2011年我院医院感染病例监测分析
发表时间：2012-11-29T13:45:44.450Z 来源：《中外健康文摘》2012年第30期供稿作者：王佳玲1 张建敏2 王莉1 [导读] 最近几年随着医院感染事件的不断发生，医院感染问题越来越受到相关部门的重视
王佳玲1 张建敏2 王莉1
（1邯郸市第一医院核医学科河北邯郸 056002 ;2邯郸市第一医院检验科河北邯郸 056002）【中图分类号】R195.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0024-02 【关键词】医院感染监测分析
最近几年随着医院感染事件的不断发生，医院感染问题越来越受到相关部门的重视[1]。医院感染的发生不仅延长患者的住院时间，增加患者的经济负担，而且死亡率也明显提高，因此，必须从根源上杜绝医院感染的发生。为了解我院近一年来医院感染分布状况，医院感染管理科通过查阅病历、到检验科查阅三大常规及细菌培养报告单以及床边访问等多种方法，搜集并整理出2本年度出院及在院病人中1332例医院感染病例的相关资料。
1、资料与方法
1.1 调查人群 2011年1月1—12月31日在我院住院的所有患者共计36847例次。
1.2资料来源途径：(1).到病案室随即查阅病历。(2).检验科送检标本追踪。(3).临床科室报告院感资料。(4).床边访问。
1.3诊断标准：按卫生部2001年1月颁布的《医院感染诊断标准》执行。依据中华医院管理学会医院感染管理专业委员会最新制定的《医院感染诊断标准》确定患者在住院期间是否发生医院感染。
2、监测内容
2.1 医院感染发病率与漏报率本年度我院的医院感染发病率为
3.6%，例次感染率为3.9%；漏报率为21.2%。
2.2感染部位分布（见下页表1）
2.3病原菌分布（见下页表2）
表1 医院感染发病部位及所占百分比（%）
3、结果分析
院内感染病历讨论记录： 1月份 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。 研究生汇报本月院内感染病历：本月院内感染病人1例，吴风伦住院号777158，患者因颈椎过伸性损伤并截瘫及齿状突骨折入院，后施行了颈椎后路骨折复位内固定手术，术后并发下呼吸道感染，经过积极痰培养（培养菌为一般细菌）和针对敏感药物治疗，治愈出院。分析：以上两病人术后并发下呼吸道感染，为颈椎损伤手术的常见并发，尤其容易出现在上颈椎损伤的患者当中，对这类病人的严密监控治疗尤为重要。 讨论结果：1.重视院内感染：积极参加有关省市级卫生部门组织的有关院内感染的学习班并组织全科培训。护士长带头，总住院医师或医师，担任感染监控员，由感染办公室专职人员对他们每年进行1～2次的业务指导及培训。对全科医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年1～2次。对实习护士来科实习，要进行医院内感染方面的有关知识培训。培训内容：医院感染的概念，医院内感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及预防，消毒、隔离、灭菌等。对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。对卫生员培训有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方法。 2.加强对颈椎损伤病人术后的重点监护及病房的隔离消毒等措施。
医院感染监测信息分析报告 一、医院感染病例的监测 1.元月份全院出院人数283人，上报医院感染病例7例，上呼吸道感染6例， 泌尿系感染1例，医院感染病发率为2.4%； 2.漏报监测内二科出院病历43份，无漏报发生。 二、手术部位感染（切口感染）监测 元月份共上报手术部位感染监测表26份，不符合监测要求的7例（包括急诊手术2例、内镜手术3例、清创缝合2例）。 1.I类切口手术17例，无一例切口感染； 2.I类切口手术≤2h共17例，预防性抗菌药物使用6例，占35%; 3.术后抗菌药物应用4日以内的占13例，4日以上的6例。 三、导尿管相关尿路感染监测 元月份出院患者中留置尿管者共11人，引起泌尿系感染者1例。 四、抗菌药物使用情况监测 元月份出院患者283人，抗菌药物使用人数150人，使用率53%，三联及以上使用人数16人，使用率5.6%。 五、存在问题 1.医院感染发病率相去年有所提高，尤其是上呼吸道感染的发病率相对较多； 2.手术科室抗菌药物应用不规范；
3. 抗菌药物使用联合用药比例较高，尤其是三联及以上使用率高。 六、 改进措施 1. 加强医院感染防控措施的管理，病区内加强通风换气，注意保持环境清洁， 对上呼吸道感染的患者注意佩戴口罩； 2. 医院人员注意加强卫生管理，感冒的医护人员尽量不要接触患者； 3. 各科室要加强《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，尤其是手术科室； 4. 医护人员要加强对导尿管相关尿路感染预防措施的学习。 医院感染科 1、最困难的事就是认识自己。20.9.79.7.202009:2709:27:33Sep-2009:27 2、自知之明是最难得的知识。二〇二〇年九月七日2020年9月7日星期一 3、越是无能的人，越喜欢挑剔别人。09:279.7.202009:279.7.202009:2709:27:339.7.202009:279.7.2020 4、与肝胆人共事，无字句处读书。9.7.20209.7.202009:2709:2709:27:3309:27:33 5、三军可夺帅也。Monday, September 7, 2020September 20Monday, September 7, 20209/7/2020 6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。9时27分9时27分7-Sep-209.7.2020 7、人生就是学校。20.9.720.9.720.9.7。2020年9月7日星期一二〇二〇年九月七日 8、你让爱生命吗，那么不要浪费时间。09:2709:27:339.7.2020Monday, September 7, 2020 亲爱的用户： 烟雨江南，画屏如展。在那桃花盛开的地方，在这醉 人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，感谢你的阅读。 