护理核心制度
患者身份识别制度
1、护理人员在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种治疗处置前必须至少同时使用两种以上识别患者的方法。常用标识有：患者姓名、性别、出生日期、住院号、身份证号等，不得仅以床号、房号作为识别标识。
2、建立“腕带”识别标示卡：
（1）对昏迷、神志不清、老年人、特殊情况（智力问题、脑萎缩等）、病危的患者佩带粉红红色腕带标示，手术病人佩戴蓝色腕带标示。有跌倒、坠床风险的患者佩戴大红色腕带标识。
（2）填写患者床号、姓名、性别、年龄、医院、病房、住院号、电话号码、诊断，腕带填写应字迹清晰、填写准确，填写完毕后应经2人核对无误后才可使用。“腕带”原则上佩带在病人“左手”，若损坏需及时更换，医护人员在进行各项处置时应核对以上项目。腕带佩戴部位皮肤完整、无擦伤、手部血运良好。
3.、护士在给患者进行各项操作前必须核对患者身份。询问患者全名时须确认患者有具体回应，由患者说出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答。如无法回答时由家属代为回答确认。杜绝仅以患者的床号或房间号来确认其身份。要求使用患者的姓名及住院号作为患者身份核对的两个要素。
4、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症监护室）的患者识别措施、交接程序与记录。
5、不同病人身份识别的方式：
（1）意识清楚，有自主行为能力的患者使用床号、姓名、住院号三种结合的方式来识别身份。
（2）对同姓名的患者除应分开收住外，进行各项处置时应严格查对制度，用床号、性别、年龄、住院号、地址或职业或身份证号五种病人信息来确认患者身份，确保准确无误。
查对制度
1．医嘱查对制度
(1)医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等)设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。
(2)各项医嘱处理后，应核对并签名。
(3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。
(4)抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。
（5)对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。
2．发药、注射、输液查对制度
(1)发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。
三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。
八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。
一注意：注意用药后的反应。
(2)备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶(袋)有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。
(3)备药后必须经第二人核对，方可执行。
(4)麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。
(5)使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
(6)发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查确认无误后方可执行。
（7)输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。
3．输血查对制度
(1)抽交叉配血查对制度
1)认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。
2)抽血时享有2名护士(一名护士值班时，由值班医师协助)核对无误后方可执行。
3)抽血(交叉)前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区(科室)、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。
4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。
(2)取血查对制度取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。
(3)输血过程查对制度。
1)输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。
2)输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
3)输血时查对：须由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者后方可输血。
4)输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。
4．无菌物品查对制度
(1)使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。
(2)使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。
(3)消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品，出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等；
(4)科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。
5．手术安全核查制度
(1)患者接入手术室前手术室接患者人员与病区当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等，手术患者均应佩戴身份识别标识(腕带)，不能将贵重物品(如手机、戒指、项链、耳环)、假牙等带人手术室。
(2)患者进入手术室后必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。由麻醉医师主持并填写“手术安全核查表”，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回和／或洗手护士应全部到位，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容及流程如下：
1)麻醉实施前：按“手术安全核查表”的内容，三方共同依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、手术方式、知情同意情况、
手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。此次核查由麻醉医师主持，麻醉医师填写“手术安全核查表”，三方签名。
2)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。此次核查由主刀医师主持，三方签名。
3)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持，三方签名。
(3)术中用药的核查由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
(4)凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。
(5)手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手写病理检验单送检，并进行登记与交接。
值班、交接班制度
1．值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。
2．值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对
患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻)，“十不”(不擅自离岗外出、，不违反护士仪表规范、不带私人用物人公共场所、不在工作区吃西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利)。
3．勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。
4．建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态(包括患者总数、人院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等)，患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。 5．值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接”(衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者人院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接)。
6．交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。对所有患者进床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口
头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
7．晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新人院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。
分级护理制度
护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技术服务，各医院、各科室应根据本章内容要求，结合实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
1．特级护理
(1)病情依据
1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
2)重症监护患者。
3)各种复杂或大手术后患者。
4)严重创伤或大面积烧伤患者。
(2)护理要点
1）严密观察患者病情变化，监测生命体征
2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
3)根据医嘱，准确测量出入量。
4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮
护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。
5)保持患者舒适和功能体位。
6)实施床旁交接班
2、一级护理
（1）病情依据
1）病情趋向稳定的重症患者。
2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。
3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
(2)护理要点
1)至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。
2)根据患者病情，监测生命体征。
3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。
5)提供相关健康指导。
3．二级护理．
(1)病情依据
1）病情稳定，仍需卧床的患者。
2)生活部分自理的患者。
3)行动不便的老年患者。
(2)护理要点．
1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化
2)根据患者病情，测量生命体征。
3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
