人民医院临床用药动态监测超常预警制度
人民医院临床用药动态监测及超常预警制度
为了进一步加强我院药品临床应用监测，促进临床合理用药，提高医疗质量，减轻患者经济负担，预防过度使用，控制药品费用的异常增长，特制订本制度。
1、药剂科每月/每季度对使用金额或使用数量前20名药品的使用情况进行统计分析，结果上报主管院长或医务部门或医院纪委等。
2、由医务部门随机抽取药学及临床医学等专业专家，对上报数据进行综合评价分析。对发现不合理用药的医师可结合专业特点、工作量进行综合评价。
3、统计和评价分析原则上每季度组织一次，特殊情况可随时对个别病例用药情况进行评价，对用量异常波动品种（环比增幅超过30%），发出预警通告，并作重点跟踪，对发现的严重问题须及时反馈至有关科室主任并与绩效考核挂钩。
4、对存在不合理用药的医师和科室与绩效考核挂钩，并对相关医师进行警示谈话；对用药明显不合理或不合理比例较高的医务人员，应根据具体情况予以相应处理。
5、对抽查中的共性问题以及使用金额或使用数量前20名的药品情况，不定期在院周会或院内网上公布。
6、院纪检监察部门在日常工作中，发现有关违规行为的，可对有关药品给予警示或作出停药意见，对有关临床科室和医务人员进行警示谈话，并与绩效考核挂钩。
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临床用药动态监测与超常预警制度 一、目的 进一步加强我院药品使用管理，规范临床用药行为，促进临床合理用药，控制药品费用异常增长，减轻患者经济负担。 二、范围 对医院药品的使用情况进行统计分析，发现有超常使用的情况后，立即启动预警和干预措施，并进一步密切监测。 （一）临床各科室（或病区）药品使用比例、新农合药品使用比例、国家基本药物使用比例等情况； （二）全院使用量前10位抗菌药物、非抗菌药物的排序情况；住院、门诊使用量各前10位抗菌药物、非抗菌药物的排序情况及相对应药品使用量排序在前3位的临床科室（或病区）、医师情况； （三）各临床科室（或病区）抗菌药物使用量（DDDs）、使用率和使用强度（DDD）等排序情况； （四）全院使用量前20位药品的排序情况及住院、门诊使用量分别前10位药品的排序情况。 （五）医院对下列药品进行重点监测： 1、每月使用量前3位的药品； 2、连续3个月使用量前10位的药品； 3、严重药物不良反应频繁发生的品种； 4、频繁超适应证、超剂量使用的抗菌药物。 三、对超常使用药品的预警和干预措施 （一）警告。 临床使用增长速度过快有可疑促销行为的品种，对该药品配送企业或生产企业进行警告。 （二）限量采购。 对连续3个月使用量排名前3位的品种（传统大型输液：5％葡萄糖注射液、
10％葡萄糖注射液、0.9％氯化钠注射液、5％葡萄糖氯化钠注射液、平衡液、20％甘露醇注射液除外），给予这些品种在上季度每月平均采购量的基础上作减半处理。 （三）暂停使用。 对连续2个季度使用量排名前3位的品种（传统大型输液：5％葡萄糖注射液、10％葡萄糖注射液、0.9％氯化钠注射液、5％葡萄糖氯化钠注射液、平衡液、20％甘露醇注射液除外），分别给予暂停使用至少3个月的处理。 （四）终止采购。 对频繁超适应证、超剂量使用或经临床合理用药督导小组讨论认定存在过度使用及临床使用过程中发生严重药品不良反应的品种，给予该品种终止采购的处理。 （五）处方监控。 以抽查的方式，对处方金额大于500元的“大处方”、普通门诊处方用量超过7天、急诊处方用量超过3天和慢性病处方超过1个月用量的处方进行点评，对于开具违规处方的医生根据我院《处方点评工作实施方案》的有关规定进行相应的处罚。 （六）严格控制临床科室用药比例。 根据各临床科室的用药特点，结合以往的用药情况，制定出各临床科室用药比例，并纳入医疗质量目标管理考核体系。
医院临床合理用药的相关管理制度 第一章总则 第一条为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《省医疗机构临床合理用药管理暂行规定》、《省综合医院评审标准(试行)》《医院处方点评管理规范(试行)》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长办公会研究通过。 第二条本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。 第二章组织管理 第三条组织机构 医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。 (1)临床合理用药管理督导组： 组长：(1人) 副组长：(若干) 成员：(若干)
常设办公机构分别设于医务处，同志任办公室主任。 (2)临床合理用药管理专家组： 组长：：(1人) 副组长：(若干) 成员：(若干) 常设办公机构分别设于药剂科，同志任办公室主任。 第四条职责 (一)督导组职责： 1、制定医院合理用药的目标和要求; 2、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项; 3、制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施; 4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价; 5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题; 6、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况; 7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。 (二)专家组职责： 1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议; 2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议; 3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价; 4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改;
