附件2
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。
一、我国慢阻肺的现状
（一）患病率。根据国家卫生计生委2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%。
（二）疾病负担。根据近期中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居前列。
（三）慢阻肺诊治情况。慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理。由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨大，而治疗效果不佳。目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。
二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
（一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，改善生活质量。发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。
（二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。
1.基层医疗卫生机构
由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双向转诊机制。
2.二级及以上医院
二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。如果二级医院具备相应的诊断设施和技术，可以独立进行慢阻肺的诊疗工作，并与基层医疗卫生机构全科医生共同管理慢阻肺患
者。
三级医院的任务主要是对疑难、危重患者进行诊治，为基层医疗卫生机构全科医生和二级医院专科医师进行技术指导，共同管理慢阻肺患者，参加慢阻肺合并症、并发症等的诊治及会诊。对于部分疑难病例，协助二级医院专科医师制定诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治疗，鉴别诊断及治疗并发症。同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量控制。
（三）路径（如下图）。
（四）双向转诊标准。
1.上转至二级及以上医院的标准
（1）初次筛查疑诊慢阻肺患者。
（2）随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。
（3）出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。
（4）诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。
（5）随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案：
①呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。
②出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。
③出现口唇紫绀、外周水肿体征。
④出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。
（6）医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。
（7）对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下情况之一的，应当转诊：
①基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服
务时。
②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准
（1）初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案。
（2）慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。
（3）慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。
（4）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。
三、慢阻肺患者的疑诊、诊断与评估
（一）慢阻肺疑似患者的识别。
1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的首次就诊人群进行肺通气功能检测。
2.有吸烟史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。
3.有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的35岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。
4.上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测。
表1 诊断慢阻肺的主要线索
年龄在35岁以上人群，如存在以下情况，应考虑慢阻肺，并进一步进行肺功能检查。以下线索并不是诊断慢阻肺所必须的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越大。确诊则需有肺功能检查结果。
（二）慢阻肺诊断与评估。
慢阻肺肺功能诊断标准：肺功能检查如支气管扩张剂（吸入沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）<70%，可诊断慢阻肺。
1.病史采集。
（1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。
（2）个人史：吸烟史、被动吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。
（3）既往史：了解有无支气管哮喘、冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。
（4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。
（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2.体格检查。
（1）测量身高、体重。
（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿。
（3）有否桶状胸，心率、呼吸频率、胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度、双肺呼吸音，双肺有否啰音。
3.实验室检查。
根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为基本项目、推荐项目和选择项目，详见“慢阻肺患者危险分层的检查评估指标”（表5）。
4.肺功能分级。
根据一秒钟用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比进行肺功能分级（表2）。
表2 慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级
（基于支气管扩张剂后FEV1）
患者FEV1/FVC＜0.70
分级肺功能结果
轻度FEV1≥80%预计值
中度50%≤FEV1＜80%预计值
重度30%≤FEV1＜50%预计值
极重度FEV1＜30%预计值
5.综合评估。
慢阻肺综合评估包括气流受限程度（表2）、对患者呼吸症状的影响（表3）、对患者生活质量的影响（表4）、远期不良风险（如急性加重、住院或死亡），从而用以确定疾病的严重程度，指导治疗（表5）。
表3 mMRC呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）请在适合你的每个选项后面打勾（只选择一个）
呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度
呼吸困难严重程
度简略描述
