2017ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》（翻译完整版）
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期最常见的并发症之一。然而，尽管最近进行了几次大规模的研究，但是对于GDM的诊断和治疗仍然存在争议。本文的目的如下：
?提供对GDM理解的简要概述；
?回顾性分析经过适量临床研究验证的管理指南；
?找出目前知识理论的不足之处以确定未来的研究方向。
定义
妊娠期糖尿病是妊娠期发生的碳水化合物不耐受。无需药物即可控制好的GDM常常称为饮食控制的GDM或GDM A1型，需要药物以使血糖达到正常水平的GDM称为GDM A2型。由于许多女性在怀孕前没有接受过糖尿病检查，所以区分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑战性的。
流行病学
据估计，糖尿病孕妇中有6％～9％是糖尿病合并妊娠，其中约90％是妊娠期糖尿病。另外，在特定人群、种族或民族中，GDM的发病率与2型糖尿病的发病率成正比。白人女性GDM 的发病率最低，西班牙裔、非裔美国人、印第安人、亚洲和太平洋岛国女性GDM发病率有增加趋势。
GDM随着2型糖尿病高危因素（如肥胖和高龄）的增加而增加。随着肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育龄女性GDM发病率也越来越高。
孕产妇和胎儿并发症
GDM女性发生先兆子痫（空腹血糖低于115 mg/dL占9.8％，空腹血糖大于或等于115 mg/dL 占18％）和剖宫产的机率会更高（25％接受药物治疗的GDM女性和17％饮食控制的GDM 女性需要剖宫产分娩，非GDM女性为9.5％）。
此外，GDM女性在以后的生活中患糖尿病的风险也会增加（主要是2型糖尿病）。据估计，有70％的GDM妇女将在怀孕后22～28年内发展为糖尿病。糖尿病的进展也受到种族、民族和肥胖的影响。例如，60％拉丁美洲GDM妇女可能在她们怀孕5年内会发展为2型糖尿病。
GDM产妇的后代发生巨大儿、新生儿低血糖症、高胆红素血症、肩难产和产伤的风险在增加。还有死产的风险也增加了，但这跟血糖的控制有多大关系目前还存在争议。
由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究结果表明，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，多数合并症（剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖症、新生儿高胰岛素血症）的发生与血糖水平呈线性关系。其他研究表明，妊娠期母体患糖尿病会增加胎儿在儿童和成年后患肥胖和糖尿病的风险，这与肥胖和遗传倾向性相关的风险无关。
筛查方法、诊断阈值和治疗效果
从病史上看，GDM的筛查包括获取患者的病史，主要关注过去的孕产期检查结果和2型糖尿病的家族病史。1973年的一项研究提议使用50g，1小时OGTT作为GDM的筛查工具，自此，这一试验被广泛接受，95％的美国产科医生将其作为孕妇全面筛查的工具。
使用病史（家族或个人糖尿病史、以前不良妊娠结果、糖尿和肥胖症）来筛查会使一半的GDM妇女漏诊。
虽然某些因素使女性患GDM的风险较低，但对这类女性进行葡萄糖耐量筛查可能并不划算。但是，这些低风险的女性仅占孕妇的10％，如果确认哪些女性不用接受筛查可能会增加筛查过程不必要的复杂性。
因此，在2014年，美国预防服务工作组提出，建议对所有妊娠24周及以上的孕妇进行GDM
临床注意事项和建议
?如何诊断GDM？
所有孕妇根据血糖水平进行实验室筛查试验进行GDM筛查。GDM筛查通常在妊娠24～28周进行。对于超重和肥胖又伴有糖尿病其他高危因素女性，包括有GDM病史的女性，在早孕期最好是初次产检前进行2型糖尿病的筛查。
糖尿病的其他高危因素包括：缺乏体力活动、一级亲属有糖尿病、高危种族（非裔美国人、拉丁美洲人、印第安人、亚裔美国人、太平洋岛国人）、分娩过巨大儿、GDM病史、高血压[＞140/90 mmHg或正在接受降压治疗]、高密度脂蛋白＜0.9 mmol/L及甘油三酯＞2.82 mmol/L、多囊卵巢综合征、糖化血红蛋白≥5.7%或空腹血糖受损或糖耐量受损、其他伴有胰岛素抵抗的情况（如孕前体重指数＞40、黑棘皮病）、心血管疾病病史。
然而，目前还不确定哪个标准对早期GDM的筛查是最好的。但检测2型糖尿病患者的诊断方法（即检测空腹血糖和75g葡萄糖负荷后2小时血糖）也可用于早孕筛查。
许多产科医生或护理人员使用两步筛查法筛查GDM，开始先使用50g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）筛查。美国糖尿病协会（ADA）注意到，也可以使用HbA1C筛查GDM，但它可能不适合单独使用，因为与OGTT方法相比，它的敏感性比较低。即使早孕期筛查为阴性，仍旧建议在孕24～28周再次检测血糖水平。因为有证据表明，早孕期筛查未见异常的孕妇，仍有很高的比例会在孕中期发展为GDM。对于那些50g筛查结果为阳性的妇女，在后续早孕期检测结果是阴性的，通常在妊娠24～28周行随访测试，但不必要重复50g的筛查。
两步法筛查GDM广泛应用于美国，即先口服50g葡萄糖溶液，若服糖1 h后血糖超过筛选阈值，再进行100g，3小时OGTT筛查，妊娠糖尿病最常见于在3小时OGTT中具有两个或更多异常值的妇女。
根据一系列敏感性和特异性报告，1小时血糖筛查不同阈值在130 ～140 mg/dL之间。然而，没有一个随机试验能证明哪一个阈值更有效。虽然已经推荐了标准化的筛选阈值，但也没有足够的数据证明哪个阈值才是能改善妊娠结果理想的阈值。
例如，一项队列研究显示，140 mg/dL的阈值具有较低的假阳性率，并改善了不同种族和族群的阳性预测值。这个分析还表明，当使用较低的阈值时（即130 mg/dL和135 mg/dL），敏感性只得到了轻微的改善。使用较高的140 mg/dL标准可能会降低假阳性的发生率和不必要的3小时OGTT，这与母亲压力的增加和对筛查过程的不满有关。
然而，在没有明确的证据支持1h葡萄糖耐量筛选试验哪个阈值更好时（例如130mg/dL、135mg/dL、140mg/dL），产科医生和产科护理人员可以参考GDM社区的流行率等因素来选择其中一个阈值作为筛选标准。
对于3小时OGTT的参考值，也有不同的意见。表1列出国家糖尿病数据组和Carpenter and Coustan制定的3小时OGTT诊断阈值，后者使用较低的阈值，其GDM诊断率更高。在缺乏明确对比试验的情况下，不能明确推荐哪一种3小时OGTT的诊断标准更值得推荐。
