践工作有所帮助。 首先，首当其冲的是对于一个即将开始的手术，主刀医生该如何选择腹部切口？众所周知，腹部切口分为腹部横切口与纵切口。横切口，顾名思义就是在耻骨联合上方约2-3指的位置取横行切口进腹部。优点：因为位置偏低，可以达到美观的目的。尤其对于一些追求腹部美观的辣妈些，它可以让许多人能够穿比基尼而手术疤痕隐而不见。专业的角度看，横切口相对张力较小，尤其对于肥胖或其他腹部切口愈合不良的高危因素者，相对更容易愈合；其次，横切口缝针较纵切口少，可以减少缝合操作次数及腹部切口暴露的时间。缺点：因为腹部肌肉及血管大多纵形走向，取横切口则腹直肌及血管受损可能性大，出血较多。而血管一般伴行有神经，神经的离断也导致术后部分病人出现切口部位及周围麻木。那么，纵切口又如何呢？优点：纵切口更遵从解剖结构，进腹部更快，损伤相对少，出血少；更有利于术中视野探查，而且腹部纵切口据统计亦更有利于娩出胎儿。部分学者认为，因为纵切口解剖位置普遍高于横切口，采取纵切口有利于之后再次剖宫产或妇科手术的实施。缺点：纵切口不利于美观，较横切口张力相对较大，脂肪层及腹壁缝合次数偏多增加了切口暴露的时
间，切口愈合不良几率较大。腹部横切口现在越来越受许多医生与产妇的推崇，但是我们需要明白腹部横切口仅多见于我们妇产科手术而极少出现于外科手术中。辩证的看待，笔者认为如果需要增加术中探查范围及考虑再次手术可能，例如：前置胎盘伴胎盘植入、巨大儿、臀位、横位、妊娠合并妇科肿瘤或外科疾患以及明确有二胎生育要求者，仍需选用纵切口；但是，如果病人更看重美观或者有腹部切口愈合不良高危因素，例如糖尿病、贫血等者，亦可考虑采用横切口。总之，腹部切口的选择是一个需要综合考虑的问题。当然，医生手术的经验与手术操作熟练程度也是十分重要的，甚至可以作为考虑切口选择的关键因素。 其次，子宫切口的选择与延长切口方法的选择。众所周知，妊娠后期，子宫下段不断被拉长变薄，一般来讲，切开此肌层较薄的子宫下段时，切口出血少，切缘易于被对齐缝合，愈合较佳；且由于子宫下段切口位置较低，可以予膀胱腹膜覆盖，术后很少发生腹腔内脏器粘连。故提倡尽量选用子宫下段横切口。但是，例如出现子宫下段胎盘附着与植入、血管丛怒张或者子宫形态异常、胎儿胎位异常增加娩胎难度的情况下，我们也可以选取子宫体部横、纵切口、子宫下段及子宫底部纵切口或子宫下段倒T切口、J形切口等。行子宫切开前，务必摸清子宫有无旋转情况，需注意选定的子宫切口两边对称。术中选定切口位置后于中段切开长约3cm横口，需注意用刀腹而不能用刀尖，用力时需“漂”着用力，而不能用力下压，以防止切伤胎体。需注意尽量不切开子宫肌层全层，留一薄层肌壁组织，可欲手指或钝头
医用几丁糖凝胶预防剖宫产术后盆腔粘连的效果分析目的：探讨并分析医用几丁糖凝胶对剖宫产术后盆腔粘连的预防效果。方 法：将本院2013年1月-2014年1月收治的85例剖宫产妇按随机数字表法分为对照组及治疗组，其中对照组40例，治疗组45例，治疗组患者在术中腹膜缝合前将2 mL的几丁糖涂抹于患者子宫切口表面等部位，而对照组患者使用2 mL 生理盐水涂抹于相同位置，其余手术操作均相同，观察并比较两组的临床效果。结果：治疗组的总有效率为95.56%，显著高于对照组的70.00%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组产妇二次剖宫产术中粘连发生率为8.89%，显著低于对照组发生率37.50%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：医用几丁糖凝胶对剖宫产术后盆腔粘连具有较好的临床效果，是一种值得推广使用的新型生物材料。 标签：几丁糖凝胶；剖宫产术；盆腔粘连 盆腔粘连是剖宫产手术术后并发症的一种，近几年来剖宫产率逐年升高，因此盆腔粘连的发病率也在不断增加[1]。炎症感染是导致剖宫产术后盆腔粘连的主要原因，即细菌感染、异物存留、机械及化学性损伤进而损害盆腔腹膜和基底膜，造成炎性渗出，破坏纤维蛋白沉积以及溶解间的平衡作用，最终导致纤维蛋白性粘连。