临床超常用药动态监测与超常预警制度? 1、目的?进一步加强我院药品使用管理，规范临床用药行为，促进临床合理用药，控制药品费用异常增长，减轻患者经济负担。? 2、范围?对医院药品的使用情况进行统计分析，发现有超常使用的情况后，立即启动预警和干预措施，并进一步密切监测。?（一）临床各科室（或病区）药品使用比例、新农合药品使用比例、国家 基本药物使用比例等情况；?（二）全院使用量前10位抗菌药物、非抗菌药物的排序情况；住院、门诊使用量各前10位抗菌药物、非 抗菌药物的排序情况及相对应药品使用量排序在前3位的临床科室（或病区）、医师情况；?（三）各临床科室（或病区）抗菌药物使用量（DDDs）、使用率和使用强度（DDD）等排序情况；?（四）全院使用量前20位药品的排序情况及住院、门诊使用量分别前10 位药品的排序情况。?（五）医院对下列药品进行重点监测：?1、每月使用量前3位的药品；?2、连续3个月使用量前10位的药品；?3、严重药物不良反应频繁发生的品种；?4、频繁超适应证、超剂量使用的抗菌药物。? 3、对超常使用药品的预警和干预措施?（一）警告。?临床使用增长速度过快有可疑促销行为的品种，对该药品配送企业或生产企 业进行警告。?（二）限量采购。?对连续3个月使用量排名前 3位的品种（传统大型输液：5％葡萄糖注射液、10％葡萄糖注射液、
0.9％氯化钠注射液、5％葡萄糖氯化钠注射液、平衡液、20％甘露 醇注射液除外），给予这些品种在上季度每月平均采购量的基础上作 减半处理。?（三）暂停使用。?对连续2个季度使用量排名前 3位的品种（传统大型输液：5％葡萄糖注射液、10％葡萄糖注射液、0.9％氯化钠注射液、5％葡萄糖氯化钠注射液、平衡液、20％甘露 醇注射液除外），分别给予暂停使用至少3个月的处理。?（四）终止采购。?对频繁超适应证、超剂量使用或经临床合理用药督导小组讨论认定存在过度使用及临床使用过程中发生严重药品不良反 应的品种，给予该品种终止采购的处理。?（五）处方监控。?以抽查的方式，对处方金额大于500元的“大处方”、普通门诊处方 用量超过7天、急诊处方用量超过3天和慢性病处方超过1个月用 量的处方进行点评，对于开具违规处方的医生根据我院《处方点评 工作实施方案》的有关规定进行相应的处罚。?（六）严格控制临床科室用药比例。?根据各临床科室的用药特点，结合以往的用药情况，制定出各临床科室用药比例，并纳入医疗质量目标管理考核 体系。
生效日期2012.4 题目药品使用超常预警制度修改日期2020.9 页数1/2 1目的：加强药品监督，防止商业贿赂，达到因病施治，对不合理用药行为及时干预，保障患者的用药安全，提高医院合理用药水平。 2医院成立药品使用监管领导小组，由纪委书记、分管医疗副院长任组长，监察室、医务科、药学部、IT 中心及相关临床科室专家为成员。由药学部、IT 中心负责提供相关数据，每月进行动态监测。 3动态监测方法： 3.1药学部每月一次统计上一月全院使用金额排名前十位药品； 3.2药学部每月一次统计上一月全院使用金额/DDD 排名前十位抗菌药 物； 3.3药学部与IT 中心对全院使用量增长幅度波动大的药品，提供使用情况 分析，包括使用合理性及科室和医生分布。 3.4医院药品使用监管领导小组组织专家讨论，提出处理意见，提交医院奖 惩委员会讨论决定。 4动态监测重点 4.1药品异常波动：单品种月使用金额或使用量波动幅度老药（引进使用六 个月以上视为老药）大于 30%，新药大于 50%，即对该药品使用情况进 行分析调查，无正当理由则认定为异常波动。 4.2药品异常使用：药品在个别科室集中使用而无正当理由的，药品由个别 医生集中使用而无正当理由的，认定为异常使用。 4.3药品违规使用：药品超适应症、超剂量（超过规定剂量上限）、超疗程 使用而无正当理由的，认定为违规使用。 4.4医院药品使用监管领导小组认为需要进行调查分析的其他药品。 4.5药品异常波动、异常使用和违规使用的界定必须由医院药品使用监管 领导小组会同涉及该药品使用专业的二位以上专家共同认定。 5药品使用排名公示 5.1对抗菌药物使用金额前十位和DDD 前十位进行院内网公示。 5.2对全院使用金额排名前十位的药品进行院内网公示。 6对药品异常波动、异常使用、违规使用的处理 6.1首次认定，将向该药品供应商、使用科室和使用人进行诫勉谈话，并责 成其作出书面陈述,限期整改。 药海无涯学无止境专注医学领域
邵阳市中医医院 临床合理用药检查督导小组工作方案 各科室： 为认真保证《邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定》（邵中医发〔2011〕51号）落实到实处，特制定此工作方案。 一、分工及职责 组长：罗博：负责全面工作。 副组长：曾立清：协助组长执行全面工作。 成员： 1、谢小兰：负责督查医德医风督查及监管检查督导小组工作的公平性； 2、蒋晓艳：负责提供被抽查的归档病历； 3、肖祥书、肖新辉、陈少丽及临床科室主任：负责对临床用药情况为主的临床工作进行检查；肖新辉还负责准备一定时间段的门诊处方； 4、陈少丽：负责对院感情况进行检查； 5、陈萍：负责对医保、新农合等总费用控制情况的检查； 6、岳邵新：负责所有被抽查病历费用清单的收集、药品占比的计算； 7、质控办周核：负责对临床用药等情况进行检查、分析、