例如，在一项横向研究中，在26000多名妇女中比较了两组诊断标准，发现使用Carpenter 和Coustan阈值，GDM的诊断平均增加了50％。然而，一项对临床结果进行分析的研究表明，用Carpenter 和Coustan标准诊断的GDM女性比用更低诊断阀值诊断的GDM妇女，围产期并发症的发病率更高。与GDM的女性相比，在100g，3小时OGTT即使有一个异常值的女性，她们的围产期的风险明显增加。
因此，一个血糖值高于正常就诊断GDM，而不是两个。
鉴于标准化的好处，医生和机构应该选择一套诊断标准，即由Carpenter和Coustan指定的血浆或血清葡萄糖水平或者国家糖尿病数据组建立的血浆葡萄糖水平，以在其患者群体中统
选择一组诊断标准的考虑因素可能包括但不仅限于糖尿病在其特定社区的基线患病率和能够提供的管理GDM妇女的资源。这种方法虽然不完善，但避免根据专家意见在所有人群中建立单一诊断标准。
利用75g，2小时OGTT一步法来诊断GDM的已经被其他组织使用和推广。
例如，在2010年，国际糖尿病和妊娠研究组（IADPSG）建议在怀孕期间进行通用的75g，2小时OGTT，当血糖值达到或超过任何一个阈值时（空腹血糖92 mg/dL，1h血糖180 mg/dL，或2小时血糖, 153 mg/dL），就可以诊断为GDM
总体而言，根据IADPSG标准，美国大约18％的孕妇都会被确认有GDM。在一些特定人群中，GDM的诊断率甚至更高。2011年，ADA批准了这些标准，同时承认采用这些诊断标准将显著增加GDM的患病率。
诊断GDM的其他妇女可能患有不良结局的风险较低，可能不会从诊断和治疗中获得与传统标准诊断为GDM的妇女相似的益处。到2017年，ADA逐渐意识到，并没有明确的证据证明IADPSG推荐的诊断法优于传统的两步筛查法。
2013年，尤尼斯肯尼迪施莱弗国家儿童健康与人类发展共识发展会议在诊断妊娠糖尿病问题上，建议产科医生和产科护理人员继续使用两步法来筛查和诊断GDM。
该报告强调，仍缺乏证据表明使用75g，2小时OGTT法诊断GDM会使孕产妇或新生儿的临床结果得到显著改善，并强调该法将大幅增加医疗保健费用。此外，2015年科克伦图书馆文章显示没有明确的筛选方法被证明是最佳的。
鉴于此，ACOG支持两步法，并且建议先进行研究再在全国范围内推广。但是，如果认为合适的话，个人和机构仍可以根据不同的情况对自己的病人群选择使用IADPSG的建议。
表1 妊娠期糖尿病的建议诊断标准
状态Carpenter和Coustan标准国家糖尿病数据组
空腹血糖5.3mmol/l 5.8mmol/l
服糖后1小时10.0mmol/l 10.6mmol/l
服糖后2小时8.6mmol/l 9.2mmol/l
服糖后3小时7.8mmol/l 8.0mmol/l
?治疗妊娠期糖尿病有什么好处？
2005年澳大利亚碳水化合物不耐受研究在孕妇中的试验，第一次大规模实验，有1000例女性参与。GDM随机治疗试验发现，这种治疗方法与一系列严重的新生儿并发症（围产期死亡、肩肌痛和产伤，包括骨折或神经麻痹）的发生率显著降低有关。治疗也减少了先兆子痫的发生（从18％到12％），同时降低了大于胎龄儿（LGA）的发生率（从22％到13％）和出生体重大于4000g婴儿的发生率（从21％到10％）。
随后，在美国进行了一项随机的多中心治疗试验，对958例轻度GDM的妇女进行了研究。结果发现，尽管在主要综合结果的频率上没有差异（围产期死亡、新生儿低血糖症、脐血中c-肽水平升高、产伤），在治疗中观察到次要结果有几个显著的差异，包括LGA发生率降低，出生体重大于4000g胎儿发生率降低，新生儿脂肪量减少。此外，在接受GDM治疗的妇女中，剖宫产、肩难产和高血压性疾病发生的比例显著降低。
美国预防性服务工作组的系统评价强调了治疗GDM的显著益处，并强调了可以降低先兆子痫，肩难产和巨大儿发生的风险。这类研究的治疗方法包括特殊营养咨询和锻炼。基于这一证据，当无法充分控制血糖水平时，为了孕妇和胎儿好，要使用药物治疗。
值得注意的是，在上述两个试验中，当营养和运动咨询无法控制葡萄糖值时，血糖值升高的妇女使用胰岛素治疗，而非口服药物治疗。
?如何监测妊娠期糖尿病妇女的血糖？
一旦GDM妇女开始营养治疗（饮食咨询），需要对血糖水平进行监测，以确认血糖控制已经建立。然而，没有足够的证据来确定GDM妇女血糖测试的最佳频率，基于可用的数据，一般建议是每天四次，分别是一次空腹和三次餐后。
平均空腹血糖值对管理孕妇糖尿病很有用，因为它们可以预测后代中新生儿脂肪量的增加。新生儿的脂肪量与儿童肥胖和糖尿病的发展有关。
另一项研究，一项随机对照试验比较了GDM妇女餐前和餐后血糖的监测数值，表明使用餐后1小时的测量值，血糖可以控制更好，LGA婴儿的发病率更低，因头盆不称引起的剖宫产率更低。
鉴于这种证据，空腹和餐后血糖应该同时用于监测GDM妇女的血糖。餐后血糖的评估可在餐后1小时或2小时进行，迄今为止，没有一项研究证明这两种方法的优越性，这可能是因为餐后血糖的峰值在这两个时间点之间，大约在90分钟左右。
一旦患者的血糖水平通过饮食得到良好的控制，葡萄糖监测的频率可以根据孕龄、总体的依从性、将来对护理调整的需要进行改变。不建议每天少于两次测量。
此外，还没有进行任何对照试验来验证血糖的最佳目标。ADA和ACOG建议，空腹或餐前血糖值低于5.3mg/l，餐后1小时血糖低于7.8mmol/l，2小时低于6.7mmol/l，以降低巨大胎儿的风险。
一般来说，这些值每周都会检查；但是，当存在很多的异常值时，通常需要更频繁的检查；当然，当血糖值稳定在正常值时，也可以减少复查的频率。
?哪些非药物治疗对妊娠期糖尿病有效？
大多数情况下，GDM常见的非药物管理方法有：饮食控制，运动和血糖的监测等。
最近一项改变GDM妇女生活方式的荟萃分析显示，生活方式的改变可以减少大于胎龄儿、巨大儿以及新生儿的脂肪量。此外，被随机分配到生活方式干预组的妇女更有可能在怀孕1年后达到产后体重的目标。
尽管有这些好的前景，但具体的饮食和运动方法仍很少。
GDM妇女使用营养治疗的目的是为了达到正常的血糖水平，预防酮症，适当地增加体重，以助于胎儿正常的生长发育。
ADA建议在注册营养师处进行营养咨询，并根据患者个体身体质量指数制定个性化营养计划。若没有营养师，临床医生应该根据三种主要的营养成分向患者提供建议: 1、热量分配；2、碳水化合物摄入；3、热量分布。
饮食中碳水化合物摄入量占总能量的50％～60％通常会导致过度的体重增加和餐后高血糖。因此，建议碳水化合物的摄入量占总热量的33％～40％，剩余的热量分为蛋白质（20％）和脂肪（40％）。但是，优化围产期结果的实际饮食结构还不清楚。
例如，一项有99名GDM女性参与的随机试验，将低糖饮食与传统高纤维饮食相比较，发现两者都产生了类似的妊娠结果。最近的一项小型的随机试验表明，随机选择的复合碳水化合物饮食的GDM女性的空腹血糖值比传统饮食的低。