5)提供相关健康指导。
4．三级护理
(1)护理依据
1)生活完全自理且病情稳定的患者。
2)生活完全自理且处于康复期的患者。
(2)护理要点
1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
2)根据患者病情，测量生命体征。
3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4)提供相关健康指导。
护理文书书写制度
一、护理文书书写基本原则依据《安徽省病历书写规范》。
二、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
三、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水书写。
四、护理文书书写应使用医学术语。
五、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句
通顺、标点符号正确。书写过程中出现错时，应用原色在错字字
体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相
应的护理人员签名。
七、实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室
具有执业资格的护理人员审阅，双签名。
八、具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接
收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。
九、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的
责任。修改和补充时需用红色水笔。
十、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结
束后6h内据实补记，并加以注明。
抢救制度
1．各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图，
2．抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需进行清理(如更换过期包等)，必须保证抢救物品处于完好备用状态。
3．护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器自勺性能、抢救车内用
物使用方法和各种抢救操作技术。
4．当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。
5．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程。
6．抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间，应有专人守护：
7．及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。
8．对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。
9．及时与患者家属或单位联系。
10．抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。
护理不良事件处理与报告制度
1．护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关
的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。
2．处置
(1)发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
(2)发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。
(3)凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。
(4)科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。
3．上报程序
(1)一般不良事件当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。
(2)严重不良事件当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，
重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。
(3)护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1～3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表” (表9—2)一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。
4．结果分析
不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。
5．处罚及奖励
护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院关规定从重处罚。
护理安全管理制度
1.科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。
2.每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。
3.如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2—7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。
4．患者安全管理
(1)评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。
(2)儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。
(3)患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。
(4)新生儿科(室)及无陪护病区（部门）要严格执行出入人员的核查与管理。
5．环境安全管理
(1)病区(部门)物品固定放置，不影响行走。病区(部门)走道保持地面清洁干燥，拖地时置防滑标志，防滑倒、跌伤。
(2)使用的物品合理放置，便于患者拿取。
(3)提供足够的照明设施。
(4)洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。
3．防火安全管理
(1)病区(部门)内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
(2)保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。
(3)保持消防设施完好(如灭火器等)。
(4)医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。
4．停电安全管理
(1)有停电的应急措施，病区(部门)备应急灯或其他照明设施。
(2)有停电的应急预案。
5．用氧安全管理
(1)防火、防油、防热、防震，标志明显。
(2)氧气房要上锁，做好交接工作。
(3)有氧、无氧标志清楚。
(4)对用氧患者进行注意事项宣教。
6．防盗安全管理
(1)做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病
区(部门)。
(2)加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。
病危患者报告制度
1 病区收治的危重患者，应以日报表形式向医院病案信息科上报有关信息。
2 病区将需护理部给予指导的病危患者报告（以电子版或纸质形式）护理部。
3 护理部主任或科护士长接到报告后，及时到现场评估患者情况，提出指导性建议或组织护理会诊，指导性建议或会诊意见由责任护士简要计入患者护理记录单。
4 到现场指导的护理部主任或科护士长在“病危患者报告表”上记录时间并签名。
护理会诊记录
1 本专科不能解决的护理问题，需其他专科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向相应专科病区（部门）或护理部提出会诊申请，填写会诊申请单。
2 一般护理会诊，由被邀请护理单元指派具有相关能力的护理人员前往会诊；较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员会诊。
3 及时组织会诊，一般会诊在24~48小时内完成；紧急会诊即时执行。
4 责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理的方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。
5 做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时
组织实施，观察护理效果。
护理不良事件处理与报告制度
1．护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。
2．处置
(1)发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
(2)发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。
(3)凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。
(4)科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。
3．上报程序
(1)一般不良事件当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。
(2)严重不良事件当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。
(3)护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1～3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。
4．结果分析
不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。
5．处罚及奖励
护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对
发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院关规定从重处罚。
13项护理核心制度 一、护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4、实行护理部、科护士长、护士长三级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。 5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 二、病房管理制度 1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。 2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。 5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。 6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。 7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。 8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。 10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。 三、抢救工作制度 1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。 3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期
