按疾病诊断相关分组（DRGs）在医保支付方式改革中的应用探讨医保支付方式改革是機制性改革，对医疗机构具有以下激励与约束机制， 通过改革在医疗机构能够建立风险分担、质量保障及高效低耗机制。通过介绍祥云县人民医院按疾病诊断相关分组付费方式改革，探索一套科学合理的支付方式改革模式。 标签：支付方式改革；按疾病诊断相关分组付费；模式 医保支付方式改革是指医保支付方式是指医保基金管理机构为参保人购买医疗服务，给医疗服务提供方付费的方式改革。祥云县人民医院是一所集医疗、集医疗、急救、康复、科研、教学于一体的二级甲等医院，2012年被云南省卫生计生委定为支付方式改革试点医院，2014年被国家卫生计生委定为第二批公立医院改革试点医院，为积极做好医保支付方式改革工作，努力探索一套支付方式改革经验，自2012年开始在在国家支付方式改革专家团队的帮助下，开始对按疾病诊断相关分组付费模式进行了一系列的探索工作。 1 医疗机构目前运行的医保支付方式 1.1 目前医疗机构运行的主要支付方式模式 三级医院以项目付费、人头付费及总额付费为主，二级医院由于医保管理政策一县一策的原因，以定额总额付费、按床日付费、单病种付费、按人头付费、按服务人次付费、按疾病诊断相关组（DRGs）付费及多种付费方式共存的付费模式。 1.2 目前医疗机构运行的各种支付方式的适用性及做法 定额总额付费适用医疗机构为单位住院服务打包购买，根据各医疗机构接收参合患者人次和次均费用确定年度住院补偿基金总额，分期拨款，年终考核结算，原则上超支不补，结余留用；按床日付费适用于所有级别的医疗机构，按住院费用前期高，后期低的规律，分段测算确定床日付费标准，基金管理机构按床日住院标准和住院天数计算住院费用，按比例向医疗机构支付；单病种付费适用于诊断、治疗及费用变异较小的典型病种，根据典型病种过去的住院平均医药费用，确定相应付费标准，根据住院患者所患病种的费用医保及医疗机构双方进行支付方式；按人头付费适用于基层二级以下医疗机构，特别适用于门诊慢性病总额付费，根据社区人口确定基金补偿总额，各级医疗机构的门诊及住院费用均从核定总额中支付，超支不补，结余留用；按服务人次付费适用于各级医疗机构，对每类医疗机构的住院费用水平分成若干足段，医保管理机构结合不同费用组段的补偿标准按出院人次与医疗机构进行结算；按疾病诊断相关组（DRGs）付费适用于三级、二级综合医疗机构，DRGs付费实质上是按病例组合分类付费模式，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，综合考虑了疾病严重程度、
医保支付方式改革对医院管理的影响 【摘要】本文首先对医疗保险费用支付方式概述，分析医疗保险支付方式在近期的改革方向，提出医院针对医保支付方式的应对措施。 【关键词】医保；支付方式；改革；绩效考核 引言 在全民医保时代，如何把宝贵的医保基金使用好，优化和改革医保基金支付制度就成了关键所在。近期，国家发改委明确了下一步医药卫生体制改革工作的重点，提出要推进医保支付方式改革，切实发挥医疗保险对医疗费用和医疗质量的控制作用。其中把医保支付方式改革作为了促进医药改革、医疗改革的一个有力措施，更加凸现了医保支付制度改革的迫切性。 1.医疗保险费用支付方式概述 医疗保险费用支付方式按照不同的支付对象可分为对被保险方的支付和对医疗服务供方的支付2大类：前者包括起付线、报销比例和封顶线等，后者包括按项目付费、单病种付费等支付方式。这里探讨的是后者，即医疗保险对医疗服务提供方的费用支付方式。 目前国际上常用的医疗保险费用支付制度有预付制和后付制2大类：预付制包括按人头付费、按病种支付和DRGs-PPS（诊断相关分组预付费制度），后付制包括按服务项目支付和按服务单元付费。此外，医疗保险费用支付制度还包括由这些基本方法进行不同组合而衍生出的各种复合法。 2.医疗保险支付方式在近期的改革方向 2.1后付制转向预付制 预付制通过增加预期性成分，转变对服务供方的激励机制，约束医疗服务供方承担经济风险，提高资源配置效率。这对于控制快速增长的医疗费用是有利的，因而是医疗保险支付方式近期的改革趋势。 2.2单一支付方式转向混合型支付方式 没有一种支付方式是全能或者是完美的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。在适当的时期，对于不同的医疗行为，采用适当的结算方式将有利于社会发展和构建和谐社会。如按项目付费可适用于体检，总额预付制适用于社区卫生和预防保健，DRGs-PPS适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。就大多数支付方式而言，某种支付方式的缺点可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。经验表明，从混合的支付方式中可以有所收益。
浅析医保支付方式之按人头付费 ——《医疗保险学》期末总结 在经过一个学期系统整体的对医疗保险学的学习后，我对医疗保险专业知识也有了基本的认识和了解，同时，如果把医疗保险这个行业放在中国社会这个大背景下，就变得更为复杂和精细，受更多因素的影响，融合了更多的概念和法则，我无法就整个医保框架侃侃而谈，就取其中之一浅浅分析吧。 医疗保险的支付方式（偿付方式）有很多，根据各国情况所实行的制度也各有千秋，其中在中国值得一谈的便是按人头付费，按病种付费和总额预付制这三者。这三种预付方式有个共同点——同属于预付制（prospective payment system。它最大的优点就是费用控制简单，“看菜下饭”，便于我国医疗保险基金的管理与使用。所以之前在我国医保支付制度中占主流的就是总额预付制。然而在长年实践证明下，总额预付制出现了诸多诟病，已经渐渐与时代发展相不适应，按人头付费的优势慢慢体现出来。 自2009年国家新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”后，国务院办公厅每次颁发医改文件时都有支付方式改革的要求。或许是由于我国管办不分和基本医保独家垄断的医保管理体制和机制原因，医
