技术指标检查及达标要求
内蒙古自治区三级综合医院临床科室技术标准
（重点科室应同时达到一般科室的标准）
一、心血管内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调搏）1、□□□
2、心脏监护（CCU）2、□□□
3、急性大面积心肌梗死的抢救3、□□□
4、右心导管检查及造影4、□□□
5、心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验、活动平板
试验）
5、□□□
6、冠状动脉造影术6、□□□
重点专科1、顽固性心律失常的诊治（标准的心内电生理检查）1、□□□
2、设心脏监护室（CCU）（血液动力学监测：动态
血压、腔内压测定）
2、□□□
3、冠状动脉成形术（PTCA）（气囊或支架）3、□□□
4、核素心肌显像4、□□□
5、埋藏式永久起搏5、□□□
6、射频消融6、□□□
7、左、右心导管检查及造影7、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
二、呼吸内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、肺功能检查：①肺通气功能测定②弥散功能测定1、□□□
2、下呼吸道感染的正确诊断（病源学）和抗生素的
合理应用
2、□□□
3、弥漫性肺疾病的鉴别诊断3、□□□
4、支气管肺癌的诊断及正确内科治疗4、□□□
5、肺脓肿的诊治5、□□□
6、周围性肺癌的术前确诊6、□□□
7、支气管镜检查和肺活检技术7、□□□
重点专科1、设备完整、管理科学的呼吸监护室（RICU）1、□□□
2、支气管肺灌洗术和灌洗液细胞学检查2、□□□
3、各种重症呼吸衰竭的诊治（包括多种机械通气形
式）
3、□□□
4、肺血栓栓塞的诊治(包括检查、血流灌注、通气
扫描、抗凝及溶栓治疗等)
4、□□□
5、间质性疾病的诊治5、□□□
6、气道高反应性测定6、□□□
7、支气管动脉插管诊疗技术（PAI）7、□□□
8、胸膜间皮瘤的诊断8、□□□
9、支气管镜介入治疗（凝固治疗、球囊扩张术、支
架置入术等）
9、□□□
10、军团菌抗体和支原体抗体的检测10、□□□
11、肺变态反应性疾病检查11、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
三、消化内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、急诊内镜检查（胃镜、电子结肠镜）检查1、□□□
2、逆行胰胆管造影（ERCP）2、□□□
3、肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影）3、□□□
4、早期胃癌的发现4、□□□
5、胆道镜检查（可配合肝胆外科）5、□□□
6、经皮经肝胆道造影（PTC）和引流（PTCD）6、□□□
7、超声导向下肝穿刺术7、□□□
8、肝血管造影8、□□□
重点专科1、消化道激素测定，内分泌试验（参考科研课题）1、□□□
2、小肝癌诊断（肝血管造影）2、□□□
3、选择性腹腔动脉造影，腹腔镜诊治（可配合外科）3、□□□
4、治疗内镜食道静脉曲张出血硬化疗法4、□□□
5、急诊内镜止血术5、□□□
6、粘膜切除法（早期胃、结肠癌）6、□□□
7、食道狭窄扩张术，内支架置放术7、□□□
8、良性肿物镜下切除术8、□□□
9、超声或CT导向下胰腺穿刺术9、□□□
10、消化道动力学测定（液体、固体）10、□□□
11、镜下胆道取石、引流11、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
四、血液内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、多发性骨髓瘤的诊治1、□□□
2、再生障碍性贫血的诊治(骨髓病理诊断) 2、□□□
3、免疫性血液病的诊治3、□□□
4、骨髓增生异常综合征的诊治4、□□□
5、急性白血病的诊治（MIC分型）5、□□□
重点专科1、出血及血栓性疾病的实验室检查及诊治1、□□□
2、免疫性血液病的实检室检查及诊治2、□□□
3、血浆置换术在血液病的应用3、□□□
4、骨髓移植（造血干细胞移植）4、□□□
5、疑难、罕见的血液病诊断5、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
五、内分泌内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、肾上腺皮质功能危象、高钙及低钙血症的诊治1、□□□
2、嗜铬细胞瘤及其危象的诊治2、□□□
3、原发性醛固酮增多症的诊治3、□□□
4、内分泌腺B超检查4、□□□
5、开展糖尿病系统性、有效性的防治及宣传教育5、□□□
重点专科1、垂体瘤及其危象卒中的诊治1、□□□
2、代谢性骨病的诊治2、□□□
3、侏儒症的诊治3、□□□
4、性腺功能减低及性分化异常症的诊治4、□□□
5、异位内分泌综合征的诊治5、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
六、肾脏内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、原发性肾小球疾病的诊治1、□□□
2、肾小管疾病的诊治2、□□□
3、间质性肾脏疾病的诊治3、□□□
4、继发性肾脏疾病的诊治4、□□□
5、慢性肾衰竭的的诊断与非透析治疗5、□□□
6、腹膜透析6、□□□
7、血液透析7、□□□
8、肾小管功能（浓缩等）检查8、□□□
9、肾小球功能（肌酐清除率、尿蛋白分析）检查9、□□□
重点专科1、继发性肾脏疾病的诊治1、□□□
2、肾性高血压的诊治2、□□□
3、急性肾功能衰竭的诊治3、□□□
4、血液净化（血液透析、血液滤过、腹膜透析、血
浆置换）
4、□□□
5、肾脏活检（经皮与直视）及肾组织的病理检查（光
镜、电镜及免疫病理）。
5、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
七、神经内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、危重病人（昏迷、脑疝、肌无力危象、癫痫持续
状态）的抢救
1、□□□
2、脑血管病的鉴别诊断和治疗2、□□□
3、颅内高压对症治疗及初步病因检查3、□□□
4、神经系统脱髓鞘疾病、炎性疾病的鉴别诊断和治
疗
4、□□□
5、脑电图、肌电图等检查5、□□□
重点专科1、危重病人的监护和抢救：包括脑电图监测、诱发
电位监测、脑血流监测颅内压监测脑组织氧监测
等
1、□□□
2、呼吸肌麻痹的抢救2、□□□
3、全脑血管造影（DSA）以及介入治疗在神经系统
的应用
3、□□□
4、二维或三维经颅多普勒超声专用（TCD）4、□□□
5、诱发电位、肌电图（包括神经传导速度）、脑电
地形图检查
5、□□□
6、肌肉、神经、脑组织活检6、□□□
7、脑血管病的防治与实验室研究7、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
八、普外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、肝部分切除术1、□□□
2、胰体尾肿瘤切除术2、□□□
3、门静脉高压症断流术3、□□□
4、先天性胆总管囊肿切除胆管空肠吻合术4、□□□
5、胆囊癌根治术5、□□□
6、全胃切除术6、□□□
7、甲状腺癌根治术7、□□□
8、乳腺癌根治术8、□□□
9、结肠癌根治术9、□□□
10、胸、腹联合损伤救治术10、□□□
11、复杂高位肛瘘切除术11、□□□
12、PTC和PTCD技术12、□□□
重点专科1、复杂胰腺癌、胆道癌根治术1、□□□
2、肝脏肿瘤左、右半肝切除术2、□□□
3、胆道镜检查及取石术3、□□□
4、胰十二指肠切除术4、□□□
5、内镜括约肌切开（RPT）5、□□□
6、胰管空肠内引流术6、□□□
7、胰岛肿瘤切除术7、□□□
8、胰管切开取石术或同类手术8、□□□
9、胆道成形术9、□□□
10、肝移植10、□□□
11、小肠移植11、□□□
12、复杂的腹腔镜及内镜的诊疗手术12、□□□
