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表 0.00.0 单位（子单位）工程名称分项工程名称施工单位施工执行标准名称及编号分包单位类序别号主 1 控项 2 目 3 1 2 分包项目经理施工质量验收规范的规定检查项目质量标准分部（子分部）工程名称验收部位项目经理专业工长（施工员）施工班组长施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录编号：
3
一般项目
4
Xxxx 检验批质量验收记录
表 0.00.0 （续）施工质量验收规范的规定类序别号 5 6 7 8 9 一 10 般项 11 目施工单位自检记录检查项目质量标准编号：监理（建设）单位验收记录
12
13 14 15
施工单位检查结果项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年月日
监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年
月
日
xx 分项工程质量验收记录
表 3.0.18-2 单位（子单位）工程名称施工单位分包单位序号检验批及部位、区段分部（子分部）工程名称项目经理分包单位负责人施工单位检查结果符合要求编号：检验批数项目技术负责人分包项目经理监理（建设）单位验收结论
以下空白
备注
施工单位检查结果项目专业质量检查员：监理（建设）单位验收结论项目专业质量（技术）负责人：年月日
专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）
年
月
日
分部（子分部） Xx 分部（子分部）工程质量验收记录
表 3.0.18-3 单位（子单位）工程名称施工单位分包单位序号分项工程名称检验批数技术部门负责人分包单位负责人施工单位检查结果质量部门负责人分包技术负责人监理（建设）单位验收结论编号：
以下空白
质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收（综合评价）验收结论监理（建设）单位设计单位勘察单位施工单位分包单位
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
注：除地基基础分部外，勘察单位可不参加。
要求
一检验批表样填写要求： 1、表头名称“XXX”写按照《电力建设施工质量验收及评定规程第 1 部分：土建工程（DL/T5210.1-2005）》（以下简称电力规程）相对应的填写。 2、表“0.00.0”按照审批后的项目划分表的“本部分编号”填写，第二页及第二页以后要用“表 0.00.0 “”“0.00.0”的数字按《电力规程》规定填写，表格不能有半片现象，要满页。（续）这要表示， 3、单位工程的机组号要在项目划分表分开，填写也要按项目划分表填写，表示方法#1 机单位工程名称、 #1 机单位工程名称、机单位工程名称，。 #2 机单位工程名称，如“#1 机锅炉基础”公用系统只写单位工程名称，如“烟筒”，4、验评编号的规定：工期机组号—系统—单位工程（序号）—子单位工程—分部工程—子分部工程—分项工程—检验批—流水号。（注：文件的机组号可以区分时#1、#2 分别用 01 、02 标识；公用系统的机组号用 00 标识）。施工记录编号要体现单位工程、记录名称及流水号。 5、如果子单位工程及子分部在项目划分表有的，表头表格部分要填写，并用括号扩上。如#1 机主厂房地下结构（汽机间地下结构）此条适用于所有的施工及验收记录。 6、施工单位要写全称，要和施工单位公章名称一致，单位公章要盖的清晰，端正。签字要黑色碳素笔，签字要规范，字迹不能潦草，不能涂改。并标明日期，日期要签 8 位，如 2009.05.18.。此条适用于所有的施工及验收记录。 7、表格中“施工质量验收规范的规定”要按《电力规程》填写，《电力规程》表格里有此项目而验收时没有此项目内容不能删除。质量标准里对应的数字要有单位， 8、“施工单位自检记录”要写的详细，具有可追溯性，不宜出现“符合要求”比较笼统的意见，该写编号就要写上，如“详见钢筋隐蔽记录，编号 XXX”“水泥进场复试合格，复试报告编号 XXX”，。 