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传统医学和循证医学的差异

循证医学是指最佳的临床研究证据（核心）、临床经验和患者价值观（关注、期望、需求等）的有机结合。

循证医学四要素：临床经验、研究证据、患者意愿、医疗环境

五个步骤：提出问题、寻找证据、评价证据（真实性、重要性、实用性）、临床实践、总结及后效评价

传统医学和循证医学的差异

传统医学循证医学

1 证据来源动物试验系统全面实验室研究

临床研究

零散临床研究

过时的教科书

2 收集证据不系统全面系统全面

3 评价证据不重视重视

4 医疗模式疾病/医生为中心病人为中心

5 判断疗效实验室指标的改变病人最终结局

仪器或影像学结果(终点指标)

(中间指标)

系统评价（system review, SR)

以某一具体临床问题为基础，全面收集全世界所有有关研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法

对筛选出符合质量标准的文献，进行综合分析和评价

必要时进行Meta-分析

得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)

系统评价的分类:

按原始研究类型不同

?基于临床对照试验的系统评价

?基于观察性研究的系统评价

●根据资料分析时是否采用Meta分析

?定性的系统评价

?定量的系统评价

●按系统评价来源分

?Cochrane系统评价

非Cochrane系统评价

Cochrane系统评价是Cochrane协作网的评价人员按照统一工作手册（Cochrane reviewers’handbook),在相应的Cochrane评价小组编辑部的指导和帮助下所完成的系统评价。

文献综述：文献综述又称叙述性文献综述，由作者根据特定的目的和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点进行阐述和评论，总结成文。

系统评价的意义：

及时转化和应用研究成果

●提高统计效能

●应对信息时代的挑战

系统评价的步骤：

1、提出要评价的问题（不肯定，有争论）

2、制定纳入研究的标准

3、检索研究

4、筛选研究和搜集数据

5、评估纳入研究的偏倚风险（（1）内在真实性：指单个研究结果接近真值的程度。（2）外在真实性：研究结果是否可以用于研究对象以外的其他人群。

）6、分析数据并在可能的情况下进行Meta分析7、解决报告偏倚8、陈述结果与制作结果摘要表格9、解释结果与得出结论10、完善和更新系统评价

系统评价的常见偏倚：

检索文献阶段：发表偏倚、数据库偏倚、重复发表偏倚、造假偏倚、语言偏倚

筛选文献阶段：纳入标准偏倚、排除标准偏倚、筛选者偏倚、无法获取全文

资料提取阶段：研究人员偏倚、原始研究偏倚

利益冲突偏倚

发表偏倚是指有统计学意义的研究更容易投稿和被发表。发表偏倚可使Meta分析过分夸大效应的关联程度。

如何识别发表偏倚：漏斗图发、Begg’s检验（P＞0.05，表明不存在发表偏倚

）、计算失安全系数

失安全系数N FS是指需要增加多少个无统计学意义的研究，才能使合并的效应量无统计学意义。N FS越小，发表偏倚越大，NFS越大，发表偏倚越小。

漏斗图所基于的假设是效应量估计值的精度随着样本量的增加而增加，其宽度随精度的增加而逐渐变窄，最后趋于点状，其形状类似一个倒置的漏斗，故称漏斗图。

数据提取由两人独立完成，比较提取结果，对有争议的数据要讨论决定

分析资料：定性分析：采用描述的方法，将每个临床研究的特征按研究对象、干预措施、研究结果、研究质量和设计方法等进行总结并列出表格，以便浏览纳入的研究情况、研究方法的严格性和不同研究间的差异，计划定量合成和结果解释。

定量分析：异质性检验、合成效应量、敏感性分析、发表偏倚分析

叙述性综述和系统综述的区别

叙述性综述系统综述

研究问题：涉及范围较广常集中于某一问题

文献来源：不全面明确，常为多渠道

检索方法：常未说明有明确检索策略

文献选择：有潜在偏倚有明确选择标准

文献评价：方法不统一有严格评价方法

结果合成：多为定性研究多为定量研究

结论推断：有时遵循研究依据大多遵循研究依据

结果更新：未定期更新依据新试验定期更新

Meta-分析(Meta-analysis)

广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义)

用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价(定量系统评价)。Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。

狭义：一种定量合成的统计分析方法

Meta分析的统计目的

对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析，以达到增大样本含量，提高检验效能的

目的，尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果

异质性：在Meta分析过程中，纳入的多个研究尽管都是对同一临床问题或具有相同临床假设的研究。但是这些研究在研究对象的纳入和排除标准，样本含量、质量控制等方面可能不相同，从而导致了同一结局指标在多个研究间有差异。