1、最困难的事就是认识自己。20.9.79.7.202009:2709:27:33Sep-2009:27 2、自知之明是最难得的知识。二〇二〇年九月七日2020年9月7日星期一 3、越是无能的人，越喜欢挑剔别人。09:279.7.202009:279.7.202009:2709:27:339.7.202009:279.7.2020 4、与肝胆人共事，无字句处读书。9.7.20209.7.202009:2709:2709:27:3309:27:33 5、三军可夺帅也。Monday, September 7, 2020September 20Monday, September 7, 20209/7/2020 6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。9时27分9时27分7-Sep-209.7.2020 7、人生就是学校。20.9.720.9.720.9.7。2020年 9月7日星期一二〇二〇年九月七日 8、你让爱生命吗，那么不要浪费时间。09:2709:27:339.7.2020Monday, September 7, 2020 亲爱的用户： 烟雨江南，画屏如展。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一 样美丽，感谢你的阅读。
医院感染病例监测、报告与控制制度 一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。 二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法： 1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。 2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展1-2 项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。 三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24 小时内填写《医院感染病例报告卡》（见附件）报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。 四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度：（一）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感
染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。 （二）医院经调查证实发生以下情形时，应当于12 小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24 小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24 小时内上报至卫生部： （1）5 例以上医院感染暴发； （2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （3）由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果。（三）医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：（1）10 例以上的医院感染暴发事件； （2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（四）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 （五）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病体体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。 （六）出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。 （七）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
医院感染病例监测报告制度 一、监测要求 (一)住院惠者和医务人员。 (二)主管医生严密观察分管患者有无医院感染症象，及时进行感染相关检验检查，根据(医院感染诊断标准》确诊感染病例，24小时内通过院his中院感管理上报。对疑似医院感染病例，及时组织讨论，明确诊断后及时上报。 (三)临床医生发现本病区严重感染或特殊感染病例，及时电话报告院医院感染管理科。 (四)当某病区短期内 (1周)同一种标本检出同一种病原菌3例以上时，应立即报告医院感染管理科。 (五)手术科室建立术后回访制度，发现无植入物手术后1月内、有植入物手术1年内出现手术部位感染及时上报。 (六)微生物室发现多重耐药菌及时电话报告临床科室和感染管理科，并记录。 (七)各手术室及时了解手术切口感染情况，发现异常及时报告感染管理科。 (八)院感科根据医院感染发病率情况每年进行重点科室的目标性监测，危险因素监测等。 (九)医院感染管理专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。每天院感信息系统上监测感染病例，
根据情况到病区调查感染患者，核实诊断。 (十)监测医务人员职业暴露情况，特别是锐器刺伤的发生，按要求处理和报告。 二、监测内容: (一)住院基本情况:监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归、切口类型。 (二)医院感染情况:感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系、医院感染危险因素(中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、早产、糖尿病、免疫抑制剂等)及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。 (三)监测月份患者出院情况:按科室记录出院人数，按科室和手术危险指数记录出院人数:或者同期住院患者住院日总数。 (四)目标性监测:按照《医院感染监测规范》要求进行。 三、资料分析、总结和反馈: 1、结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。 2、每季度以《医院感染管理简报》形式向全院医务人员反馈。科室目标性监测反馈至科室，特殊情况及时通报。 3、每季度将医院感染监测数据与其他医院进行比较，与数据库