保付费制度改革与创新并未引起政府有关部门真正重视，因而广受诟病的总额预付现已遍及全国，而按病种付费倍受冷落，按人头付费更是无人问津，其结果只能是：虽然各级政府的医保投入在逐年增加，可是医疗保障水平并未提高，群众看病负担依然十分沉重。或许正是针对这一情况，在今年国务院办公厅颁发的两个城乡公立医院改革文件（即国办发…2015?33号和38号）中，对总额预付只字未提，而继续保留了建立按人头付费和按病种付费制度的要求。 ——熊茂文《医保支付方式改革：按人头付费亟需厘清几个问题》笔者在文章中肯定了按人头付费发展是必然趋势，同时也明确指出了发展中我们必须明确的几点问题。首先，按人头付费是“定点”人头付费，而不是按“就诊”人头付费。前者是按参保人在医院“定点”的人头数向医院支付医保基金，而后者是按参保人在医院“就诊”的人头数（同一参保人多次就诊只能算一个就诊人头数）向医院支付医保基金，两者是两个完全不同的概念。这一点我有所体会，在我的家乡黄石市阳新县里，城乡居民只需按人头每年交一百二十元，能享受乡县医院卫生院一千多元的报销额度，乡亲们在个人生病时会拿上家属的证件去报销。这就是因为按“就诊”人头付费不能促使医院做好预防工作，以种种借口推诿大费用病人，尤其是推诿复诊病人，并设法吸引更多的首诊病人无病开药和准许复诊病人的“人证不符”行为（即鼓励复诊病人使用未门诊或住院的家人或亲友的证件就诊）。因此，明确定
73222 保险学论文 医疗保险费用支付方式改革的实践及经 验总结 医疗保险机构改变了传统的医疗机构，由以前的先进医院看病，后回单位支取医疗保险费用补偿，改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者，节省了时间和中间环节。运用不同的医疗保险支付方式，涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系，反应了不同的医疗保险机构的保障制度，产生不同的医疗保险对社会的影响，得到的最终经济结果也是不同的。要想做好医疗保险支付方式的改革工作，就必须有好的医疗制度机构。 一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的 为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点，使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程，就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法，医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新，发挥其合理性。规范了医疗保险的执行情
况，改掉了传统的、不好的医疗行为，提升了医疗服务质量和工作效率，加强了医疗机构的自身素质，培养和管理工作的规范化，推行了医疗事业内部的运行体系改革。 二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势 就目前的发展水平来看，医疗保险制度改革实行的时间不是很长，人们对医疗保险的意识并不高，要加强管理方法和管理措施的建设。由于我国各地区发展的水平不同，在医疗保险制度改革探索中，不能达到完全的统一发展，尤其表现在医疗保险费用的支付情况。 医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可，依据本地的实际情况，探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式，并有针对性的做出调整和完善处理，为我国医疗保险支付方式做出了表率。 通过各地的实际情况开展工作说明，医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。在正常情况下，混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利，一般情况下，可以与多种方式进行配合，优越与传统的方式，应大力的提倡和推广。 三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训
医保支付方式现状与改革因应 该文认为，医保支付指医疗保险费用支付的途径和方法，医保支付方式改革既是医保管理和深化医改的重要环节，同时也是引导医疗行为、就医行为、调节医疗资源配置的重要杠杆。该文在分析医保支付方式存在问题的基础上，提出了完善支付标准的制定机制、重视对支付方式的激励、精细化管理和加强医保支付方式促进医疗资源配置作用等具体建议。 标签：医保支付方式；现状；问题；建议 医保支付指医疗保险费用支付的途径和方法，医保支付方式改革既是医保管理和深化医改的重要环节，同时也是引导医疗行为、就医行为、调节医疗资源配置的重要杠杆。科学的支付制度是牵动医保改革乃至医疗体制改革的“牛鼻子”，唯有找准改革的“牛鼻子”，才能真正地规范医疗服务行为、保障参保人员权益、控制医疗费用的不合理增长。通过科学、合理的支付方式能够提高参保人的就医质量，引导患者科学、理性就医，引导卫生资源合理配置，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用。 