1、临床病例（临床病理）讨论
(1)各科室或各专业应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。
(2)临床病例（临床病理）讨论会，可以科内举行，也可以科间联合举行。有条件的科室与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
(3)每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以处理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，参加人员有必要进行文献查询，预作发言准备。
(4)开会时由主治科的主任或各组副主任、主任医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人总结。
(5)临床病例（临床病理）讨论会应有记录。各科室要建立专门的讨论记录本，可将讨论内容全部或摘要归入病历。
2、出院病例讨论
(1)应定期（每月1～2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
(2)出院病例讨论会可以分科举行（由科主任或主任(副主任)医师主持）或分病室(组)举行（由科主任或主任(副主任)医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。
(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。
①记录内容有无错误或遗漏。
②是否按规律顺序排列。
③确定出院诊断和治疗结果。
④是否存在问题，取得哪些经验教训。
3、术前病例讨论会
(1)对重大、疑难及探查性、损毁性、新开展、多科参与或不能确定手术方案的手术，（原则上三级手术由本组医师集体讨论，四级手术由本专科进行讨论，特殊病例或特殊体质及其他特殊情况也必须进行讨论），必须进行术前讨论。讨论应在术前一天完成。
(2)由科主任或主任(副主任)医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加，术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论前做好各项准备工作。
(3)在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料、术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，做好讨论记录。参加讨论人员应对术前准备的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项、护理要求及防范应急预案。
(4)各科室应设有专门的疑难、危重病人和抢救病人讨论记录本，各种讨论情况应记入病历。常规开展的手术，也要进行相应讨论。
4、死亡病例讨论会
(1)凡死亡病例，一般应在患者死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行。
(2)由科主任支持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
(3)讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。
(4)要有完整的讨论记录，专门的讨论记录本，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
5、疑难危重病例讨论会
疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
(1)疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
(2)疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。原则上由邀请科室科主任主持，必要时医务科派人参加或主持。
(3)举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关的资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
(4)院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提出将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。科室要负责做好疑难危重病例讨论记录。
(5)疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、支持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。讨论后经治医生应该根据讨论结果执行诊治。
井店镇卫生院 疑难危重病例讨论记录本 科别 科主任 护士长 年月日 疑难危重病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。 二、凡遇上述疑难病例,经治医生及时向科主任汇报,由科主任决定就是否进行科内疑难病例讨论。必要时由科主任上报医务科或分管院长,组织院内外有关科室进行大会诊讨论。讨论前,各级各位医师应作好充分准备。大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。 三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断得，须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。 四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。 五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论,尽早明确诊断，提出合理得检查、治疗方案。 六、讨论意见，按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目得。病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见;而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论得意见、记录者得签名等。
疑难危重病例讨论记录书写要求 一、一般项目：必须认真逐项填写,不能留有空格。 二、内容包括1、对患者疾病得诊断得分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展得分析、讨论。 3、提出合理得检查、治疗方案。 三、注意事项１、凡遇疑难病例、入院３天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难 病例讨论。 ２、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院《病历书写规范》要求书写,记录得内容包括参加讨论者得姓名、专业技术职务、讨论日期,在病程录中只记录讨论得综合性一致性意见;而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。 ３、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上得记录必须认真、详实、严肃。作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”得必查内容。 ４、所有记录内容(病历中、记录本上)最后必须有主持人审签。 疑难危重病例讨论记录本