13、腹主动脉瘤切除、大血管切除术或支架治疗13、□□□
14、甲状旁腺肿瘤切除14、□□□
15、体动脉瘤切除15、□□□一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
九、胸心外科（或血管外科）□一般专科□重点专科
（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
一般专科
考核内容开展部分开展未开展1、体外循环下常见心脏病心内直视手术、如房间隔
缺损、室间隔缺损、单瓣膜替换术等
1、□□□
2、心包大部切除术2、□□□
3、动脉导管未闭切断缝合术或结扎术3、□□□
4、纵隔肿瘤切除术4、□□□
5、支气管成形术（袖状肺切除术）5、□□□
6、食管癌根治术6、□□□
7、人工血管移植术7、□□□
8、胸腔镜辅助胸内手术8、□□□
9、全肺及肺叶切除术9、□□□
重点专科1、复杂性先天性心脏病的外科治疗（包括法鲁氏四
联症、右室双出口、房室管畸形、肺静脉畸形引流、
合并重度肺动脉高压的左向右分流的先心病等）
1、□□□
2、心脏多瓣膜替换术及瓣膜成形术2、□□□
3、冠状动脉搭桥术3、□□□
4、胸主动脉瘤切除（包括主动脉瘤与升主动脉瘤
Bentall或Cabrol手术等
4、□□□
5、复杂纵隔肿瘤切除术5、□□□
6、气管支气管成形术（包括隆凸切除）6、□□□
7、颈及胸上段食管癌切除术7、□□□
8、复杂食管癌切除术8、□□□
9、肺减容术9、□□□
10、心、肺移植10、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
十、骨外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、人工股骨头置换术1、□□□
2、断肢（指、趾）再植2、□□□
3、选择性血管造影术3、□□□
4、先天性髋脱位的治疗与手术4、□□□
5、骨、关节恶性肿瘤的治疗5、□□□
6、创伤性截瘫的手术治疗6、□□□
7、周围神经损伤（缺损）的修复术7、□□□
8、关节镜下修复膝关节韧带损伤8、□□□
重点专科1、全关节人工关节置换术1、□□□
2、脊柱侧弯矫形术2、□□□
3、带血管指（趾）再造术3、□□□
4、特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术4、□□□
5、骶骨肿瘤根治术，半骨盆切除术5、□□□
6、臂丛神经损伤修复术6、□□□
7、脊弓根钉内固定术7、□□□
8、经皮椎间盘切吸术8、□□□
9、颈椎疾病手术9、□□□
10、脊柱肿瘤根治性切除术10、□□□
11、四肢肿瘤保肢手术11、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
十一、神经外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、垂体瘤切除术，切除肿瘤体积达1/2 1、□□□
2、脑血管手术：（1）动脉瘤夹闭术
（2）动静脉畸形团块切除术达4/5
以上至全切除
2、□□□
3、听神经瘤切除术：（1）切除肿瘤体积达1/2以
上，（2）面神经保存达1/3，（3）死亡率在20%以
下
3、□□□
4、颅脑损伤的手术治疗4、□□□
5、颅内外各种肿瘤的切除5、□□□
6、全脑血管造影术6、□□□
重点专科1、垂体瘤切除术，经鼻、经额下、经翼点三种入路，
切除肿瘤体积达2/3以上或全切除
1、□□□
2、设专科重症加强监护室(专科ICU)，包括颅内压
监测
2、□□□
3、听神经瘤切除术 (1)枕下、小脑幕上下联合，经
岩骨入路切除体积达2/3以上，(2)面神经(解剖或
功能)保存达2/3以上，(3)死亡率在10%以下
3、□□□
4、脑血管手术：动脉瘤夹闭（或切除）术4、□□□
5、高颈段或脑干肿瘤切除术5、□□□
6、脑动脉静脉畸形介入治疗6、□□□
7、立体定向手术7、□□□
8、复杂神经外科介入手术8、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
十二、泌尿外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、全膀胱切除术1、□□□
2、尿道狭窄修补术2、□□□
3、较复杂的肾脏手术：根治性肾切除术、肾部分切
除术、复杂肾结石术
3、□□□
4、输尿管肿物切除术4、□□□
5、膀胱阴道直肠瘘修补术5、□□□
6、肾上腺肿瘤、皮质肿瘤切除术6、□□□
重点专科1、经皮肾镜取石术1、□□□
2、腹膜后淋巴清扫术2、□□□
3、经尿道前列腺切除术3、□□□
4、膀胱阴道直肠瘘修补术4、□□□
5、肾上腺髓质肿瘤切除术5、□□□
6、肾上腺癌根治术6、□□□
7、体外震波碎石疗法7、□□□
8、同种异体肾移植8、□□□
9、经尿道膀胱碎石术9、□□□
10、经尿道膀胱肿瘤电切术10、□□□
11、肾癌根治术11、□□□
12、经腹腔镜手术12、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
十三、烧伤外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、大面积烧伤的治疗1、□□□
2、呼吸道烧伤的治疗2、□□□
3、切（削）痂植皮术3、□□□
4、皮瓣移植术4、□□□
5、皮管成形术5、□□□
6、游离肌皮瓣移植术6、□□□
7、微粒皮技术7、□□□
重点专科1、大面积严重烧伤的抢救成功率、半死亡率
（LA50）：
烧伤面积80%，三度烧伤面积50%
1、□□□
2、中、重度吸入性损伤的治疗2、□□□
3、微粒自体皮，大张异体皮混合移植术3、□□□
4、自体上皮、真皮皮浆混合移植术4、□□□
5、血管游离移植、皮瓣移植术5、□□□
6、游离皮瓣复合组织瓣移植术6、□□□
7、各种部分深度烧伤（深Ⅲ度或Ⅳ度）创面修复术7、□□□
8、各种烧伤晚期功能障碍、功能重建术8、□□□
9、多脏器功能衰竭的早期诊断与治疗9、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
十四、整形外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、显微外科皮瓣游离移植1、□□□
2、组织扩张治疗头皮缺损2、□□□
3、灼伤后爪形手的治疗3、□□□
4、全耳廓再造术4、□□□
5、全鼻再造术5、□□□
6、肌腱移植修复屈指肌腱6、□□□
7、食指转位拇指再造术7、□□□
8、乳房再造术8、□□□
重点专科1、颅面外科治疗眶距增宽症1、□□□
2、乳房缩小整形，乳房再造（乳晕、乳头）2、□□□
3、五官整形：眼部成形：眉、睑、眶；
鼻：全鼻、部分鼻缺损再造；
口：唇颊缺损修复；面：面瘫畸形矫正和美容
3、□□□
4、肢体：手部损伤缺损畸形修复4、□□□
5、躯干：胸、腹壁、乳房修复，体型美容术5、□□□
6、外生殖器和会阴再造6、□□□
7、颅面骨性缺损修复重建术7、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
十五、麻醉科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、开展心血管手术麻醉1、□□□
2、具备术中和术后的呼吸、循环、水及电解质
平衡的监测条件和技能
2、□□□
3、完善处理各类休克、危重病人和疑难重大手
术的麻醉
3、□□□
4、完成各年龄组病人的麻醉4、□□□
5、能完成内分泌疾病（含肾上腺疾病）手术的
麻醉
5、□□□
6、参与危重病例的抢救工作6、□□□
重点专科1、控制性降压麻醉1、□□□
2、设置麻醉重症加强监护病室（专科ICU）和麻
醉恢复（苏醒）室
2、□□□
3、能掌握所有心血管麻醉技能，效果良好3、□□□
4、麻醉门诊与癌症恶痛治疗4、□□□
5、各种复合麻醉、吸入全麻、静脉全麻，以及5、□□□
满足临床各科的各种麻醉
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
十六、妇科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、复杂子宫全切1、□□□