评价并提出改进、处罚建议； 8、徐安：负责经济管理措施的执行落实； 二、掌握“临床合理用药监管基本原则”、“临床合理用药监管细则”和“重点监管的主要不合理用药情况” （一）临床合理用药监管基本原则 1、按照《邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定》（邵中医发〔2011〕51号）的要求，各临床科室住院患者药品费用占医疗总费用比例控制在“标准”以内。见表1。 2、医保患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的4％；新农合患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的5％。 3、中药饮片、院内专科制剂暂不纳入科室药品费用比例控制计算范围。 表1：各临床科室住院患者药费占比（西药+中成药/总住院费用）控制标准
（二）临床合理用药监管细则 1、临床合理用药基本原则 ⑴医师在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 ⑵医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等范围，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，由科室向医院药事管理委员会提出申报、业务院长审批、医务科同意并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 ⑶医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。 2、抗菌药物临床应用分级管理 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及患者社会经济状况、药品价格等因素，严格按照《邵阳市中医医院抗菌药物临床应用分级管理制度》（邵中医发[2011]43号）执行。
岳西县医院临床用药量动态监测及超常预警制度 为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，建立实施药物自费类药品和抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。一．药剂科每月对全院、科室、医生药品使用情况进行三级排位，“临床合理用药监控小组”对前二十位药品和和前十位的医生使用药品及使用科室和医生结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价（重点是抗菌药物的使用），对使用不合理的科室和医生，“医院药事委员会” 及时予以干预，包括：警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。“医院药事委员会”对药品使用情况、评价结果、处理结果以简报形式通报全院。 二．对全院单品种用药金额前10 位药品进行监控公示，内容包括：药品名称、规格、使用数量、金额、生产厂家及供应公司，对使用异常和用量超常增长的药品，将对供应公司给予警告，直到停药。三．对科室临床用药进行监控公示，内容包括：科室药品收入占科室总收入的比例，抗菌药物占药品总收入的比例，“医保”药品重点是甲类和合作医疗自费类占药品总收入的比例，科室使用金额前10 位的药品。其结果纳入科室综合目标考核，对无正当理由连续三个月居科室用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，
仍至停止该药品的使用。四．对门诊医师处方用药进行抽查监控公示，内容包括：张处方评价结果（平均处方药品数、抗菌药使 100用率、注射剂使用率、基本药物占处方用药数、处方平均金额、 药品通用名使用率、诊断、处方合格率、），抗菌药分级执行率，不合理用药金额比例，药品收入占个人业务收比例，使用金额前10 位的药品，其评价结果纳入个人综合考核指标。对无正当理由连续三个月居个人用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，仍至停止该药品的处方权。 本办法从2006 年十二月二十日起执行。 二0C六年十二月二十日 抗菌药物用量动态监测、超常预警及通报制度 抗菌药物用量动态监测、超常预警及通报制度 根据卫医发[2006]169 号“关于继续深入开展‘以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题'的医院管理年活动的通知”的要求，结合本院实际制定本制度。 1. 每月初药库按抗菌药物的使用金额与使用数量进行统计并提交药剂科，药剂科必须随时掌握用药动态，并由抗菌药物合理使用指导小组专家进行必要的分析，每月例行向院纪委和有关领导汇报一次。对当月用药量在前十位的抗菌