异质性检验：

假如研究资料间的真实效应量一致，所有研究都来自于同一个总体，那么实际效应量间的差异可认为是由抽样误差造成的。

但若效应量间差异过大，即这些变异不仅仅是抽样引起的，纳入Meta分析的各个独立研究可能来自不同的总体，而总体效应量间存在差异，则考虑研究的异质性。

Q服从于自由度为K-1的χ2分布，Q值越大，其对应的P值越小。

I2=(Q-df)/Q×100%

Q＜χ2α,k-1,则P＞α，不存在异质性

Q≥χ2α,k-1,则P≤α，存在异质性

●I2统计量反应异质性部分在效应量总的变异中所占的比重。其利用自由度校正了研

究数目对Q值的影响，其结果不随研究数目的变化而改变，结果稳定

●I2=0,表示没有异质性

●I2统计量越大，异质性越大

●I2统计量25%，50%，75%，分别对应低，中，高异质性。

异质性的处理：1、首先检查每个研究的原始数据是否正确，检查提取数据的方法是否正确。

2、如果产生的异质性原因可能是由于疗程长短，用药剂量、病情轻重、对照选择等所致，可使用亚组分析和Meta回归。

3、敏感性分析，排除可能导致异质性的某些（个）研究后，重做Meta分析。

4、无法解释异质性来源的可选择随机效应模型。

5、如果异质性过于显著，不做Meta分析

下列情况不用做meta分析

●研究间的异质性无法得到合理的解释

●多个研究的合并结果无临床意义

●没有足够的，真实的，高质量的相关研究

效应量的合并：第一步：确定变量类型、第二步：异质性检验、第三步：计算各单个研究的效应量、第四步：选择效应模型合并效应量

确定变量类型：分类变量、连续型变量

合并效应量：固定效应模型：Mantel-Haenszel法、反方差法、Peto法

随机效应模型：DerSimonian-Laird法

森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应量尺度，以0为中心（对于OR或RR，则以1为中心），纵坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的结果依次绘制到图上。主要用于描述各个研究的结果及其特征，以及展示研究间结果的差异情况

敏感分析：在排除异常结果的研究后，重新进行Meta分析，其结果与未排除时的Meta分析结果进行比较，探讨该研究对合并效应量影响程度及结果的可靠性。

应用最佳证据，指导临床决策

●充分评价真实性、可靠性、实用性的基础上，获得最佳证据，用于指导临床决策。

●基于最佳证据、患者意愿、医疗环境及条件，达到三者统一，使最佳决策得以实施。

1、真实性评价

●是否根据随机对照试验进行的系统评价？

●是否详细描述了检索策略？

●是否对每个研究质量进行了评价？

●不同研究的结果是否一致？

2、重要性评价

疗效的大小如何？

疗效的精确性如何

3、适用性评价

●是否适用于我的病人？

●系统评价中的干预措施在我的医院中是否可行？

●我的病人从治疗中获得的利弊如何？

●对于拟采用的干预措施和可能由此导致的不良反应，病人的价值观和选择如何？

问题的种类：背景问题（疾病的一般知识问题）、前景问题（处理、治疗病人专门知识问题）

问题的构建方法：

●包括三或四个基本成分，可按PICO原则确定：

(1)患者或问题(patient或problem，P)：应包括病人的诊断及分类；

(2)干预措施(intervention，I)：包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等；

(3)对比措施(comparison，C)：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用；

(4)结局指标(outcome，O)

循证医学实践的类别：证据提供者（doser）、证据应用者（user）

数据的来源：

原始研究证据数据库:

●MEDLINE, PubMed

●EMbase Database

●中国生物医学文献数据库(CBMdisc)

●中文科技期刊数据库(VIPdata)

●中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane

Center Database，CEBM/CCD): CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。

●国立研究注册(The National Research Register，NRR):NRR是一个由英国国立卫生服务

部（National Health Service NHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。二次研究数据库:

●Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL)

●Ovid循证医学数据库

●美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（National Institutes of Health

Consensus Statements and Technology Assessment Statements，NIHCS & TAS）由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。