2、绒癌的诊断与综合治疗2、□□□
3、外阴癌根治术3、□□□
4、宫颈癌根治术4、□□□
5、子宫内膜异位症的诊治5、□□□
6、阴道子宫切除术6、□□□
7、阴道成形术7、□□□
8、显微外科：输卵管吻合术8、□□□
9、宫腔镜、阴道镜技术的应用9、□□□
重点专科1、子宫体癌根治术1、□□□
2、有严重并发症的中期妊娠引产术2、□□□
3、卵巢癌根治术3、□□□
4、外阴癌根治术4、□□□
5、阴道内子宫切除术5、□□□
6、腹腔镜诊断与经腹腔镜手术6、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
十七、产科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、内、外科并发症的诊治1、□□□
2、产前诊断：血液、绒毛、羊水2、□□□
3、分娩期高危儿处理（低体重儿、异常儿、母
有并发症的新生儿）
3、□□□
4、高危妊娠监测手段：胎心监护仪（外）4、□□□
5、开展腹膜外剖腹产5、□□□
6、新生儿溶血病的诊治6、□□□
7、新生儿复苏7、□□□
重点专科1、子痫发生率（院内）＜0.1% 1、□□□
2、产后出血发生率：阴道分娩＜3-4% 2、□□□
3、剖宫产＜6% 3、□□□
4、产后出血死亡率：0 4、□□□
5、围产儿死亡率＜12% 5、□□□
6、会阴性Ⅲ度裂伤发生率：＜0.5‰6、□□□
7、会阴侧切伤口感染率(合并生殖道性病者除
外)：＜5%
7、□□□
8、新生儿溶血病的诊治8、□□□
9、产前出血（＞500毫升）的诊治9、□□□
10、产生出血（＞800毫升）的诊治10、□□□
11、羊水栓塞、产后弥漫性血管内凝血（DIC）
的诊治
11、□□□
12、高危妊娠监测手段：胎心监护仪（内、B超、
头皮血气测定
12、□□□
13、产前遗传学诊断：绒毛、羊水、血液13、□□□
14、高危新生儿复苏及监测处理14、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
十八、儿科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、新生儿窒息的复苏及合并症的抢救（包括缺
氧缺血性脑病、颅内出血）
1、□□□
2、呼吸衰竭的抢救（血气分析、呼吸机的应用）2、□□□
3、哮喘的诊治（免疫功能、过敏原的检查）3、□□□
4、新生儿感染的诊治（病原学、免疫功能诊断，
成分输血）
4、□□□
5、新生儿高胆红素血症（包括溶血病）的诊治
（免疫抗体检查、光疗）
5、□□□
6、严重感染合并休克或中毒性脑病、脑疝的抢
救
6、□□□
7、心肌疾病的诊治（包括心衰）7、□□□
8、超声心动、心肌酶谱的检查8、□□□
9、心律失常的诊治（除颤、起搏器的应用）9、□□□
10、气道成像、纤维支气管镜的应用10、□□□
11、儿童心理卫生咨询11、□□□
重点专科1、先天性心脏病的诊治（心导管、心血管造影）1、□□□
2、设新生儿重症监护室（NICU）：新生儿换血、
新生儿呼吸窘迫综合征
2、□□□
3、小儿消化道内镜、胃内环境的检查及治疗3、□□□
4、遗传代谢内分泌疾病的诊断（染色体、生化
检查）
4、□□□
5、静脉高营养治疗5、□□□
6、腹泻病原学的诊断和防治（病毒学包括抗体
检查）
6、□□□
7、癫痫、智力低下的诊治（脑电图、B超、诱发
电位检查）
7、□□□
8、难治性肾病的诊治（包括肾穿、病理检查）8、□□□
9、小儿糖尿病酸中毒昏迷的诊断与抢救9、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
十九、感染（传染）科□一般专科□重点专科
（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、乙型肝炎3个抗原抗体系统5项血清学指标
检测
1、□□□
2、甲型肝炎病毒抗体（抗-HAV lgM）检测2、□□□
3、丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）检测3、□□□
4、丁型肝炎病毒抗体（抗-HDV）检测（可选）4、□□□
5、肝穿刺细胞学诊断5、□□□
6、流行性出血热的透析疗法（可选）6、□□□
7、纤维结肠镜鉴别诊断细菌性痢疾与阿米巴痢
疾
7、□□□
8、重症感染性疾病及败血症诊治8、□□□
重点专科1、乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）、DNA多聚酶
（DNA-P）的检测及聚合酶链反应（PCR）法检测
HBV-DNA
1、□□□
2、丙型肝炎病毒RNA（HCV-RNA）的检测2、□□□
3、丁型肝炎病毒（HDV）检测3、□□□
4、甲型、戊型肝炎粪便检测病毒颗粒（可选）4、□□□
5、流行性出血热的血液透析疗法5、□□□
6、B超或CT引导下肝活体组织穿刺诊断6、□□□
7、血浆置换术治疗重症肝炎7、□□□
8、各型肝病免疫病理检测8、□□□
9、HIV初筛检测9、□□□
10、细胞免疫和体液免疫的检测10、□□□一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
二十、眼科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、眶内肿瘤摘除术1、□□□
2、眼底荧光血管造影2、□□□
3、泪囊鼻腔吻合术3、□□□
4、眼科显微手术4、□□□
5、人工晶体植入、YAG激光手术5、□□□
6、青光眼小梁切除术6、□□□
7、上睑下垂手术7、□□□
8、共同性斜视矫正术8、□□□
重点专科1、角膜穿透性移植术1、□□□
2、眼睑成形术2、□□□
3、视网膜脱离手术3、□□□
4、眼内异物摘除（非磁性）4、□□□
5、人工晶体植入联合手术5、□□□
6、玻璃体切除术6、□□□
7、眼科超声诊断7、□□□
8、视神经管开放术8、□□□
9、屈光及立体视觉检查与训练9、□□□
10、眼科激光治疗角膜地形图10、□□□
11、眼部电生理（含视觉诱发电位）的应用11、□□□
12、定量视野计的应用12、□□□
13、青光眼、白内障联合手术13、□□□
14、虹膜切除术14、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
二十一、耳鼻咽喉科□一般专科□重点专科
（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、鼓室成形术1、□□□
2、改良乳突根治术2、□□□
3、鼻侧切开鼻腔鼻窦肿瘤切除术3、□□□
4、喉全切除术4、□□□
5、颈廓清术5、□□□
6、腮裂瘘管及囊肿摘除术6、□□□
7、各种类型的内镜手术（支撑喉镜、气管镜及
纤维喉镜等）
7、□□□
重点专科1、听骨链重建术及异体或人造听骨移植术1、□□□
2、镫骨外科及内耳开窗术2、□□□
3、电子耳蜗植入3、□□□
4、耳神经外科：①面神经减压术；②面神经
移植术或吻合术；③听神经瘤切除术（经迷路、
乙状窦后或枕下）
4、□□□
5、经鼻垂体瘤切除术5、□□□
6、鼻及鼻窦显微内镜手术6、□□□
7、鼻咽血管纤维瘤切断术7、□□□
8、上颌骨扩大根治术8、□□□
9、喉癌联合根治术及下咽癌切除、修复术9、□□□
10、复杂的支气管及食管异物取出术10、□□□
11、上额窦癌早期诊断及扩大根治术11、□□□
12、喉显微外科手术12、□□□
13、喉癌功能性切除术（水平、垂直部分切除术、
3/4喉切除术、发音重建手术）
13、□□□
14、外、中耳癌根治术14、□□□
15、喉颈段气管狭窄成形术15、□□□
16、根治性颈廓清术16、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个重点专科：开展个，部分开展个，未开展个未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
二十二、口腔科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、唇裂修复术（复杂）1、□□□
2、颚裂修补术（复杂）及术后语音训练2、□□□