9、“施工单位检查结果”一栏填写“主控项目验收合格，一般项目满足验收规程要求。”表格中没有主控项目内容或一般项目中没有验收项目的，填写“施工单位检查结果”时就相应去掉。要求施工单位要用手写。 10、表头字体：黑体小二加粗，表内字体：以表内内容填写完整为原则选择宋体五号字体，不参加评定项目，评定结果画斜杠线是从左下到右上杠掉；表格页边距：下页边距为 25mm，上、左页边距为 25mm，右页边距为 15mm。表格外框粗细为 1.5 磅，内框粗细为 0.5 磅。二分项验收记录填写要求：
1、表头名称“XXX”是审批后的项目划分表对应的分项名称。表头表格部分参见批检验质量验收记录。
2、“施工单位检查结果”上边写“符合要求”，下边一栏填写“各检验批质量符合验收规程要求，xxx 分项工程合格。”
3、表格中的空格和没有填满内容的栏目填写“以下空白”。此规定适用于此表样的施工及验收记录。三分部验收记录填写要求：如果是有子分部验收记录，分部验收记录中“分项工程名称”改成“子分部工程名称”“检验批数”，改成“分项数”。
钢筋隐蔽工程检查记录
编号：单位(子单位) 工程名称隐检项目隐检部位级别规格出厂合格证编号复试报告编号接头型式级别规格出厂合格证编号复试报告编号接头型式隐检日期隐检依据及隐检内容：（钢筋安装质量情况描述或附简图加以说明注：可加附页）隐检依据：施工图纸及设计变更，隐检内容：1 纵向受力钢筋的品种、规格、数量、位置等；
2 钢筋的连接方式、接头位置、接头数量、接头面积百分率等；
3 箍筋、横向钢筋的品种、规格、数量、间距等；
4 预埋件的规格、数量、位置等。
施工单位检查意见：
监理单位（建设）单位检查结论：施工单位建设（监理）单位技术负责人质检员班长
签字栏
＿通用项目＿隐蔽工程检查记录通用项目＿
编号：：单位(子单位)工程名称隐检项目隐检部位隐检依据：主要材料名称规格/型号：隐检日期
隐检内容：
检查意见：监理单位（建设）单位检查结论：
复查结论：复查人：签字栏建设（监理）单位施工单位技术负责人质检员班长复查日期：
原材料跟踪台帐（钢筋）原材料跟踪台帐（钢筋）
序号规格生产厂家出厂试验报告编号进货日期进货数进货人量（T））复试报告编号复试结果出库日期出库工程部数量（）数量（T）位宏观累计质库存量（T））描述质量缺陷处理备注
领料人
混凝土跟踪管理记录
水泥复试报告砼配合序比通知号书编号编号砂试验报告用量 3 m 碎石试验报告用量 3 m 砼外加剂用量 kg 砼浇强度筑数等级量 3 (m ) 坍落度 mm 标养试块砼浇筑砼浇筑部位试块试验时试件编号报告编号间
用量 t 编号
编号
编号
水泥使用跟踪管理记录（适用于砂子碎石、外加剂、粉煤灰等水泥使用跟踪管理记录（适用于砂子、碎石、外加剂、粉煤灰等）
序号厂家名称规格等级出厂证件编号复试报告编号出厂日期领用日期领用数量(吨) 吨使用部位使用数量(吨) 吨宏观质量描述发现问题及处理情况备注
沉
单位（子单位）工程名称：
测测点相对标高点 (m) (mm) 标高本次沉降 (mm) 累计沉降 (mm) (mm) 标高降
观
测
记
录
编号：
`
本次沉降 (mm)
累计沉降 (mm)
标高 (mm)
本次沉降 (mm)
累计沉降 (mm)
标高 (mm)
本次沉降 (mm)
累计沉降 (mm)
标高 (mm)
本次沉降 (mm)
累计沉降 (mm)
标高 (mm)
本次沉降 (mm)
累计沉降 (mm)
工程状态设备状态仪器型号计量编号观测人校核人监理见证人
大体积混凝土养护测温记录
编号: 单位（子单位）工程名称温测部位温测时间月日时大气温度 (℃) 入模温度 (℃) 孔号测温方式各测温孔温度(℃) 上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下审核意见: t 中-t 上 (℃) 施工单位养护方法 t 中-t 下 (℃) t 气-t 上 (℃) 内外最大温差记录 (℃) 裂缝宽度 (mm)
施工单位专业技术负责人专业工长温测员
1、附测温点布置图，t 气表示大气温度。附测温点布置图，表示大气温度。
混凝土工程浇筑施工记录