鉴于这些发现和其他治疗试验的结果，推荐食用复合碳水化合物代替简单的碳水化合物，因为复合碳水化合物消化得更慢，产生餐后高血糖的可能性更低，而且有可能降低胰岛素抵抗。在治疗GDM方面，没有证据来评估或支持不同的饮食方法。在实践中，建议三餐和两到三种小吃来分散碳水化合物的摄入，以减少餐后血糖的波动。
虽然已经有多个随机试验对非怀孕的糖尿病患者的运动和生活方式干预做了研究，但对GDM的女性，几乎没有此类研究。尽管这些已发表的大多数研究的样本量都很小，但它们确实显示了血糖水平得到了改善。
在没有怀孕的糖尿病患者中，运动，特别是负重训练，能够增加肌肉量，并提高组织对胰岛
素的敏感性。对于超重或肥胖的GDM妇女，锻炼或许也可以改善血糖。
因此，建议适度的锻炼计划作为治疗GDM妇女计划的一部分。这样的计划应该作为糖尿病一般的护理，并且有GDM的女性应该每周5天进行至少30分钟中等强度的有氧运动，或者每周至少150分钟。通常推荐简单的运动，如餐后步行10～15分钟，可以使血糖得到改善。
?什么药物治疗能有效地控制妊娠期糖尿病？
当通过营养治疗和锻炼，血糖水平控制仍不达标时，建议进行药物治疗。然而，一项系统性的回顾研究发现并没有确凿的证据来证明血糖到达哪一特定的阈值时，就应该开始药物治疗。在营养治疗和运动无法控制血糖时，胰岛素被认为是GDM治疗的标准疗法，ADA也一直支持这个观点。
胰岛素不通过胎盘，可以使新陈代谢得到严格的控制，如果空腹血糖水平持续大于或等于95mg/dL，或者餐后1小时血糖持续大于或等于140mg/dL，或者餐后2小时血糖持续大于或等于120mg/dL，在传统营养疗法中也会加上胰岛素。这些阈值在很大程度是从怀孕前已有糖尿病的孕妇的血糖管理中推断出来的。
如果使用胰岛素，一般总的起始剂量是每天0.7～1.0 u/kg，分剂量给药。在出现空腹和餐后高血糖时，可使用长效或中效胰岛素联合短效胰岛素多次注射。但是，如果仅在一天的某个时间有单个血糖值异常，则优先使用纠正这一时段高血糖的方案。
例如，只有空腹时血糖升高的妇女，夜间使用中效胰岛素治疗，如NPH胰岛素，可能是适当的；同样，只有早餐后血糖才高的孕产妇，短效胰岛素可能是早餐前所需要的唯一的胰岛素。无论起始剂量如何，随后剂量的调整应根据妇女在一天中特定时间内监测的血糖水平进行个性化调整。
对于长效和中效胰岛素，NPH胰岛素一直是是主流，但最近，认为甘精胰岛素和地特胰岛素注射液可长期使用。
胰岛素类似物，包括赖脯胰岛素和门冬胰岛素，作为短效胰岛素已被用于孕妇，这些胰岛素类似物不穿过胎盘。赖脯胰岛素和门冬胰岛素应优先于常规胰岛素使用，因为两者的起效快，可餐前立即使用，而不是提前10～15分钟使用，可使血糖得到更好的控制，且避免低血糖情况发生。
口服降糖药物
虽然口服降糖尿病药物（如，二甲双胍和格列本脲）应用越来越多，可以做作为治疗GDM 的二线用药，但还没有得到美国食品和药物管理局批准可作为GDM的适应症。
尽管二甲双胍是一种双胍类降糖药，它能抑制肝糖元异生和增强组织对葡萄糖的摄取和利用。历史上，二甲双胍主要用于妊娠期糖尿病或多囊卵巢综合征和不孕不育的妇女。对于有多囊卵巢综合征的女性，二甲双胍通常会持续到怀孕前三个月的最后，尽管只有有限的证据表明，这样的使用可以降低妊娠期不良后果的风险，包括妊娠早期流产。
二甲双胍穿过胎盘，造成胎儿与母体药物浓度是一样高。长期代谢对后代的影响并不清楚,但是，最近的一项研究发现2岁以前的发育结果相似。对于胎儿暴露于二甲双胍的担忧，胎儿长期暴露于二甲双胍，但缺乏的新生儿随访的担忧，是ADA继续推荐胰岛素用于GDM药物治疗一线选择的原因。
在一项大型试验中，751例GDM妇女随机接受胰岛素治疗或二甲双胍治疗（如果需要联合胰岛素）。两组患者围产期发病率复合结果的发生率相似，包括新生儿低血糖症，呼吸窘迫，光疗，产伤，早产和Apgar评分低。
在另一项前瞻性试验中，随机接受二甲双胍治疗的女性的平均血糖水平低于胰岛素治疗的患者，且孕期体重增加更少，新生儿低血糖发生率也更低。
最近的一项荟萃分析中，随机分配服用二甲双胍和胰岛素的妇女之间的差异很小。有趣的是，
随机使用二甲双胍的妇女早产率更高（风险比为1.5），但妊娠期高血压的发生率却更低（风险比为0.53）。
因此，虽然二甲双胍可作为妊娠糖尿病治疗的二线药物，但很有必要告知患者不良事件发生的风险，如增加早产，药物通过胎盘，以及缺乏长期的数据对药物暴露的胎儿后期生长风险的评估。
此外，在前面提到的试验中，有26％到46％的女性服用二甲双胍后最终需要胰岛素治疗。二甲双胍的起始剂量通常是每晚500mg，持续1周，然后增加至每天两次，每次500mg。由于二甲双胍一般不用于慢性肾病患者，因此通常需检查肌氨酸以确保足够的肾功能。二甲双胍最常见的副作用是腹痛和腹泻，可以通过慢慢增加剂量来使副作用最小化。
据报道，在妊娠期使用二甲双胍研究的患者中，有2.5％～45％的患者出现了这些不良反应。通常建议在用餐时服用药物来减轻症状。如果需要更高的剂量，通常每天最大剂量的是2500～3000mg，分成两到三次使用。
对于拒绝使用胰岛素治疗的妇女，或者产科医师或产科护理人员认为患者无法安全使用胰岛素的妇女，二甲双胍是一种合理的二线选择。
甘氨酸是一种磺酰脲类，它与胰腺beta细胞腺苷三磷酸钙通道受受体结合以增加胰岛素分泌和外围组织对胰岛素的敏感性，对磺胺类过敏的患者禁用。
最近的两项meta分析显示，治疗GDM，与胰岛素相比，使用格列本脲的新生儿预后更差。特别是，服用格列本脲妇女生育的新生儿，其呼吸窘迫综合征、低血糖症、巨大儿和产伤发生率更高。更糟糕的是，尽管使用单独的实验比较了格列本脲和胰岛素的对比结果，但并没有显示出血糖控制的显著差异。
观察性研究报道，使用格列本脲与胰岛素相比，其先兆子痫，高胆红素血症和死胎率较高，但其他结局没有统计学差异。
格列本脲的常用剂量为每天 2.5～20mg，分次给药，尽管怀孕期间的药代动力学研究表明，每日剂量需要高达30mg才能提供足够的控制。此外，当使用格列本脲作为初始治疗时，4％～16％（或更多）女性需要加入胰岛素来维持良好的血糖控制。
尽管过去十年格列本脲的使用不断增加，但证据表明，不应将格列本脲推荐为一线治疗药物，因为在大多数研究中，它不能产生与胰岛素相当的结果。
怀孕期间口服抗糖尿病药物的安全性也引起了人们的关注。
例如，虽然暴露的孕妇脐带血的初步研究显示没有检测到格列本脲，但随后的研究表明，格列本脲确实可以穿过胎盘。如前所述，二甲双胍也可自由地穿过胎盘，胎儿与母体内的浓度水平相似。理论上的担忧包括子宫内暴露二甲双胍后对后代长期体内葡萄糖平衡的潜在影响。对于怀孕期间接受治疗的妇女，在后期的生活中，口服抗糖尿病药物是否会影响2型糖尿病的进展还不清楚。虽然目前的数据显示，怀孕期间口服糖尿病治疗对孕产妇或新生儿的健康短期内没有不利的影响，但长期结果仍不清楚。
因此，医护人员在向GDM妇女提供口服药物时，应告知患者安全性数据分析的局限性。
?妊娠糖尿病是否需要胎儿评估？