2017核心制度 1. 分级护理制度 (2) 2．查对制度 (5) 3.患者身份识别制度 (7) 4．交接班制度 (8) 5．抢救制度 (9) 6．药品管理制度 (10) 7．安全输血制度 (13) 8．护理文件管理制 (15) 分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病 情和生活自理能力（自理能力的评估依照《2016版临床护理管理质量标准执行手册》自理能力评估表）进行综合评定，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级 别：特级护理、一级护理、二级护理、和三级护理。 一．特级护理
1．分级依据 （1）维持生命实施抢救性治疗的重症监护患者； （2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； （3）各种复杂或者大手术后的患者，严重创伤或大面积烧伤的患者。 2．护理要点 （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量； （2）制定护理计划或护理重点，有完整的护理记录，详细记录患者病情变化； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位。 二．一级护理 1．分级依据 （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）病情不稳定或病情随时发生变化的患者； （3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。 2．护理要点 （1）每30分钟巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，随时观察患者病情变化，做好护理记录；
(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理、如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等、实施安全措施； (4)提供护理相关的健康指导。 三．二级护理 1．分级依据 （1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者； （2）病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者； （3）病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。 2．护理要点 （1）每1~2小时巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，一旦患者发生病情变化应及时记录； （２）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （4）提供护理相关的健康指导； (5)协助患者进行生活护理。 四．三级护理 1．分级依据 病情稳定或处于康复期，自理能力轻度依赖或无须依赖的患者； 2．护理要点 （1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
目录 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、患者身份识别制度 十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程十七、压疮的预防制度 十八、压疮预报管理制度
护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组（1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。 二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进
五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
新版十条护理核心制度
护理核心制度 （最新版） 一、医嘱、护嘱执行制度 1．医嘱执行制度 1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。（目前暂不能执行） 2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。 3)临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士
应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6)临床科室每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。 7)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。 2．护嘱执行制度 1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。 2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，
查对制度 1、医嘱查对制度 （1）医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。 （2）各项医嘱处理后，应核对并签名。 （3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。 （4）抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。 （5）对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。 2、发药、注射、输液查对制度 （1）发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。 三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。 一注意：注意用药后的反应。 （2）备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。 （3）备药后必须经第二人核对，方可执行。 （4）麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。 （5）使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 （6）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。 （7）输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药
名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。 3、输血查对制度 （1）抽交叉配血查对制度 1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。 2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，由值班医师协助）核对无误后方可执行。 3）抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。 4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。 （2）取血查对制度 取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。 （3）输血过程查对制度 1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。 2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。 3）输血时查对：须由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者后方可输血。 4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者
最新-十四项护理核心制度
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十四项护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理值班、交接班制度 六、查对制度(一）医嘱查对制度 (二)、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。 (三)、服药、注射、输液查对制度 (四）、手术查对制度 （五）、供应室查对制度 (六)、饮食查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房一般消毒隔离管理制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理不良事件报告制度 十四、患者身份识别制度
一、护理质量管理制度 １、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 ⑴病区护理质量控制组(1级）:由2—4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足,对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈,每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 ⑵科护理质量控制组(Ⅱ级）：由３—5人组成,科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组,对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 ⑶护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由6—９人组成,护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价,填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、
护理工作核心制度
护理工作核心制度 一、分级护理制度 （一）特级护理 病情依据 1．病情危重、随时需要抢救的患者。 2．各种复杂或新开展的大手术后的患者。 3．严重外伤和大面积烧伤的患者。 护理要求 1．设专人24小时护理，备齐急救药品、器材，以备急用。 2．按照医嘱和疾病护理常规，严密观察病情和生命体征。 3．正确及时地做好各项治疗、标本收集及护理，并做好记录。 4．做好各项基础护理，无并发症。 （二）一级护理 病情依据 1．重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。 2．生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的患者。 护理要求 1．根据病情需要，按照疾病护理常规，落实护理措施，建立护理记录。 2．按病情需要，密切观察并随时发现病情变化，做好记录。 3．按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。