药品用量动态监测与超常预警制度为进一步加强我院药品临床应用监测，落实《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，促进临床合理用药，提高医疗质量，预防药品过度使用，控制药品费用的异常增长，特制定我院药品用量动态监测与超常预警制度。 1.院领导和相关职能部门可通过网络监测系统，随时掌握用药动态，调看医院当月的药品用药量排序、销售量排序、金额排序，从而对医院的药品来源、进药量、销售金额等进行网上动态监控管理。 2.药剂科每月对微机数据库中药品的使用情况或各药房药品领用出库情况进行统计，并将药品使用或药品领用出库（金额和数量前十位的药品）情况的统计数据与分析上报主管院长（临床合理用药监督小组组长、处方点评小组组长）、纪检书记、医教部和药剂科临床药学组。 3.药剂科临床药学组在每月病历抽查中将药品用量前十位的品种作为重点监测品种。 4.院临床合理用药监督小组、处方点评小组以卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《xxx医院抗菌药物临床应用实施细则》等考核评价标准为依据，结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，定期对用药量在前十位的药品及使用异常和用量超常增长的的药品进行院内通报或公示；对有替代品种、非临床治疗必须的药品实行控量使用，每月控制用量为前三个月平均月用量的一半；对用量持续在前十位药品，药事委员会可调整药品结构，并分别采取控制使用、暂停使用、停止使用等措施；对使用不合理的科室和医生，及时予以干预，
包括：警告谈话限期改正、暂停处方权、限制处方权、取消处方权、专业技术职务缓评、低聘的处理。 5.不合理用药的评价结果由医教部及时反馈至有关科室主任，纳入科室综合目标考核，与使用不合理的科室、科室主任和医生绩效考核挂钩。有关科室、医师对评价结果有异议时，可申情复议，进行复议时须抽取该医师近三个月的全部病历进行检查。 6. 药剂科对用药量在前十位的药品及使用异常和用量超常增长的药品的供应商予以警示。对有违规行为一经发现，并经核实后立即停用该药品，库存药品一律退货，并按“廉政协议书”的规定执行。
医院合理用药管理制度 为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。 一、药事管理与药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科室合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、
肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未经取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、药学部应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品事故的发生。 六、严格控制门诊大处方。 七、实行处方点评和病历点评制度。 八、严格控制药品收入占业务总收入的比例。 九、实行抗药物超常预警与动态监测制度。 十、加强药品不良反应监控工作。
临床用药督导制度 根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等文件精神，为加强医院药品使用管理，保证临床用药安全、合理、有效、经济，防止药品使用过程中的商业贿赂行为，特制订临床用药督导制度。 1、药事管理与药物治疗学委员会下设临床用药督导小组、药品供应监督小组，作为全院临床用药合理性技术指导和评估的专业组织，负责全院药品采购、临床用药合理性技术咨询、综合评估、争议仲裁等。 2、建立《处方管理规定》、《抗菌药物分级管理规定》、《麻醉药品、第一类精神药品使用管理规定》、《药品不良反应监测报告制度》等规章制度。逐渐建立临床药师工作制度，建立门诊“用药咨询窗口”和药品不良反应报告收集、评估和上报工作制度，为患者提供合理用药咨询服务。 3、建立处方点评制度。由医务部组织，合理用药督导小组参加根据各科室用药规律随机确定每月重点评估科室和重点评估药品类别。对重点评估对象每月要分别随机门诊处方和住院病历，就其用药安全性、有效性和经济性做出整体评估。将重点加强“问题处方”、“大处方”筛查，国家基本药物使用情况统计分析，对抗菌药物明显滥用、疗效不确切药品滥用、多种药品混用存在明显配伍禁忌、输液剂及辅助治疗药物滥用的处方，应予以登记，并集中点评。并将点评结果纳入年度个人业务工作考核。 4、每月对医院使用数量或使用金额前20位的药品，以及单品种使用金额月增长幅度在前20%以上的药品和相对应的药品用药量在前5位的个人，通过院内计算机网络提出警示。 5、建立健全医院药品新品种筛查制度，严格新品种进院审查。建立健全重点品种限量采购制度，强化药品采购宏观调控。医院采购所有药品按照价格自高向低排序，重点监测的高价药品（金额与数量比），并限量采购。每月使用量增长速度超过20％和位居前20位的药品，下月采购计划下降30％。对于连续5个月位居前5位的，将及时更换进药厂家；对于因违规操作导致临床使用量剧增的品种将停止采购，经查实后对相关药品生产、经营企业和有关医务人员做出处理。