3、腮腺肿瘤及浅叶切除术3、□□□
4、下颌骨半切除术及移骨修复术4、□□□
5、涎腺造影5、□□□
6、颈淋巴清扫术6、□□□
7、牙周病诊断、治疗设计及治疗7、□□□
8、正畸及高熔合金铸造8、□□□
9、口腔黏膜病的诊治9、□□□
10、复杂根管治疗10、□□□
重点专科1、唇颊缺损整复术（复杂）1、□□□
2、牙周系统综合治疗（洁治、深刮、牙周固定、
牙周手术）
2、□□□
3、腭部良、恶性肿瘤切除术3、□□□
4、高熔合金铸造义齿、嵌体（可外加工）4、□□□
5、金属牙合垫及夹板粘结桥固定修复5、□□□
6、金属支架与烤瓷联合固定桥6、□□□
7、口腔颌面癌瘤根治及肌、皮、骨、游离组织
皮瓣即刻整复
7、□□□
8、颈、颌、舌联合根治术8、□□□
9、正颌和外科及X线投影治疗9、□□□
10、上颌骨单侧全切、扩大根治术10、□□□
11、舌切除术（全切）11、□□□
12、光固体树脂充填12、□□□
13、总义齿、各种复杂可摘义齿13、□□□
14、正畸（反咬颌及错位牙的活动、固定矫治器
矫治）
14、□□□
15、颞颌关节成形术15、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
二十三、皮肤科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、皮肤免疫组化诊断1、□□□
2、皮肤外科手术治疗2、□□□
3、淋球菌镜检及培养3、□□□
4、与皮肤有关的结缔组织病的诊治4、□□□
5、大疱性皮肤病的诊治5、□□□
6、重症药疹、渗出性多形红斑的诊治6、□□□
7、皮肤真菌镜检与培养7、□□□
8、微波与冷冻治疗8、□□□
9、性病（STD）的诊治9、□□□
重点专科1、皮肤组织电镜检查技术1、□□□
2、皮肤真菌培养2、□□□
3、与皮肤病有关的各种自身抗体的检查3、□□□
4、变态反应变应原检查4、□□□
5、免疫学检查5、□□□
6、梅毒血清学检查：特异性、非特异性6、□□□
7、直接、间接免疫荧光检查7、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
二十四、急诊医学科□一般专科□重点专科
（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、设急诊抢救室1、□□□
2、心肺脑复苏（CPCR）（体现进展）2、□□□
3、开展体外无创起搏器3、□□□
4、急性脑血管病的诊治4、□□□
5、各种休克的抢救5、□□□
6、多脏器功能衰竭的早期诊断与监护6、□□□
7、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的早期诊断与
抢救
7、□□□
8、严重复合伤的诊断与抢救8、□□□
重点专科1、多脏器功能衰竭的监护、抢救
1、□□□
2、设急诊重症加强监护室（急诊ICU）（开展血
流动力学监测）
2、□□□
3、急性或慢性呼吸衰竭急性发作的呼吸监测和
血气动态监测
3、□□□
4、急性肾功能衰竭的抢救4、□□□
5、急诊胃镜的应用5、□□□
6、安置临时起搏器6、□□□
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个
重点专科：开展个，部分开展个，未开展个
未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
二十五、康复医学科□一般专科□重点专科
（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容开展部分开展未开展
一般专科1、运动系统疾病、神经系统疾病、心肺疾病、
老年病等常见病种和伤残的康复（可根据医院特
色有所侧重）。
1、□□□
2、功能评定：一般肌电图检查、神经传导测定、
运动功能评定、心肺功能评定、步态分析、认知
功能及言语功能评定（可选）、临床心理功能评
定（可选）。功能评定设备可与其他临床科室共
用。
2、□□□
3、康复治疗物理疗法：矫正体操、水疗、促通
治疗技术、中国传统
运动疗法、冷疗、电疗、磁疗等物理治疗。
作业治疗：工艺疗法，认知功能训练，手功能训
练，畸形矫正。
言语治疗：常见言语交流障碍的治疗
心理治疗
3、□□□
重点专科1、处理各种疑难伤病的康复问题，在运动系统、
神经系统、心肺系统，老年病、儿童、疼痛康复
专科等某1-2个专科和专病方面有先进的康复方
法。
1、□□□
2、功能评定：较复杂的肌电、神经传导检查，
电生理检查，复杂的言语及社会心理功能评定
（功能评定设备可与其它临床科室共用）
2、□□□
3、康复治疗：
物理治疗：能及时吸收国内外先进的康复治疗技
术，等速训练，生物反馈治疗，各种低中频电疗
作业治疗：能制作常用的矫形器、辅助器，压力
内衣；轮椅及环境改造咨询
言语治疗：复杂的言语交流障碍治疗
康复工程：假肢、矫形器处方及训练
3、□□□
心理治疗：神经心理评定及康
一般专科：开展个，部分开展个，未开展个重点专科：开展个，部分开展个，未开展个未列入考核内容，但水平相当的项目请列出：
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊办公室）） 【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统 ．．．．支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统 ．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告
医院人员岗位职责 一、临床科主任职责 1. 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作，每年度需以第一作者身份发表科研论文三篇，授课或讲座1次。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 2. 定期（每季度）讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3. 根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 4. 领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为。 5. 定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。 6. 组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 7. 保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。
8. 按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。 9. 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。 10. 领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。 11. 参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。 二、临床主任医师职责 1. 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作，每年度需以第一作者身份发表科研论文三篇，授课或讲座1次。 2. 定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。 3. 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。 4. 担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5. 定期参加门诊工作。