5．做好晨、晚间护理，保持皮肤清洁，预防并发症。 （三）二级护理 病情依据 1．急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 2．慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 护理要求 1．做好晨、晚间护理，并协助病员做好生活护理。 2．帮助和指导病员在床上或室内适当活动。 3．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。 4．了解病员思想变化，做好心理护理。 6．协助病员定时理发、剪指（趾）甲、刮胡子。 （四）三级护理 病情依据生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者。 护理要求 1．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。 2．按时治疗和做各种检查。 3．指导病员遵守院规，保证休息。 4．督促病员做好日常生活自理。 二、医嘱执行制度 1．护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。 2．医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。 3．执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并
xxxx骨科医院 护理核心制度 一、护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。 5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 二、病房管理制度 1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。 2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。 4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。 5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。 6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。 7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。 8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。 10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。 三、抢救工作制度 1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。 3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。 4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。 5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。 6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。 7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。 8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束6小时内补记，并加以注明。 9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。 四、分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。 分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。 由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。 护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。
18项护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、患者身份识别制度 十四、患者差错、事故报告制度
十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程十七、压疮的防范制度 十八、压疮预防管理制度
一、护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。 病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。 二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。 每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进 五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次
护理工作核心制度 一、分级护理制度 （一）特级护理 病情依据 1．病情危重、随时需要抢救的患者。 2．各种复杂或新开展的大手术后的患者。 3．严重外伤和大面积烧伤的患者。 护理要求 1．设专人24小时护理，备齐急救药品、器材，以备急用。 2．按照医嘱和疾病护理常规，严密观察病情和生命体征。 3．正确及时地做好各项治疗、标本收集及护理，并做好记录。 4．做好各项基础护理，无并发症。 （二）一级护理 病情依据 1．重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。2．生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的患者。 护理要求 1．根据病情需要，按照疾病护理常规，落实护理措施，建立护理记录。2．按病情需要，密切观察并随时发现病情变化，做好记录。 3．按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。 5．做好晨、晚间护理，保持皮肤清洁，预防并发症。 （三）二级护理 病情依据 1．急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 2．慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。
护理要求 1．做好晨、晚间护理，并协助病员做好生活护理。 2．帮助和指导病员在床上或室适当活动。 3．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。 4．了解病员思想变化，做好心理护理。 6．协助病员定时理发、剪指（趾）甲、刮胡子。 （四）三级护理 病情依据生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者。 护理要求 1．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。 2．按时治疗和做各种检查。 3．指导病员遵守院规，保证休息。 4．督促病员做好日常生活自理。 二、医嘱执行制度 1．护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。 2．医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。 3．执行者应根据医嘱容严格执行“三查七对”，并签全名。 4．除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。 5．凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。 三、急救药品管理制度 1．各科室抢救车必备的急救药品、器材须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量。 2．抢救车上药品标签清楚，无破损、变质、过期失效；器材保证处于备用状态，做到两及时：及时检查维修、及时请领报销。 3．抢救车上的急救药械要求设卡，标明所备急救药械名称、规格、剂量、
十八项护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、患者身份识别制度 十四、患者差错、事故报告制度
十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程 十七、压疮的防范制度 十八、压疮预防管理制度 护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。 二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理 文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 病房管理制度 一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医 护人员参与。 二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者 介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到
目录 第一部分护理核心制度 一、护理质量管理制度 (4) 二、病房管理制度 (5) 三、护理查对制度 (5) 四、分级护理制度 (8) 五、健康教育制度 (10) 六、患者身份识别制度和程序 (11) 七、护士值班、交接班制度 (12) 八、护理文书书写与质量监管制度 (12) 九、医嘱制度 (13) 十、护理查房制度 (14) 十一、护理会诊制度 (15) 十二、护理病例讨论制度 (15) 十三、病房消毒隔离制度 (16) 十四、护理缺陷管理制度 (18) （一）护理安全（不良）事件主动报告制度 (18) （二）护理投诉管理制度 (19) 十五、护理制度、操作常规变更批准制度 (19)
第一部分护理核心制度 一、护理质量管理制度 1.医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，成立三级质量控制小组，各护理单元成立护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。 2.护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 2.1. 病区护理质量控制组(一级)：由3-5人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写护理质量检查月报表 ,报上一级质控组。 2.2. 科护理质量控制组(二级)：由5-10人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写护理质量检查月报表,报上一级质控组。 2.3. 护理部护理质量控制组(三级)：由10-15人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3.建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表,上报护理部。 4.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。 5.各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月5日以前报护理部、科护士长处，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
医疗机构护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房一般消毒隔离管理制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、术前患者访视制度 护理质量管理制度
一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
