白障超声乳化心得体会
市第一人民医院
（市眼科中心）淑珍
感高建伟主任的邀请，使我有机会来给大家分享白障超声乳化的点滴体会。
高主任给我们命题论文，我就从头说来讲正题之前让我们先回顾一下白障手术的收展历程，首先说白障手术的收展历程，针拔白障，白障是最古老的外科手术，公元前600平的，1974年，解放军305医院唐由毛给毛泽做的白障年技术，当时已经开展了摘除术，针技术口2mm，可自闭，当时主席年岁大，全身情况不好，晓楼教授是眼科医生，讨论当时情况时，说人手术要缝5针，咳嗽时伤口有可能会开，手术风险大，于是就由中西结合眼科家唐由做了针技术。
二、囊摘出术
1753年，15世纪，50年代，欧洲眼科医生
毕业时还在做白障囊摘除术，该术式切口大，回切口需要缝合5—6针，术中用硅胶丸粘住晶状体，左右摆动，使晶状体韧带断，硅胶粘着晶状体同囊袋一并粘出，
瞳孔上移，当时人工晶状体，术后配带+12度远视镜，并收使渗溢出，瞳孔上移，远期并发障，还可出现性视网膜脱落。
2、白障囊外摘除术
3、现代ECCE技术，从20世纪80年代入我国，ECCE在术
中采用了黏合单剂，显微手术技术以及闭合式同步注吸系统。由于其对手术设备和耗材要求不高，价格便宜，易于开展曾一度，是我国白障手术的主要方式。目前主要应用于不适合超声乳化的手术患者，晶状体脱或黑核等。在一些发达的地区仍是主要的白障手术方式。其不足是切口较大，需要配合，术后视力恢复慢，以及存在较大的源性散。
三、手术小切口白障手术Cmisics？
Misics不但具有成本低易开展等优点，近年来获得了发展中国家眼科医生的大力推崇。但该术式的缺点是前房的过度操作易增加角膜皮细胞的丢失，同时有较大度数手术源元的遥远存在。影响了术后视觉质量。
四、主流的白障手术方式——超声乳化白障吸除术
Plucn白1967年由Kelman等发明以来，历经50年的收展，已经成为白障手术的主流方式。随着超声乳化仪的安全性、高效性和前房稳定性的不断提高，手术方式逐渐由碎核向劈核转变，手术主切口也不断减小，进尔减少手术源性散光，降低了对皮细胞的损害，把前房稳定性，并显著降低术后白障的发生率。
五、飞秒激元辅助的白障手术
1994年美国FDA批准了Dodick等研制的Nd：YAG激光进行白障手术，它利用激光脉冲的能易来裂解乳化晶体区秒激光辅助的白障手术联合torit，多焦等人工晶体植入术相益彰，极提高了患者术后的视觉质量。尽管如此，飞秒激光因其费用昂贵，
手术还赖于传统的超声乳化等不足，尚未能广泛开展。
从白障手术与历史性回顾中不难看出，超声乳化是白障手术最受推崇的主流方式。
白障超声乳化手术经过近50年的发展，技术发展相当成熟，但要熟练掌握还需要慢长的学习曲线，现把个人的点滴体会给大家作一分享。
一、全身检查进行确认有无手术禁忌症（手术检查包括视力、眼压、屈光状态、OCT扫描眼底视野、角膜皮的状态的检查等，全身检查包括血压、血糖、血尿常规、心电图、胸生、肝化、生化等检查。
需要提醒大家是一定要详细追问病史：
故事1：①高血糖昏迷致死；
②甲状腺功能低钙致心脏骤停
③心脏病术中心衰收作手术一半中止，患者转入ICU。五天后进行残留核超乳吸出。
④胸片提示肺部阴影：一定先请会诊再手术，曾经一个病人急着作手术，当时无呼吸道症状，血常规无异常，再家属的强烈要求下实施手术，当时属其术后尽快微胸部CT检查，术后家属不够重视，半年后出现呼吸道症状，后查CT中心型肺病。