剖宫产术后盆腔粘连严重到一定程度后会引发产生粘连性肠梗阻，一些患者甚至需要二次手术，给患者带来了极大的痛苦[2]。几丁糖是一种可减少组织粘连，具有止血、润滑的作用，可有效预防并组织剖宫产妇发生盆腔粘连。本次，为了探究分析医用几丁糖凝胶对剖宫产术后盆腔粘连的预防效果特作此调查研究，现汇报如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择本院2013年1月-2014年1月收治的85例初次剖宫产妇作为本次调查分析的目标，将上述患者按随机数字表法分为对照组及治疗组。治疗组45例，年龄22～38岁，平均（26.7±3.2）岁，体重75～83 kg，平均（78.4±3.4）kg，孕周37～42周，平均（39.3±0.7）周；对照组40例，年龄21～37岁，平均（27.2± 2.8）岁，体重73～85 kg，平均 （79.2±4.2）kg，孕周38～42周，平均（39.5±0.6）周。上述所有患者均满足如下条件：（1）身体健康，无盆腔炎病史；（2）经剖宫产指征存在胎儿宫内窘迫、头盆不称及骨盆狭窄等；（3）具有术后随访的条件。经统计学分析，两组患者在性别、年龄等资料方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法首先给予所有产妇连续硬膜外麻醉处理，麻醉成功后，产妇取平卧位，对手术野皮肤进行常规消毒后铺好无菌巾。于产妇下腹部脐耻间取一9 cm 左右的纵向切口，等长逐层地切开产妇腹壁，打开腹腔，然后洗手探查，将产妇子宫的位置就正好，将产妇膀胱腹膜反折打开后，在子宫下段取一8～10 cm的横弧形切口。破膜、将羊水吸尽后，取出胎儿。娩出胎盘胎膜后，使用干纱布擦
新式剖宫产术与盆腹腔粘连256例临床分析 发表时间：2012-07-20T08:52:07.417Z 来源：《中外健康文摘》2012年第10期供稿作者：冉进云[导读] 新式剖宫产术是以色列医生Stark对腹壁横切口子宫下段剖宫产术改进而来。 冉进云（广西南丹县人民医院妇产科广西南丹 547200） 【中图分类号】R714【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）10-0446-02 【摘要】目的探查新式剖宫产术盆腹腔粘连情况，以期改良术式，减少或减轻并发症的发生。方法随机选择2002年1月至2010年12月因有剖宫产史再孕256例需二次开腹剖宫产手术，按既往有新式剖宫产史138例为观察组，按既往传统子宫下段剖宫产史118例为对照组进行回顾性分析，将两组盆腹腔粘连情况进行统计学比较。结果两组均有不同程度的盆腹腔粘连，无显著性差异（P>0.05），两组比较重度粘连有显著性差异（P<0.05）。结论新式剖宫产术导致的盆腹腔粘连较传统子宫下段剖宫产严重。【关键词】新式剖宫产术子宫下段剖宫产术盆腹腔粘连 新式剖宫产术是以色列医生Stark对腹壁横切口子宫下段剖宫产术改进而来。因手术时间短、排气早、切口美观节省住院费用等优点在中国迅速普及，其特点之一为不缝合膀胱子宫反折腹膜及脏壁层腹膜[1]。该术式多用钝性分离组织减少神经血管损伤，缝合少可以减少异物反应，减少术后盆腹腔粘连的发生。但在实际应用中，新式剖宫产术盆腹腔粘连仍严重存在。本文通过对剖宫产术后因再次剖宫产而开腹手术的患者资料进行回顾性分析，探讨剖宫产术后盆腹腔粘连情况，总结如下。 1 资料与方法 1.1一般资料随机选择我院2002年1月至2010年12月因剖宫产史再孕需开腹手术者256例，新式剖宫产史138例为观察组，传统子宫下段剖宫产史118例为照组，术程顺利，切口甲级愈合。两组病例在年龄，病史，手术时间，孕周，剖宫产指证方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。 1.2方法观察手术方式参照北京医科大学第一临床医院报道的方法[2]：①选择下腹部耻骨联合上2～3cm处为切口部位，常规消毒手术野皮肤,铺巾,在切口部位做一个横直切口,长约11～12cm;②横形切开皮肤全层,正中切开皮下脂肪及筋膜层2cm，向两侧钝性分离脂肪层及筋膜层与皮肤等长,剪开腹直肌前鞘；③用血管钳自正中分离腹直肌。