一、分级护理制度 （一）特级护理 1．原则： （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者； （3）各种复杂或者大手术后的患者； （4）严重创伤或大面积烧伤的患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2．护理要求： 入院护理： （1）备好床单位，将病人安置在危重病室或抢救室，通知有关医生接诊。 （2）准备好急救器材和药品。 （3）安置患者，测量患者生命体征，评估病情，完成入院护理记录。 （4）填写患者入院相关资料。 （5）完成入院宣教。 （6）给予患者清洁护理。 住院护理： （1）密切观察患者的生命体征和病情变化，准确记录 24 小时出入量。 （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。 （3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 （4）给予患者全面生活护理。 （5）患者卧位舒适，保持功能位。 （6）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。
（7）遵守床旁交接班制度。 （8）记录重症护理记录单。 出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别。 （二）一级护理 1．原则： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2．护理要求： 入院护理： （1）根据病情，备好床单位、急救物品和药品，安置患者于病床。 （2）及时通知医生接诊。 （3）测量患者生命体征，评估病人病情，完成入院护理记录。 （4）填写患者入院相关资料。 （5）给予或帮助患者进行清洁。 （6）完成入院宣教。 住院护理： （1）每小时巡视患者，密切观察患者病情。 （2）根据患者病情，测量生命体征并记录。 （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。 （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 （5）给予或帮助患者完成生活护理。 （6）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。（7）根据病情记录护理记录。
十二项护理工作制度 一、分级护理制度 分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 1、特级护理 ⑴适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。 ⑵护理要求：①设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化； ②制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。③备齐急救药品和器材，以便随时急用。(④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。⑤了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育 2、一级护理 ⑴适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。 ⑵护理要求：①每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。 ③按需准备抢救药品和器材。④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。 3、二级护理 ⑴适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
⑵护理要求：①每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。②生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。③生活上给予必要的协助。④按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。 4、三级护理、 ⑴适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。 ⑵护理要求：①每日巡视患者两次，观察病情。②按护理常规护理。③督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。④做好健康教育。 二、病房管理制度 1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。 2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。 4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。 6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
护理十八项核心制度 第六人民医院 护理部
目录 一、护理质量管理制度 (2) 二、病房管理制度 (3) 三、抢救工作制度 (4) 四、分级护理制度 (5) 五、护理交接班制度 (7) 六、查对制度 (9) 七、给药制度 (11) 八、护理查房制度 (12) 九、患者健康教育制度 (14) 十、护理会诊制度 (15) 十一、病房消毒隔离制度 (16) 十二、护理安全管理制度 (17) 十三、护理差错、事故报告制度 (18) 十四、患者身份识别制度 (19) 十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 (20) 十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程 (21) 十七、压疮的预防制度 (23) 十八、压疮预报管理制度 (24)
一、护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。 病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。 二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进 五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
护理工作核心制度 1.查对制度 1.1医嘱查对制度 1.1.1医嘱应做到班班查对、每天总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本并签名。 1.1.2各项医嘱处理后，应核对并签名。 1.1.3抢救执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 1.1.4抢救患者医生下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名，安瓿留于抢救后再次核对。 1.1.5对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。 1.2服药、注射、输液查对制度 1.2.1服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。 三查：备药后查；发药、注射、处置前查；注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 1.2.2备药前要检查药品是否在有效期、标签是否清晰；水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。不符合要求者不得使用。 1.2.3摆药后必须经第二人核对，方可执行。 1.2.4麻醉药品使用后要保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签全名。 1.2.5给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 1.2.6发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 1.2.6输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。1.2.7严格执行床边双人核对制度。 1.3手术查对制度 1.3.1手术室接患者时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）。 1.3.2手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。 1.3.3手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。确认手术前后所有器械及物品数目相符后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防异滞留于体腔内。 1.3.4手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。 1.4输血查对制度 1.4.1抽血交叉配血查对制度 ①、认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。 ②、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）核对无误后执行。
八项护理核心制度 一、查对制度 ①医嘱查对制度 (1)医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等)，设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。 (2)各项医嘱处理后，应核对并签名。 (3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。 (4)抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。 (5)对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。 ②发药、注射、输液查对制度 (1)发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。 三查：备药时与备药后查，发药、注射、处臵前查，发药、注射、处臵后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。 一注意：注意用药后的反应。 (2)备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖
有无松动；输液瓶(袋)有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。 (3)备药后必须经第二人核对，方可执行。 (4)麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。 (5)使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 (6)发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。 (7)输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。 ③输血查对制度 (1)抽交叉配血查对制度 1)认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。 2)抽血时要有2名护士(一名护士值班时，由值班医师协助)核对无误后方可执行。 3)抽血(交叉)前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区(科室)、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。 4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填