鹿邑县人民医院
住院病历
科别：外二病房：616 床号：45 住院号：13003339
主诉：发现左侧颈部肿块10年余。
现病史：10年前患者无意间发现左侧颈部有一约蛋黄样大小的肿块，质硬，可推动，与周围组织无粘连，无触及疼，可随吞咽动作上下移动，平时无其它不适症状伴随。起病以来，未治疗，今为求治疗，入我科。发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠无异常，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核”传染病史，无药物过敏史，无重大外伤史，否认输血献血史，预防接种随当地。
个人史：生于原籍，无长期外地居留史。无烟酒嗜好，否认疫区接触史。
月经生育史：14（3-5/28-30）13.02.11，量中等，色暗红，无痛经，无块，白带少量。孕1产1，无流产及巨大胎儿分娩史。
婚姻史：27岁结婚，配偶体健，家庭和睦。
家族史：父母健在，3妹1弟无类似病者，育1子均体健，否认有家
患者凡芳芳性别女年龄 27岁床号 2 住院号 13003339 族遗传病史。
体格检查
T 36.7℃ P 80次／分 R 20次／分 BP 110/70mmHg 青年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自动体位，查体
合作。全身皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼
无凸出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，无抵抗，气管居中，
左侧颈部可触及一约32×23mm的肿块，质硬，可推动，与周围组织无
粘连，无触及疼痛，可随吞咽动作上下移动。胸廓对称，无畸形，双肺呼
吸音清，未闻及干、湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区区未闻
及杂音。腹平、软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，
肠鸣音正常。脊柱四肢未见异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反
射未引出。
实验室检查和特殊检查
颈部彩超（13.02.04我院）示：1.颈前部皮下实性肿块2.甲状腺左侧
叶低回声结节。
专科情况
患者：凡芳芳，女，27岁，以“发现左侧颈部肿块10年余”为主
诉入院。查体：双眼无凸出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，
无抵抗，气管居中，左侧颈部可触及一约32×23mm的肿块，质硬，可推
动，与周围组织无粘连，未伴触及疼痛，可随吞咽动作上下移动。余部
患者凡芳芳性别女年龄 27岁床号 2 住院号 13003339 位无异常。辅助检查：颈部彩超（13.02.04我院）示：1.颈前部皮下实性
肿块2.甲状腺左侧叶低回声结节。
初步诊断：左侧甲状腺囊肿。
主治医师：
科主任：
患者凡芳芳性别女年龄 27岁床号 2 住院号 13003339 13.02.16.11:00 首次病程记录
患者：凡芳芳，女，27岁，以“发现左侧颈部肿块10年余”为主诉
入院。10年前患者无意间发现左侧颈部有一约蛋黄样大小的肿块，质硬，
可推动，与周围组织无粘连，无触及疼，可随吞咽动作上下移动，平时无
其它不适症状伴随。起病以来，未治疗，今为求治疗，入我科。发病以来，
神志清，精神可，饮食睡眠无异常，大小便正常。查体：双眼无凸出，双
侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，无抵抗，气管居中，左侧颈部可
触及一约32×23mm的肿块，质硬，可推动，与周围组织无粘连，未伴触及
疼痛，可随吞咽动作上下移动。余部位无异常。辅助检查：颈部彩超
（13.02.04我院）示：1.颈前部皮下实性肿块2.甲状腺左侧叶低回声结节。
血常规：WBC:10.1×10`9/L、Hgb:134g/L、Gran%:73.9%；入院诊断：左侧
甲状腺囊肿。诊断依据：1.病史；2.体征；3.辅助检查。诊疗计划：1.完
善相关检查；2.择期手术治疗。
13.02.17.10:00 术前小结