二、术前眼部检查
视力屈主状态，裂隙灯前节检查，眼底检查，电生理及OCT 检查，角膜检查，泪道冲洗最好双眼，准确的生物测量及B超检
查，检查滴眼液扩瞳，（U次/日*3天）。
三、术前3天抗生素滴眼，或术前滴眼不少于12次（每小时2次）。
扩瞳术前15分钟，复方托品酰胺点眼3次，过早瞳孔过大，不利于撕囊，术中角膜易脱出，我们一般是第一台进行，第二台开始滴扩瞳眼小。
四、全麻：术前
切口制作（切口是关键）
与囊外摘出相比，超声乳化手术对切口的要求较高，切口建造的成功与否，直接关系到手术是否能顺利进行。
㈠巩膜隧道切口
超声乳化时巩膜隧道切口的表面投了应矩形，外切口与切口宽度一致，均为菱形前房穿刺刀的宽度约3mm。阶梯式隧道切口，自闭效果好，初学者用两把刀，先用隧道刀及局方向垂直切一下，再做巩膜遂道，然后用菱形刀，刀尖下进前房，完成立切口，辅助切与主刀口约45°夹角，更利于术中批核操作，侧切口是隧道，相对于坚切口而言，没有阶梯。
㈡透明角膜切口
透明角膜切的优越性已越来越明显，不损伤球结膜，不需巩膜烧灼出血，减少术中眼出血的机会，为减少术后散光，切口选择角膜的陡峭部位，以钻石刀垂直切角膜，约0.3mm，切口长约3mm，以3mm宽菱形角膜穿刺刀尖轻下角膜切口后，穿过透
明角膜约2mm进入前房，形成角膜阶梯隧道组闭切口。
五、组闭切口
前房注入粘弹剂，先注入弥散形，再注入，（早期维生素），聚型（透明质酸钠）多少适中。
连续环形撕囊术（撕囊是灵魂）以截，囊针或撕囊镊撕开前囊成为边缘光滑连续的园形口。
截囊针的制作：1mm皮试针头，尖端弯折部分宜短，约0.3mm，应十分钟锋利，且只做一次性失用。
㈠撕囊镊法
首先在前囊中心穿刺，可用有利齿齿的撕囊镊将前囊中失破一小口，并沿顺时针或逆时针方向翻转成起始瓣，夹住瓣的根部，连续环形撕开前囊，在进行连续环形撕囊时，作用于囊切口的力应在操作中随时加以变换控制，对于儿童白障，最好先用截囊在前囊穿刺，然后再用镊子撕囊，穿刺部位，应在预计撕囊前囊围之时需要用针头或有时一下可撕下半周囊，镊进行多次小运动可能达到目前的效果。
由此可减少对晶状囊的牵检，并减少向赤道部撕裂的可能。
七、水分离，水分层
水分离：是将灌液注射到前囊与皮质之间，液体经前囊表面，晶体赤道部囊袋，向后流过晶状体后囊表面，再从前囊撕的流出，液体流动致晶状体皮质与囊膜分离。
水分层：是向晶状体核中央部不同层次注入灌注液，使软核
皮质与硬核分离，其目的为：1、减少核直径，减少需进行核乳化的部分，因为软核部分不用超声能量仅用较大吸入即可消除，从而减少超声能量的应用。2、创建后囊保护层：在乳化核时有外层核及皮质床衬垫，可减少损伤后囊的机会。
方法：采用装满灌注液的冲洗针刺入核周不同局限，见晶状体核周出现金色或黑色完环，充分水分层后，晶状体核可在囊转动。
1、核乳化（超声乳化）
㈠蚀刻
是超声乳化手术过程中最基本和最常用的方法，几乎所有乳化方法都与蚀刻有关侧滑蚀刻，就是用乳化针头来取与晶状体核表面成一定角和吃进深度推进，边乳化边出从而去除晶状体核物质的过程。
㈡刻槽
刻槽是将晶状体核分成碎块的基本手术技术，是蚀刻技术的扩展和延伸，即反复在一个经线上进行纵向蚀刻或挖掘或蚀刻，直至形成一定宽度和深度的沟槽。