产前胎儿测试推荐给孕前已患有糖尿病的患者。因为妊娠期糖尿病患者胎儿死亡风险的增加与血糖控制不理想有关，因此，血糖预测控制不佳的GDM患者也将面临更大的风险。因此，胎儿监测对于GDM血糖控制不佳的妇女可能是有益的。
此外，因为那些接受了胰岛素或口服药物治疗的妇女有时血糖控制水平不佳，所以，对这些患者来说，通常也推荐胎儿监护。对于血糖控制不佳，或需要药物治疗且无其他疾病的GDM 患者，产前胎儿检测通常在妊娠32周开始。如果存在增加不良妊娠结局风险的相关的其他因素，怀孕早期就可以开始进行监测。
在妊娠40周之前，研究还没有明确证明A1GDM良好的控制死胎率会增加。因此，这些妇
女可能不需要产前胎儿检测。由于羊水过多可能是由胎儿高血糖引起的，因此临床医生通常使用包含羊水连续测量的测试。
对于没有接受医学治疗（A1GDM），血糖控制良好的GDM孕产妇，产前胎儿检查没有达成共识。如果在这些患者中使用产前检查，通常比使用A2GDM的妇女要晚一些。根据当地的实际情况，选择特定的产前检查和检查频率。由于羊水过多可能是由胎儿高血糖引起的，因此临床医生通常使用包含羊水连续测量的测试。
?妊娠糖尿病的分娩方式的选择？
血糖控制良好且无其他并发症的GDM妇女通常建议足月分娩。在大多数情况下，接受药物治疗后血糖控制良好的孕产妇不要求在妊娠39周之前分娩。
最近GDMXMAL试验将GDM患者随机分为在妊娠38周接受引产和期待治疗达41周妊娠两组。虽然这项研究没有达到预期的样本量，但剖宫产术率（12.6％Vs 11.8％，P = 0.81）或其他结局上没有差异。但是引产组中高胆红素血症发生率较高（10.0％Vs 4.1％，P = 0.03）。
在一项随机试验中，胰岛素治疗的GDM孕妇（且体重被认为与胎龄相符），被随机分配在妊娠38周的一周内接受引产，或者期待治疗，结果发现剖宫产分娩率无差异，但是引产组中LGA婴儿的比例较小。
此外，多时间序列队列研究表明，胰岛素治疗GDM的妇女在妊娠38～39周接受引产和期待治疗相比，巨大儿或剖宫产率的差异无统计学意义。期待治疗妊娠40周以上者，10％会发生肩难产，而妊娠38～39周引产组为1.4％。系统评价后来证实了这些发现。
然而，最近一项比较妊娠GDM产妇40周之前引产与接受期待治疗的研究发现，引产组剖宫产率降低。一项决策分析表明，GDM患者在孕38周或39周分娩能够减少总体围产期死亡率，且不增加剖宫产率。虽然有说服力，但这些数据尚未得到大型随机试验的证实。
因此，饮食和运动能控制血糖的GDM （A1GDM）妇女的分娩时间不应在妊娠39周之前进行，除非另有说明。在这样的妇女中，在指定的产前测试的设置中，预期管理长至40 6/7周的妊娠通常是合适的。药物控制良好的GDM（A2GDM），推荐妊娠时间为39 0/7周到39 6/7周。
与此相反，对于GDM控制不佳的妇女，专家意见支持提前分娩。但是，关于早期分娩的血糖控制程度仍缺乏明确的指导，分娩时机的建议也缺乏具体的指导。鉴于此，分娩时间应考虑在早产风险与死胎风险之间权衡。
在这样种情况下，妊娠37 0/7周到38 6/7周之间分娩可能是合理的，但是，对于在医院血糖控制不佳或产前检查胎儿异常的孕妇，可以在晚期妊娠34 0/7周到36 6/7周进行分娩。因为巨大儿在GDM妇女中更常见，妊娠合并糖尿病的孕妇比妊娠无糖尿病的孕妇更可能发生肩难产，所以在妊娠后期临床医生用超生或临床检查来评估胎儿的生长是合理的，以确定GDM女性是否分娩巨大儿。但是，还没有足够的数据来确定疑是巨大儿时，行剖宫产是否可以降低产伤的发生。
虽然使用超声检查来估计胎儿体重是常见的，但最近的一项研究发现，使用超声诊断的LGA，只有22％出生时是LGA。此外，胎儿诊断为LGA的妇女，剖宫产的风险与实际出生体重无关。据估计，需要588次剖宫产分娩，才能防止一例体重估计为4500g的胎儿出现永久性臂丛神经麻痹，胎儿体重估计为4000g时，需要962次剖宫产。
根据现有数据，还不可能确定GDM妇女和预先存在糖尿病的妇女，根据估计胎儿体重计划进行的剖腹产手术的潜在益处是否相似。因此，当胎儿体重估计在4500g及以上时，应该向GDM妇女说明剖宫产的风险和好处。
?有妊娠糖尿病史的妇女如何进行筛查和产后咨询？
尽管GDM患者的碳水化合物不耐受通常在分娩后能够得到解决，但在产后筛查时，多达三分之一的受影响妇女会有糖尿病或糖代谢紊乱。据估计，15％至70％的人在以后会发展为
糖尿病（主要是2型）。另一项研究表明，与无GDM病史的女性相比，有GDM病史的妇女发生2型糖尿病的风险增加了7倍。
因此，所有GDM妇女，建议在产后4～12周进行筛查（图1），以确认是否有糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量异常（IGT）。对于鉴别出糖尿病、空腹血糖受损或（IGT）的患者，建议产后4～12周进行筛查。
空腹血浆葡萄糖测试和75 g，2小时OGTT已被用于诊断产后糖尿病。虽然空腹血糖测试比较容易，但它缺乏检测其它形式的异常葡萄糖代谢的灵敏度。OGTT的结果可以证实空腹血糖受损水平或糖耐量异常。
因此，第五届妊娠糖尿病国际研讨会建议，产后一段时间内，患有GDM的妇女应接受75g，2小时OGTT检查。通常也包括空腹血糖检查。
所有接受过GDM治疗的妇女均应接受初级保健医生的随访。此外，空腹血糖受损，IGT或糖尿病患者应参与预防性或药物治疗。空腹血糖或IGT受损的妇女可能需要改变生活方式和药物干预，以减少糖尿病发生。患有糖尿病的妇女可以从持续的强化医疗中获益。
ADA和ACOG建议有妊娠糖尿病和产后检查结果正常的的妇女每1～3年对进行重复检测。对于可能即将怀孕的妇女，在下次怀孕前更频繁地进行筛查可以在受精前检测出异常的葡萄糖代谢，并确保怀孕前葡萄糖得到控制。应该鼓励妇女讨论她们的GDM病史，并需要她们的产科医生或产科护理人员对其进行筛查。
图产后结果检查管理
推荐意见与结论总结
?以下建议和结论基于良好和一致的科学证据（A级）：
●诊断为GDM的妇女应接受营养和运动咨询，当血糖控制不达标时，应加用药物治疗，这对产妇和胎儿都有益。
●需要药物治疗GDM时，胰岛素列为一线用药。
?以下建议和结论是基于有限或不一致的科学证据（B级）：
●所有孕妇都应该以血糖水平监测，来筛查GDM。
●对于拒绝胰岛素治疗的女性，或者产科医师和产科护理人员认为患者无法安全使用胰岛素的女性，二甲双胍可以作为二线用药。
●不应推荐格列本脲治疗作为一线药物治疗，因为在大多数研究中，它与胰岛素不等效。
●医护人员为GDM女性提供口服药物时，应充分告知药物安全性的数据是有限的。
●当胎儿体重估计达4500g及以上时，应该向GDM妇女说明剖宫产分娩的利与弊。
?以下建议和结论主要是基于共识和专家意见（C级）：
●没有明确证据支持1小时的血糖筛查测试最优临界值是130 mg/dL、135 mg/dL或者140 mg/dL，产科医生和产科护理人员可以根据GDM社区流行率等因素从中选择一个作为统一的临界值。