2016年医院感染病例监测分析 一、医院感染病例监测情况： 2016年共监测住院病例6560例，发生医院感染人数27人，感染例次27例次，科室上报27例，漏报0，院内感染率0.4%，漏报率0。 1、2016年全院医院感染病例监测统计
2、2016年各科室院内感染情况汇总表 科室出院 人数 上报 感染 病例 数 感染分类漏 报 病 例 数 漏报 率 （%） 感染 率 （%）下 呼 吸 道 皮 肤 浅 表 切 口 深 部 切 口 上 呼 吸 道 泌 尿 系 软 组 织 外科2282 22 4 6 5 3 2 2 0 0 0.97 内科2112 4 2 2 0 0 0.19 妇产科841 1 1 0 0 0.12 综合科1325 0 0 0 0 合计6560 27 7 6 5 3 2 2 2 0 0 0.41 3、感染部位：医院感染的主要部位是：手术部位感染8例，占感染病例的29.63%；呼吸道系统感染感染9例，占感染病例的33.33%；皮肤软组织感染8例，占感染病例的29.63%；泌尿道感染2例，占感染病例的7.4%。见下表： 2016医院感染部位构成比（%） 感染部位感染例数构成比（%） 下呼吸道感染7 25.92 皮肤感染 6 22.22 浅表手术切口感染 5 18.52 深部切口感染 3 11.11 上呼吸道感染 2 7.4 泌尿道感染 2 7.4
4、病原菌培养结果未做（医院未开展细菌检测） 二、资料分析 2016年全院发生医院感染的病例数共27例，年龄最大者79，最小者11岁；住院时间最长37天，最短3天。大多数病人存在侵袭性操作，并且侵袭性操作次数越多，病人出现院内感染的机率明显增高。 三、改进措施 针对以上情况，采取以下改进措施： 1、各科室应针对科室感染情况，组织讨论，分析科室感染因素，制定科室感染控制制度。 2、严格落实重症病房的消毒隔离工作，落实呼吸机相关肺炎控制措施，凡使用呼吸机和气管切口病人，均使用《呼吸及相关肺炎预防控制措施执行及督查表》，科室、医务科、护理部、控感办实施监督管理。 3、凡感染病例应根据感染部位采集相应组织或分泌物送检，进行细菌培养，明确感染病原体，采取相应隔离措施，严格防止交叉感染。 4、手术科室应对手术病人开展《手术院内感染风险评估》，严格执行外科手术部位感染预防控制措施，严格执行无菌技术操作原则，控制手术切口感染的发生率 5、手术室开展《手术室医院感染评估》，做好手术室环境和无菌物品的准备工作，降低感染风险。
2018年1-6月份医院感染病例分析 一、目标性监测： 2018年全院医院感染目标性监测信息汇总表 1、全院留置导尿1007人次，留置导尿总日数为3255日，发生导尿相关泌尿道感染1例，导尿相关人数感染率为0.10%，导尿千日感染率为0.3‰。 2、外科系统：1-6月份共计实施Ⅰ类手术545台次，未发生手术部位感染病例； 3、使用呼吸机53人，呼吸机辅助呼吸总日数为335日，发生呼吸机相关感染病例0例，呼吸机相关感染率为0%。 4、使用中心静脉置管8人，中心静脉置管总日数75日，未发生中心静脉置管相关感染病例，感染率为0。 二、医院感染病例分布表：
2018年1-6月全院院内感染情况汇总分析与反馈 总结与分析：
1、本年内全院发生医院感染36人次/37例次，共发生了5个部位的感染，上呼吸、下呼吸道、胃肠道、泌尿道、手术切口；医院感染发病率为0.42%； 2、医院感染各部位发病率：上呼吸道感染发病率为0.22%；下呼吸道感染发病率为0.13%；胃肠道、泌尿道感染发病率为0.03%，手术切口感染发病率为0.01%。 3、各部位医院感染分布比：上呼吸道感染占51.35%，下呼吸道感染占39.73%，胃肠道、泌尿道感染占8.1%，手术切口感染占2.7%。 三、2018年1-6月份出院人数 2018年1-6月份医院感染发病部位分布表：
上呼吸道感染明显的季节性，3月份多发，切口感染仅6月份1例，下呼吸道感染明显减少。 2018年第三季度各部位感染例数：
（一）上呼吸道感染19例，占医院感染总例次的53%，占出院人数的0.22%。分布在1月份5例、2月份2例、3月份8例、4月份2例，5月份2例、6月份0例 （二）下呼吸道感染11例，占医院感染总例次的31%，占出院人数的0.13%。分布在1月份5例、2月份2例、3月份8例、4月份2例，5月份2例、6月份0例 （三）胃肠道感染2例。占医院感染总例次的6%，占出院人数的0.02%。分布在2月份、3月份6月份各1例 （四）泌尿道感染3例，占医院感染总例次的8%，占出院人数的0.03%，分布在3月份1例、5月份2例 （五）表浅切口感染1例，占医院感染总例次的3%，占出院人数的0.01%。分布在6月份1例 四、感染原因分析：
医院感染病例报告制度 1.住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》随即送到感染科。 2.由医院感染管理科接到卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。 3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。 5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。 医院感染流行、暴发处置原则 1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。 2.医院感染管理科进行流行病学调查处理： (1)证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。 (2)查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 (3)查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 (4)制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 (5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 (6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3.