循证检索基本步骤：

?分析临床问题（明确研究目的）

?选择适当的数据库

?确定检索词

?编制检索策略

?初步检索

?调整检索策略

?输出检索结果

循证证据整合库：

—这类数据库通常是按照PICO原则分解临床问题，由检索专家完成相关文献的检索，方法学专家完成文献的质量评价，然后由临床专家撰写并给出分级推荐意见。

—优点：直接应用于临床

—缺点：付费使用，内容比原始数据库少

UpToDate：提供GRADE分级

?高质量：Grade A

?中等质量：Grade B

?低质量：Grade C

?强烈推荐：Grade 1

?弱推荐：Grade 2

DynaMed：将证据质量分为三级

?一级证据：最有效的且以患者为中心的研究

?二级证据：运用科学研究方法但没有满足一级研究证据

?三级证据：不是以患者为中心的非科学研究证据

给出ABC三级推荐意见

?A级：一致且高质量的证据

?B级：不一致或有限的证据

?C级：缺乏直接的证据

其他循证证据整合库：

（4）Best Practice

（5）ACP Smart Medicine

（6）First Consult

（7）Essential Evidence Plus

（8）Medscape Reference

（9）MicroMedex

（10）PEPID

确定检索词：

—需要注意的问题：

（1）检索词应该是临床常用的规范术语

（2）检索词应该是描述欲检索对象的特征词汇

（3）全面考虑检索词的同义词、近义词、不同拼写方式、时态、单复数、词性变化及缩写。（4）初步检索未找到目标文献，常需要调整检索词。

调整检索策略：

1、扩大检索范围：目标文献找不到或太少

（1）选择多个数据库

（2）考虑检索词的同义词、近义词、缩写等不同表达

（3）重新构建检索式：减少AND，截词检索等

2、缩小检索范围：目标文献太多不特异

（1）缩小数据库

（2）增加检索词

（3）重新构建检索式

（4）缩小检索文献的出版日期

研究设计与证据质量：

●高：为不降级的随机试验和升2级的观察性研究；

●中：为降1级的随机试验和升1级的观察性研究；

●低：为降2级的随机试验和没有升降级的观察性研究；

●非常低：为降3级的随机试验和降1级的观察性研究、病例分析、病例报告

总结：证据分级和推荐强度的演进：

从定性到定量（如从单个RCT到多个RCT的Meta分析）

从局部到整体（只考虑试验设计到考虑研究质量、结果的一致性和直接性）

从片面到全面（单纯针对治疗扩展到预防、诊断、经济学等）

从个别到一般（涉及领域从临床、预防延伸到基础、管理、教育等）

从分散到统一（从指导各自国家和组织到指导全球）

证据评价的基本要素：

内部真实性（internal validity）（核心）

其研究方法是否合理，统计分析是否正确，结论是否可靠，研究结果是否支持作者的结论等。

（1）是否随机

●是否随机抽样

目的：保证样本的代表性

方法：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样

●是否随机的分组

目的：保证比较组的可比性

方法：完全随机分配、区组随机分配、分层随机分配

（2）是否估计样本量

观察指标在人群中的发生频率（计数资料）

两组均数的差值（计量资料）

检验水准α（第一类错误）

检验效能1-β（第二类错误）

（3）研究对象是否有纳入和排除标准

●使用统一的诊断和排除标准

●入选的研究对象应能从试验中受益

●尽可能选择症状和体征明显的病人

●尽可能不用孕妇、老人、儿童为研究对象

●尽量选择依从性好的研究对象

（4）对照的选择是否合适

对照的目的：消除非处理因素的影响

空白对照、安慰剂对照、试验对照、标准对照、历史对照、自身对照、相互对照（5）干预措施是否明确

干预措施的定义

干预措施的数量与水平

干预措施之间的相互作用

干预措施的实施方案

（6）试验效应选择和测量是否合理

●指标的性质：定性的、定量的

●指标的数目：根据研究目的确定

●指标的选择：中间指标、终末指标

●指标的测量：科学的方法、统一的方法

—（7）是否使用盲法

—盲法的原则

目的：控制人为主观心理因素对试验的干扰

受试对象、试验执行者、资料分析者

方法：单盲、双盲、三盲

程序：有没有描述

（8）是否存在干扰或沾染

干扰：是指实验组额外地接受了其他药物或其他治疗措施而导致疗效提高，造成假阳性。沾染：对照组的患者额外地接受了实验组的药物，使对照组疗效提高，造成假阴性。

（9）观察期限是否合理

（10）是否有研究对象退出

—退出的比例大于20%，通常会影响证据的真实性。

—处理方法：

退出的原因分析

意向性分析：退出的研究对象作为无效的数据纳入分析

最差情况的演示分析：试验组退出数据做无效计，对照组退出数据当有效计（11）统计学方法应用是否正确

—用样本估计总体

点值估计：样本统计量

区间估计：95%的可信区间

—组间比较的假设检验

计量资料：t检验、方差分析

计数资料：卡方检验、U检验

等级资料：秩和检验

—相关性分析：线性相关

—多元分析

通过真实性评价可以得到三种结果

—真正的阴性结果、结果存在争议、真正有意义的阳性结果

临床重要性（clinical importance）

是指研究结果本身是否具有临床价值。

n 评价研究结果的临床价值主要采用一些客观指标，而不同的研究类型其指标不同，主要为效果和效应值的精确度（如可信区间，confidence interval，CI）。

【评价指标】

事件发生率（痊愈率、有效率、致残率、病死率、药物不良反应率等）

●绝对危险降低率（ARR）及相对危险降低率（RRR）

●绝对危险增高率（ARI）及相对危险增高率（RRI）

●预防一例不良事件需治疗总例数（NNT=1/ARR）

●治疗多少例患者会发生一例副效应（NNH=1/ARI）

适用性（applicability）指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值（外部真实性）。（适用、可行、利弊）