●在没有明确的对照试验的情况下，无法明确地推荐3小时OGTT的诊断标准。但鉴于标准化的益处，从业者和机构可以是Carpenter和Coustan指定的血浆或血清葡萄糖水平作为标准，或者是国家糖尿病数据组指定的血浆水平作为标准，并在患者群体中使用统一的标准。
●一旦GDM妇女开始进行营养治疗（饮食咨询），需要监测血糖水平，以确认血糖控制情况。
●实际上，建议三餐和2～3次加餐来分散碳水化合物摄入，减少餐后血糖波动。
●GDM妇女的中等强度有氧运动目标为每周至少5天每天30分钟或每周至少150分钟。
●饮食和运动能控制的GDM（A1GDM）妇女的分娩时间不应在孕39周以前，除非另有适应症。管理至妊娠40+6周通常是适当的。
●药物可以良好控制血糖的GDM妇女（A2GDM），推荐在妊娠39～39+6周分娩。
●所有发生GDM的女性，建议其在产后4～12周进行筛查，以确认是否有糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量异常。空腹血糖受损、IGT或者糖尿病女性患者应该进行预防或药物治疗。怀孕受到GDM或者常规产后筛查结果影响的女性，ADA和ACOG建议每一至三年进行复查。
2017ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》（翻译完整版） 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期最常见的并发症之一。然而，尽管最近进行了几次大规模的研究，但是对于GDM的诊断和治疗仍然存在争议。本文的目的如下： ?提供对GDM理解的简要概述； ?回顾性分析经过适量临床研究验证的管理指南； ?找出目前知识理论的不足之处以确定未来的研究方向。 定义 妊娠期糖尿病是妊娠期发生的碳水化合物不耐受。无需药物即可控制好的GDM常常称为饮食控制的GDM或GDM A1型，需要药物以使血糖达到正常水平的GDM称为GDM A2型。由于许多女性在怀孕前没有接受过糖尿病检查，所以区分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑战性的。 流行病学 据估计，糖尿病孕妇中有6％～9％是糖尿病合并妊娠，其中约90％是妊娠期糖尿病。另外，在特定人群、种族或民族中，GDM的发病率与2型糖尿病的发病率成正比。白人女性GDM 的发病率最低，西班牙裔、非裔美国人、印第安人、亚洲和太平洋岛国女性GDM发病率有增加趋势。 GDM随着2型糖尿病高危因素（如肥胖和高龄）的增加而增加。随着肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育龄女性GDM发病率也越来越高。 孕产妇和胎儿并发症 GDM女性发生先兆子痫（空腹血糖低于115 mg/dL占9.8％，空腹血糖大于或等于115 mg/dL 占18％）和剖宫产的机率会更高（25％接受药物治疗的GDM女性和17％饮食控制的GDM 女性需要剖宫产分娩，非GDM女性为9.5％）。 此外，GDM女性在以后的生活中患糖尿病的风险也会增加（主要是2型糖尿病）。据估计，有70％的GDM妇女将在怀孕后22～28年内发展为糖尿病。糖尿病的进展也受到种族、民族和肥胖的影响。例如，60％拉丁美洲GDM妇女可能在她们怀孕5年内会发展为2型糖尿病。 GDM产妇的后代发生巨大儿、新生儿低血糖症、高胆红素血症、肩难产和产伤的风险在增加。还有死产的风险也增加了，但这跟血糖的控制有多大关系目前还存在争议。 由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究结果表明，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，多数合并症（剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖症、新生儿高胰岛素血症）的发生与血糖水平呈线性关系。其他研究表明，妊娠期母体患糖尿病会增加胎儿在儿童和成年后患肥胖和糖尿病的风险，这与肥胖和遗传倾向性相关的风险无关。 筛查方法、诊断阈值和治疗效果 从病史上看，GDM的筛查包括获取患者的病史，主要关注过去的孕产期检查结果和2型糖尿病的家族病史。1973年的一项研究提议使用50g，1小时OGTT作为GDM的筛查工具，自此，这一试验被广泛接受，95％的美国产科医生将其作为孕妇全面筛查的工具。 使用病史（家族或个人糖尿病史、以前不良妊娠结果、糖尿和肥胖症）来筛查会使一半的GDM妇女漏诊。 虽然某些因素使女性患GDM的风险较低，但对这类女性进行葡萄糖耐量筛查可能并不划算。但是，这些低风险的女性仅占孕妇的10％，如果确认哪些女性不用接受筛查可能会增加筛查过程不必要的复杂性。 因此，在2014年，美国预防服务工作组提出，建议对所有妊娠24周及以上的孕妇进行GDM
省糖尿病分级诊疗指南 （2015年版） 糖尿病（diabetes mellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）、患病率2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。 （二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。
（三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国围在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。 二、糖尿病定义及分型 （一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。 （二）、糖尿病的分型我国目前采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分4大类，见表1。 表1 糖尿病因学分类(WHO，1999年) 1.1型糖尿病 2.2型糖尿病 3.特殊类型糖尿病 4.妊娠糖尿病