报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 (1)协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。 (2)组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。 (3)根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 4.当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 5.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。 医务人员职业防护制度 一、标准预防
医院感染病例报告制度 1、住院病人发生医院感染，应由主管医生于 24 小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》随即送到感染科。 2.由医院感染管理科接到卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。 3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。 5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于 24 小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。医院感染流行、医院感染流行、暴发处置原则 1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。 2.医院感染管理科进行流行病学调查处理： (1)证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。 (2)查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物
品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 (3)查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 (4)制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。(5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 (6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3.报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 (1)协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。 (2)组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。 (3)根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 4.当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 5.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。医务人员职业防护制度一、标准预防认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者.必须采取防护措施。其基本特点为：
医院感染病例监测、报告制度 医院感染病例报告是来自临床一线的准确信息，它对了解医院感染动态，及时掌握医院感染流行趋势，从而采取有效预防控制措施具有重要意义。 1.当本科室出现医院感染散发病例时，主管(治)医师应于24小时内登录蓝蜻蜓医院感染管理系统填卡上报感染管理科，主管(治)医师视为责任报告人，未及时报卡者视为漏报。 2.临床医师发现感染病例时，应及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，并采取积极治疗。依照《医院感染诊断标准(试行)》(卫医发[2001]2号)及时填卡报感染管理科，病情需要但未进行病原学检测者视为漏检。 3.发生医院感染暴发或疑似暴发流行时，应及时报告感染管理科，根据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施。 4.凡在同一病区短时间内发现3例或3例以上相同病原体感染的病例应立即电话通知感染管理科，以便及时采取控制措施，防止暴发流行，对不及时报告的个人与科室将在该科室当月绩效考核中予以处罚。 5.经调查证实发生以下情形时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》(卫医政发[2009]73号)于12小时内向张液市卫健委报告，并同时向市疾病预防控制中心报告： (1)5例以上疑似医院感染暴发；
（2）3例以上医院感染暴发。 6.发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》办应急发[2005]288号)及《医院感染暴发报告及处置管理规范》(卫医政发（2009）的要求2小时内向市卫健委进行报告： (1)10例以上的医院感染暴发事件； (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 7.感染管理科要经常监督医院感染病例报告情况，杜绝漏报及漏检病例。 8.感染管理科定期向全院公布医院感染病例报告情况及病原学送检情况，对漏报和漏检者按照相关规定与科室绩效考核挂钩。
医院感染监测 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