三甲医院评审标准：信息管理25分（四）信息管理25分 项? 目 评?? 审? 标? 准分 值 评? 审? 办? 法评? 分? 细? 则 档案管 理综合档案室达到 省三级档案室标 准；乙等医院达 到市级档案室标 准； 2 查达标证书，看是否 达标； 无相应证书扣2分 病案管 理建立了完善的病 案管理制度，能 做到病案收集及 时、整理规范、 保管完好；并能 做好病案借阅、 归还、复印和复 制工作；病案按 照ICD-10编目， 4 1.抽查100份连号病 历中的20份，看有无 病案缺失现象； 2.检查病案借阅登记 本和核对借阅病历， 看借阅制度是否得到 落实； 3.查10份病历，看是 1.缺1份病历扣0.5分； 2.病历归档、借阅、复 印制度缺1项扣0.5 分,1份借阅病历不能 按时归还扣0.5分； 3.1份病历未按ICD-10 进行病案编目扣0.5 分；
做到检索方便、 快捷； 否按ICD-10编目； 4.在HIS的病案系统 中现场检索，看检索 是否符合要求； 5.看病案复印、复制 的手续是否齐全、规 范；4.1项检索不符合要求扣0.5分； 5.病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5分； 图书资 料馆藏图书期刊基 本满足医疗、教 学和科研需要， 国内期刊能涵盖 医院所有学科， 重点科室有外文 期刊； 2 1.检查期刊种类登记 表，看能否涵盖医院 所有临床学科； 2.检查外文期刊，看 是否涵盖所有重点专 科； 1.缺1个科的期刊扣 0.5分； 2.重点科室无外文期刊 扣0.5分； 提供电子阅览和 检索服务2 现场检查，看有否提 供电子阅览和检索服 务的功能和设施； 1.电子阅览扣0.5分； 2.检索功能扣0.5分； 计机 有信息化管理领2资料，看是否成立领缺领导小组、规划、管
卫生部三甲医院评审标 准 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
卫生部关于印发《三级综合医院评审标准 （2011年版）》的通知 2011-04-22 -------------------------------------------------------------------------------- 卫医管发〔2011〕33号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。现印发给你们，请认真贯彻落实。 《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实
际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。 联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇 三级综合医院评审标准（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群
主管药师职责 1 、在科主任领导和主任药师、副主任药师指导下进行工作 2 、负责指导本科室技术人员对药品调配、制剂和加工炮制工作。 3 、负责药品检验、鉴定，保证药品质量符合药典规定。 4 、组织参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，提高疗效。 5 、检查毒、麻、限剧、贵重药品和其它药品的使用、管理情况，发现问题及时处理。 6 、担任教学和进修、实习人员的培训，组织本科室技术人员的业务学习。 7、按时完成上级领导交办的临时性工作任务
主任（副主任）药师职责 1 、在科主任的领导下，指导本科各项业务技术工作。 2 、指导复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格，安全有效。 3 、督促检查毒、麻、限剧、贵重药品使用管理以及药品检验鉴定工作。 4 、经常深入临床科室，了解用药情况，征求用药意见，介绍新药，必要时参加院内疑难病例大会诊及病例讨论。 5 、开展科学研究，配合临床开展新剂型，新技术。 6 、担负教学工作，指导进修生、实习生学习。做好科内各级人员业务培养提高工作。 7、按时完成上级领导交办的临时性工作任务。
主任医师、副主任医师职责 l 、在科主任领导下，把好本科或本专业、专科的质量关。指导下级医师的诊断、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的理论和诊治操作水平。 2 、负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。亲自参加或主持对危重患者的抢救。每月至少查房或重点查房一次，亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论，并随时解决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 3 、督促下级医师贯彻执行包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医疗操作规程。指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练, 成为下级医师的楷模。 4 、主任医师任职一年内开出专家门诊。每周至少二个半天；副主任医师任职一年内开出专业、专科门诊，除专家门诊外，参加一定时间的普通门诊。 5 、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 6、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。每年开展一项新技术、新项目或一项科研项目，并指导下级医师结合临床开展科学研究工作。 7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8、按时完成上级领导交办的零时性工作任务。
三甲医院等级评审标准试题及答案 一、填空题： 1、《三级综合医院评审标准实施细则（2０1１年版)》共设置7章７3节３78条标准与监测指标。 2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版）》第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标。 3、《三级综合医院评审标准实施细则(201１年版)》评分说明的制定遵循ＰDCA循环管理Ｐ即ｐｌaｎ计划,D即do实施,C即chｅｃk检查，A即ａction改进。 4、根据《三级综合医院评审标准实施细则(20１1年版)》评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60％,A级≥20%;其中48条核心条款要求:C级≥１00％,B级≥70％,A级≥２０％。 5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责，社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。 ６、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查。 ７、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪;其重点在于质量和安全，核心是以病人为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全。 10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 １１、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。 13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 二、选择题 1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。C款标准有等规定。（AＣDE） A、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。Ｂ、临床科室主任具有正高职称>90%。 Ｃ、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.１5:1． D、病房护士与开放床位之比不低于０．4：１． Ｅ、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。符合Ａ条款要求,必须做到。(ＡBD) A、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。 C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 Ｄ、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3、将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责。具体要求有