一、免疫接种 ★按照常规接种疫苗。 ★≥6个月的患者，每年均应接种流感疫苗。 ★19~59岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。 二、预防2型糖尿病 ★对于糖尿病前期患者，特别是BMI＞35kg/m2，年龄<60岁和有妊娠糖尿病史的妇女，应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病。 ★长期使用二甲双胍可能引起维生素B12缺乏。服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者，应定期监测维生素B12。 三、AIC目标值 ★多数非妊娠成人合理的AIC目标是<7%； ★对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、应用了包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍难达标者的糖尿病患者，AIC目标值<8%。 ★对于更改治疗方案的患者，每3月检测AIC一次。 四、2型糖尿病药物治疗 ★无禁忌症者，起始治疗首选二甲双胍。 ★新诊断的2型糖尿病患者，如AIC≥9％应考虑起始两药联合治疗。 ★新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或AIC水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗。 ★如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内没有达到或维持AIC目标，加用另外一种降糖药物。 ★对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗。
★没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在安全性问题。 五、抗血小板药 ★伴有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级预防治疗；对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75mg/d）。 ★包括至少有一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数>50岁男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考虑阿司匹林（75～162mg/d）作为一级预防。 ★急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的，继续治疗或许也有益处。 六、糖尿病合并高血压 ★多数糖尿病合并高血压患者，降压目标值为<140/90mmHg；如果不增加治疗负担，降压目标值为 <130/80mmHg，可能适合心血管疾病高危的患者。 ★妊娠期糖尿病合并高血压者，降压目标值为120-160/80-105mmHg，以减少胎儿生长受损。 ★诊室血压≥140/90mmHg的患者，应立即开始接受药物治疗；≥160/100mmHg的患者，应立即启动两种药物联合治疗。 ★对于糖尿病合并高血压者，推荐使用的药物类型包括：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类CCB，以减少糖尿病患者心血管事件。 ★对于糖尿病肾病合并高血压者，推荐采用ACEI或ARB的可耐受最大剂量治疗。一种药物不能耐受时，应采用另一种药物替代。 ★对于三种降压药物（包括利尿剂）未达到降压目标的高血压患者，应考虑用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。 ★禁止将ACEI和ARB、ACEI和直接肾素抑制剂联用。 ★服用ACEI、ARB类或利尿剂的患者，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率和血钾水平。 七、糖尿病合并冠心病 ★已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，考虑应用ACEI或ARB以降低心血管事件风险。 ★有既往心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用β-受体阻滞剂至少2年。 ★对于2型糖尿病合并稳定型充血性心力衰竭的患者，若eGFR＞30ml/min应采用二甲双胍治疗，但不稳定或正在住院治疗的充血性心力衰竭患者应避免使用。
2012年ADA糖尿病诊疗指南 美国糖尿病协会 目前糖尿病的诊断标准 A1C≥6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的检测进行标化。或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。或OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织（WHO）的标准进行，用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或在有高血糖的典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L。如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。 在无症状患者中进行糖尿病筛查 在无症状的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危险因素（见“2012年糖尿病诊疗标准”中的表4），应该从任何年龄开始筛查糖尿病并评估将来糖尿病的风险。对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。（B）如果检查结果正常，至少每3年复查一次。（E）为筛查糖尿病或评估未来糖尿病的风险，A1C、 FPG或2h 75g OGTT均可使用。（B） 对于那些已经明确未来糖尿病风险增加的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（B） 妊娠期糖尿病的筛查和诊断 在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。（B）未知是否具有糖尿病的孕妇，在妊娠24~28周用75g 2h OGTT 筛查妊娠糖尿病，诊断切点见“2012年糖尿病诊疗标准”表6。（B）妊娠糖尿病的妇女在产后6~12周用除A1C以外的方法筛查永久性糖尿病。（E）有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（B）如发现有妊娠糖尿病病史的妇女为糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病（A） 预防/延缓2型糖尿病 对于糖耐量异常（IGT）（A）、空腹血糖受损（IFG）（E）或A1C 在5.7～6.4%之间（E）的患者，应转诊到具有有效持续支持计划的单位，以减轻体重7%，增加体力活动，每周进行至少150分钟中等强度（如步行）的体力活动。（B）定期随访咨询对成功非常重要。（B） 基于糖尿病预防的花费效益比，这种咨询的费用应由第三方支付。（E） 对于IGT（A）、IFG（E）或A1C 在5.7～6.4%之间（E），特别是那些BMI