编号：单位(子单位) 工程名称砼强度等级振捣方式砼浇灌通知单（浇灌令）编号砼运输、布料方式及泵车、拌车配置施工方案（作业指导书）名称及编号浇灌日期 (年月日) 作业班次气候气温 (℃) 浇灌停顿时间浇灌数量 3 (M) 坍落度 (mm) 记事值班长试块数量编号砼数量 3 (m ) 砼来源结构部位施工单位
施
工
记
录
施工缝留设说明，并另附图施工负责人：技术负责人：班（工段）长：
混凝土工程养护记录
编号：单位（子单位）工程名称砼强度等级水泥品种、标号浇灌完毕时间主要养护措施年、月、日时分气候气温(℃) 养护措施执行内容养护人结构部位砼数量(m ) 掺合料品种开始养护时间
3
养
护
记
录
施工负责人：
技术负责人：
作业班（工段）长：
混凝土搅拌记录
编号：单位（子单位）工程名称砼使用单位砼数量(m ) 砼强度等级施工配合比3 (m ) 材料名称品种、规格用量（ Kg/ 盘）配合比搅作业班次气候气温（℃）开/终盘时间每盘搅拌时间 (分) 拌合计拌制盘数记砼数量 3 (m ) 录称量误差(Kg) 水水泥砂石子外加剂粉煤灰其它记事操作人员水泥水砂
3
结构部位委托单编号配合比编号抗渗/抗冻等级石子外加剂粉煤灰水灰比外加剂掺量%
日期
砼生产单位(部门)：
技术负责人：
班(组)长：
工程定位测量记录
编号: 单位（子单位）工程名称图纸编号平面坐标依据高程依据允许误差定位抄测示意图: 委托单位实测日期复测日期使用仪器仪器校验日期
复测结果:
签字栏
监理(建设)单位
施工(测量)单位专业技术负责人测量负责人
测量人员岗位证书号复测人施测人
基槽验线记录
编号：单位(子单位)工程名验线依据及内容：日期
基槽平面、剖面简图：
检查意见：
签字栏
施工（测量）单位建设（监理）单位技术负责人质检员施测人
楼层平面放线记录
编号：单位（子单位）工程名称放线部位放线依据：日期
放线内容
放线简图：
检查意见：
签建设（监理）单位字栏
施工单位技术负责人质检员施测人
建筑物垂直度、建筑物垂直度、标高测量记录
编号：单位（子单位）工程名称施工阶段观测说明（附观测示意图）：观测日期垂直度测量（全高）：观测部位实测偏差（mm）
标高测量（全高）：观测部位实测偏差（mm）
结论：
签建设（监理）单位字栏
施工单位技术负责人质检员施测人
混凝土开盘鉴定
编号：
混凝土开盘鉴定
工程名称及部位施工单位试配单位配合比编号强度等级材料名称每立方米用料（kg）调整后每盘用料（kg）鉴定结果水泥砂石水
编号鉴定编号搅拌方式要求坍落度水灰比砂率（％）外加剂掺合料
砂含水率
（％）
石含水率混凝土试块抗压强度（MPA）
（％）
混凝土拌合物性能鉴定项目设计实测鉴定结论：坍落度保水性粘聚性
原材料与申请单是否相符
建设（监理）单位
混凝土试配单位负责人
施工单位技术负责人
搅拌机组负责人
鉴定日期
结构实体混凝土强度验收记录
编号：单位（子单位）工程名称施工单位强度等级结构类型项目经理试件强度代表值（Mpa）强度等级数量项目技术负责人强度评定结果监理（建设）单位验收结果
检查结论项目专业技术负责人：年月日
验收结论监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日
注：表中某一强度等级对应的试件强度代表值，上一行填写根据 GBJ107 确定数值，下一行填写乘以折算系数 1.1 后的数值。本表应附以下附件： 1、条件养护养护试件的取样应由监理（建设）、施工单位共同选定，有相应文字记录； 2、混凝土结构工程的各混凝土强度等级均应留置同条件养护试件；施工过程中同条件养护试件留置位置、取样组数和养护方法应符合 GB50204-2002 中 10.2 节和附录 D 的规定，有相应文字记录； 3、如采用“温度—时间累计法（600℃d）”确定同条件混凝土试件等效养护龄期的，应有相应温度测量记录； 4、同条件试件取样应实行有见证取样送检，有相应混凝土抗压强度报告。
结构实体钢筋保护层厚度验收记录
编号：单位(子单位)工程名称施工单位梁结构类型检测钢筋数量板项目经理钢筋保护层厚度（mm）构件类别设计值实测值合格点率评定结果项目技术负责人监理（建设）单位验收结果