1、刻槽宽度：一般以能容1.5~2个乳化针头套为宜。过窄将影响乳化针头运动，过宽则不易形成整齐的侧壁。
2、刻槽的深度：一般外晶状体核3/4厚度比较理想，这样以来，所剩的晶状体核后板较薄，很容易将其分开。术中判断沟槽深度的方法：①通过红光反射来判断。刻到一定深度，槽齐即
可出现红光反射，如出现红光反射，刻槽基本完成。②以胚胎核前后的“Y”字缝判断。胚胎核后面“Y”缝术者来说是正立的，术中如见到正的“Y”字缝，说明乳化深度达胚胎核后部平面，可继续加深刻槽。③以乳化针的直径作为参照判断，晶状厚度大约4mm，乳化针直径为1mm，当刻槽深度达3个乳化针的直径时，即表明深度合适。
④利用差原理判断刻槽深度，轻轻推动晶状体核，通过槽补和后核部深着程序不同而产生视差效果，即可判断出沟槽的深度。
3、刻槽的长度：沟槽的长度取决于核的大小，原则上不超过核的纵径为宜。术中应以水分层形成的金环或黑环作为参照。
㈢分核
无论是软核或梗核白障，当槽刻得足够深，晶状体仅剩较薄的核相，此时，可很容易将其分开。
分核属于从手技术，即可乳化针头与量辅助器械协同作用将核分开。分核时，两个器械上的选择非常重要。抵点应选在尽量靠沟槽底部硬核部分的侧壁上。
㈣将核一分为四：将核旋转90°后，再以将同样的方法分开垂直的晶状体核。此时晶状体核已被分解成四个碎块。
分核操作要点：分核时器械抵很重要，抵明点太靠上，距离晶状体核底太远，则用力时晶状体核线翼向外倾斜，传导至晶状核的力量，不足以将其分开。
分核深度：分核应力求彻底，达到核的底部，应避免藕断丝连的情况。可变换几个抵上点来完成一个径线的分离，任何残存的连接点都会影响核碎块的游离。
特殊乳化技术：
㈠分离治方法
㈡核不分离乳化法（原位碎核技术）
㈢切削翻转法
㈣劈核翻法
㈤劈核和拦截劈核法
㈥囊乳化法
㈦核翻转囊上快速乳化法
㈧切线轮转法（削梨法）
五、乳化核块
处理1/4核碎块
⑴翻筋斗法。用辅助器械顶住下碎块的底部，轻轻向下推，使周边部分向上向中心翻转。然后以乳化针头吸住其顶端，拉向中心区乳化吸除。由于1/4核碎块大致呈三角形，其顶角指向中心，如翻转不当，极能划破后囊。特别是碎块中含硬质核成分较多时，对后囊威胁性更大。
⑵翘起法。用辅助器械顶住核块顶部，轻轻向后推，使近中心部的锐角翘起，并以乳化针头吸住翘起的锐角，将其乳化。
六、2/A吸除残余皮质
六、注入粘弹剂，植入人工品
小结
1、术前准备要充分
全身情况，眼部情况检查。
2、扩瞳要适中
3、表麻适可
4、切口是关键
5、撕囊是灵魂
6、劈核有技巧
7、机器参数设计合理
8、植入适合的人工晶体
9、粘弹剂要吸干净
10、切口要密闭
超声乳化手术中的仪器参数调整及故障排除。
1、刻槽要能量，低负压。
保持前房足够的深芳和持久稳定顺利完成乳化过程的基本条件。前房稳定主要取决于恒定的眼压，一般来说，术中眼压维持在大约30mmHg，比较合适。这一水平对视神经和视网膜是安全的。眼压不仅取决于瓶液面高度，还与轴口及流量有关。
抽口流量一般设定为25—30ml/min。
灌注瓶高度在60—80cm。
在切口保持密闭的条件下，若灌注瓶高和轴口的流量不变，则眼压保持恒定。
影响前房稳定和负压吸引的常见因素。
一、管道阻塞
二、切口偏小
超乳是眼、脑、手、脚协调并用，超乳学习曲线慢长，一但学会，则会爱不释手。
以上是我的点滴体会，不当之处，批评指正。