病 例 讨 论 制 度 一、临床病例讨论制度 １、 医院应选择适当的在院或出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会（临床病例）。 ２、临床病例讨论会可以一科举行，也可几科联合举行。 ３、每次临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室将材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论会的人员。 ４、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。 ５、临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 二、出院病例讨论 １、 出院病例讨论可以分科（科主任主持）或分病室举行（由主治医师主持）， 经管的住院医师和实习医师参加。 ２、 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 ① 记录内容有无错误或遗漏； ②是否按规定顺序排列； ③确定出院诊断和治疗结果； ④是否有存在问题，取得那些经验和教训。 ３、一般死亡病例可与其它出病历一起讨论，但意外死亡病例不论有无医疗事故，均应单位讨论。 三、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行，尽早明确诊断，提出治疗方案。 四、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须术前讨论。由科主任或主治医师(以上职称者)主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术后观察事项，护理要求等，讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。 五、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开，特殊病历应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加。必要时，请医办派人参加，讨论情况记入病历。
放疗科疑难危重病例讨论制度 (1) 外一科疑难病例讨论制度 (2) XXXX医院疑难危重病例讨论制度 (2) 放疗科疑难危重病例讨论制度 一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难危重病例，由主治医师或科主任提出，科主任主持，组织相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，并提出治疗方案。 二、疑难危重病例是指疗效不确切、预后较差和病危的病例，由于专业性特点，目前对疑难病例不作制度上的界定，由经治医师自行掌握，但原则是：从宽把握、宁多勿缺，特别是存在医疗隐患风险的病例。肿瘤晚期患者和临终关怀的病危患者可由经治医师自行掌握，病重病例鼓励进行讨论 三、科内疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关医师参加，讨论的内容应包括目前的拟似诊断，下一步需要进行的相关检查的治疗、是否转科（院）是否申请院内会诊或院外会诊。 四、科室疑难危重病例讨论时，由科室负责人主持。负责主治的医师应将有关资料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。住院医师事先做好准备，报告相关病历，主治医师及时补充，参加会诊的人员必须详细进行询问病史和查体，对有关病情、诊断、治疗等方面提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。 五、住院医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。 六、科内讨论仍未解决问题的，应及时上报医务科，由医务科组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。
外一科疑难病例讨论制度 一、本科出现疑难病例随时进行病例讨论，由科主任主持。 二、由科主任确认病例讨论时间、科内全部医务人员参加。 三、参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师必须将病历相关资料准备齐全、汇报病历。 四、参加讨论的医师均应发言，并由打指定人员作好讨论记录。 五、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程讨论，讨论后的一天内，由主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任决定记入病历中的部分。 六、讨论后的诊疗计划由科主任、主管医师负责实施。XXXX医院疑难危重病例讨论制度 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染
疑难危重病例讨论制度 各位领导、各位同事大家早上好： 今天由我和大家共同学习一下疑难危重病例讨论制度； 1、疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者；疑难危重病人是指住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。 2、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。 3、遇住院疑难危重病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4、疑难危重病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行. 5、疑难危重病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。 6、科内疑难危重病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。 7、疑难危重病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，科主任或主持人签字后，归入病历。 8、院级疑难危重病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将
有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。 我科存在的问题： 1、科室从上到下重视程度不够； 2、由于手术病人较多，工作量大，未做到及时讨论； 3、专业水平欠缺，思路不够开阔，不能及早识别患者的危重程度； 4、对于危重病例与患者家属沟通不够；以致患者转上级医院治疗，失去了珍贵的学习机会； 整改措施： 1、加强重视，严格按照疑难危重病例讨论制度进行； 2、争取每周抽取时间安排疑难危重病例讨论； 3、加强业务知识学习，不断提高专业技术水平； 4、对于疑难危重病人加强沟通，做好相关科室会诊及远程会诊，必要时可联系上级医院专家到我院会诊。