0级只有在剧烈活动时才感到呼吸困难费力才喘1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短走快会喘2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息平路会喘3级在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气百米会喘
4级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时
出现呼吸困难
稍动就喘
表4 慢阻肺评估测试（CAT）问卷
1 我从不咳嗽0 1
2
3
4
5 我总是咳嗽
2 我肺里一点痰都没有0 1 2
3
4
5 我肺里有很多痰
3 我一点也没有胸闷的感
觉
0 1 2 3 4 5 我有很重的胸闷的感觉
4 当我在爬坡或爬一层楼
梯时我并不感觉喘不过
气来
0 1 2 3 4 5
当我在爬坡或爬一层楼梯时我
感觉非常喘不过气来
5 我在家里的任何活动都
不受慢阻肺的影响
0 1 2 3 4 5
我在家里的任何活动都很受慢
阻肺的影响
6 尽管我有肺病我还是有
信心外出
0 1 2 3 4 5
因为我有肺病对于外出我完全
没有信心
7 我睡得好0 1 2 3 4 5 因为我有肺病我睡得不好
8 我精力旺盛0 1 2 3 4 5 我一点精力都没有
表5 慢阻肺综合评估
患者
分类
特点肺功能分级每年急性加重次数CAT mMRC
A 低风险，
症状少
1-2 ≤1 <10 0-1
B 低风险，
症状多
1-2 ≤1 ≥10 ≥2
C 高风险，
症状少
3-4
≥2；
或≥1因为急性加
重入院
<10 0-1
D
高风险，
症状多
3-4
≥2；
或≥1因为急性加
重入院
≥10 ≥2
6. 合并症评估（二级及以上医院完成）。
慢阻肺常与其他疾病并存，被称为合并症，会对慢阻肺
的预后产生重大影响。
（1）心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）：是慢阻肺的主要合并症，也是慢阻肺最常见和最重要的合并症。
（2）骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍：也是慢阻肺的常见合并症。但是这些合并症往往不能被及时诊断。
存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较差。
（3）肺癌：在慢阻肺患者中很常见。研究已证实，肺癌是轻度慢阻肺患者最常见的死亡原因。
（4）重症感染：特别是呼吸系统感染，在慢阻肺患者中很常见。
（5）代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病（GERD）是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。
这些合并症会影响慢阻肺的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。
7.慢阻肺患者危险分层的检查评估指标。
基层医疗卫生机构需要完成病史、体检、基本项目及部分推荐项目检查。如病情需要，可将患者转诊至二级及以上医院完成推荐项目及选择项目的检查，进一步完善危险因素、肺功能损害以及并存临床疾患的评估（表6）。
表6 慢阻肺患者危险分层的检查评估指标
询问病史和简单体检（必做的基本检查项目）：
咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋等
吸烟史
职业粉尘等暴露史
儿童时期下呼吸道感染史
家族史（慢阻肺，哮喘，肺气肿）
其他合并疾病史（心血管病，糖尿病及代谢性疾病，肿瘤，等）口唇、甲床紫绀
颈静脉怒张
桶状胸
呼吸频率，心率，心律
胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度
呼吸音，啰音
双下肢浮肿，杵状指（趾）
实验室检查：
基本项目（必做的基本检查项目）
血常规
肺通气功能检查（含支气管舒张试验）（不具备能力的基层医疗机构，可将患者转至二级或三级医院完成）
X线胸片
心电图
经皮脉搏血氧饱和度检测
推荐项目（二级或三级医院完成）：
动脉血气分析
痰培养
胸部CT检查
超声心动图
肺容量和弥散功能检查
6分钟步行距离测定
选择项目：
PPD（结核菌素纯蛋白衍生物）试验
D-二聚体（D-dimer）
B型尿钠肽（BNP）
C反应蛋白（CRP）
过敏原检测
总IgE
痰诱导及细胞学分类
呼吸道病毒抗体检查
呼出气一氧化氮（FeNO）检测
双下肢静脉超声
肺通气灌注扫描
运动心肺功能
骨密度测定
血清降钙素原
肿瘤标记物检查
8.影响慢阻肺患者预后的因素。
对初诊患者应通过全面询问病史、体格检查、各项辅助检查以及相关问卷评估，完成慢阻肺的综合评估，找出影响慢阻肺预后的危险因素、评价并存其他临床疾患等因素，并据此进行慢阻肺危险分层，量化评估预后（表7）。
（三）慢阻肺的中医诊断与评估。
慢阻肺属中医“肺胀”范畴。遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，综合评估患者病情，依据中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南～中医病证部分》“肺胀”诊疗指南（ZYYXH/T4～49～2008），辨析慢阻肺基本病机、辨析证候要素等，按照稳定期/急性加重期分别进行中医辨证、病证结合诊断。
四、慢阻肺稳定期的治疗
（一）治疗目标。
稳定期慢阻肺患者的治疗目标是：减轻当前症状，包括缓解症状，改善运动耐力，改善健康状况；降低未来风险，包括防止疾病进展，防止和治疗急性加重，减少病死率。
（二）健康生活方式及危险因素控制。
1.戒烟。
2.减少职业粉尘暴露和化学物质暴露，加强呼吸防护。
3.减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风。
4.降低儿童时期的重度下呼吸道感染。
5.合理膳食，保持营养均衡摄入。
6.适量运动。
7.保持心理平衡。
（三）中医健康管理。
1.中医健康状态评估，体质辨识或辨证。
2.生活质量测评。
3.运动调养：指导患者进行呼吸保健操、缩唇呼吸、腹式呼吸等肺康复锻炼，选择个性化运动方式（如散步、导引、太极拳、八段锦、五禽戏等），合理控制运动量、运动时间和运动频率。
4.情志调理：指导患者合理选择音乐和娱乐活动等，调畅情志，愉悦心情。
5.生活指导：预防感冒，尽可能避免雾霾等空气污染物或刺激性气体等诱发急性加重，对患者生活起居进行个性化指导。
6.辨证施膳：根据证候分型、体质辨识和食物性味归经等综合评估给予膳食指导。
表7 慢阻肺患病危险因素和影响预后的重要因素
危险因素靶器官损害合并其他临床疾患
●吸烟
●职业粉尘和化学物质暴露
●生物燃料接触
●40岁及以上
●家族史（慢阻肺，哮喘，肺气肿等）●儿童时期下呼吸道感染史●肺功能受损
●CT提示肺气肿、肺大泡或慢性支
气管炎
●血气分析提示慢性呼吸衰竭
●心脏超声提示右心功能不全
●B超提示肝肾功能受损（淤血性
肝硬变）
●心脑血管疾病
●糖尿病及代谢性疾病
●焦虑、抑郁
●肺癌
●骨质疏松
●营养不良
●肺栓塞和下肢深静脉血栓
形成
●肺结核
●支气管扩张
●支气管哮喘（ACOS）
开心快乐每一天
（四）药物治疗。慢阻肺常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶4抑制剂以及其他药物（祛痰药、抗氧化剂、中医中药等）。
支气管扩张剂是缓解症状的主要治疗药物。包括β2受体激动剂、抗胆碱药物、茶碱类药物以及吸入激素与β2受体激动剂的联合制剂等。
药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。依据患者临床情况、药物的适应症和禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物（表8）。
（五）非药物治疗。
慢阻肺的非药物治疗包括戒烟，疫苗，肺大泡切除术、肺减容手术，康复治疗，氧疗，无创呼吸机辅助通气治疗等（表9）。
表8 慢阻肺起始药物治疗管理
首选方案次选方案替代方案
A 短效抗胆碱能药物（需要时）或
短效β2受体激动剂（需要时）长效抗胆碱能药物或
长效β
2
受体激动剂或
短效抗胆碱能药物联合短效β
2
受体激动剂
茶碱
B 长效抗胆碱能药物或
长效β2受体激动剂长效抗胆碱能药物联合长效β2受体激动剂短效β
2
受体激动剂和/或
短效抗胆碱能药物
茶碱
C 吸入糖皮质激素联合长效β
2
受体激动剂或
长效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药物联合长效β2受体激动剂或
长效抗胆碱能药物联合磷酸二酯酶-4抑制剂或
长效β2受体激动剂联合磷酸二酯酶-4抑制剂
短效β
2
受体激动剂和/或