药品超常使用预警通报制度 为优化我院临床药物应用结构，提高临床用药合理应用水平，有效控制医疗费用不合理过快增长，确保医保基金安全，加强监管和坚决纠正行业不正之风，为完善医疗机构临床药事管理长效工作机制，促进医疗机构临床药事综合服务能力和管理水平的持续提高，依据《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》和《云南省卫生计生委关于进一步规范医疗机构临床合理用药管理工作的通知》（云卫医发[2017]4号），制定本制度。 药物临床应用管理是对医疗机构临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，建立临床用药监测、评价和超常预警制度。 按照药品安全、有效、经济、适用原则，对临床各专业用药情况进行梳理和分析，依据药品采购相关数据，结合采购金额、参考价格、常态采购数量、消耗情况及临床应用情况进行综合评估，建立本院的重点监控药品目录、限制使用类药品目录，并在本院进行公布，目录实行动态管理，不定期进行调整补充。 每月对本机构药品消耗情况进行监控，按消耗金额进行排序。排名进入本机构消耗金额前20位的药品，应当与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。排名进入本机构消耗金额前20位的药品中同时属于重点监控药品目录内的药品，应当对其分析使用情况，开展合理性评价。对临床用药不适宜率超过10%的处方及住院医嘱进行预警，及时进行干预。 限制使用类药品，是指连续三个月均进入本机构消耗金额排名前20位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%的药品列入限制使用类。该类药品无特殊原因，应当立即停止使用，且一个年度周期内不得恢复使用。 定期（每月）对本医疗机构内部药品使用情况进行统计，对无特殊原因（如季节性病、自然灾害急需药品等因素引起外）使用量突然增大，且超过上一周期（每月）30%的药品，
药品用量动态监测和超常预警制度 加强医院药事管理工作，促进临床合理使用抗菌药物，避免和减少细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，建立药品用量动态监测和超常预警制度，促进合理使用。根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等有关规定，结合我院实际情况制定本制度。 一、本院内使用的所有临床药品均为动态监测对象。其中抗菌药物、新特药和中成药为本院重点动态监测对象。 二、药房每月一次对药物使用情况进行统计，特别是重点监测的药品品种，按科室、医生进行综合分析，上报院委会及药事管理领导小组。 三、药事管理领导小组每季度组织对全院、科室、医生抗菌药物使用情况督查，对排名前列的抗菌药物结合处方、病历等相关资料，根据监测情况和细菌培养及药敏结果，进行合理性分析评价，对滥用抗菌药物的科室和医生，提出预警，上报院委会和药事管理领导小组。 四、药事管理领导小组每季度对门诊处方和住院病历进行分析调查，及时登记抗菌药物使用情况，并进行备案，为临床合理使用抗菌药物提供动态监测。 五、对使用抗菌药物用量排名前10名的前5名的医生，药事管理委员会对这前5名医生使用抗菌药品的合理性进行重点检查。如无理由大处方、高价药、无适应证用药、经济利益挂钩处方等。 六、根据每月药品使用动态监测与分析报告，对近两个月内用量
及使用金额对比上升超过30%的药品；对院内个别科室异常使用被列入预警、监控的药品。医院将在全院会上对各临床科室提出口头预警，并密切监测，必要时暂停使用该药品1-3个月。 七、院委会和药事管理领导小组对不合理用药的科室或个人进行问责。包括：警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。视情节轻重作出相应处理，必要时给予相应的经济处罚，并在全院会上进行通报。 渠口农场医院 二Ｏ一一年三月
药品动态监测和超常预警制度 为进一步加强我院药品临床应用监测，提高医疗质量，遏制医疗服务过程中乱开药、开高档药、开大处方等不正之风，遏制药品回扣，降低群众医药费用负担，规范药品使用，特制定我院药品使用动态监测和超常预警制度。 一、工作原则 建立健全药品使用动态监测及超常预警工作制度，有计划、有重点、连续性的进行监测，掌握药品使用动态，分析药品使用合理性，查找用药中的异常现象，建立药品动态用量发布渠道和超常预警公示渠道，做好监测和超常预警公示记录。 二、动态监测对象： 本院内使用的所有药品均为动态监测对象，其中抗菌药物、新特药及中成药为重点动态监测对象。 三、药剂科负责每月对使用数量、总金额排名前10位的药品（重点是抗菌药物，溶媒及电解质类药物不在统计范围之内）和单品种使用金额波动幅度大于30%的药品进行排序统计，重点实施监控。按科室、医生进行综合分析，上报药事部及纪检监察部门。 四、药事部负责根据药品用量动态，对超常用药现象进行原因分析，提出整改建议，提交医院药事委员会讨论,并在科主任会议上进行反馈。 五、根据每月药品使用动态监测结果与分析情况，具体措施如下：1、
预警：对近两个月内用量及使用金额排名前三名、对院内个别科室异常使用情况被列入预警、监控的药品，医院将在药事委员会上提出口头预警并密切监测，对药品供应商予以警示。 2、限量采购：对连续3个月药品使用量增长幅度过大、临床又必须使用的品种，经药事委员会讨论，报分管院领导批准，限制该品种的采购量 3、暂停使用： （1）对药品用量连续3个月使用排名前3位的针剂（抗菌药物另计）、抗菌药物前3名、口服药品（包括中成药）前3名的药品，经药事委员会讨论，报分管院长批准，报纪检监察部门备案后，予以暂停使用； （2）对有投诉举报的药品，在调查期间暂停使用； （3）药事管理委员会对前10名的药品中连续3个月出现超常增长、有可疑促销行为的品种，经报分管院长批准及纪检监察部门备案后，对药品供应商给予严重警告，并暂停使用； 4、停用：对有违规行为的一经发现，立即停用该药品，库存药品一律退货。对违规行为及时上报院纪检监察部门，由院纪检监察部门根据有关规定处理。 5、处方监控： 药剂科以抽查的方式，对单张处方金额大于500元的“大处方”、普通门诊处方用量超过7天和慢性病处方超过一个月用量的处方进行调查统计分析并进行院内公开点评，对于开具违规处方的医生根据我