病例讨论制度 （一）疑难病例讨论制度 入院7天内没有明确诊断或诊疗方案难以确定、未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症、住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更等情况须进行疑难病例讨论： 1.由科主任或副主任以上医师主持，全科人员参加。必要时可邀请相关科室人员或机构外人员参加。 2.讨论前，负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的及观点；科主任或副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订诊治措施。 3.讨论记录应在讨论当日完成，分别计入病程记录和专设的讨论本中。主持者在记录中需审核并签字。 4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。 （二）术前讨论制度 为了降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行术前讨论。 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。 术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。如新开展的手术或重大手术则要求麻醉医师及有关人员要参加。 讨论时，必须事先做好准备，主管医师应收集齐备有关材料加以整理(必要时作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备)。讨论时由科主任或
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疑难危重病例讨论记录 科室：妇产科病区：妇科□√疑难□危重 入院时间：2016年08月22日08时10分 讨论时间：2016年 08月30日14时26分 目前诊断：1.子宫腺肌瘤 2.左侧卵巢囊肿 参加人（姓名、职称、职务）：科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师 林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。 讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗。 讨论记录（详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）： 赵娟娟主治医师汇报病史： 1.患者江方菊，女，37岁，已婚。2.渐 进性痛经10年，加重3月.3.既往史：G5P1A4，2008年右膝关节镜手 术史，否认外伤史，否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、传染病 等病史。4.查体：生命体征平稳，心肺腹（-），双下肢无明显水肿， 四肢活动自如。5.妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈表面光滑， 子宫增大如孕2月余大小，压痛（-），双侧附件区未触及明显异常。 6.辅检：暂无。入院后完善相关检查，血尿常规、肝肾功能、出凝血 功能、心电图、胸片、未见明显异常。肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、
左肾囊肿；子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。于2016年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊 肿剥除术，手术顺利，术中出血约50ml，补液1500m l，术毕测血压110/65mm Hg，术后行预防感染（美洛西林钠及奥硝唑）及对症治疗。术后病检示1.呈增生形象子宫内膜；2.子宫腺肌症伴腺肌瘤；3.左侧卵巢黄体囊肿伴出血。患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适，无 腹痛腹胀、腹泻等其他不适。呕吐物为胃内容物，无血性分泌物。 赵娟娟主治医师意见：患者应用常规止吐药物后无明显好转，查电 解质未见明显异常。请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查，各项检查结果未见明显异常，予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗，呕吐未见明显好转。 张艳主治医师：患者手术顺利，术后病检未提示异常，相关辅检未见明显异常，暂不考虑器质性病变，肠根阻不排除，予以芒硝外敷及止吐药物，症状较前稍微减轻，仍有恶心呕吐不适。 管付娟副主任医师总结：我对上述意见均无异议，患者目前诊断明确，入院后相关检查未见明显手术禁忌症，有手术指征，手术顺利，术后生命体征稳定，恢复可。恶心呕吐不考虑器质性病变，患者睡眠时无恶心呕吐等
滨州医学院附属医院 病例讨论制度 一、临床病例讨论 （一）各科室应建立常规病例讨论制度。选择住院、出院、术前、疑难、危重、死亡病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。 （二）临床病例讨论会可以单科进行，亦可多学科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。 （三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。 （四）临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。 二、疑难、危重病例讨论 1、临床病例讨论：是解决临床疑难患者的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室主任或副主任主持，至少每月1次；临时病例讨论则根据病区的患者情况，危重患者可随时进行讨论。 2、病例选择：入院3天以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、入院1周以上治疗效果不佳者、危重患者紧急抢救后疗效不佳者。 3、讨论方式和讨论范围： （1）治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的其他实习医师和住院医师，多采取临时讨论形式，着重解决诊断和治疗中的问题。 （2）全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果，主治医师结合文献，以病
例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，其他有关人员按年资由低到高顺序可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，最后形成统一的诊疗方案。 （3）多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务处负责安排、组织，由分管院长或医务处科长主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。 （4）各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入《疑难、危重病例讨论记录本》中。病程记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等。 三、术前病例讨论 1、手术科室每周定期进行术前病例讨论，由科主任直接领导，科主任或主任医师主持。 2、病例选择：对拟进行二级及以上的手术、有严重并发症的手术、新开展的手术、疑难手术进行讨论。 3、参加人员：全科主任（副主任）医师、主治医师、手术医师、护理及有关人员，必要时麻醉医师参加。 4、管床医生应准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。 5、各级医师按职称由低到高顺序充分发言，提出自己的意见和见解。 6、科主任或临床小组长最后指导，完善制定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。 7、各级医师必须遵守落实术前病例讨论制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于“术前讨论记录”中随病历存档，术前讨论记录应在术前72小时内完成。 8、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。 9、手术前1天由各病区医师通过电子病历系统填写手术通知单，手术室审核，负责统一安排手术。