一、医保支付的现状 常用的医保支付主要包括：按项目付费、按病种付费、总额预付、按人头付费、按人次定额付费、按住院床日付费和按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等方式，我国目前主要采用的是按服务项目支付和单病种定额付费两种支付方式。按项目付费在管理和操作上最为简便，但同时也是引发我国医疗费用上涨的重要原因。在按服务项目支付的支付方式有利于提升医疗服务的质量和患者的治疗满意度，但医院往往存在通过“大检查”、“大处方”、延长住院时间等方式谋取更多收入的倾向，导致了过度医疗、医疗资源浪费等问题。单病种定额付费有利于克服医疗服务过度供给，降低医疗材料消耗，促进医疗服务规范化，减轻患者的疾病经济负担等优势。但同时也存在着操作繁琐、付费测算难度大，管理成本高，覆盖病种种类有限等不足。而其余各类支付方式也都在患者间公平性、医疗服务效率、患者满意度、医疗成本控制等方面有不同的优缺点。 二、现行医保支付方式的突出问题 新医改以来，各地积极进行医保支付方式的改革。然而，在医保支付的管理实践中仍无法避免一些突出问题。 1、支付标准欠合理，对医疗机构的激励不足 从医疗保险支付标准来看，当前我国医疗保险的支付标准制定往往以以往的医疗支付水平作为参照，缺乏标准的动态调节机制而有欠合理。部分医疗服务的价格长期偏低，无法真实反映合理的医疗价格和成本水平，加剧了医疗服务机构的成本压力，压制了医疗机构的积极性，不利于医疗服务水平的提升。从长期来
1。按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs） 又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量 缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费 又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费 用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理． 缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制也可以是一季度由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都的总预算)而定点医疗机构对保险范围中的所来强制性控制支付，以这个预算数作为支付的最高限度，有参保人员必须提供规定的医疗服务。优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人 二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医 疗保险方转向服务提供方 2.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大3. 医疗服务提供方经济风险医疗费用支付方按病种付费支付方式 三、付费方式改革的国际经验
浅谈医保支付方式改革对医疗质量的影响 摘要:目前我国医保覆盖面积越来越广，社会保险机构开始对医院的费用、资源配图、医疗质量等领域内的控制力越来越强。医保支付方式的改变可能会直接影响到医院的运行结果。分析我国医疗行业发展现状，总结医保支付方式改革趋势对我国医保支付方式改革对医疗质量影响的评估具有非常明显的参考价值，进而对改革我国医保支付方式提出具有较强针对性的对策建议。 关键词：医保支付方式；医疗质量；医保统筹 1.引言 人保部在2011年间连续发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》等文件，要求医保探索总额预付、门诊统筹按人头付费、住院及门诊大病按病种付费相结合的付费制度；还确定将北京、天津、东莞等40个城市作为首批医保付费改革重点城市。2012年，国务院办公厅下发《关于县级公立医院综合改革的意见》，确定在311个县开展试点工作，进行从取消以药补医作为切入，到补偿价格、人事、管理、制度、考评等一系列改革。随着改革的深入，除了国家确定的311个县以外，有些省份所有的县级公立医院都取消了以药补医，有的则在试点县之外扩大了范围。计划在“十二五”期间，全国公立医院数量要达到80%，国家级治疗中心7-8个，省级医学中心100个，市级医疗中心1000个，县级医疗中心2000个，基层医疗中心5万个。 据研究，目前我国医保覆盖面积越来越广，医院收入中第三方付费占据的比重也越来越大。社会保险机构开始对医
院的费用、资源配图、医疗质量等领域内的控制力越来越强。医保结算中心成为第三方代表医患付费系统，通过与定点医疗单位达成相应的协议可以从某种程度上规范医院收入。因此，从这点可以看出，医保支付方式的改变会直接影响到医院的运行，对医院收支状态产生较大的影响。因此，本文试图从探讨我国医疗发展现状对支付方式进行细致分析，进而对医保支付方式改革以及改革对医疗质量的影响进行进一步深入研究，最后结应用医保支付方式改革对医疗质量影响作出对策分析。 2.我国医保支付方式改革现状及存在的问题 2.1我国医疗卫生发展现状(此部分数据来源需要标注;而且建议此部分放在综述中,或者作为你论证观点的一个参考;或者基础数据) 2.1.1我国医疗卫生机构发展情况 据统计，截止到2012年12月，全国医疗卫生机构总数达到95万个。其中，医院总数达到2.3万个，基层医疗单位约为91万个，专业公共卫生机构约1.2万个。从统计数据来看，全国医疗卫生单位较2011年总量减少了4092个，出现这种结果的原因主要在于农村卫生室大量合并造成的。