患者：凡芳芳，女，27岁，
入院情况：以“发现左侧颈部肿块10年余”为主诉入院。查体：双
眼无凸出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，无抵抗，气管居中，
左侧颈部可触及一约32×23mm的肿块，质硬，可推动，与周围组织无
粘连，未伴触及疼痛，可随吞咽动作上下移动。余部位无异常。辅助检
查：颈部彩超（13.02.04我院）示：1.颈前部皮下实性肿块2.甲状腺左侧
患者凡芳芳性别女年龄 27岁床号 2 住院号 13003339 叶低回声结节。血常规：WBC:10.1×10`9/L、Hgb:134g/L、Gran%:73.9%；
术前诊断：左侧甲状腺囊肿。
手术指征：病史：发现左侧颈部肿块10年余。体征：双眼无凸出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，无抵抗，气管居中，左侧颈部
可触及一约32×23mm的肿块，质硬，可推动，与周围组织无粘连，伴触及疼痛，可随吞咽动作上下移动。余部位无异常。辅助检查：颈部彩超（13.02.04我院）示：1.颈前部皮下实性肿块2.甲状腺左侧叶低回声结节。
拟行手术：左侧甲状腺囊肿切除术。
术前准备：签手术协议书，通知手术室，麻醉科会诊。
术中注意事项：严格无菌技术操作原则，避免损伤周围脏器。
麻醉选择：颈丛。
13.02.18.14:30 术后记录
患者：凡芳芳，女，27岁，今日上午在局部麻醉下行“左侧甲状腺囊肿切除术”，术中见左甲状腺体积明显增大，中下极有一囊性肿物，与肌肉粘连，行“左侧甲状腺囊肿切除术，创腔留置橡皮引流条，麻醉满意。患者生命体征稳安返病房。术中出血少未输血，术后标本交家属验看后送病理。术后应用抗生素治疗。
13.02.19.09:00 魏广贤副主任医师查房录
术后第一天，患者神志清，精神可，生命体征平稳，切口敷料稍有渗湿，创腔引流约10ML，无声音嘶哑，未诉其他不适，魏广贤副主任医师查
患者凡芳芳性别女年龄 27岁床号 2 住院号 13003339
房后指示：今日改半卧体位，进流质饮食，治疗按原方案治疗，科主任遵
医嘱已执行。
13.02.20.09:00 魏广贤主治医师查房录
术后第二天，患者神志清，精神可，生命体征平稳，饮食睡眠可，进
食后无呛咳，未诉其他不适。今日给予切口换药，拔除橡皮引流管，无感
染，病理回示示：左侧甲状腺囊肿。继续原方案观察治疗。
13.02.21.09:00
术后第三天，患者神志清，精神可，自诉无明显不适，查体：生命体
征平稳，继续原方案观察治疗。
13.02.22.09:00
患者一般情况可，自诉饮食及睡眠可，查体：生命体征平稳，给予换
药，切口敷料清洁干燥无渗湿，愈合良好，无感染。今日患者及家属要求
出院，经上级医师同意，准予出院。
13.02.22.10:00 出院记录
患者：凡芳芳，女，27岁
入院时间：13.02.16.11:00
出院时间：13.02.22.10:00 住院天数：6天
入院情况：以“发现左侧颈部肿块10年余”为主诉入院。查体：
双眼无凸出，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，无抵抗，气管居
患者凡芳芳性别女年龄 27岁床号 2 住院号 13003339 中，左侧颈部可触及一约32×23mm的肿块，质硬，可推动，与周围组
织无粘连，未伴触及疼痛，可随吞咽动作上下移动。余部位无异常。辅
助检查：颈部彩超（13.02.04我院）示：1.颈前部皮下实性肿块2.甲状腺左侧叶低回声结节；
入院诊断：左侧甲状腺囊肿。
治疗经过：入院后完善术前检查后.结合患者情况, 在局部麻醉下行“左侧甲状腺次全切术”，术中顺利，术后给予抗生素应用。切口恢复良好,经治疗病情痊愈，今日出院。
出院诊断：左侧甲状腺囊肿。
出院医嘱：1.适当活动，流质饮食。
2.不适复诊。
主治医师：
续页
患者凡芳芳性别女年龄 27岁床号 2 住院号 13003339 10.04.09.10AM 医患沟通记录
患者：凡芳芳，女，27岁，以“发现左侧颈部肿块10年余”为主诉
入院。入院后，经相关检查，诊断为：左侧甲状腺囊肿。现给予完善术前
检查。排除手术禁忌症。对于手术过程中可能出现的风险及并发症已向患
者及家属讲明，患者家属表示理解并同意治疗，请签字为证：
患者家属：
主管医师：