疑难、危重病例讨论制度改进措施 1、临床病例讨论是以解决临床疑难病人的诊断、治疗和临床教学为目的。病例讨论是根据病区的病人情况而定，危重病人可随时进行讨论。 2、凡是入院7天不能确诊的病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染，经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；需要多科协作抢救的病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗的病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。等均应组织会诊讨论。 3、对于危重患者，各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下， 应及时进行讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记 录病程。在每日全科交接班时，主管医师向科主任汇报病情，进行进一步讨论， 及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。交班后主管医师及值班医师应立即 落实科内讨论意见，并于病历上记载。 4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。 5、先科内讨论，以尽快确诊，并明确治疗、手术方案。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。 6、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 7、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 8、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。疑难病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人记录员双签名。主诊组医师必须将讨论内容认真记录在科室《疑难病例讨论记录本》中，记录员签字，经主持人审核后签字。讨论记录的主要内容整理后打印在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。
疑难病例讨论工作手册 科别： 年度： 石嘴山市第二人民医院
疑难病例讨论制度 1、需进行讨论的疑难病例：入院一周内不能确诊病例； 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉 及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协 作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住 院期间有医疗事故争议倾向；住院超过30天的病例以及其它需要讨论的病例。 2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内 讨论、科间讨论、全院讨论。 3、参加人员：本科室全体医师，相关护理人员（护士 长、责任护士），特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他 临床科室、功能检查科室人员参加。 4、讨论流程：组织讨论前，主管医师应事先做好准备， 将有关材料整理完善，讨论时介绍病情及诊疗经过；主治医 师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论 的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨 论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，尽 可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。 6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：
（1）讨论日期； （2）主持人及参加人员的专业技术职务； （3）病情报告； （4）讨论目的； （5）参加讨论人员的发言、讨论意见等； （6）讨论结果。 7 、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时归纳入病案。 石嘴山市第二人民医院医务科 2017 年1 月修订
疑难病例讨论记录 患者姓名李新宁性别男年龄62 科别神经内科住院号236725 床号4-10 讨论地点医生办公室讨论时间年月日 主持人彭光耀记录者彭光耀 讨论题目： 参加人员（姓名、职称或职务）：彭光耀主治医师，李雁副主任医师，杨治明主治医 师，成江副主任医师，吴胜军主任医师，焦妃住院医师，朱飞剑住院医师 讨论意见： 焦妃住院医师：姓名：李新宁，性别：男，年龄：62 岁，民族：汉族。主因“发现意识障碍 1 小时50 分钟”，于2017-04-16 13:40 以“意识障碍原因待查”由急诊收入。 病例特点：患者家属昨日下午电话联系不上患者，今日中午11 时50 分在家中发现患者坐在马桶上， 身体后仰，呼之不应，地上可见呕吐物，为胃内容物，家属急呼120 送来我院，急查颅脑CT 示： 多发脑梗死，遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏 史。入院查体：T35.4 ℃P76 次/分R22 次/ 分BP110/70mmHg，嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜 无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，双下肺可闻 及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。神经系统查体：嗜睡，呼之 可睁眼，查体不合作。右利手，颈无抵抗，Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂 正常对称，眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。 鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作。四肢肌力检查不合作，肌张力正常。双侧肱二头 肌反射+、双侧膝腱反射+、无髌阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann 征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征-。辅助检查：颅脑CT示：多发脑梗.血糖波动在8.3-14.9mmol/l 。辅助检查示：血气分析：ph7.322；生化示：CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ；血凝示：D 二聚体 1.46mg/l ；血常规示：WBC9.97*10^9/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*10^9/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于5mg/l ；肿瘤标记物未见异常。复查血示： 血气分析：ph7.419 spo288.2%；生化示：CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l ；乙肝两对半各项均示阴性；肿瘤标 记物未见异常；甲状腺功能示：FT3 2.89pmol/l ；糖化血红蛋白59.25%；血凝示：FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚体 2.88mg/l ；肌钙蛋白17.48pg/ml ；患者血氧较低，再次复查血气分析：ph7.510 spo295.2%。胸部CT示：两肺炎症；两肺多发实性结节影，肿瘤性病变不除外，请密切随访；胸主 动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽；两侧胸膜增厚；肝右叶低密度病灶，建议增强扫描； 颅脑核磁示：右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号，首先考虑急性期脑梗，请密切追随， 必要时增强扫描排除脑病；脑内多发小梗塞。副鼻窦炎，血管核磁未见明显异常；颈动脉彩超提示