以病人为中心的临床研究证据远比以疾病为中心的研究证据实用。

证据评价的注意事项

?方法学评价是基础：研究设计直接决定证据的级别。

?证据的真实性是评价重点：不真实，就无所谓重要和适用。

?要选择恰当的评价指标：要做到“门当户对”。

?评价力求全面系统：针对研究的全过程（选题、设计、测量、分析、结果解释等）进行评价。

?评价要实事求是：任何研究都会有缺陷和不足，应合理评估其作用和不足。

?正确认识阴性结果：不要遗漏阴性结果的证据。

病因或致病因素指在疾病的发生过程中起重要作用的各种因素，包括生物、物理、化学、社会以及人体自身的心理和遗传方面的所有事件或状态。当这些因素作用于人体后导致疾病发生时，称之为致病因素，简称病因。

从流行病学角度：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。

流行病学层次的病因一般称为危险因素(risk factor),即疾病发生概率（危险）升高的因素因果关联的判断标准：（1）时间顺序（2）关联的强度（3）可重复性（4）合理性（5）关联的特异性（6）暴露与疾病分布一致性（7）剂量反应关系（8）暴露终止效应（9）相似性

RCT的优势：减少偏倚

●随机分配可消除己知和未知混杂因素的影响

●研究者对干预因素可准确地按照试验设计进行测量

●盲法测量可消除观察者与被观察者主观因素的影响

●可用于研究某种治疗措施的不良反应

●缺点：RCT在病因学研究中的可行性较差

队列研究：

●优势：前瞻性，准确的测量暴露因素与疾病

●能确定致病因素与疾病的先后关系

●可行性强

●论证强度仅次于RCT

缺点：致病因素不能为研究者控制

研究时间较长，对人力、物力、财力的要求高。尤其是发病率低、潜伏期长的慢性病。

队列研究：

由于非随机，研究者不能主动控制暴露，暴露组的某些重要体征与非暴露组不同。

●混杂因素，例：假设患高血压的病人患癌症的危险性比正常人大，那么，在有关钙

通道阻滞剂与癌症危险性的研究中，高血压将可能是一个混杂因素。

●基线的描述

暴露组（各种原因服用钙通道阻滞剂）中患有糖尿病、心血管疾病、住院等的比例多于非暴露组（未用钙通道阻滞剂）

●混杂因素的调整

调整前：RR＝1.4（P＝0.032）

调整多项导致基线不同的因素后：RR＝1.7（P＝0.0005）

●前瞻性研究（RCT和队列研究）：RR

●回顾性研究（病例对照研究）：OR，是RR的估计值

OR(RR)