检查结论项目专业技术负责人：
验收结论
监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日年月日注：本表中对每一构件可填写 6 根钢筋的保护层厚度实测值，应检验钢筋的具体数量须根据规范要求和实际情况确定。本表应附以下附件： 1、钢筋保护层厚度检验的结构部位应由监理（建设）、施工单位共同规定，有相应文字记录（计划）； 2、钢筋保护层厚度检验的结构部位、构件类别、构件数量、检验钢筋数量和位置应 GB50204-2002 中的 10.2 节和 E 的规定，附《钢筋保护层厚度试验报告》。
混凝土试块强度统计、混凝土试块强度统计、评定记录
编号：单位（子单位）工程名称施工单位统计期试块组数 n 年月日至年月日平均值 mfcu （MPa）标准差 sfcu （MPa）强度等级养护方法结构部位最小值 fcu.min （MPa）λ1 合格判定系数λ 2
强度标准值 fcu.k （MPa）
每组强度值（MPa）
□统计方法评定极限 0.90fcu.k mfcu－λ1sfcu λ2 fcu.k
□非统计方法 1.15 fcu.k 0.95 fcu.k
mfcu－λ1sfcu≥判定式 0.90fcu.k 结果
fcu.min≥λ 2 fcu.k
mfcu≥1.15 fcu.k
fcu.min≥0.95 fcu.k
结论：
批
准
审
核
统
计
报告日期
地基验槽检查记录
编号：：单位（子单位）工程名称隐检项目依据：施工图纸（图纸号验槽内容： 1、基槽开挖至勘探报告第 2、基底绝对高程和相对标高： 3、土质情况（附：钎探记录及钎探点平面布置图）：开挖后基底持力层落在层中砂层。 4、桩位置＿＿/＿＿、桩类型＿＿/＿＿、桩数量＿/＿＿＿、承载力满足设计要求。（附：施工记录、桩检测报告） 5、其他说明： 6、附图说明。层，持力层为层），设计变更/洽商（编号：隐检日期 / ）设计勘察单位检查意见：
监理单位检查结论：
年
月
日设计勘察单位
年
月
日
签建设单位监理单位字公章栏注：无桩基或人工支护可不填写第 4 条。
施工单位
构件吊装记录
编号：单位（子单位）工程名称使用部位吊装日期安装检查序号构件名称及编号安装位置搁置与搭接尺寸接头（点）处理备注固定方法标高检查结论：
施工单位
技术负责人
班
长
记录人
焊接材料烘焙记录
编号：单位（子单位）工程名称焊材牌号钢材材质规格(mm) 烘焙方法烘焙要求序号施焊部位烘焙数量 (kg) 烘干温度 (℃) 烘干时间 (h) 实际烘焙烘干日期从时分至时分焊材厂家烘焙日期保温要求降至恒温 (℃) 保温时间 (℃) 备注说明: 1、焊接、焊条等在使用前，应按产品说明书及有关工艺文件规定的技术要求进行烘干。 2、接材料烘干后应存放在保温箱内，随用随取，焊条由保温箱（筒）取出到施焊的时间不得超过 2h，酸性焊条不宜超过 4h；烘干温度 250～300。施工单位技术负责人班长记录人
试验记录
编号：单位（子单位）工程名称试验项目材质试验日期试验部位规格
试验要求：建筑给排水、消防及采暖系统的灌（满）水试验记录；通水试验记录；通球试验记录等项目试验均采用此试验记录。填写时表头部分填写相应试验项目的相关要求。
试验记录：
试验结论：
施工单位签字栏建设（监理）单位负责人质检员班长
施工现场质量管理检查记录
开工日期：工程名称建设单位监理单位设计单位施工单位序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 项现场质量管理制度质量责任制主要专业工种操作上岗证书分包方资格与分包单位的管理制度施工图审查情况地质勘察资料施工组织设计、施工方案及审批施工技术标准工程质量检验制度搅拌站及计量设置现场材料、设备存放与管理目施工许可证号（开工依据）项目负责人总监理工程师项目负责人项目经理主项目技术负责人要内容年月日
检查结论：
监理工程师：
总（副总）监理工程师：（建设单位项目负责人）
年月日
施
工程名称天气状况白天夜间
工日记
编号：
风力
最高/最低气温（℃）
备注
生产情况记录：（施工部位、施工内容、机械作业、班组工作、生产存在问题）