疑难病例讨论制度 1、每科室每2月至少1份病例。 2、病例选择：疑难病例一般是指一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论。 3、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 4、讨论方式和讨论范围： (1)全科病例讨论：由经管医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。 (2)全院讨论或外院专家参加的讨论会，详细见会诊制度。 5、讨论程序：由经管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。 6、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由经管医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到参加会诊和讨论的医
师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定参加讨论人员，经科室主任同意后报请医务科备案，由医务科通知相关参加讨论的有关人员。 7、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认 真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中(允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中)。 8、讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治 疗方案，疗效分析及预后评估。 9、病例中疑难病例讨论规定记录以下内容：病人姓名、 年龄、住院号、讨论时间、地点、主持人、参加讨论者姓名、职务（职称）、讨论目的、病情摘要、参加讨论者发言纪要、下一步诊疗意见、主持人总结意见、记录者签名、科主任签名，不得缺少。 上述资料科室留底备查
医院疑难危重病例讨论制度 疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。为规范我院疑难危重病例讨论，提高医疗技术水平，根据我院实际情况，特制定本制度。 一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况:入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例;病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例，住院期间有医疗事故倾向需要讨论的病例。必要时要提请医务处组织全院会诊。 二、分类:疑难危重病例讨论分“多学科疑难危重病例讨论”和“本科室疑难危重病例讨论”。“多学科疑难危重病例讨论”等同于“多学科会诊讨论”。“本科室疑难危重病例讨论”即由本科室成员独立完成的讨论。 三、完成时限:24小时内完成讨论，有医疗纠纷隐患病例应尽快完成讨论。 四、参加人员:本科室疑难危重病例讨论由科主任或医疗组长主持，本科（组）各级医师、药师、护士长以及责任护士参加。病情危重、复杂需要多科协作治疗的病例，治疗效果不理想病例，有医疗纠纷隐患病例，死亡风险极大患者家属不能接受的病例均需申请“多学科疑难危重病例讨论”，除本科（组）各级医师、药师、护士长以及责任护士参加外，还应邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医
务处领导及分管院长参加。 五、流程: (一）多学科疑难危重病例讨论需要讨论前24小时向医务处提交备案，填写纸质版“多学科疑难危重病例讨论登记表”并送至医务处。科内疑难危重病例讨论不需要提交备案。本科室疑难危重病例讨论不需要提交申请。 (二）组织讨论 1.主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过。 2.各级医师详细分析病情，提出并解决本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题。 3.有临床药师科室临床药师对有关药物治疗问题提出建议。 4.主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。 5.主管医师作好记录，记录内容包括:讨论日期、讨论地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、每位参加人员的具体发言、主持人总结讨论意见等，最后主持人及记录者双签名。 6.多学科会诊强调各专家严格按照通知会诊的时间到场参加讨论，不能单独行动，不能迟到。 (三）讨论记录 1.完善病历里的疑难危重讨论记录。 2.科室为单位分别建立“多学科疑难危重病例讨论”及“科内疑难危重病例讨论”2个电子文件夹。文件夹包括:
疑难危重病例讨论制度 一、临床病例讨论：是解决临床病人的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的一种方法，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室主任或副主任主持，一般每周1次；临时病例讨论则根据病区的病人情况，危重病人可随时进行讨论。各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。 二、病例选择：入院三天以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重病人紧急抢救后疗效不佳者。有完整病理资料者可举行病理讨论会。 三、讨论方式和讨论范围： (1)治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的其他实习医师和住院医师，多采取临时讨论形式，着重解决诊断和治疗中的问题。 (2)全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，其他有关人员按年资由低到高顺序可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，最后形成统一的诊疗方案。 (3)多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，由经治科室主任或医务科科长主持，并报