临床用药动态监控和超常 预警制度 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
临床用药动态监控和超常预警制度 为加强我院的药品临床使用管理，建立规范临床用药机制，提高临床合理用药水平，节约药品资源，根据卫生部《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》等文件要求，结合我院实际，特制定我院临床用药动态监控和超常预警制度。 一、药学剂指定专人负责药品使用动态监测分析，发现药品超常使用情况后，立即启动预警机制并密切进行监测；情况严重的，上报药事管理与药物治疗学委员会讨论处理。 二、药学剂每月（季度）对药品使用情况进行统计，统计结果在院内网进行公示： 1.每月公示临床科室药品使用比例、新农合药品使用比例、国家基本药物使用比例等情况。 2.每月公示全院药品前50位排位情况表；公示住院部用药前30位与门诊用药前20位排位情况表。 3.每月公示抗菌药物临床使用前10位排位情况表。公示全院、科室和医师抗菌药物使用量、使用率和使用强度等排序情况。 4.每月公示使用金额排序前十位的药品及相对应药品用量排序前十位医师情况。 5.每月公示全院临床使用药品波动幅度超过30%的品种。 三、医院对以下药品进行重点监测： 1.每月使用量前3位的药品。 2.连续两个月用量前5位的药品。 3.连续三个月用量前10位的药品。 4.频繁超适应证、超剂量使用的抗菌药物。 5.药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物或其它品种。 6.每季度使用金额排序前10位中的辅助用药、特殊使用的抗菌药物。
医院合理用药管理制度为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规制定本制度。 一、医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科室合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书制定合理用药方案，超出说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，密切观察疗效，注意不良反应，及时修订和完善用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。 使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、药房应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 药房必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。
药品动态监测和预警制 度 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
药品动态监测和超常预警制度 为进一步加强我院药品临床应用监测，提高医疗质量，遏制医疗服务过程中乱开药、开高档药、开大处方等不正之风，遏制药品回扣，降低群众医药费用负担，规范药品使用，特制定我院药品使用动态监测和超常预警制度。 一、工作原则? 建立健全药品使用动态监测及超常预警工作制度，有计划、有重点、连续性的进行监测，掌握药品使用动态，分析药品使用合理性，查找用药中的异常现象，建立药品动态用量发布渠道和超常预警公示渠道，做好监测和超常预警公示记录。 二、动态监测对象： 本院内使用的所有药品均为动态监测对象，其中抗菌药物、新特药及中成药为重点动态监测对象。 三、药剂科负责每月对使用数量、总金额排名前10位的药品（重点是抗菌药物，溶媒及电解质类药物不在统计范围之内）和单品种使用金额波动幅度大于30%的药品进行排序统计，重点实施监控。按科室、医生进行综合分析，上报药事部及纪检监察部门。 四、药事部负责根据药品用量动态，对超常用药现象进行原因分析，提出整改建议，提交医院药事委员会讨论,并在科主任会议上进行反馈。
五、根据每月药品使用动态监测结果与分析情况，具体措施如下：1、预警：对近两个月内用量及使用金额排名前三名、对院内个别科室异常使用情况被列入预警、监控的药品，医院将在药事委员会上提出口头预警并密切监测，对药品供应商予以警示。 2、限量采购：对连续3个月药品使用量增长幅度过大、临床又必须使用的品种，经药事委员会讨论，报分管院领导批准，限制该品种的采购量 3、暂停使用： （1）对药品用量连续3个月使用排名前3位的针剂（抗菌药物另计）、抗菌药物前3名、口服药品（包括中成药）前3名的药品，经药事委员会讨论，报分管院长批准，报纪检监察部门备案后，予以暂停使用；（2）对有投诉举报的药品，在调查期间暂停使用； （3）药事管理委员会对前10名的药品中连续3个月出现超常增长、有可疑促销行为的品种，经报分管院长批准及纪检监察部门备案后，对药品供应商给予严重警告，并暂停使用； 4、停用：对有违规行为的一经发现，立即停用该药品，库存药品一律退货。对违规行为及时上报院纪检监察部门，由院纪检监察部门根据有关规定处理。 5、处方监控： 药剂科以抽查的方式，对单张处方金额大于500元的“大处方”、普通门诊处方用量超过7天和慢性病处方超过一个月用量的处方进行调查统