关联强度保护因素危险因素

0.9~1.0 1.0~1.1无

0.7~0.8 1.2~1.4弱

0.4~0.6 1.5~2.9中

0.1~0.3 3.0~9.9强

＜0.110~很强

●ARI (Absolute risk increase)：绝对危险增加率，AR

ARI＝︳对照组结局发生率－干预组结局发生率︱

●RRI (Relative risk increase)：相对危险增加率，AR%

●NNH (Number need to harm)：导致1例副作用（如癌症）的发生需要治疗（如钙通

道阻滞剂）病人的人数

NNH＝1∕ARI

前瞻性研究：随机对照试验和队列研究中直接计算NNH，为暴露组与非暴露组不反应发生

率之差的倒数。

●1000名患者接受治疗，20人出现不良反应, a=20，a/(a+b)=2％；

●1000名未接受治疗患者中2人出现不良反应：c=2，c/(c+d)=0.2％；

●ARI=2%-0.2%=1.8%

●NNH=1/ARI=55.6≈56。

【结论】即多治疗56位患者，就会多出现1例不良反应。

病例对照研究：NNH计算复杂

●当OR<1时，NNH计算公式为：l-[PEER(1-OR)]/PEER(1-PEER)(1-OR)；

●当OR>1时，NNH计算公式为：1+[PEER(OR-1)]/PEER(1-PEER)(OR-1)。

●PEER (patient expected event rate，PEE R)是患者预期事件发生率，即未暴露于可疑危

险因素时，研究对象不良反应发生率。

注意：

●RR或OR不能说明不良反应出现的频率，只说明暴露组与非暴露组相比更多或更少

出现不良反应的结果，故NNH给临床医师和病人的印象更为直观。

●当RR相同时，如果不良反应发生率不同，得出NNH也不相同。对因果关系强度评

估，需要综合考虑两种或多种指标。

如果95%CI范围较狭小，上下限值不包括1.0，则其精确度高，有统计学意义。

真实性的评价原则

1.病因和危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法？

2.试验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？

3.观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例？

4.病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？

5.危险因素和疾病之间有否剂量效应关系？

6.病因和危险因素研究的结果是否符合流行病的规律？

7.病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？

8.病因致病效应的生物学依据是否充分？

9.偏倚及其影响？

重要性的评价原则

1.暴露因素/干预措施与不良反应之间的

关联强度如何？

3.多发生1例不良反应所需要治疗的患者

数（NNH）

3.暴露因素/干预措施与不良反应之间关

联强度的精确度如何？

适用性的评价原则

1.患者与研究对象是否存在较大差异，导致研

究结果不能应用？

2.患者可能暴露因素和研究暴露因素是否有重

要不同？

3.是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊

治干预措施）？

诊断试验评价：1、真实性评价：评价诊断试验的准确性。2、可靠性评价：评价诊断试验的稳定性。

诊断试验的真实性评价指的是将待评价的诊断试验与诊断目标疾病的标准方法－“金标准”进行同步盲法比较，判定该方法对疾病诊断的真实性。

步骤：确定金标准（gold standard）

1选择受试对象2 确定样本量3整理评价结果

金标准的方法：病理活检、手术发现、尸检、综合诊断等。

选择受试对象：选择原则：受试对象应能代表诊断试验可能应用的目标人群。

病例组：应包括不同的临床类型。

对照组：应选择没有目标疾病的其他病例，特别是易于与该病产生混淆的疾病。一般不把正常人纳入对照。

确定样本量：

与样本量有关的因素：

（1）待评价诊断试验的灵敏度（病例组）

（2）待评价诊断试验的特异度（对照组）

（3）显著性检验水平

（4）容许误差

评价指标：

（1）识别病人能力的指标

灵敏度：实际有病而按诊断试验的标准正确地判断为有病的百分比。

灵敏度＝a/(a+c)×100%

漏诊率：实际有病而按诊断试验的标准错误地判断为无病的百分比。

漏诊率＝c/(a+c)×100%

（2）识别非病人能力的指标

特异度：实际无病按诊断试验正确判别为无病的百分比。

特异度＝d/(b+d)×100%

误诊率：实际无病按诊断试验错误判别为有病的百分比。

误诊率＝b/(b+d)×100%

（3）正确指数：正确指数也称约登指数，表示诊断真正病人与非病人的总能力

约登指数（r）＝1－（漏诊率＋误诊率）＝（灵敏度＋特异度）－1

然比（LR）：属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一诊断试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。

+LR＝真阳性率/假阳性率＝灵敏度/（1－特异度）

- LR＝假阴性率/真阴性率＝（1－灵敏度）/特异度

（5）预测值

阳性预测值：诊断试验阳性者患目标疾病的可能性大小：

阳性预测值=a/(a+b)

阴性预测值：诊断试验阴性者不患目标疾病的可能性大小

阴性预测值=d/(c+d)

?Kappa值介于－1和+1之间

?K＜0，由机遇所致的一致率大于观察一致率

?K＝－1，说明两结果完全不一致

?K＝0，观察一致率完全由机遇所致

?K＞0，说明观察一致性大于由机遇所致的一致的程度

?K＝1，说明两结果完全一致

K在0.4到0.75之间为中、高度一致

影响诊断试验可靠性的因素：

（1）试验方法本身或仪器的变异

（2）试验对象的生物学变异

（3）观察者的变异：不同观察者的变异和同一观察者内的变异

当灵敏度和特异度不变的时候，阳性预测值随着患病率的增高而增高，阳性预测值上升的速度快于阴性预测值下降的速度。

灵敏度增加、特异度降低，并联；特异度增加、灵敏度降低，串联；

原始治疗性研究证据的评价

1、真实性评价：是否真正的随机对照试验的证据。

2、重要性评价：治疗的效果和精度。

3、适用性评价：适用、可行、利弊等。

临床决策分析（clinical decision analysis , CDA）是采用定量分析方法在充分评价不同备选方案的风险和获益之后，选取最佳方案以减少临床不确定性、实现有限资源取得最大效益的一种思维方式，包括诊断决策、治疗决策等。

决策的三要素：决策主体、决策目标、备选方案

临床抉择的步骤：提出决策目标、收集和筛选相关信息资料，拟定备选方案、评估和选择方案、实施方案并反馈信息、调整方案

进行临床决策时，首先应该寻找系统评价文献和决策分析文献作为参考

诊断某种疾病的可能性用概率表示

（1）验前概率：进行诊断试验前怀疑为某种疾病的概率，可用该种疾病在特定环境中的患病率表示。

（2）验后概率：进行诊断试验后确定患病的概率。验后概率受患病率的影响。

在获得验后概率后，临床医生面临的决策;