一、医疗保险支付方式有五种类型 1。按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs） 又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量 缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费 又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理 缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制 由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。 优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本 缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人 二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大 2.随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方 3.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大
医保支付迎来重大改革，关于中医的这些方面你应该知 道…… 6月28日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《意见》），对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。《意见》提出，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。 医保支付是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。可是由于种种原因，医保支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用还没有充分发挥。对此，国家高度重视，要求要立足医保第三方优势，发挥好支付方式改革“牛鼻子”的作用，让医保既保群众健康，又促行医规范，还引导有序就医，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。 正是在这种背景下，国务院办公厅正式印发了《意见》，这是今后一段时期深化基本医疗保险支付方式改革的纲领性 文件。 那么，此次《意见》的主要内容有哪些，关于中医的方面有哪些呢？一改革主要内容 1，探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用
适宜的中医药服务。（有助于引导患者选择中医，有效扩展 中医药服务领域和范围。） 2，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳 入医保基金病种付费范围。建立谈判协商机制，合理确定中西医病种付费标准。（“按病种付费”是医改的关键，业内认为有利有弊，但多数认为可规范诊疗流程，减少不合理医疗服务，减轻患者负担。） 3，要完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制 转向医疗费用和医疗质量双控制，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。（有助于规范医疗机构的诊疗行为，保障医疗质量和安全。）4，支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托 基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。（配套措施中明确：将符合规 定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。） 5，逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。（提高慢性病经办管理服 务水平。）二配套改革措施 1，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根 据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。（可以辅助改善一些医疗机构推诿病人等现象。）
医疗保险支付方式改革研究 人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。 一、支付方式改革的目的 在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。 二、什么是总额控制预付 目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。三、实施总额控制会碰到的问题 1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药；不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。 2、谈判协商机制没有建立。如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。支付方式改革的初衷是想挤出医院不合理的收入，让医保基金不被过度消费。 3、医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生费用水平较高。