短效抗胆碱能药物
茶碱
D 吸入糖皮质激素联合长效β
2
受体激动剂或/和
长效抗胆碱能药物吸入糖皮质激素联合长效β
2
受体激动剂和长效抗
胆碱能药物或
吸入糖皮质激素联合长效β
2
受体激动剂和磷酸二
酯酶-4抑制剂或
长效抗胆碱能药物联合磷酸二酯酶-4抑制剂
羧甲司坦
N-乙酰半胱氨酰
短效β
2
受体激动剂和/或
短效抗胆碱能药物
茶碱
开心快乐每一天
表9 慢阻肺非药物治疗管理
患者组基本治疗推荐取决于当地情况
A组戒烟（可包含药物治疗）体力活动流感疫苗肺炎疫苗
B-D组戒烟（可包含药物治疗）
肺康复治疗
体力活动
流感疫苗
肺炎疫苗
（六）中医药治疗。根据具体病情，参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南～中医病证部分》“肺胀”诊疗指南（ZYYXH/T4～49～2008）, 根据患者辨证分型合理选择中药（含中药饮片、中成药、中药制剂）和/或中医非药物疗法（含冬病夏治/冬病冬治穴位贴敷药、拔罐、穴位注射、穴位埋线、针灸、砭石疗法等）。
（七）慢阻肺并发症与合并症的识别和治疗。
慢阻肺常伴有多种合并症或并存临床疾患，包括心血管疾病、焦虑抑郁、糖尿病和代谢性疾病、骨质疏松、肺癌、感染等。这些合并症可发生在慢阻肺的任何阶段，对疾病进展、住院率和病死率有显著影响。应该及早发现慢阻肺合并症并给予适当的治疗。
五、慢阻肺急性加重的治疗
慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要组成部分，因为急性加重可降低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化，数周才能恢复，加快患者肺功能下降速率，特别是与住院患者的病死率增加相关，加重社会经济负担。
（一）基层医疗卫生机构治疗。
慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在基层医疗卫生机构治疗，但需注意病情变化，一旦初始治疗效果不佳，症状进一步加重，需及时转送二级及以上医院诊治。基层治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入β2-受体激动剂或联合应用吸入β2-受体激动剂和抗胆碱药物。对较严重的病例可给予较大剂量雾化治疗，并加用抗菌药物。
（二）二级及以上医院住院治疗。
病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到二级及以上医院就医或住院治疗的指征：
（1）症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；
（2）重度慢阻肺；
（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）；
（4）有严重的伴随疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）；
（5）初始治疗方案失败；
（6）高龄；
（7）诊断不明确；
（8）基层医疗卫生机构治疗无效或条件欠佳。
（三）二级及以上医院ICU住院治疗。
慢阻肺急性加重患者收入ICU指征，包括：
（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；
（2）意识障碍（如嗜睡、昏迷等）；
（3）经氧疗和无创机械通气低氧血症（PaO2 <50 mm Hg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO2>70 mm Hg）无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH值<7.30）无缓解，甚至恶化；
（4）需要有创机械通气的；
（5）血流动力学不稳定，需要使用升压药物的。
六、慢阻肺患者的管理
（一）慢阻肺患者分层分级管理内容。
对慢阻肺患者按照综合评估的分组进行分级管理（表10）。
表10 慢阻肺患者分级管理
项目一级管理二级管理
管理对象A，B组C，D组
建立健康档案立即立即
非药物治疗立即开始立即开始
立即开始药物治疗（确诊后）A组按需或酌情使用；
B组立即开始
随访周期6个月一次1-3个月一次
随访肺功能1年一次6个月一次
随访症状6个月一次3个月一次
随访急性加重（包括住院）6个月一次3个月一次
随访合并症1年一次1年一次
转诊必要时必要时
（二）患者自我管理。
1.患者自我管理：提倡慢阻肺患者自我管理，也可以成立自我管理小组等互助组织，与其他患者交流经验。在专业人员的指导下，认识慢阻肺的危害，戒烟、调整饮食、适当运动、保持心情愉快等保健知识，学习吸入药物使用的方法和注意事项，开展患者肺康复训练，增强防治慢阻肺的主动性及药物治疗的依从性，提高与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高慢阻肺的管理效果。
2.自我管理指标：
（1）慢阻肺疾病知晓率。
（2）慢阻肺防治知识知晓率。
（3）药物的治疗作用及副作用，药物使用方法知晓率。
（4）患者就医依从性、医嘱执行率。
（5）干预行为执行率。
（6）慢阻肺中医药防治知识知晓率。
（三）患者并发症及并发疾病的检查。
慢阻肺患者常伴有合并症及并发疾病，需要定期检查（表11）。
表11 慢阻肺并发症和合并症相关检查
检查项目针对的并发症/合并症检查频率检查地点
心脏超声检查心血管疾病每年一次或按需二级及以上医院
下肢静脉超声检查肺栓塞及静脉血栓栓塞
症
每年一次或按需二级及以上医院
血生化（空腹血糖、血脂、血肌酐、尿酸等）糖尿病
高脂血症
高尿酸血症
每年一次或按需社区
淳安县中医院医共体心肺复苏比赛理论考试卷 姓名：单位：科室：分数： 一、单项选择题(每小题2分，共40分) 1、杭州市实施公众除颤计划成效显著，手机打开（ B ）软件，进入“城市服务”→“杭州市急救中心”→“AED导航”，就可以快速获得我们周围的AED位置。 A、支付宝 B、微信 C、QQ D、钉钉 E、杭州健康通 2、心肺复苏成功后患者的目标温度管理（TTM）持续时间不小于24小时，目标温度管理的范围是（B ） A、30℃—34℃ B、32℃—36℃ C、34℃—36℃D：33℃—36℃ 3、对已知或者疑似阿片类药物过量患者出现的心脏骤停，在实施高质量的心肺复苏同时，应该考虑给予（A ） A、纳洛酮 B、胺碘酮 C、醒脑静 D、利多卡因 E、碳酸氢钠注射液 4、现代心肺复苏技术自2010年起，BLS的流程更改为（A ） A、C—A—B B、A—B—C C、B—C—A D、C—B —A 5、对于院内心电监护的患者出现心脏骤停，从发现室颤到电击的时间不应超过（C ）分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。 A、1分钟 B、2分钟 C、3分钟 D、4分钟 E、5分钟 6、心肺复苏抢救的首选药物为（C ） A、阿托品 B、去甲肾上腺素 C、肾上腺素 D、异丙肾上腺素 E、利多卡因 7、2018美国心脏协会（AHA）关于心肺复苏及心血管急救指南的重点更新，成人心脏骤停时按压的深度为（D ） A、4～5cm B、5～6cm C、小于5cm D、至少5cm E、＞6cm 8、成人心脏骤停，心肺复苏时胸外按压和人工呼吸次数比为（A ） A、30:2 B、15:2 C、30:1 D、15:1 9、抢救心脏骤停患者时，首选用药途径是（C ） A、心内注射 B、气管内给药 C、静脉注射 D、肌内注射 E、皮下注射 10、心肺复苏包括A、B、C三个步骤，其中C是（ D ） A、人工循环 B、人工呼吸 C、开放气道 D、胸外按压 11、2018心肺复苏指南中胸外按压的频率为：（ C ） A、100次/分; B、>100次/分; C、100- 120次/分; D、120次/分 E、>120次/分
附件1 心房颤动分级诊疗重点任务及服务流程图 一、建立心房颤动分级诊疗健康档案 根据心房颤动（以下简称房颤）患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者，记录人口学信息和评估病情。加强信息系统建设，建立联通二级以上医院和基层医疗卫生机构的信息系统，方便查阅患者疾病相关信息，逐步建立房颤相关数据库（含中医药相关数据）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 （一）基层医疗卫生机构。有条件的基层医疗卫生机构可开展，负责房颤防治宣教、初步识别、接续治疗、康复和随访。结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治；实施随访及定期体检；实施双向转诊；建立房颤专病档案，做好信息管理工作。开展健康教育，指导患者自我健康管理。鼓励参与房颤专病中心建设，与二级以上医院建立远程心电网络，进行房颤初步识别。 （二）二级医院。除急诊患者外，主要为病情稳定者提供治疗、康复、随访等全程管理服务。为病情相对稳定房颤患者提供个体化规范治疗。对有严重并发症、手术适应证者，转诊至三级医疗机构。定期评估下级医疗机构的医疗质量。
鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设，建立远程心电网络，与三级医院和基层医疗卫生机构联动，形成房颤疾病诊治网络体系。 （三）三级医院。主要为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。通过医联体、远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。对下级医疗机构进行技术指导、业务培训和质控管理。鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。 三、明确房颤分级诊疗服务流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程（图1）。 签约服务流程：接诊患者并进行初步识别→判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立房颤专病档案→在诊疗能力范围内的，为患者制定治疗方案→按签约内容开展日常体检、康复及健康管理。 上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→根据患者病情确定上转医院层级→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息技术与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
慢性阻塞性肺疾病诊疗指南 一、危险因素 1．吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。2．职业性粉尘和化学物质接触史。3．感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素。4．家族史：有家族倾向。 二、临床表现 1．症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。 2．体征：COPD早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 3、实验室检查及其他监测指标 1．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和
慢性阻塞性肺疾病（COPD） 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。 COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。1992年在我国北部和中部地区，对102230名农村成人进行了调查，COPD的患病率为3％。近年来对我国7个地区20245名成年人进行调查，COPD的患病率占40岁以上人群的8.2％。 因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。COPD造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行／世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。 【病因与发病机制】 确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。 （一）吸烟 为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，如本章第一节所述香烟可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。 （二）职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的COPD。 （三）空气污染 大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。 （四）感染因素 与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD发生发展的重要因素之一。 （五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。吸人有害气体、有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏，多见于北欧血统的个体，我国尚未见正式报道。 （六）氧化应激 有许多研究表明COPD患者的氧化应激增加。氧化物主要有超氧阴离子（O2-）、羟根（OH）、次氯酸（HClO）、H2O2和一氧化氮（NO）等。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应，如激活转录因子NF-κB，参与多种炎症因子的转录，如IL-8、TNF-а、NO诱导合成酶和环氧化物诱导酶等。 （七）炎症机制 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T 淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶3和基质金属蛋白酶引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。 （八）其他 如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生、发展。 COPD发病机制见图2-6-1。
分级诊疗实施方案 为加快推进我市各级各类医疗机构之间分工协作和对口帮扶机制的建立，加快形成“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”的就医新格局，加快实现小病不出乡、大病不出县和90%的患者在县内治疗的医改工作目标，加快缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题，根据“保基本、强基层、建机制”医改基本原则等文件精神，根据我院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享、合理利用乡村医疗卫生资源，构建就医新格局；加快推进新农合支付制度改革，确保新农合基金安全，全面落实各项惠农便民举措。 二、基本原则 （一）患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情权、选择权。 （二）就近分级治疗原则。根据病情需求，能在门诊治疗的不收住院；能在村卫生室治疗的，不到卫生院治疗;能在卫生院治疗的，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗的，不到市级医院治疗；能在市级医院治疗的，不到省级医院治疗；因病情需要转上级医院治疗的坚决按程序转上级医院或专科医院治疗；按规定需要转诊到定点医院诊疗的病种，坚决按要求转定点医院治疗。 （三）医技资源共享原则。认真落实同级医院检验检查结果互认的相关规定，建立同级医疗机构之间和对上级医疗机构相关
检查“直通车”，减少不必要的重复检查，减轻参合农民就医的经济负担，促进卫生资源的合理利用。 （四）“无缝隙”对接原则。逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊渠道，为患者享受到分级诊疗带来的连续、完整、快捷、有效、价廉的医疗服务。 三、就诊范围划分 （一）村卫生室：一般常见病、多发病诊治。 （二）乡镇卫生院:主要接诊A型病例暨病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含： 1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人； 2、诊断明确，不需特殊治疗的病人； 3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀； 4、需要长期治疗与管理的慢性病人； 5、老年护理病人； 6、一般常见病，多发病病人； 7、上级医院下转的康复期病人。 （三）县二级医院就诊范围：主要接诊B型、C型病例暨急需紧急处理但病种单纯的一般急诊和病情复杂或有复杂的合并症、病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有很大难度预后差的病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的部分D型病例，包含： 1、临床各科危急重症，基层医院难以实施有效救治的病例； 2、基层医疗机构及一级医院不能确诊的较疑难复杂病例； 3、较大伤亡事件中受伤的病人。