创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 安徽省糖尿病分级诊疗指南 （2015年版） 糖尿病（diabetes mellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）、患病率2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一
步验证了这一发现。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。 （二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。 （三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。 二、糖尿病定义及分型 （一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症
妊娠合并糖尿病诊治指南(2014) 妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(PGDM) 和妊娠期糖尿病(GDM),PGDM 可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）》在指导临床处理中发挥了重要作用。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南（草案）进行了修改，制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》（简称本指南），主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组(IADPSG)、国际糖尿病联盟(IDF)以及英国、澳大利亚，和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南，并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表1。
诊断多年来，针对GDM的诊断方法和标准一直存在争议。为此，2001年在美国国立卫生研究院(NIH)的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局(HAPO)”研究。根据这一研究结果，IADPSG在2010年提出了GDM诊断的新标准，美国糖尿病学会(ADA)在2011年对GDM的诊断标准进行了更新，WHO在2013年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准。同时，研究表明，妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局（A级证据）。因此，本指南推荐采用国际和国内推荐的新GDM诊断标准。 一、PGDM 符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。 (1) 空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。 (2)75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。 (3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200 mg/dl)。 (4)糖化血红蛋白(HbAlc)≥6.5%[采用美国国家糖化血红蛋白标准化
2014年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗指南 美国糖尿病协会(王新军王转锁译) 目前糖尿病的诊断标准 A1C≥6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织(NGSP)认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究(DCCT)的检测进行标化。或 空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时无热量摄入。或 口服糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织(WHO)的标准进行，用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或 在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L。 如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。 在无症状患者中筛查糖尿病 ● 无症状的成人，如超重或肥胖(BMI≥25kg/m2)并有一个或以上其他糖尿病危险因素，应该从任何年龄开始筛查2型糖尿病和糖尿病前期。对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。B ● 如果检查结果正常，至少每3年复查一次。E ● 可使用A1C、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖筛查糖尿病或糖尿病前期。B ● 对于糖尿病前期的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病(CVD)危险因素。B 在儿童中筛查2型糖尿病 ● 在超重并有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查2型糖尿病和糖尿病前期。E 筛查1型糖尿病 考虑将1型糖尿病的相关亲属转诊到临床研究机构进行风险评估。E 妊娠期糖尿病的筛查和诊断 ● 在有危险因素的个体，首次产前就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。B ● 在无糖尿病史的孕妇，妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病(GDM)。A