医院岗位职责汇编行政 后勤科室 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】
《医院岗位职责汇编》 一、党总支书记职责 二、院长职责 三、业务副院长职责 四、行政副院长职责 五、办公室主任职责 六、办公室科员职责 七、党务办公室主任职责 八、党委办公室科员职责 九、人事科科长职责 十、人事科科员职责 十一、医务科科长职责 十二、医务科科员职责 十三、医疗统计人员职责 十四、病案科主任职责 十五、病案科科员职责 十六、科教科科长职责 十七、科教科科员职责 十八、图书管理员职责 十九、医保科主任职责 二十、医保科职员职责 二十一、感染管理科科长职责 二十二、感染管理科科员职责 二十三、信息科科长职责 二十四、信息科职员职责 二十五、财务科科长职责 二十六、财务科出纳职责 二十七、财务科主管会计职责： 二十八、财务科分户会计职责 二十九、制凭证会计职责 三十、物价科科长职责 三十一、经管科科长职责 三十二、经管科科员职责 三十三、审计工作人员职责 三十四、基建办公室主任职责
三十五、基建办公室科员职责 三十六、保卫科科长职责 三十七、保卫科科员职责 三十八、设备科科长职责 三十九、设备科科员职责 四十、总务科科长职责 四十一、总务科科员职责 四十二、总务科采购员职责 四十三、总务科仓管员职责 四十四、洗衣房工作人员职责 四十五、司机班驾驶员职责 四十六、后勤科科长职责 四十七、后勤木工职责 四十八、后勤电工职责 一、党总支书记职责 1、在上级党委领导下，经常了解和检查党的方针、政策和医院党总支决议的贯彻执行情况。 2、领导制定党的组织、宣传、统战、纪律检查、政治工作计划，组织实施并定期检查总结。 3、努力学习政治和业务，带头发扬党的优良传统和作风。 4、要深入调查研究，掌握全院的思想状况，有针对性地配合做好政治思想工作，推动医院改革事业发展。 5、充分发挥党委其他成员和院长的作用，并积极帮助和支持他们开展工作。副书记协助书记负责相应的工作。 二、院长职责 1、在区委、区政府和卫生局领导下，实行院长负责制，根据党的方针政策全面领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、感染、办公室、人事、财务和总务等工作。 2、领导制订本院工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向领导机关汇报。 3、负责组织、检查医疗护理质量工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，保证不断地提高医疗质量。 4、负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习。 5、负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的开展。 6、负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作。 7、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为核心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。 8、根据国家人事制度，组织领导医院工作人员的任免、奖惩、调动及提升等工作。
前言 为了加强各级工作人员的责任心，实行岗位责任制，做好医院工作，特制订医院工作人员职责。 医院工作人员的职责，是根据加强医院管理，明确职责分工，提高医疗质量，全心全意为人民服务的精神而制定。 各级医院应当结合实际，制定具体的工作人员职责，认真贯彻执行。 一、医院党委（总支、支部） 书记职责 １．在上级和院党委（总支、支部）领导下，经常了解和检查党的方针、政策和医院党委（总支、支部）决议的贯彻执行情况。 ２．领导制定党的组织、宣传、统战、纪律检查、政治工作计划，组织实施并定期检查总结。 ３．努力学习政治和业务，带头发扬党的优良传统和
作风。 ４．要深入调查研究，掌握全院的思想状况，有针对性地做好政治思想工作。 ５．充分发挥党委其他成员和院长的作用，并积极帮助和支持他们开展工作。副书记协助书记负责相应的工作。 二、医院科室党支部书记职责 １．组织学习政治理论和时事政策。 ２．了解党员的思想、工作、学习情况，对党员进行管理教育、发挥党员的模范作用。 ３．制定支部工作计划，检查支部决议的贯彻执行情况，按时向支部大会和上级党委报告工作。 ４．结合业务深入细致地进行政治思想工作，保证医疗、预防、科研教学等各项任务的完成。 ５．经常与支委科主任取得联系，主动地勾通情况，
研究工作，紧密团结、相互配合、相互支持，作好工作。 支部副书记协助书记进行工作。 三、院长职责 １．在上级和医院党委领导下，根据党的方针政策全面领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务和总务等工作。 ２．领导制订本院工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向领导机关汇报。 ３．负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，保证不断地提高医疗质量。 ４．负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习。 ５．负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的开
质量与安全管理监测项目 出院病历7日归档率 平均住院日 住院患者三日确诊率 各种辅助检查申请单合格率 住院患者危重比 三、四级手术率 病案首页主要诊断填写正确率病床使用率 临床治愈好转率 住院危重患者抢救成功率 入出院诊断符合率 门诊与出院诊断符合率 临床主要诊断与病理诊断符合率手术前后诊断符合率 临床路径入组率 临床路径入组完成率 住院超30天患者病情分析率 择期手术患者术前平均住院日手术安全核查率 清洁手术切口甲级愈合率 非计划再次手术发生率 麻醉死亡率 门诊病历书写合格率 甲级病案率 医疗核心制度落实率 急诊留观时间＜72h患者比例危急值登记处置正确率 手术离体组织病检率
常规病理诊断报告准确率 术中快速病理诊断准确率 “二基二严”考核（A 80分）合格率医疗 急诊抢救室患者死亡率（%） 非计划二次气管插管率（%） 中心静脉穿刺严重并发症发生率（%） 非预期24h重返重症医学科率（%） 非预期48h重返重症医学科率（%） ICU重症患者死亡率（%） ICU非计划气管插管拔管率（%） APACHE评分＞15分患者比例（有监护室科 室） 门诊处方书写合格率 住院处方书与合格率 特殊药品管理符合率 抗菌药物使用强度 口诊患者抗困药物使用率 急诊患者抗困药物使用率 住院患者抗菌药物使用率 I类切口（手术时间v 2h）预防性抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率 住院患者使用限制级抗菌药物前微生物样本送检率 药品收入占医疗总收入比例（药占比） 医院抗菌药物品种 各类知情同意书签署率 急诊平片、CT、B超、快速病检等自检查到处