（1）是应该否定诊断

（2）需要新的诊断试验

（3）根据诊断确定进行治疗

阈值分析法的假定条件为：

单个疾病，有明确有效的治疗方法，在证实有某病的情况下，接受治疗利大于弊，未患该病接受治疗则有一定风险。

另外一种新的诊断方法可以提供是否有病的新的信息，从而可以进一步确定处理方案，但可能出现假阴性及假阳性结果，并且进行这种诊断试验时可能

具有某种风险。

意义：PTtrx时，最好的决策是肯定诊断，Tr

Ttrx=(SP×Rrx －Rt)/(SP×Rrx＋FNR×Brx

Tt=(FPR ×Rrx ＋Rt)/(FPR ×Rrx＋SN×Brx

SN：灵敏度，FNR：漏诊率，SP：特异度，FPR：误诊率

Rt：诊断试验风险，Brx：治疗收益，Rrx：治疗风险

相对价值=（1-不良事件效用值）/（1-靶事件平均效应值）

治疗获益等于治疗带来的风险及费用支出时，称治疗阈值，费用及风险大于获益获益不需治疗，小于获益则需要治疗。

预后研究涉及到几方面的问题：

将发生什么结果（定性）？

发生各种结局的可能性有多大（定量）？

什么时候会发生(定时)？

如何改善预后（预后因素）？

预后（prognosis）：是指疾病发生后,对将来发展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等)的预测或事前估计。

通常以概率表示，如治愈率、复发率、5年生存率等。

预后因素（prognosis factor）：凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。若患者具有这些影响因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。