妊娠合并糖尿病诊治指南 妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus. GDM）， 一、PGDM符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。 1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。 2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。（1）空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose, FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）。（2）75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（3）伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（4）糖化血红蛋白（glycohemoglobin，HbAlc）≥6.5%[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（national glycohemoglobin standardization program，NGSP）/糖尿病控制与并发症试验（diabetes control and complication trial,DCCT）标化的方法]，但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM），GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。 二、GDM GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下： 1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24-28周以及28周后首次就诊时行OGTT。75 g OGTT方法：OGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5 min内口服含75 g葡萄糖的液体300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75 g OGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5 mmol/L （92、180、153 mg/dl）。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。 2.孕妇具有GDM 高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG<4.4 mmol/L（80 mg/dl），发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4 mmol/L且<5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。 3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。 4.妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。 5.未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。 妊娠期监测一、孕妇血糖监测 1.血糖监测方法：（1）自我血糖监测（self-monitored blood glucose，SMBG）：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30 min、三餐后2h和夜间血糖；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）及三餐后2h末梢血糖共4次；（2）连续动态血糖监测（continuous glucose monitoring system，CGMS）：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇并不需要CGMS，不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。 2.妊娠期血糖控制目标：GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3、6.7 mmol/L（95、120 mg/dl），特殊情况下可测餐后1 h血糖[≤7.8 mmol/L （140 mg/dl）];夜间血糖不低于3.3 mmol/L（60 mg/dl）；妊娠期HbAlc宜<5.5%。PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3-5.6 mmol/L（60-99 mg/dl），餐后峰值血糖5.6-7.1 mmol/L（100-129 mg/dl），HbAlc<6.0%。无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。 3.HbAlc水平的测定：HbAlc反映取血前2-3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。 4.尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒（diabetes mellitus ketoacidosis，DKA）的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。 5.尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规
安徽省糖尿病分级诊疗指南 （2015年版） 糖尿病（diabetes mellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）、患病率 2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。 （二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。
（三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。 二、糖尿病定义及分型 （一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。 （二）、糖尿病的分型我国目前采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分4大类，见表1。 表1 糖尿病因学分类(WHO，1999年) 1.1型糖尿病 2.2型糖尿病 3.特殊类型糖尿病 4.妊娠糖尿病