术者与助手各用双手食中二指向两侧钝性拉开松解腹直肌,切口上端腹膜薄而透明，一般在此打开腹膜，提起腹膜用刀切开一小口,用食中二指向两侧撕开扩大腹膜切口，估计胎儿能娩出大小，暴子宫下段。剖宫取胎方法同常规子宫下段剖宫产术；④1/0可吸收线连续单层缝合子宫肌层，相同可吸收线连续缝合筋膜层及皮下组织层,3/0可吸收线连续皮内缝合皮肤层,酒精棉球消毒皮肤切口后，用2cm宽的双层无菌酒精纱布覆盖切口，一次性敷料贴覆盖固定切口。术后留置导尿管24h,静脉滴注抗生素4天以预防感染。腹部切口2天换药一次,5d出院，对照组手术方式按苏应宽主编《妇产科手术学》常规操作方法［3］。区别在于：①下推膀胱。②缝合脏壁层腹膜。③缝合膀胱子宫反折腹膜。麻醉方式: 连续硬膜外麻醉。 1.3盆腹腔粘连评判标准无粘连：手术创伤修复良好，开腹顺利。轻度粘连：粘连面积小，呈膜状粘连：轻易分离且不出血，膀胱与子宫下段粘连，开腹顺利。重度粘连：腹壁与大网膜及子宫切口广泛粘连，子宫粘连于前腹壁，膀胱位于腹壁切口下方，给开腹造成一定的困难，剥离时轻易导致膀胱损伤。 1.4统计学处理 统计学处理采用X2检验 2 结果 观察组与对照组腹腔粘连情况差异无显著性(P>0.05)。但粘连程度差异有显著性（P＜0.05），见表1。 表1 两组盆腹腔粘连情况比较 3 讨论 回顾性分析我院252例新式剖宫产术后因再孕而再次剖宫产术的病例,却发现与国内报告的新式剖宫产术后膀胱腹膜反折与腹膜愈合良好的论点不同，本资料显示，新式剖宫产术后再次开腹剖宫产手术时发现腹腔粘连的发生率为51.44%(其中重度占39.85%)，传统子宫下段剖宫产术后再次开腹剖宫产手术时发现腹腔粘连的发生率为42.37%(其中重度占3.38%)，并且发现新式剖宫产术较传统子宫下段剖宫产术重度粘连明显增多。将新式剖宫产术和传统子宫下段剖宫产术发生重度粘连的情况进行分析。新式剖宫产术导致的粘连较子宫下段剖宫产术严重，有明显的差异性。粘连的形成过程很复杂，与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关［4］。新式剖宫产术不缝合腹膜的理论基础是手术过程中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线也能引起不同程度的异物反应引起粘连。剖宫产术后，腹膜间皮细胞可迅速再生形成一层新的腹膜、缝合腹膜后，组织缺血坏死及异物炎症反应增多，间皮细胞转化和再生能力下降，局部纤维降活性受到抑制，纤维沉积，不能减少粘连，反而加重粘连。新式剖宫产术虽然无缝合腹膜造成的腹膜异物反应及缺血、缺氧，但是以钝性分离为主的开腹方法，创面的机械性损伤大于刀切面，腹直肌分离时有轻重不同的纤维损伤，腹直肌出血，同时腹直肌间的剥离面比较大，腹膜切口成游离状态，撕拉的切口参差不齐，又不予缝合，加之术后搬动，产妇回到病房后难以保持术毕时腹膜切口的对合整洁状态，增大的子宫又紧贴腹壁切口，裸露的组织粗糙面于腹膜爬行愈合前就可能粘合。笔者认为，粘连能否发生是多种因素共同作用的结果，不缝合子宫膀胱返折腹膜及脏壁腹膜的弊大于利，是造成严重粘连最主要的原因之一。要减轻或消除粘连，除了在手术时减少腹腔内不必要的干预和操作，减少组织创伤，保证组织血供，避免体内异物产生，将创伤减少到最低以外，最重要的是要缝合子宫膀胱返折腹膜及脏壁腹膜。参考文献 [1] 马彦彦.新式剖宫产术[M].北京：北京科学技术出版社，1997:41～44. [2] 李忠德，陳剑锋.新式剖宫产术180例报告[J].中国医学杂志，2004，2 (7) ：393～394. [3] 苏应宽，刘新民.妇产科手术[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1993.426. [4] 徐毓平.盆腔粘连症[J].中国实用妇科与产科杂志，1997，13(2)：118～119.