医院感染监测 一、医院感染监测的定义 医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染发生和分布及其各种影响因素;对监测资料进行分析,并向有关人员反馈, 及时采取防治对策和措施;同时对其防治效果和效益进行评价,不断改进,以达到控制医院感染的目的。 二、医院感染监测的目的 1．降低医院感染率,减少获得性医院感染的危险因素 2．提供医院感染的本底率,建立医院的医院感染发病率基线 3．鉴别医院感染暴发 4．利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范与指南 5．评价控制措施 6．满足管理者的需要 7．为医院在医院感染方面受到的指控辩护 三、医院感染监测的最终目标：减少医院感染及其造成的损失，保证医疗安全． 四、医院感染监测内容：医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒药械的效能监测、其他：抗感染药物应用监测。 五、医院感染监测的类型 1．全面综合性监测：是连续不断地对医院所有的病人的所有部位及其相关因素进行综合性监测。 ⑴目的：了解全院所有科室、所有病人医院感染情况。
⑵方式：发病率调查、现患率调查 ⑶缺点：成本高，劳动强度大． ⑷意义：①了解本底医院感染率。②及时发现医院感染的暴发流行。③评价控制措施的效果。④为开展医院感染的目标性监测和相关的研究工作提供依据和方向。 2．目标性监测 ⑴前提：在全面综合性监测的基础上产生。 ⑵基本条件：基本了解了全院医院感染存在的问题；医院工作人员树立了医院感染监控观点。 ⑶优点：集中有限的人力物力用于解决重点问题。 ⑷种类：部门监测、轮转式监测、从优监测、感染部位监测、暴发监测 ⑸内容：ICU患者的监测、高危新生儿监测、外科手术病人监测、呼吸机相关性肺炎的监测、导管相关性感染的监测、器官移植相关性感染的监测、微生物耐药性监测、医务人员伤害和感染的监测。 六、医院感染监测步骤及方法 1．制订监测计划：明确监测目的、确定监测人群、监测内容、计算指标、感染类型和病例定义、监测频率和持续时间、资料的收集方法和人员的培训、资料分析方法、信息的反馈方式。 2．医院感染相关资料调查的内容 ⑴基本内容：一般情况、住院资料、感染相关因素、医院感染特征。 ⑵引起医院感染的危险因素：呼吸机、导尿管、血管导管、手术情况。 ⑶实验室检查：镜检、培养、血清学诊断。
2015年度医院感染监测报告 医院感染监测工作是医院感染预防控制重要组成部分，通过监测评估发现问题，解决问题，防患于未然，为降低院内感染率提供可靠依据。 一、一般情况 根据医院感染规范要求以及2015年度的工作计划，对我院的医院感染工作进行了全面的综合性监测，感染管理科专职工人员深入科室对全院病例进行前瞻性或回顾病例监测，并把检查的结果每月通过信息反馈到科室。 2015年全院开展全面综合性监测，调查病例38539份，总感染人数为798人次，感染率为%，从1-12月份医院感染波动在%之间，较去年下降%，在798例医院感染病例中，以下呼吸道感染率最高55%，依次为胃肠道感染率7%，泌尿系感染为14%。其各病区的分布情况是：
2015年医院感染部位分布图 二、原因与分析 2015年对798例感染者进行院内感染危险度分析： 1、原因是基层医院病房病种多，探视波动人亦多。因此，呼吸道病毒细菌传播率高，呼吸道感染的病例较多。 2、年老体弱有基础病的病人。 3、危重病人、手术病人、外伤休克、脑血管意外、机体抵抗力低下的病人。 4、留置尿管且保留时间较长的病人。 5、全院手术部位目标性监测情况是： | (1)手术危险指数越高，切口污染越严重，感染发生率越高。 (2)清洁切口，清洁-污染，没有发生感染，这与临床医生执行严格无菌技术与外科手术技术、手术操作过程要精细是密切相关。
(3)术后护理及术前正确脱毛及脱毛时间离手术时间或较短，术中保温效果好促进了切口的预期愈合。 (4)污染手术,清创不在本院内的病人。 6、应用两种以上抗生素的病人。 三、整改措施 (一)、医院感染控制委员会进行质量工作大检查，并把检查结果及感染病率，在医院信息中反馈，为临床有效地预防院内感染管理工作提供重要依据，从而查漏补缺，纠正违章操作，从而降低院内交叉感染，保证医护人员及病人的生命安全。 (二)、医院感染控制专职人员为了有效地控制感染，针对上述危险因素进行了有计划的组织临床医护人员及实习生，认真学习医院感染预防知识，并编写了医院感染知识汇编一书，作为身边的工具书全面学习，掌握院内感染监控知识和技能，严格无菌技术操作，同时要求陪护，做好消毒隔离工作，对特殊区域严格监控，发现问题及时纠正，并对医院医护人员考核四次感染知识，保证院内感染有效地预防。 (三)、针对外科系手术部位的感染预防与控制要求严格执行： 1、正确使用抗生素：包括正确选择抗生素品种，术前小时使用抗生素;24小时内停用抗生素。 2、加强对污染切口的感染控制。 3、督促医生对异常切口分泌物采集标本送检，及时追踪送检结果，合理使用抗菌药物。 四、成效 1、新生儿病房的医院感染率为零。 2、全年全院无发生一例医院感染暴发事件。 3、全年全院全员职工无发生一例医院感染疾病。
2013年元月份医院感染监测信息分析报告 一、医院感染病例的监测 1.元月份全院出院人数283人，上报医院感染病例7例，上呼吸道感染6例， 泌尿系感染1例，医院感染病发率为2.4%； 2.漏报监测内二科出院病历43份，无漏报发生。 二、手术部位感染（切口感染）监测 元月份共上报手术部位感染监测表26份，不符合监测要求的7例（包括急诊手术2例、内镜手术3例、清创缝合2例）。 1.I类切口手术17例，无一例切口感染； 2.I类切口手术≤2h共17例，预防性抗菌药物使用6例，占35%; 3.术后抗菌药物应用4日以内的占13例，4日以上的6例。 三、导尿管相关尿路感染监测 元月份出院患者中留置尿管者共11人，引起泌尿系感染者1例。 四、抗菌药物使用情况监测 元月份出院患者283人，抗菌药物使用人数150人，使用率53%，三联及以上使用人数16人，使用率5.6%。 五、存在问题 1.医院感染发病率相去年有所提高，尤其是上呼吸道感染的发病率相对较多；