技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动、检查评定验收、技术质量安全问题等）记录人
日期
星期
混凝土搅拌测温记录
编号：单位（子单位）工程名称混凝土强度等级水泥品种及强度等级测温时间年月日时大气温度 (℃)
塌落度搅拌方式原材料温度(℃) 水泥砂石水出罐温度 (℃) 入模温度 (℃) 备注
施工单位技术负责人班长记录人
混凝土养护测温记录
编号：单位（子单位）工程名称部位测温时间月日时大气温度 (℃) 养护方法各测孔温度(℃) 1# 2# 3# 4# 5# 6# 7# 8# 9# 间隔温度 (℃) 测温方式间隔温度(h) 成熟度本次累计
施工单位技术负责人班长记录人
单位（子单位）单位（子单位）工程质量竣工验收记录
表 3.0.18-4 单位（子单位）工程名称施工单位结构类型技术负责人项目技术负责人项目验收记录编号：层数/ 建筑面积开工日期
项目经理序号
竣工日期
验收结论
1
分部工程
共分部，经查分部，符合标准及设计要求个分部。
2
质量控制资料核查
共项，经审查符合要求经核定符合规范要求项
项，
3
安全和主要使用功能核查及抽查结果
共核查项，符合要求项，共抽查项，符合要求项，经返工处理符合要求项
4
观感质量验收
共抽查项，符合要求项，不符合要求项
5
综合验收结论
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
参加验收单位
（公章）
（公章）
（公章）
（公章）
单位（项目）负责人：
监理工程师：
单位（项目）负责人：
单位（项目）负责人：
年月日
年月日
年月日
年月日
单位（子单位）单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
表 3.0.18-5 单位（子单位）工程名称项目序号 1 2 3 一、出厂证件及试验资料 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 资料名称原材料、设备出厂合格证及进场检（试）验报告构件、配件、高强度螺栓连接副、淋水填料等成品出厂证件钢筋材质及焊接（机械性能）接头的试验报告混凝土原材料及混凝土试件的试验报告钢结构摩擦面的抗滑移系数及高强度螺栓连接副的试验报告砌筑砂浆试件的试验报告防水与防腐砂浆、胶泥、涂料的试验报告土方回填的试验报告地基处理的试验资料桩基的试验资料构件的试验资料混凝土结构实体检验资料图纸会检、设计变更、洽商记录施工方案、作业指导书、技术交底记录测量放线记录及沉降观测记录地基处理及桩基施工记录预应力钢筋的冷拉及张拉记录混凝土工程施工记录结构吊装记录管道、阀门等设备强度试验、严密性试验记录水池满水试验记录份数编号：施工单位施工单位检查意见检查人监理（建设）单位检查检查结果人
二、主要技术资料及施工记录
单位（子单位）单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
表 3.0.18-5 （续）单位（子单位）工程名称项目序号 10 二主技资及工录、要术料施记 11 12 13 14 1 三、隐蔽工程验收记录 2 3 4 5 四、工程质量验收
记录 1 2 3 资料名称系统清洗、灌水、通水、通球试验记录绝缘、接地电阻测试记录通风、空调调试记录及制冷系统试验记录电梯负荷试验、安全装置检查记录建筑智能系统功能测定及设备调试记录地基验槽验收记录钢筋工程验收记录地下混凝土工程验收记录防水、防腐工程验收记录其他隐检工程验收记录分项工程质量验收记录分部工程质量验收记录混凝土强度统计、评定记录份数编号：施工单位施工单位检查意见检查人监理（建设）单位检查检查结果人
五、工程质量事故及主要质量问题核查意见核查结论
建设单位：
监理单位：
施工单位：
项目负责人：（项目技术负责人）年月日
总（副总）监理工程师：年月日
项目经理：（项目技术负责人）年月日
单位（子单位）单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表 3.0.18-6 单位（子单位）工程名称编号：施工单位施工单位序号安全和功能检查项目份数检查意见监理（建设）单位检查人