AHA心肺复苏(CPR) 及心血管急救(ECC)2017年国际新标准操作流 程指南更新 心搏骤停（Cardiac Arrest, CA） 是指各种原因引起的、在未能预计的情况和时间内心脏突然停止搏动，从而导致有效心泵功能和有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救即可立刻失去生命。 心肺复苏（CPR） 心肺复苏（CPR）是指对心跳、呼吸骤停的患者采取紧急抢救措施（胸外按压、开放气道、人工呼吸等）使其循环、呼吸系统和大脑功能得以控制或部分恢复的急救技术，适用于几乎所有原因造成的心脏骤停。 2017年11月6日，美国心脏学会（AHA）官网及Circulation杂志刊登了关于心肺复苏（CPR）和心血管急救的指南更新文件。 新版指南在《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南》的基础上在五个方面进行了更新与强调，主要包括调度员协助的CPR、旁观者参与的CPR、急救医疗服务（EMS）提供的CPR、心脏骤停后CPR、胸外按压—通气比例5个部分。以下进行这几个方面新旧版本的比较 1、调度员协助的CPR（Dispatch-assisted CPR) 2017AHA更新：建议针对疑似院外心脏骤停的成年患者，在需要调度员指导施救的情况下，调度员应指导呼救者进行单纯胸外按压的心肺复苏（ⅠC-LD）。 2、旁观者参与的CPR（Bystander CPR） 2.1 2017AHA更新：对于院外心脏骤停的成年患者，未经过培训的旁观者应在调度员指导下或自行进行单纯胸外按压的心肺复苏（ⅠC-LD）。 2.2 2017AHA更新：对于院外心脏骤停的成年患者，推荐经过单纯胸外按压心肺复苏培训的旁观者进行单纯胸外按压的心肺复苏（ⅠC-LD）。
慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 （2019年版） 慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease,以下简称COPD）是常见地呼吸系统疾病,严重危害患者地身心健康.对COPD患者进行规范化诊疗,可阻抑病情发展,延缓急性加重,改善生活质量,降低致残率和病死率,减轻疾病负担. 一、定义 COPD是一种具有气流受限特征地可以预防和治疗地疾病.其气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒地异常炎症反应有关.COPD主要累及肺脏,但也可引起全身（或称肺外）地不良效应.肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义.在吸入支气管舒张剂后,如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量地百分比（FEV1/FVC%）<70%,则表明存在不完全可逆地气流受限. 二、危险因素 COPD 发病是遗传与环境致病因素共同作用地结果. （一）遗传因素. 某些遗传因素可增加COPD发病地危险性.已知地遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏.欧美研究显示,重度α1-抗胰蛋白
酶缺乏与肺气肿形成有关.我国人群中α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺气肿发病中地作用尚待明确.基因多态性在COPD地发病中有一定作用. （二）环境因素. 1.吸烟：吸烟是发生COPD最常见地危险因素.吸烟者呼吸道症状、肺功能受损程度以及患病后病死率均明显高于非吸烟者.被动吸烟亦可引起COPD地发生. 2.职业性粉尘和化学物质：当吸入职业性粉尘,有机、无机粉尘,化学剂和其他有害烟雾地浓度过大或接触时间过长,可引起COPD地发生. 3.室内、室外空气污染：在通风欠佳地居所中采用生物燃料烹饪和取暖所致地室内空气污染是COPD发生地危险因素之一.室外空气污染与COPD发病地关系尚待明确. 4.感染：儿童期严重地呼吸道感染与成年后肺功能地下降及呼吸道症状有关.既往肺结核病史与40岁以上成人气流受限相关. 5.社会经济状况：COPD发病与社会经济状况相关.这可能与低社会经济阶层存在室内、室外空气污染暴露,居住环境拥挤,营养不良等状况有关. 三、发病机制 烟草烟雾等慢性刺激物作用于肺部,使肺部出现异常炎症反应.COPD可累及气道、肺实质和肺血管,表现为出现以
湖北省中医院优势病种诊疗方案 肺胀(慢性阻塞性肺疾病)诊疗方案 一、中医病名：肺胀 二、西医病名：慢性阻塞性肺疾病（COPD） 三、诊断 （一）疾病诊断 1. 中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社）和中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T5-2008）。 （1）有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。病程缠绵，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。 （2）常因外感而诱发。其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。 （3）临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。胸廓隆起如桶状，扣之成过清音，听诊有痰鸣音及湿罗音，心音遥远。病程轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。 （4）久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、征积、神昏、谵语、出血等证。 （5）辅助检查：胸部X线、心电图、超声心电图、肺功能和血气分析有助于诊断和鉴别诊断。 2．西医诊断标准：参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组，2007年）。 COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。 （1）病史特征： 患病过程应有以下特征： ①吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 ②职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害
气体接触史。
③家族史：COPD有家族聚集倾向。 ④发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。 ⑤慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。 （2）症状： ①慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。 ②咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 ③气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。 ④喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 ⑤全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。 （3）体征： COPD早期体征可不明显。随疾病展，常有以下体征： ①视诊及触诊：胸廓形态异常包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。 ②叩诊：由于肺过充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案 慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。 一、我国慢阻肺的现状 （一）患病率。根据国家卫生计生委2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%。 （二）疾病负担。根据近期中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居前列。 （三）慢阻肺诊治情况。慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理。由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨
大，而治疗效果不佳。目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。 二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准 （一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，改善生活质量。发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。 （二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。 1.基层医疗卫生机构 由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双向转诊机制。 2.二级及以上医院 二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。如果二级医院具备相应的诊断设施和技术，可以独立进行慢阻肺的诊疗工作，并与基层医疗卫生机构全科医生共同管理慢阻肺患者。
住院病历 姓名：王子科籍贯： 性别：女性民族：汉族 年龄：60岁入院日期：2015年12月22日 婚姻：已婚记录日期：2015年12月22日 职业：农民病史述者：患者本人 住址：西营镇花亭村7组可靠程度：可靠 主诉:咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。 现病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，症状有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后症状就会再次发作，每次持续数月，症状时轻时重，也曾间断的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后症状再次加重，随于今日来我院，我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院。 既往史：否认高血压、冠心病史，有肺结核病史5年，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 婚育史：适龄结婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查 体温37.6 ℃脉搏86 次/分呼吸 25次/分血压 130/90mmHg 发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口唇无紫绀，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒。双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽。胸廓扩度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及喘鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。心尖搏动无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦音，心率75 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 75次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。腹软无紧，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音，肛门、外生殖器：（未查）脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌力正常，双侧无下肢静脉曲及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。 辅助检查：（1）X光片示：慢性支气管炎。
附件３ 糖尿病分级诊疗服务技术方案 糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明,严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率,有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 (一)患病率。我国成人糖尿病的患病率为9.7%,患者总数达9２40万。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型,其中,2型糖尿病约占糖尿病患者的9０％，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算,全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的２型糖尿病患者约8300万人。 (二)发病率。我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据
历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者约68０万。 （三）糖尿病患者情况。按照就诊率4０%推算,全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3３20万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。 二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准 （一）目标。充分发挥团队服务作用,指导患者合理就医和规范治疗,使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生,降低致残率和病死率。
(二)流程(如下图）。
(三)双向转诊标准。 1.上转至二级及以上医院的标准。 (1)初次发现血糖异常,病因和分型不明确者。 （2）儿童和年轻人(年龄<２５岁）糖尿病患者。 （3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。 （4)糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。 (5）反复发生低血糖 （６）血糖、血压、血脂长期治疗（３~6个月)不达标者。 (７）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。 （8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病;糖尿病肾病导致的肾功能不全;糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导
高血压分级诊疗服务技术方案 高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。降低高血压患者的血压水平，进行心血管危险因素综合管理，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。高血压病属中医“眩晕病”范畴，中医药在高血压防治方面积累了丰富经验。发挥中医“治未病”的作用，可对高血压高危人群进行调理；对高血压1级低危患者，高血压2级以上、服用降压药后血压达标但仍有头晕头痛等症状的患者，或服用降压药后血压仍不稳定的患者，或服用降压药后有干咳、下肢水肿等副作用表现的患者进行中医药治疗，可以改善症状、稳定血压、提高患者生活质量。 一、高血压分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标充分发挥团队“三师共同服务”的作用，指导患者合理就医和规范治疗，充分发挥中医药特色优势， 使患者血压达到控制目标，降低心脑血管疾病等并发 症的发病率及死亡率。 （二）路径（如图1） 图1 高血压患者分级诊疗路径图