预后循证估计：专业知识及临床经验+ 患者的疾病特征+ 预后文献提供的科学证据，进行综合性判断和估计，使预测结果尽可能接近患者的真实结局。

预后研究的意义：

了解疾病发展趋势和后果，为临床治疗决策提供依据；

●了解影响预后各种因素，通过改变预后因素改变预后

影响疾病预后的因素：人口学特征：如年龄、性别等。

疾病特征：包括疾病的性质、病程、临床类型与病变程度等常是影响疾病预后的重要因素。

心理因素及身体素质：营养状况、免疫功能等。

诊疗情况：早期诊断、及时治疗、治疗方法

社会、家庭因素：如医疗制度、医疗条件、社会保险制度、家庭成员之间关系、家庭经济情况、家庭文化教养及患者文化教养等。

研究内容及设计方案：

●预后研究: 是关于疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究

●研究内容：包括预后的评定和预后因素等研究

●预后研究的设计方案：

描述性研究

病例对照研究

队列研究（前瞻性、历史性）：最佳方案

实验流行病学研究：随机对照设计不适合于预后研

预后的评定—纵向性设计：

预后评定的描述：描述疾病的病死率、治愈率、缓解率、复发率、致残率、生存率等。可以将研究对象进行长期随访,纵向调查获得, 其基本设计方案是纵向的描述性研究。

预后评定的比较：要进行两组病例预后评定的比较,如比较两组治疗方案的生存率等,其基本设计方案是队列研究

预后因素的研究：

预后因素的研究方法和疾病危险因素的研究方法相似。

?回顾性的临床资料中进行筛选

?病例对照研究初步论证

?前瞻性队列研究加以论证

队列研究：最佳设计方案

两种方式：

按主要暴露因素分组：把某种影响预后的主要因素作为暴露因素，把研究对象分为暴露组与对照组，随访一段时间观察其结果；

不分组：若影响预后的因素很多，暂时分不出主次，就不分组，随访相当长时间后进行分层分析或多因素分析，观察结局与各预后因素的关系。

病例-对照研究：初步方案

以同一疾病的不同结局（死亡与痊愈、并发症有无）作为病例－对照研究的病例组和对照组，作回顾性分析，追溯产生该种结局的有关因素。

预后因素研究的统计学方法

单因素分析

多因素分析

●Cox回归模型：建立疾病预后函数或预后指数。同时能有效处理随访时间

长短不一、资料失访等终检值问题。

●Logistic回归分析：如果时间因素不重要，可建立Logistic回归模型，筛选与

疾病相关的主要预后因素以及这些因素在决定预后中的相对比重

识别影响预后证据质量的偏倚

1、失访偏倚

指在研究过程中，某些选定的研究对象因种种原因脱离了观察，令研究者无法继续去随访，由此所造成的对研究结果的影响称为失访偏倚。

2、零时刻不当的偏倚

所有观察对象虽然不能同时得病，但是对每一个对象观察的起始时刻应当是该疾病发展的同一起始阶段，否则预后的结果就会产生偏倚，此即所谓的零时刻不当的偏倚。

3、集合偏倚

由于各医院的性质和任务不同，各医院收治患者的病情、病程和临床类型可能不同，由此导致的偏倚即为集合偏倚。

4、迁移偏倚

水星

2017-5-19

循证医学试考试重点

1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 2、最佳临床证据：是指临床研究的文献，应用临床流行病学原则和方法及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得真实可靠且具有临床主要价值的科研成果或证据。 3、相对危险度RR：是前瞻性研究中较常用的指标，是暴露组发病率与非暴露组发病率值比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。 4、比值比OR：是病例组暴露率和非暴露率的比值与对照组暴露率和非暴露率的比值之比 5、系统评价：是指对某一具体临床问题，系统，全面的手机全世界已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则与方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量的合成得出综合可靠的结论。 6、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。 7、金标准：即标准诊断，是公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法，包括外科手术发现、病理学诊断、影像学诊断、临床医学专家共同制订的诊断标准和长期临床随访等。 8、NNH：每发生一例不良反应时治疗病例数：是估价药物不良反应重要性的定量临床指标。临床含义：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例数可出现一例副作用。 9、NNT：需要处理的病人数：扣除对照组效应后，对病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局需要防治的病例数。10、I方：反映异质性部分在效应量总的变异中所占的比重，可大致反应异质性的严重程度。11、二次研究证据：指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。12、起始事件：是反映生存事件起始特征的事件，如疾病确诊、某种疾病治疗开始、接触毒物等，设计时间也需要明确规定。13、临床研究证据分级：系统评价和meta分析>随机对照研究>队列研究>病例对照研究>病例系列、病例报告>专家意见>动物实验、实验室研究14、原始研究证据(primary research evidence)：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。15、二次研究证据(secondary research evidence)：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。16、随机对照试验（RCT）：是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。17、试验诊断类型（诊断试验类型）：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准。 18、似然比（likehood ratio，LR）：试验结果使验前概率提高或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标。19、系统评价(systematic review ,SR)：是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、漏斗图(funnel plots)最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的大小为Y轴绘制的散点图。估计值的精确性随样本含量的增加而增加，小样本研究效应估计值分布于图底，分布范围较宽；大样本研究的估计值分布于图顶，分布范围较窄。当没有偏倚时，

循证医学考试重点总结

第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好，临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点，可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最下面的表格，可以考虑写桌上。第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确，使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法，减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联系分别是。叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明，易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态，围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料，做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长，系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更危险。1990-1992净节约1千2百万美元。第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略，收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证：目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研究思路第二节Meta分析的统计分析过程一、效应量的统计描述效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研究间结果的差异情况。二、异质性检验（Meta分析前的必要准备）异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）（一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低）（二）异质性来源与处理来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描述三、合并效应量的估计与统计推断合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均值。步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应量及其统计推断四、敏感性分析主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采用不同统计方法/模型分析同一资料等。例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较，探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健可信。反之，在解释结果时候要慎重第四节固定效应模型与随机效应模型一、固定效应模型（一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值变量资料的固定效应模型二、随机效应模型（一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值变量资料的随机效应模型合并效应量多个原始研究效应量的加权平均值；固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权重随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的倒数作为权重，部分消除异质性的影响三、Meta回归及混合效应模型四、其他一些方法学进展固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应量有差别，也是由于抽样误差造成的。随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。第五节Meta分析结果评价一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价：要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性分析判断。二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时，存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数值越大，发表偏倚越小。三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析证据支持的建议。在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原因不明性疾病的病因线索。第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出各点连成曲线，即为ROC曲线。应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其二用于优选性质类似的诊断性试验验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试验第11章疾病防治的循证医学实践第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素：（1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分组方法，是否采用了隐匿措施，。（2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。（7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况：（1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移的几率是颇大的。（2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也可被接受。第二节原始资料治疗性证据的重要性评价如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临床的重要意义及价值。对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证据，自然就有应用价值，兹分述如下：第一真正的阴性结果（证据）即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。这样临床医生则拒绝应用。第二真正的尚有争议的结果（证据）任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采用的。第三真实有效的治疗证据对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的治疗证据的期望及价值取向第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性第12章药物不良反应 1、ADR定义指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判定我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少发生不良反应的方法第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点：病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后，证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型：（1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列研究③临床对照研究④描述性研究（2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证据指导有关的预后处理（实用性）第14章临床经济学的循证医学实践临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的结果可为不同层面的决策提供参考依据。临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和

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循证医学(EBM)：有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据并参酌个人的实践经历和人们的价值取向，进行医学实践。核心思想：最佳证据、患者的价值取向、具体的医疗环境。实践循证医学“五部曲”： ①确定拟弄清的临床问题 ②检索有关的医学文献 ③严格的文献评价 ④应用最佳成果于临床决策 ⑤总结经验与评价能力 PICOS原则：P指特定的患病的人群I干预C对照组或另一种可用于比较的干预措施O结局S研究设计检索和收集证据的基本步骤：①分析提出的临床问题②选择检索方式与数据库③制定检索策略④判断评估检索到的证据⑤再次检索检索式：