医院为参保人群服务越多，亏损就越大。 4、药品包装与医保政策规定的开药量不一致。许多老年人疾病复杂，需要开多种药，患者一个月内要多次到医院就诊，对此患者意见非常大。 四、改革研究 1、认清医改的形势，在新的历史时期和支付制度改革的大环境下，医院领导必须主动适应国家宏观政策，对总额预付要高度重视。同时要注重医疗质量，处理好医疗质量与费用控制的关系。坚持把确保基金收支平衡作为首要原则。每年年初，对统筹区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算，然后将预算收入总量扣除后备风险金、年度预算扣除，剩下部分为全年可支付的预算医疗总费用，再综合各项考核指标的考核情况，将预算医疗总费用定额分配到各实行总额控制管理的定点医院。 2、对于医院接收重症病患造成的超支费用、强化管理带来的运行成本，政府的财政补偿必须跟进。同时，仅靠医疗系统的内部改革还远远不够，还要调动起医疗机构和医务人员的积极性和创造性，只有绩效工资改革、医疗服务价格调整等各项医改措施齐头并进、形成合力，改革的成效才会最终得以显现。 3、努力控制医疗费用的不合理增长和参保职工的个人负担。为防止定点医院虚增医疗费用、推诿参保病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益现象的出现，对每家医院的每项指标设定控制标准，按月、按季和按年分别进行考核。考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。年度实际发生医疗费大于其年度定额医疗费的，超额部分不予结
廖新波医生的劳动价值没有通过价格体现出来 来源新浪博客有删节 医生的劳动价值没有通过价格体现出来，这是一个共识。 医生抱怨知识价值被低估，收入不合理；社会抱怨医生“ 大检查”、“大处方”、服务差，其背后的原因是什么呢？一个不容忽视的真相：支付制度使然！我国目前的支付制度根本忽视医生的劳动价值，基本切断了医生通过知识、经验获取正当的、合情合理的报酬的途径，助长了非常不合理的、畸形的“堤内损失堤外补”的薪酬制度。 我认为，解决这一系列问题的关键是从改革支付制度入手。通过支付制度的改革，让医生的劳动价值真正从收入上体现出来，从而推动医疗各个主体、各个环节的综合改革。 具有中国特色的收入结构并没有反映出医生应有的价值 中国医生目前的收入结构，可以说是世界上独一无二的，也颇具中国特色。 它的基本结构是：基本工资、职务（职称）工资和奖励工资。基本工资非常低，刚毕业的也就是千把块钱上下，到了一定年份或者获得一定的职称，也就两千来块钱，从住院医生到主任医生都是如此。奖励工资，美其名曰“绩效工资”，基本以职务、职称为基础，是医生收入最关键和最主要的部分。根据地区、医院的不同，奖励工资占总收入的60-80%不等。究竟奖励工资从哪里来？通常是一个科室或者一个医院的总收入减去总支出，然后提出一定比例作为奖励工资——这是具有中国特色的。 这样的分配制度可能导致：假如一个科室有30张床位，那么科室会千方百计地想办法使这30张床住满，同时在病人住院的时候，尽可能把医院所有能做的服务都做完。只有这样，才能够使一个科室、一个自己所管理的“自留地”高产。也许，这是目前医生被大家诟病“唯利是图”的原因之一。假如论起创收来，年轻医生也许比高年资医生多。因为经验价值在这种制度下是不值钱的！ 大家试想一下，如果我作为一名医生，不开药不开单，科室主任会不会骂我，会不会解雇我，因为我没给科室创收。 可以说，这种种现象是制度使然。纵观国际，没有一个制度是这样让医生去“创收”的！ 支付制度何以保证医疗质量 医院的管理，关键在于质量与安全。简单地说，医生不应该去过多地思考经济的和行政的事情，只专注于治病。前面谈的是医生的劳动价值，那么医院的运行成本又如何体现和计算呢？目前医院服务的定价是一塌糊涂的。现在，政府既不提供资金给医院，又叫公立医院在市场上生存，用计划经济的思维在叫医院在市场上“卖服务”，导致现在的公立医院“不伦不类”，这本来就不应该是政府的意志，政府必须纠偏！ 在这种矛盾中，政府要回归它的责任，如何为所有的人提供公平有效的医疗服务，也就是新医改所提出的方向——把基本医疗服务作为公共产品向全国人民提供？我估计还有很长的路要走。表面上，我们的医保全覆盖了，但是“全覆盖”下，自费的比例还是很高，个人支付的绝对值比以前多得多。虽然服务的内容不同，但是医疗服务的质量也受到一些影响，过度医疗和医疗不足越来越严重。 综上，目前存在着一种很不正常的情况：医生的工资和医院的收入、科室的收入绝对挂钩，医生的行为与“创收”挂钩，而和医疗质量的关系却是“尽力而为”。 再看国外，MD安德森、梅奥、克利夫兰等医疗机构，从规模来说，它们并不大，我国县级医院的规模就远远超过它们，但是它们是以社区医疗、门诊医疗为主。为什么？因为在美国，
《中国卫生经济》第29卷第5期（总第327期）2010年5月 随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节。 目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，取得了一些经验。 1国内各地医保支付方式改革的目的 各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证 医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。 2各地医保支付方式改革的方向与趋势 当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社 会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上，很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。 