（三）转诊标准诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者下转至基层医疗卫生机构。 二、高血压患者的诊断与评估 高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。同时发挥中医证候辨识作用。遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，依据国家中医药管理局医政司发布的《眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案》，把握高血压基本病机进行中医辨证。
湖北省中医院优势病种诊疗方案 肺胀（慢性阻塞性肺疾病）诊疗方案 一、中医病名：肺胀 二、西医病名：慢性阻塞性肺疾病（COPD） 三、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社）和中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T5-2008）。 （1）有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。病程缠绵，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。 （2）常因外感而诱发。其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。 （3）临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。胸廓隆起如桶状，扣之成过清音，听诊有痰鸣音及湿罗音，心音遥远。病程轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。 （4）久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、征积、神昏、谵语、出血等证。 （5）辅助检查：胸部X线、心电图、超声心电图、肺功能和血气分析有助于诊断和鉴别诊断。 2?西医诊断标准：参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组，2007年）。 COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。 （1）病史特征： 患病过程应有以下特征： ①吸烟史：多有长期较大量吸烟史。
②职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 ③家族史：COPD有家族聚集倾向。 ④发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。 ⑤慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可并发慢 性肺原性心脏病和右心衰竭。 （2）症状： ①慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。 ②咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 ③气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早 期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。 ④喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部 紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 ⑤全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身 性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或） 焦 虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。 （3）体征： COPD早期体征可不明显。随疾病展，常有以下体征： ①视诊及触诊：胸廓形态异常包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下 （腹上角）增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳 突肌参加呼运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇吸以增加呼出气量；呼吸困 难加重时常采取前倾位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰者可见下肢水肿、 肝脏增大。 ②叩诊：由于肺过充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音。 ③听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它
心力衰竭分级诊疗的服务技术方案 心力衰竭（心衰）是多种原因导致心脏结构和/ 或功能的异常改变，使心室收缩和/ 或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。心衰死亡率和再住院率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。对心衰患者早期发现、准确诊断、综合干预和长期管理，能够延缓疾病的进展，改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的心衰患者。 一、我国心衰的现状 2003 年流行病学调查显示，我国成人心衰患病率为0.9%，并随年龄显著上升，65-74 岁年龄组的心衰患病率为 1.3%。心衰患者死亡率和再入院率高， 5 年死亡率仍接近50%。目前，我国心衰漏诊、误诊率较高，治疗有待进一步规范。通过推进分级诊疗制度建设，为心衰患者提供连续性诊疗服务，对于保障患者健康权益具有重要意义。 二、心衰分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准 （一）目标。引导医疗机构落实功能定位，充分发挥团队服务作用，规范心衰患者临床诊疗行为，为患者提供连续性诊疗服务，改善心衰患者预后，减轻家庭和社会负担。 （二）医疗机构功能定位。 1.三级医院。主要提供新发心衰、急性心衰、疑难危重心衰的
诊疗服务。收治下级医疗机构转诊患者，对下级医疗机构医护人员进行专业培训和技术指导；通过医联体、远程医疗等形式，共同管理心衰患者，为疑难病例提供会诊并协助制订治疗方案，开展心衰诊治的质控管理。 2.二级医院。负责病情相对稳定的心衰患者的诊疗服务，为心衰患者提供规范的病情评估与监测、药物治疗、心脏康复。对超出自身诊疗能力的患者转诊至上级医疗机构；接收三级医院转诊的急性心衰恢复期患者、重症心衰病情稳定期患者、诊断和治疗方案已明确的新发心衰患者；与基层医疗卫生机构共同管理慢性心衰患者。 鼓励有条件的二级以上医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系，为心衰患者提供诊断、治疗、康复、护理等连续性诊疗服务。 3.基层医疗卫生机构。负责心衰防治宣教，高危及疑似患者识别、稳定期治疗、康复和长期随访。应当将疑似患者及时转诊到二级以上医院，同时启动随访管理和双向转诊机制。 慢性病医疗机构可根据自身的功能定位，为终末期心衰患者等提供护理、安宁疗护等服务。 （三）分级诊疗路径（图1）。