报告时间 急诊检验项目及常规影像检查等结果出具报告 时间 平诊生化、免疫常规项目出报告时间 微生物常规项目出报告时间 检验报告合格率 标本合格率 POCT项目比对率 输血前检测率 输血申请单审核率 大量用血报批审核率 输血适应证合格率 常规X线检查阳性率 CT、MRI、B超检查阳性率 整体护理合格率 分级护理合格率 特殊病区护理质量合格率 病区护理管理质量合格率 急救药械管理合格率 护理文书书写合格率 护理核心佃度落实率 病房消母隔图质里合格率 “三基三严”考核（理论＞75分、操作＞90分）合格率一一护理 院内跌倒/坠床发生例数 院内压疮发生发生例数
清远市新城医院 岗 位 职 责 汇 编 目录表 一、院长职责 (6)
二、业务副院长职责 (8) 三、行政副院长职责 (9) 四、院办公室主任职责 (10) 五、行政秘书职责 (11) 六、档案室工作人员职责 (12) 七、人力资源部主任职责 (15) 八、医务科科长职责 (16) 九、医疗统计人员职责 (18) 十、科主任工作职责 (18) 十一、临床科主任职责 (19) 十二、临床主任（副主任）医师职责 (21) 十三、临床主治医师职责 (22) 十四、住院医师职责 (23) 十五、大夫助理工作职责 (24) 十六、门诊部主任职责 (27) 十七、护理部主任职责 (28)
十八、主任（副主任）护师职责 (29) 十九、主管护师职责 (30) 二十、护师职责 (32) 二十一、门诊部护士长职责 (33) 二十二、门诊部护士职责 (34) 二十三、急诊室护士长职责 (34) 二十四、急诊室护士职责 (35) 二十五、科护士长职责 (36) 二十六、病房护士长职责 (37) 二十七、病房护士职责 (39) 二十八、病房护理员职责 (40) 二十九、病房卫生员职责 (40) 三十、助产士职责 (41) 三十一、手术室护士长职责 (42) 三十二、手术室护士职责 (43) 三十三、供应室护士长职责 (43)
三十四、供应室护士职责 (44) 三十五、主班护士岗位职责 (45) 三十六、治疗班护士岗位职责 (45) 三十七、护理班护士岗位职责 (46) 三十八、小夜班护士岗位职责 (46) 三十九、大夜班护士岗位职责 (47) 四十、麻醉科主任职责 (47) 四十一、麻醉科主任医师职责 (48) 四十二、麻醉科主治医师职责 (49) 四十三、麻醉科医师职责 (49) 四十四、麻醉科医士职责 (50) 四十五、药剂科主任职责 (50) 四十六、主任（中、西）/副主任药师职责 (51) 四十七、主管（中、西）药师职责 (52) 四十八、药剂师（中药师）职责 (52) 四十九、药剂士（中药剂士）职责 (53)
三级甲等医院评选标准 三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院在中国是国家特殊医院以外的最高等级的医院。 三级甲等医院简称三甲医院，是中国内地对医院实行“三级九等”的划分等级 中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。 由中华人民共和国卫生部依照《医院分级管理办法》中的条例进行判定。 条件 三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。 《医院分级管理办法》 （1989年11月29日） 一、医院分级管理的依据、原则 对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。 二、医院分级与分等 医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。 一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。 三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。）。 各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。 三级甲等医院 医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。 三级乙等医院 医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。
目录 1、护理部主任职责 2、护理部干事职责 3、病房护士长职责 4、门诊部护士长职责 5、门诊护士职责 6、分诊护士职责 7、导诊护士职责 8、重症医学科护士长职责 9、重症医学科护士职责 10、手术室护士长职责 11、手术室护士职责 12、手术室副护士长职责 13、手术室护士职责 14、手术室器械护士职责 15、手术室洗手护士职责 16、手术室巡回护士职责 17、消毒供应中心物品清洗班岗位职责 18、消毒供应中心物品包装班岗位职责、 19、消毒供应中心物品回收班岗位职责 19、消毒供应中心灭菌员职责 20、血液净化中心护士长职责 21、血液净化中心护理班护士职责
22、血液净化中心治疗班护士职责 23、急诊科护士长职责 24、急诊科护士职责 25、镜室护士长职责 26、镜室护士职责 27、高压氧科护士长职责 28、高压氧科护士职责 29、查体中心护士长职责 30、查体中心护士职责 31、主任（副主任）护师职责 32、主管护师职责 33、护师职责 34、护士职责 35、各班护士职责
护理部主任职责 1、在分管院长领导下负责全院护理工作，拟订年度护理工作计划并实施，检查、指导各护理单元护理工作的落实，定期总结分析。 2、负责护理人员的政治思想及医德医风教育工作，具有高度的责任心，以病人为中心，搞好护理管理工作，提升我院护理服务质量。 3、负责制定和修订护理制度、岗位职责、技术操作规及疾病护理常规、工作流程、应急预案，及时组织培训并督促严格执行，督导、检查护理人员执行情况。 4、制定护理质量控制标准，每月对各护理单元进行检查，将检查结果纳入科室绩效考核。每月对护士长进行工作考核及评价。 5、深入科室对危重病人的抢救工作进行技术指导。 6、负责制定护士培训计划并实施，组织护理人员的业务学习及技能训练，定期对全院护理人员进行考试、考核及评价。 7、开展护理继续教育和护理科研工作，不断引进新理论、新技术，提高医院整体护理水平。 8．掌握护理人员的工作、思想、学习情况，负责全院护理人员的紧急调配。 9．对护理不良事件负责组织相关部门和科室进行调查，提出处理意见，并定期组织专题会议进行讨论、分析、提出整改措施，追踪持续改进效果。 10．组织召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互学习和交流经验，不断提高护理质量。 副主任协助科主任负责相应工作，科主任外出或休假时全面负责科室工作。
创建三甲医院（手术室护理）评审实施方案 为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审工作，确保我院顺利通过评审，按照卫计委《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，结合我院“创建三甲医院实施方案（2018年修订第一稿）”的要求，制定“创建三甲医院（手术室护理）实施方案”，具体措施如下： 一、指导思想 坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高护理管理水平、护理技术水平和护理服务质量。按照国家卫计委《三级综合医院评审标准与评价细则》，围绕做细、做实、做严，全面提高各项护理工作质量，促进护理持续发展，满足人民群众多层次的护理服务需求，力争我院护理各项指标达到三甲医院标准。 二、工作目标 坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。 三、组织机构 手术室护理管理工作小组 组长： 成员： 职责： （1）负责创建三甲医院具体工作，按照三甲办对卫计委《评审标准与评价细则》的分工制定实施方案，制定各阶段工作安排和工作要求。 （2）组织创建实施、自查自评，对科室创建工作进行督导检查，跟踪整改措施的落实情况，根据评估督导专家组的指导意见进行整改。 （3）迎接正式评审和陪检工作。