①布尔逻辑检索(AND、OR、NOT) ②位置运算符(WITH、NEAR、IN) ③范围运算符(＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共6个) ④截词检索(包括截词符*和通配符?) ⑤优先检索(()→NOT→AND→NEAR→WITH→OR) ⑥限定字段检索：字段标识符即字段名词即字段释义证据评价的基本要素：真实性的严格评价、临床意义的严格评价、临床适用性的严格评价真实性评价的角度： ①研究设计的因素 ②研究对象的因素 ③观测结果的因素 ④资料的收集与整理的因素 ⑤系统分析的因素评价临床意义的效果指标： 1.事件发生率：例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药物不良反应率，发病率，患病率等等。这些事件在不同的组别则分别表示为： ①实验组事件发生率(EER)

②对照组事件发生率(CER) ③预期事件发生率(PEER)：即如果患者在不接受任何治疗的情况下，延期事件发生的概率。 2.绝对危险降低率(ARR)：即实验组的事件发生率与对照组的事件发生率的绝对差值。例如：实验组病死率10%，对照组为15%，则ARR＝ | 10%-15% | ＝5% 3.相对危险降低率(RRR)：即为ARR被CER去除所得的商数值的％例如：RRR＝(CER－EER)/CER＝(0.15－0.10)／0.15＝33% 4.预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数(NNT)例如：应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要65例，才可取得防止一例死亡的效果，NNT＝1/ARR 5.绝对危险增高率(ARI):常用于表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值，AEI ＝EER－CER(%) 6.相对危险增高率(RRI):即为ARI被EER去除所得商值的百分率：RRI＝(EER－CER)/EER 7.治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH),NNH＝1/ARI 8.相对危险度(RR)：用于观测某种危险因素暴露组事

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循证医学考试重点一、名词解释循征医学(ＥBM)慎重、准确与明智地应用当前所能获得得最佳得研究依据。同时结合临床医生得个人专业技能与多年临床经验、考虑患者得权利、价值与期望,将三者完美地结合以制定出患者得治疗措施。系统评价(SR)就是一种综合文献得研究方法,即按照特定得问题,系统、全面地收集已有得相关与可靠得临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献得原则与方法,筛选出符合质量标准得文献并进行科学得定性或定量合并,最终得出综合可靠得结论。 Mｅｔa分析对具有相同目得且相互独立得多个研究结果进行系统得综合评价与定量分析得一种研究方法。即Mｅta分析不仅需要搜集目前尽可能多得研究结果与进行全面、系统得质量评价,而且还需要对符合选择条件(纳入标准)得研究进行定量得合并、发表偏倚指有“统计学意义”得研究结果较“无统计学意义’,与无效得研究结果被报告与发表得可能性更大。如果Mｅtａ分析只就是基于已经公开发表得研究结果,可能会因为有统计学意义得占多数,从而夸大效应量或危险因素得关联强度而致偏倚发生。失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需得阴性结果得报告数,即失效安全数来估计发表偏倚得大小、失效安全数越大,表明Mｅｔa分析得结果越稳定,结论被推翻得可能性越小。敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型得研究(试验)进行系统评价(含Meｔa分析),比较这两个或多个结果就是否相同得过程,称为敏感性分析。其目得就是了解系统评价结果就是否稳定与可靠。成本-效益分析:将不同得结果换算成流通货币得形式,用货币量作为共同得获利单位进行比较。效用:即用社会效益与个人主观满意度来测量与评价健康效果。药物不良反应:在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中,人接受正常剂量得药物时出现得任何有害得与用药目得无关得反应、证据:主要就是指经过试验所得出得结论。ＲOC曲线:又称受试者工作曲线,以实验得敏感度(真阳性率)为纵坐标,而以1－特异度(假阳性率)为横坐标,依照连续分组测定得数据,分别计算ＳEN及SPＮ,按照平面几何得方法将给出得各点连成曲线。医疗保密:通常就是指医生在医疗活动中不向她人泄露有关患者得病情或其她隐私情况,患者得所有个人资料均属保密内容,对患者隐私得保护并不就是无限制得,绝对得。四、简答题 1、循证医学得基础就是什么? ①素质良好得医生;②当前最佳得研究证据;③临床流行病学得基本方法与知识;④患者得参与及合作; ⑤必要得医疗环境与条件。 2.循证医学实践得目得就是什么? ①弄清疾病发病得危险因素,为疾病得防治提供依据;②提供可靠得诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理得治疗措施;④分析与应用促进患者康复得有利因素,改善患者预后与提高其生存质量; ⑤提供可用于卫生管理得最佳研究证据,促进管理决策科学化。 3。医学实践得基本步骤有: ①提出明确得问题;②系统检索相关文献,全面收集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。４.证据得质量得分级: ①第一级:按照特定病种得特定疗法收集所有多个质量可靠得随机对照试验后所作得系统评价;②第二级;单个得大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组得研究(如设计很好得队列研究、病例—对照研究或无对照);④第四级:无对照得系列病例观察;⑤第五级:专家意见。

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