分管副院长。讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。 （4）各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入《疑难、危重病例讨论本》中。病程记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等。 （5）节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。 四、对危重患者各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。 五、对危重患者在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。 六．对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
疑难病例死亡病例讨论制度 （一）临床病例（临床病理）讨论 1、医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床例（临床病理）讨论会。 2、临床病例（临床病理）讨论会，可以科举行，也可以儿科联合举行。有条件的科室与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 3、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 4、开会时由主治科室主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历山住院医师报告）。会议结事时由主持人作总结。 5、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 （二）出院病例讨论 1、条件成熟的科室应定期（每月1～2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。 2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）全科医师和实习医师参加；或分组举行（由学科组长或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 ①记录内容有无错误或遗漏。 ②是滞按规律顺序排列。 ③确定出院诊断和治疗结果。 ④是否存在问题，取得哪些经验教训。 4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡病例不论有无医疗事故争义，均应单独讨论。 （三）疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 （四）术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、
XX医院疑难病例讨论制度 1、住院病人10天内不能明确诊断者或诊断尚明确但治疗效果不好者均视为疑难病人。凡遇疑难病例在诊断、治疗上有困难时应及时申请会诊。全院临床科室要高度重视疑难病人的全方位管理，确保医疗安全。 2、疑难病人经本专业三级医师查房仍不能明确诊断者，由主管医师在住院10天内提交本科室，由科主任负责组织全科医师进行科内病例讨论。主管医师根据科室讨论意见，积极认真实施治疗。对疑难危重病人应随时会诊、诊治。 3、疑难病人需要其它专业科室进行科间会诊，主管医师要陪同会诊。应邀会诊科室应及时安排副高职称以上人员会诊。 4、经科内讨论及科间会诊仍不能解决问题的病人，在病人住院两周以后，由主管医师以文字形式提出全院讨论申请，同时附一份疑难病人简介（包括：简要病史、诊疗过程、阳性体征、检查项目、初步诊断、讨论目的、邀请讨论科室），经科主任签字后，提前一天递交医务处，由医务处负责，组织全院讨论，同时报告主管院长，必要时主管院长参加讨论。 5、接到医务处通知参加全院讨论的医师，应提前查看病人，认真查阅有关文献、资料，帮助解决临床实际问题。 6、疑难病人经过病例讨论仍不能明确诊断者，由科主任和主管医师向家属或单位及时交待诊治方面的有关问题。对
经过全院讨论仍不能解决问题的病人，要向家属及单位提出转外地治疗或请外地专家进一步诊治等事宜，由科主任负责组织实施。 7、疑难病人讨论应由主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。
病例讨论制度 为加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平，制定如下规定。 一、建立出院病例、病案质量讨论制度 （一）临床科室每月要举行一次出院病例、病案质量讨论会，讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。 （二）出院病例病案质量讨论的内容： 1.二周与一月内再次住院病例； 2.出现严重并发症的病例； 3.非计划二次手术的病例； 4.误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例； 5.引起医疗纠纷的病例； 6.存在质量缺陷和错误的病历。 （三）出院病例、病案质量讨论内容要认真记录，一式二份，科内保存一份，随病历存档一份，同时上报医务科备案，作为科室质量与安全管理的工作内容，与科室医疗质量考核挂钩。 二、危重、疑难病例讨论 各科病房、急诊工作中，必须建立危重、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行多学科联合门诊，及时解决诊治问题。 （一）讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，涉及到其他专科的，由科主任上报医务科。医务科统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。 （二）为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。 （三）在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。 （四）组织全院性大会诊时，应派出高年资主治以上人员和临床药师参加会诊。 （五）急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务科或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权要求科室的二线医师参加会议。必要时由医务科或业务副院长协助指挥，组织抢救工作。 （六）重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简
廊坊市人民医院 病例讨论制度（危重、术前、死亡） 一、疑难、危重病例讨论制度 1、各种疑难、危重病历讨论由科主任主持，各级医师及有关人员参加。涉及其它专科的要上报医务科，在医务科统一登记，必要时可邀请外院有关专家参加。 2、每次疑难、危重病例讨论前应做好准备工作，经治医师要作简单的病史摘要，提出讨论需要解决的问题，通知参加讨论的人员，参加人员要作充分准备。 3、讨论中充分发扬民主作风，各抒己见，最后由科主任作出总结，提出下一步诊疗计划，经治医师应严格执行讨论决定的诊治医嘱，诊治中发现患者病情改变，应及时向科主任汇报，由科主任汇同有关人员研究进一步处理。 4、疑难、危重病例讨论要详细记录病人一般情况（姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位）、入院诊断、病史摘要、讨论目的、讨论摘要及下一步诊疗意见等，讨论情况应摘要记入病历内。 5、凡涉及到院内多科大会诊时，各科派出的医师必须是经验丰富的高年资主治医师以上人员参加。 二、手术前病例讨论制度 1、对重大、疑难、破坏性及新开展的手术，必须进行术前讨论，并向医务科报告，由分管业务院长审批或医务科长代批。讨论由科主任主持，手术医师或主管医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。 2、术前讨论内容应包括：术前诊断、手术适应症、拟定术式、拟定麻醉方式、术前准备事项、术中注意事项及术