单人徒手心肺复苏术评分标准（ 100 分） 序号 项目 技术操作要求 分值评分标准 扣分 得分 操 以徒手操作恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸 1 作 目 和意识，抢救突然、意外死亡的患者。（口述） 2 无目的扣 2 分 的 操作者扫视现场，判断周围环境是否安全，双手 环 2 境 评 两侧平举、大声说“现场环境安全”。 2 漏 1 项扣 1 分，不 符合要求扣 1 分 估 3 意 识 判 断 操作者双膝跪于病人右侧，左膝平病人肩部（操 2 作者双膝与双肩同宽）。 双手轻拍病人双肩，同时呼叫病人“同志，你怎 2 么了？”，根据患者无反应判断病人意识 确定意识丧失，大声说 “病人无意识”。 2 4 呼 救 这位女士（男士且手臂伸直指向被求助者），快 打 120! 记录时间。 3 1 项不符合要求扣 1 分，不记录时间 扣 2 分 颈 操作者一手食指和中指指腹沿患者气管正中部位 动 向旁滑移 2-3cm ，至胸锁乳突肌中段内侧， 判断颈 动脉搏动，判断时间 5-10 秒，小于 10 秒，小声 脉 搏 数数计时 1001，1002，1003,1004,1005,1006, ? ? 5 动 及 （计时 5～10 秒） 触摸动脉搏动的同时，看（胸部有无起伏）、听 8 1 项不符合要求扣 2 分 呼 （耳朵贴近病人面部，听呼吸音），感觉（有无 吸 气流冲击面部），以判断有无呼吸 判 未扪及颈动脉搏动，无呼吸，大声说“颈动脉无 断 搏动，无自主呼吸”。 患者去枕平卧于硬板床或地面上，必要时垫复苏 病 6 人 体 板（硬板）。口述：患者平卧于地面，双手放两 侧，身体无扭曲4 无动作扣 1 分 1 项 不符合要求扣 1 分 解开衣领，放松腰带，暴露胸部。 位 确定按压部位：胸骨下三分之一，定位方法：两 乳头连线中点。 2 无动作扣 1 分 胸 按压方法：左手掌根放胸骨上，右手掌根放左手 外 背上，右手五指扣住左手，左手五指上翘，双臂 心 位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直。 7 脏 按压深度及频率：胸骨下陷5～ 6cm （成人），儿 按 压 童、婴儿至少下压胸部前后径的 1/3，青少年 5-6cm ，儿童 5cm ，婴儿 4cm ，迅速放松，掌根不 离开胸骨， 按压与放松时间大致相同，按压频率 8 1 项不符合要求扣 2 分
附件 糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症， 如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医 学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险 因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期 糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预 措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾 病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）患病率。我国成人糖尿病的患病率为，患者总数 达万。糖尿病包括型糖尿病、型糖尿病、特殊类型糖尿病、 妊娠糖尿病种类型，其中，型糖尿病约占糖尿病患者的，其 治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算，全国 现有适宜开展分级诊疗基层首诊的型糖尿病患者约万人。 （二）发病率。我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根 据历年数据推算，我国每年新发型糖尿病患者约万。 （三）糖尿病患者情况。按照就诊率推算，全国范围内 在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为万 人。目前，型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适 宜技术均可以在一级医疗机构实施。 二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准
（一）目标。充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。 （二）流程（如下图）。
（三）双向转诊标准。 .上转至二级及以上医院的标准。 （）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。 （）儿童和年轻人(年龄<岁)糖尿病患者。 （）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。 （）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。 （）反复发生低血糖 （）血糖、血压、血脂长期治疗（～个月）不达标者。 （）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。 （）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。 （）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。 （）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。 （）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。
慢性阻塞性肺疾病 1 2 3 慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进4 一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。与有害气体及有害颗粒的异常炎症反5 应有关，致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%～10%。 6 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常7 见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道8 和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。 9 英文名称chronic obstructive pulmonary diseases 就诊科室呼吸内科常见症10 状慢性咳嗽，咳痰，气短或呼吸困难，喘息和胸闷等传染性无医疗百科 11 致力于权威医学知识的传播本词条内容贡献者为： 12 袁伟锋丨博士 13 广州军区总医院呼吸内科审核国家卫生计生委 14 权威医学科普传播网络平台 15 +参与共建疾病概况 16 科普视频 17 目录1 病因 18 2 临床表现 19 3 检查
20 4 诊断 21 5 治疗 22 6 预防 23 基本信息英文名称chronic obstructive pulmonary diseases 就诊科室呼吸内24 科常见症状慢性咳嗽，咳痰，气短或呼吸困难，喘息和胸闷等传染性无慢性阻塞25 性肺疾病病因慢性阻塞性肺病的确切病因不清楚，一般认为与慢支和阻塞性肺气肿发26 生有关的因素都可能参与慢性阻塞性肺病的发病。已经发现的危险因素大致可以分为27 外因（即环境因素）与内因（即个体易患因素）两类。外因包括吸烟、粉尘和化学物28 质的吸入、空气污染、呼吸道感染及社会经济地位较低的人群（可能与室内和室外空29 气污染、居室拥挤、营养较差及其他与社会经济地位较低相关联的因素有关）。内因30 包括遗传因素、气道反应性增高、在怀孕期、新生儿期、婴儿期或儿童期由各种原因31 导致肺发育或生长不良的个体。 32 慢性阻塞性肺疾病临床表现1.症状（1）慢性咳嗽常为最早出现的症状，随病程发33 展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。当气道严重阻塞，通常仅有呼34 吸困难而不表现出咳嗽。（2）咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清35 晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。（3）气短或呼吸困难慢性阻性肺疾36 病的主要症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到37 气短。但由于个体差异常，部分人可耐受。（4）喘息和胸闷部分患者特别是重度患者38 或急性加重时出现的。（5）其他疲乏、消瘦、焦虑等常在慢性阻塞性肺疾病病情严重39 时出现，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表现。2.体征（1）视诊胸廓前后径增大，40 肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严41 重者可有缩唇呼吸等。（2）触诊双侧语颤减弱。（3）叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，42 肺下界和肝浊音界下降。（4）听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性43 啰音和（或）干性啰音。