检查人
检查结果
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 建筑电气给排水与采暖建筑与结构
屋面淋水试验地下室防水效果检查记录有防水要求的地面蓄水试验记录建（构）筑物垂直度、标高、全高测量记录抽气（风）道检查记录幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告建（构）筑物沉降观测记录节能、保温测试记录室内环境检测记录给水管道水压及通水试验记录暖气管道、散热器压力试验记录卫生器具满水试验记录消防管道、燃气管道压力试验记录排水干管通球试验记录照明全负荷试验记录大型灯具牢固性试验记录避雷接地电阻测试记录
4
线路、插座、开关接地检验记录
单位（子单位）单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表 3.0.18-6 （续）单位（子单位）工程名称编号：施工单位施工单位序号安全和功能检查项目份数监理（建设）单位
检查意见
检查人
检查结果
检查人
1 2 3 通风与空调
通风、空调系统试运行记录风量、温度测试记录洁净室洁净度测试记录
4
制冷机组试运行记录
1 电梯 2
电梯运行记录
电梯安全装置检测记录
1 2
智能建筑
系统运行记录系统电源及接地检测报告
结论：建设单位：监理单位：施工单位：
项目负责人：（项目技术负责人）年月日
总（副总）监理工程师：
项目经理：（项目技术负责人）月日年月日
年
单位（子单位）单位（子单位）工程观感质量检查记录
表 3.0.18-7 单位（子单位）工程名称序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 22 23 24 25 采暖给、排水建筑与结构项目名称室外墙面室外大角外墙面横竖线条散水、台阶、明沟滴水槽（线）变形缝、水落管屋面坡向屋面防水层屋面细部屋面保护层室内棚顶室内墙面地面及楼面楼梯、踏步厕浴、阳台泛水抽气、垃圾道细木、护栏门、窗安装油漆管道坡度、接口、支架、管件卫生器具、支架、阀门、配件检查口、扫除口、地漏管道坡度、接口、支架、管件散热器及支架标准分 10 2 3 2 1 2 2 3 3 1 4 10 10 2 2 2 2 4 4 3 3 2 3 编号：施工单位检查情况评分
26
2
单位（子单位）单位（子单位）工程观感质量检查记录
表 3.0.18-7 （续）单位（子单位）工程名称序号 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 合计核查意见核查结论建设单位：监理单位：施工单位：电梯通风与空调建筑电气编号：施工单位项目名称标准分 2 2 2 3 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 检查情况评分
伸缩节、膨胀水箱配电箱、盘、板、接线盒设备器具、开关、插座灯具防雷、接地风管、支架风口、风阀、罩风机、空调设备阀门、支架水泵、冷却塔绝热运行、平层、开关门层门、信号系统机房
项目负责人：（项目技术负责人）年月日其他参加检查人员签字
总（副总）监理工程师：年月日
项目经理：（项目技术负责人）年月日
年月日
注：单位（子单位）工程观感质量检查可按附录 A 进行。
结构实体检验同条件养护试件测温记录
编号：部位第一次温度（℃）第二次温度（℃）第三次温度（℃）第四次温度（℃）平均温度（℃）日期
混凝土浇灌通知单
编号：单位（子单位）工程名称浇灌部位技术要求搅拌方式（搅拌站名称）依据：设计变更/洽商（编号）：工程名称：施工准备检查 1.隐检情况：□已完 2.预检情况：□已完□未完成隐检。□未完成预检。□未完成并未经检查。□未完备。□未准备。□未完备。质检员签字备注浇灌日期混凝土量（m）强度等级申请人
3.水电预埋情况：□已完
4.施工组织情况：□已完
5.机械设备准备情况：□已完
6.保温及有关准备：□已完
施工单位审批意见：
审批人：监理公司审批意见：
审批日期：
年
月
日
审批结论：□同意浇注审批人：
□整改后自行浇注审批日期：
□不同意，整改后重新申请年月日1