2.手术科室抗菌药物应用不规范； 3.抗菌药物使用联合用药比例较高，尤其是三联及以上使用率高。 六、改进措施 1.加强医院感染防控措施的管理，病区内加强通风换气，注意保持环境清洁， 对上呼吸道感染的患者注意佩戴口罩； 2.医院人员注意加强卫生管理，感冒的医护人员尽量不要接触患者； 3.各科室要加强《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，尤其是手术科室； 4.医护人员要加强对导尿管相关尿路感染预防措施的学习。 医院感染科 2013年1月30号 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
医院感染病例监测及报 告制度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
医院感染病例监测及报告制度 一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。 三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。 四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。 五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。 八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。 九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。 十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
成武县人民医院2014年1-3月份医院感染病例监测分析一、医院感染病例监测情况：2014年1-3月份医院感染专职人员共监测住院病例9015例，发生医院感染人数24人，感染例次24例次，科室上报24例，漏报0，院内感染率0.26%，漏报率0。1、2014年1—3月全院医院感染病例统计监测科室上报漏报率（%）感染例次率月份漏报病例数人数感染病例数（%） 0 0.18 1月 3350 6 0 0 0.31 2月 2922 9 0 0 0.33 3月 2743 9 0 合计9015 24 0 0 0.26 2、2014年1—3月份各科室院内感染情况汇总表本月出院漏报漏报率科室上报感染率人数科室感染病例数病例数（%）（%）心内科 695 1 0 0 0.14 神经内科一区 518 4 0 0 0.78 神经内科二区 440 2 0 0 0.45 呼吸内科 585 1 0 0 0.17 普通外科 551 5 0 0 0.9 胸外科 260 2 0 0 0.76 骨科一区 233 1 0 0 0.43 康复科 109 2 0 0 1.83 肾内科 69 1 0 0 1.44 ICU 192 4 0 0 2.08 新生儿科 309 1 0 0 0.32 其他 5054 0 0 0 0 合计9015 24 0 0 0.26 1 院内感染率位于前五位科室见下图。543院内感染率(%)210神经外科ICU神经内科外二科外一科3、感染部位：医院感染的主要部位是下呼吸道感
染，其次是切口感染、泌尿道、上呼吸道感染等。见下表。1-3月份医院感染 部位构成比（%）感染部位感染例数构成比（%）下呼吸道 13 54.2 手术切 口 6 25 泌尿道 1 4.2 上呼吸道 2 8.3 皮肤软组织 2 8.3 合计 24 100 4、病原菌培养 结果。40例医院感染病例中有33例进行了微生物送检，送检率为82.5%。标 本来自痰液、尿液、血液、引流液等。检出的微生物分别是不动杆菌、阴沟肠 杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。二、资料分 析2013年7-9月份全院发生医院感染的病例数共40例，年龄最大者93岁，最小者11岁；住院时间最长51天，最短7天。大多数病人存在侵袭性操作， 并且侵袭性操作次数越多，病人出现院内感染的几率明显增高。感染部位分布：下呼吸道感染14例，占35%；手术切口感染12例，占30%；泌尿道感染6例，占15%；上呼吸道感染5例，占12.5%。40例医院感染病例送检微生物培养33例，微生物检测结果排名前三位的病原菌依次是不动杆菌、阴沟肠杆菌、大肠 杆菌。本季度手术切口感染较前明显增多，12例手术切口感染分别是外一科6例，占50%，均是Ⅲ类切口。 2 三、改进措施针对以上情况，采取以下改进措施： 1、积极治疗基础疾病，规范抗菌药物的应用，要求凡治疗性应用抗菌药物者尽可能送检微生物培养，根据药敏结果选用合适的抗生素。 2、严格掌握侵袭性操作的指征，每天评估拔管指征，尽量减少留置时间。 3、加强消毒隔离管理，对于手术患者要严格执行外科手术部位感染预防控制措施。按照规范进行围手术期预防性应用抗菌药物，严格执行无菌技术操作原则，预防切口感染的发生。 4、医护人员认真执行手卫生，院感办下一步尤其要加强外科洗手、手消毒的督导检查。院感办 2013年9月30日 3
医院感染病例监测管理制度 医院感染病例监测、报告与控制制度 一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。 二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法: 1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。 2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测:根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展 1-2项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。 三、医院感染散发的报告与控制:当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》(见附件)报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。 四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度:
(一)出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。 (二)医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部: (1)5例以上医院感染暴发; (2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡; 3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 ( (三)医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告: (1)10例以上的医院感染暴发事件; (2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染; (3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 (四)发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 (五)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施;明确病体体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
1.目的：掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性 等，为预防控制医院感染提供科学依据。 2. 范围：全部住院病人。 3. 定义：医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和 在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜 伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 4. 权责： 4.1 医院感染管理科：每月对监测资料进行汇总、统计、分析，每季度向院长书面汇 报，定时向全院医务人员反馈，发现漏报应及时核查补报。 4.2兼职感控管理人员：有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。 4.3经治医师：根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例。 4.4检验科：负责标本监管、检验或监督报告结果，发现异常及时和相关临床科室联 系,并报送医院感染管理科。 5.作业内容： 5.1监管机制及指标： 5.1.1 门诊、病区、麻醉手术室设兼职医院感染管理监控员要求医生、护士各 一名。 5.1.2住院病人发生医院感染，管床医生必须于24小时内在病区早会上报告。 同时立即填写“医院感染病例登记表”报医护部，并及时在医院感染 管理监控活动记录本上登记。 5.1.3医院感染预防与控制的专职人员应与门诊、病区、麻醉手术室的监控员 保持联系，在接到医院感染病例报告的24小时内，完成登记工作。 5.1.4医院感染科负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，定期向 全院公布，并按时上报卫生行政部门。 5.1.5医院感染管理科在出现医院感染流行趋势时，应于12小时内报告主管 院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。 5.1.6院感兼职管理人员必须相对固定，在医院感染管理科的指导下及时组织 主管医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。若有变动应及时
医院感染监测报告制度 1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。 2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。 3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。 4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。特殊科室加强特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。 5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。 6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。
7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。 8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的求。 9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定措施。 10.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时制定整改措施。 11.各病区(科室)的医院感染管理小组要做好科室医院感染的日常监测工作。
医院感染预防与控制 单位：泽普县医院 科室：血液透析室 年度： 2014年 （资料请保存3年）
临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测 护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积 极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 临床兼职感染管理监控护士职责 1．每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。2．对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。 3．发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。 4．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 6、做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。