内部管理制度系列 医院药品用量动态监测超 常预警制度 （标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-75279 医院药品用量动态监测超常预警制 度 Hospital drug dosage dyn amic mon itori ng and abno rmal early warning system 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 某医院药品用量动态监测与超常预警制度 为了进一步加强我院药品临床应用监测，促进临床合理用药，提高医疗质量，减轻患者经济负担，预防过度使用，控制药品费用的异常增长，现制定我院药品使用动态监测与超常预警制度。 1、每月对医院药品的使用情况进行统计（使用金额和使用数量的前三十名的药品），并将统计数据上报医务科。 2、由医务科以卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和医院《抗感染药物使用管理办法》，医疗质量考核标准、医院感染管理考核标准等为依据，并结合当期处方、住院病历对上报数据进行评价分析。对发现不合理使用药品的医师可结合专业特点、工作量进行综合评价。 3、统计和评价分析原则上每季度组织一次，特殊情况可随时对
个别病例用药情况进行评价，对发现的严重问题须及 时反馈至有关科室主任并与绩效考核挂钩。 4、对使用金额与使用数量超常增长的前100名的药品及其它 不合理用药情况，由临床合理用药小组进行调查和评 价，并将不合理应用的评价结果在院周会或其它适当途径通报，同时要求相关医师和科室提交书面整改报告。 5、不合理用药的评价结果与医师和科室的绩效考核挂 钩，并对相关医师进行警示谈话；对不合理用药比例（抽查病历中该 医师用药不合理病历数与抽查病历数之比）排在前10 名的，要进行医院内部通报；对用药明显不合理或不合理比例较高的 医务人员，予以暂停1月处方权、限制处方权的处理，并在专业技术职务评聘方面予以缓评、低聘。有关医师对评价结果有异义时，可申请复议。进行复议时须抽取该医师近三个月的全部病历进行检查。 6、临床合理用药小组对前十名的药品中连续三个月出现超常增长的药品供应商予以警示。对有违规行为一经发现，并经核实后立即停用该药品，库存药品一律退货，并按“廉政保证书”的规定执行。对违规行为由院纪检监察部门或上级有关部门立案查处。
一、药事管理制度 一、药事管理 （一）药事管理暨药物治疗学委员会设主任委员一名，由医院主管院长担任；副主任委员两名，由医务科及药学部门负责人担任；委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。 （二）负责宣传教育、监督检查我院贯彻落实医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章的执行情况。审核制定我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。 （三）根据《国家基本用药目录》、《处方管理办法》、《国家处方集》、《药品采购供应质量管理规范》等制订本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》。建立新药引进审批制度，制定新药遴选原则，组织对新药的评审论证工作。 （四）建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。对我院临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。 （五）遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；建立临床用药监测、评价和超常预警制度，定期组织临床药师对医师处方、用药医嘱的适宜性进行点评与干预。点评结果及时通报反馈，发现问题及时沟通解决。 （六）依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定我院基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。定期组织临床药师对抗菌药物合理使用情况进行统计分析，及时反馈通报和解决问题。 （七）建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报告，并做好观察与记录。按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应，用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。 （八）结合临床和药物治疗，开展临床药学和药学研究工作，并提供必要的工作条件，制订相应管理制度，加强领导与管理。 （九）临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。经药事管理暨药物治疗学委员会审核同意，核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品，其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。 （十）制订药品采购制度和工作流程，编制药品采购计划，按规定购入药品；建立健全药品成本核算和账务管理制度；严格执行药品入库检查、验收制度；不得购入和使用不符合有关规定的药品。 二、（十一）制定和执行药品保管制度，定期对库存药品进行养护与质量检查。药品库的仓储条件和管理应符合药品采购供应质量管理规范的有关规定。化学药品、生物制品、中成药和中药饮片应当分别储存，分类定位存放。 三、（十二）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品，应当按照有关法律、法规、规章的相关规定进行管理和监督使用、定期进行培训和检查，发现问题及时纠正处理。