后观察事项等，讨论情况应记入病历。 3、一般手术也要进行相应讨论。 三、死亡病例讨论制度 1、凡死亡病例，一般应在死后72小时内召开死亡病例讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后即进行。 2、死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加。必要时，请病理科参加或医务科派人参加。 3、死亡病例讨论应做详细记录，记录内容应包括：死者一般情况（姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位）、入院日期、死亡日期、入院诊断、死亡诊断、病情摘要、简要的诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析等。死亡讨论的最后结论应记录在病历上。 4、死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。 医务科 2005年10月20日
疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求 疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例 讨论会记录的基本要求： 一、讨论时间：年、月、日、时、分 二、讨论地点 三、主持人：姓名、职务（或职称） 四、参加人员：人数、具体姓名、职称 五、记录人：姓名、职称 六、议程 （一）主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。 （二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊 断）结果。 4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题 6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ （三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。 （四）与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。 （五）与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文 献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争 论及学术气氛。
记录人应详细地记录每位医师的发言。 （六）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观 察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。 初步估计病程及预后。 主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问 题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。 （七）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务处，组织全院或请院外专家会诊。 （八）主持人签名： 记录人签名： 参加人员签名： （九）记录日期：年月日
马鞍山市人民医院关于印发 《疑难病例讨论制度》的通知 各科室： 为了尽早为患者明确诊断、制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，现结合我院实际，将修改后的《疑难病例讨论制度》印发给你们，请认真组织学习，并遵照执行。同时原《疑难病例讨论制度》废止。 附件：疑难病例讨论制度 XXX年XX月X日
马鞍山市人民医院 疑难危重病例讨论制度 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。对诊断有 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负
责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、
疑难危重病例讨论记录 This manuscript was revised on November 28, 2020
疑难危重病例讨论记录 科室：妇产科病区：妇科□√疑难□危重 入院时间：2016年08月22日08时10分 讨论时间：2016年 08月30日14时26分 目前诊断：1.子宫腺肌瘤 2.左侧卵巢囊肿 参加人（姓名、职称、职务）：科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师 林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。 讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗。 讨论记录（详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）： 赵娟娟主治医师汇报病史： 1.患者江方菊，女，37岁，已婚。2.渐 进性痛经10年，加重3月.3.既往史：G5P1A4，2008年右膝关节镜手 术史，否认外伤史，否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、传染病 等病史。4.查体：生命体征平稳，心肺腹（-），双下肢无明显水肿， 四肢活动自如。5.妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈表面光滑， 子宫增大如孕2月余大小，压痛（-），双侧附件区未触及明显异常。 6.辅检：暂无。入院后完善相关检查，血尿常规、肝肾功能、出凝血 功能、心电图、胸片、未见明显异常。肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、
左肾囊肿；子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。于2016年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊 肿剥除术，手术顺利，术中出血约50ml，补液1500m l，术毕测血压110/65mm Hg，术后行预防感染（美洛西林钠及奥硝唑）及对症治疗。术后病检示1.呈增生形象子宫内膜；2.子宫腺肌症伴腺肌瘤；3.左侧卵巢黄体囊肿伴出血。患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适，无 腹痛腹胀、腹泻等其他不适。呕吐物为胃内容物，无血性分泌物。 赵娟娟主治医师意见：患者应用常规止吐药物后无明显好转，查电 解质未见明显异常。请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查，各项检查结果未见明显异常，予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗，呕吐未见明显好转。 张艳主治医师：患者手术顺利，术后病检未提示异常，相关辅检未见明显异常，暂不考虑器质性病变，肠根阻不排除，予以芒硝外敷及止吐药物，症状较前稍微减轻，仍有恶心呕吐不适。 管付娟副主任医师总结：我对上述意见均无异议，患者目前诊断明确，入院后相关检查未见明显手术禁忌症，有手术指征，手术顺利，术后生命体征稳定，恢复可。恶心呕吐不考虑器质性病变，患者睡眠时无恶心呕吐等