四、实施步骤 （一）自查初评阶段（2018年2～3月） 1、制定评审实施方案，组建科室评审工作小组及相关工作的分解、落实工作责任范围。 2、召开全科室三级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。 3、认真学习、深刻领会《三级综合医院评审标准与评价细则》的精神实质及目的要求。深入学习评审标准，护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。依据细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。 4、对照三级综合医院评审标准，以目标、问题为导向，逐项逐条进行分析、自查，找出差距，确定科室A、D、不存在条款项目。 （二）持续改进阶段（2018年4月～8月） 1、根据科室自查初评阶段制定的改进方案，做好持续改进工作，运用PDCA循环的方法制定改进方案。 2、对照三甲评审标准的要求，对现有的“手术室专科护理常规及流程、手术室专科应急预案、手术室危重症护理常规、手术室围手术期护理常规”等进行一次全面梳理。 3、手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 4、手术室的各种物品放置、仪器设备等进行重新整理，按手术室室间的管理统一规范，同质化管理。 5、组织人员学习手术室专科内容，并进行相应的培训及考核。 6、科室内自查的专项检查，发现能够及时解决的问题，要求立即整改，不能马上整改的，限时整改，定期追踪。努力能完成的条款项目，专人限期完成达标。若发现确实无法解决的问题，附上本科室的建议，及时上报护理部。 7、对于存在的顽固性问题科室运用PDCA进行分析、整改。 （三）模拟评审阶段（2018年9月～2019年2月）
盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。 医院职业道德规范 1、献身事业，忠于职守。 2、一视同仁，平等待患。 3、热情真挚，极端负责。 4、钻研技术，精益求精。 5、不谋私利，廉洁奉公。 6、举止端庄，文明礼貌。 7、慎言守密，严谨求实。 8、谦虚求实，团结协作。
医务人员医德规范 一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 二、尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 三、文明礼貌服务。举止端正庄重，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。 四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 五、为病人保守医密。实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 六、互学互尊、团结协作。正确处理同行同事间的关系。 七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
各部门工作岗位职责 一、总则 （一）、医院管理 （1）组织管理 1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。 2、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。 3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 4、聘用的三级医师结构合理。 5、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。 6、医技人员的学历和专业知识结构合理。 7、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。 8、学科带头人的专业技术水平领先。 9、实行岗位职务聘任制。 （2）医疗、医技、药事、输血和护理管理 建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。 （3）信息系统 1、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。 2、信息系统运行稳定、安全。信息系统满足医院管理和临床工作需要。 3、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。 （4）建设、设备和后勤保障管理 1、发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。 2、建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 3、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。
三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。 科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。
人员岗位职责目录 人员岗位职责1-37 一、院长岗位职责 二、办公室主任职责 三、医务科/处（或医疗管理职能部门）主任职责 四、预防保健科科长职责 五、图书管理员职责 六、病案管理员职责 七、医疗统计人员职责 八、临床科主任职责 九、临床主任医师职责 十、临床主治医师职责 十一、总住院医师职责 十二、临床住院医师（士）职责 十三、门诊部主任职责 十四、麻醉科主任职责 十五、麻醉科主任医师职责 十六、麻醉科主治医师职责 十七、麻醉科医师职责 十八、医疗器械科科（组）长职责 十九、放射科主任职责 二十、放射科主任医师职责 二十一、放射科主治医师职责 二十二、放射科医师职责 二十三、放射科技师职责 二十四、放射科技士、技术员职责 二十五、核医学科主任职责 二十六、核医学科主任医师职责 二十七、核医学科主治医师职责 二十八、核医学科医师、医士职责 二十九、核医学科技师职责 三十、核医学科技士、见习员职责 三十一、理疗科主任职责 三十二、理疗科主治医师职责 三十三、理疗科医师职责 三十四、理疗科医士职责 三十五、理疗科技师、技士、见习员职责 三十六、人事（或人力资源管理）科科长职责 三十七、总务科科长职责
一、院长岗位职责 1、院长是医院的法人，在现行法律法规的框架内，履行法人的职能，承担法人的责任，应具有相关管理知识与技能。 2、贯彻党的路线、方针政策、法规和上级指示，在上级卫生主管部门的指导下，全面领导医院的医疗、教学、科研、预防和行政管理等工作。按上级党委和主管部门的要求，准确、及时有效地完成各项任务，不断进行改革创新，使医院的各项工作高效有序地进行。 3、领导制定本院长远发展规划和年度工作计划，按期布置、检查、总结，并向上级领导机关汇报。 4、负责制定并保持医院的质量方针和质量目标、指标，并有具体实施的措施 5、负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房及其它科室，并采取积极有效措施，保证不断提高医疗质量。 6、负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习。 7、负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的开展。不断地运用、开展和引进新技术，提高全院医疗、教学和科研水平。 8、负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和社区医疗工作。 9、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的医院各项核心制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。 10、根据国家人事制度改革的要求，不断深化改革，建立新的用人机制；组织领导医院工作人员的考核、考察、任免、奖惩、调动及晋升等工作。 11、加强对后勤工作的领导，审查基本建设、物资供应计划，检查督促财务收
三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类
（一）基本标准适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格