医院临床合理用药管理办法 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，经院药事管理与治疗学委员会、院办公会研究决定，制定此办法。 一、组织管理 医院药事管理与药物治疗学委员会成立“临床合理用药暨抗菌药物监督管理小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。 工作小组设在办公室设于医务科，由黄勇兼任工作小组办公室主任，负责对日常事务的处理。 2.工作小组职责： （1）工作小组应在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展工作； （2）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医院抗菌药物管理制度并监督实施； （3）制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施； （4）对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行检测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； （5）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度
和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育； （6）定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作； 二、监督管理基本原则 1.药品收入占医院总收入比例≦30% 2.自费药品采购金额比例占总药品采购金额≦5% 3.科室住院患者抗菌药物使用率与强度不得高于我院抗菌药物管理工作组制定的目标值，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，静脉用抗菌药物处方比例不超过7%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，基本药物使用率(品规和金额)不低于50%。 4.遵循合理用药原则临床合理用药的目的是为了在充分发挥药物疗效的同时，尽量避免或减少药物的不良反应。应当遵循“安全性、有效性、经济性、适当性”四大用药原则。 5.遵循药品说明书、临床诊疗指南及临床路径等。医师在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，可参考临床诊疗指南及临床路径等，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 三、合理用药检查范围与判断标准 检查范围:我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和所有管床医师所下达的医嘱，以抗菌药物、中成药及专科用药等的临床应用是否合理为主要内容。
临床超常用药动态监测与超常预警制度 一、目的进一步加强我院药品使用管理，规范临床用药行为，促进临床合理用药，控制药品费用异常增长，减轻患者经济负担。 二、范围对医院药品的使用情况进行统计分析，发现有超常使用的情况后，立即启动预警和干预措施，并进一步密切监测。（一）临床各科室（或病区）药品使用比例、新农合药品使用比例、国家基本药物使用比例等情况；（二）全院使用量前10位抗菌药物、非抗菌药物的排序情况；住院、门诊使用量各前10位抗菌药物、非抗菌药物的排序情况及相对应药品使用量排序在前3位的临床科室（或病区）、医师情况；（三）各临床科室（或病区）抗菌药物使用量（DDDs）、使用率和使用强度（DDD）等排序情况；（四）全院使用量前20位药品的排序情况及住院、门诊使用量分别前10位药品的排序情况。（五）医院对下列药品进行重点监测：1、每月使用量前3位的药品；2、连续3个月使用量前10位的药品；3、严重药物不良反应频繁发生的品种；4、频繁超适应证、超剂量使用的抗菌药物。 三、对超常使用药品的预警和干预措施（一）警告。临床使用增长速度过快有可疑促销行为的品种，对该药品配送企业或生产企业进行警告。（二）限量采购。对连续3个月使用量排名前3位的品种（传统大型输液：5％葡萄糖注射液、10％葡萄糖注射液、0.9％氯化钠注射液、5％葡萄糖氯化钠注射液、平衡液、20％甘露醇注射
液除外），给予这些品种在上季度每月平均采购量的基础上作减半处理。（三）暂停使用。对连续2个季度使用量排名前3位的品种（传统大型输液：5％葡萄糖注射液、10％葡萄糖注射液、0.9％氯化钠注射液、5％葡萄糖氯化钠注射液、平衡液、20％甘露醇注射液除外），分别给予暂停使用至少3个月的处理。（四）终止采购。对频繁超适应证、超剂量使用或经临床合理用药督导小组讨论认定存在过度使用及临床使用过程中发生严重药品不良反应的品种，给予该品种终止采购的处理。（五）处方监控。以抽查的方式，对处方金额大于500元的“大处方”、普通门诊处方用量超过7天、急诊处方用量超过3天和慢性病处方超过1个月用量的处方进行点评，对于开具违规处方的医生根据我院《处方点评工作实施方案》的有关规定进行相应的处罚。（六）严格控制临床科室用药比例。根据各临床科室的用药特点，结合以往的用药情况，制定出各临床科室用药比例，并纳入医疗质量目标管理考核体系。