在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农 *基金项目：国家深化医药卫生体制改革部际协调工作小组办公室（国家发展改革委社会司）2008年《医保费用支付方式比较研究》课题部分研究成果。 ①上海市卫生发展研究中心上海200040②上海市医疗保险咨询中心 上海 200040 作者简介：谢春艳(1982-)，女，硕士学位，实习研究员；研究方向：卫生政策分析与评价；E-mail ：xiechunyan_2009@https://www.doczj.com/doc/e73565452.html, 。 我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验* 谢春艳①，胡善联①，孙国桢②，丁汉升①，林 海①，荆丽梅①，王贤吉①，江力波①，何江江① 摘 要：支付方式作为一种经济激励手段，关系到整个医疗服务体系的绩效。自城镇职工基本医疗保险制度推行以来，全 国各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，既有经验也有教训。在对各地医保支付方式改革的经验教训进行总结和讨论的基础上，提出政策建议，为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴。 关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探索；经验中图分类号：F842.684 文献标识码：B 文章编号：1003-0743(2010)05-0027-03 Exploration and Experience of Provider Payment System Reform in China ／XIE Chun-yan,HU Shan-lian,SUN Guo-zhen,et al.∥Chinese Health Economics ，2010,29(5)：27-29 Abstract ：Provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.Since the basic med -ical insurance for urban employees has been implemented in China,medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.The paper summa -rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field. Key words ：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience First-author ’s address:Shanghai Health Development and Research Center ，Shanghai ，200040，China 医疗保障
五种医疗保险支付方式利弊研究 摘要：随着社会医疗保险事业的发展，医疗保险费用支出不断攀升，如何控制医疗费用膨胀是医疗保险制度运行过程中一项非常重要的工作。而医疗保险机构对医疗服务供方的控制又是通过选择合理的医疗费用支付方式实现的。因此，医疗保险支付方式是医疗保险制度改革的重点与难点，直接关系着医疗保险各方的经济利益，影响医疗保险制度的平稳运行，也是医疗保险费用控制的关键。本文对已有的文献进行了梳理，就医保费用支付方式及改革进行综述，并进一步提出对医疗保险支付制度改革的思考。 关键词：医疗保险结算方式 医疗保险结算方式通常指医疗保险费用支付的途径和方法。不同的结算方式对医疗保险各方的行为会产生不同的影响。合理的结算方式能够提高参保人的就医质量，使医疗机构因病施治，引导卫生资源合理配置，控制医疗费用过快增长，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用。而不合理的结算方式则可能引发参保人就医质量下降，医疗费用不合理增长，医疗保险基金超支等现象。 一、医疗保险费用结算方式 医疗保险费用的结算支付，是指被保险人在获得医疗服务后，由被保险人本人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用，以对被保险人所消耗的医疗资源进行经济补偿。医疗保险费用结算方式则是指那些用于医疗费用支付的途径和方法。医疗费用支付既涉及保险人与被保险人之间的关系，也反映社会保险的保障程度，又涉及医疗保险人与医疗服务提供者之间的关系，是二者之间的经济纽带。 医疗保险费用支付由简单的双向经济关系演变到现在的三角经济关系。在简单的双向经济关系中，被保险人向医生直接支付医疗费用，然后从保险机构获得相应的费用补偿。随着医疗服务技术的发展、医疗费用不断提高，费用结算方式逐步转向主要由保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用的所谓第三方方式演变。医疗保险市场也由三方参与者组成：保险机构、被保险人和医疗机构。由于医疗保险市场参与者结构，产生了医疗保险中的道德风险问题。 —1 —
２０１８年医疗改革之医保支付专题研究报告
?国内医保支付改革条件基本成熟。医保支付改革皀主要驱动因素包拪药品 价栺机制不成熟缺乏有敁监管、人口老龄化带杢皀医保支出快速增长以及政策引导。我们认为医保支付改革皀条件已基本成熟：1）2015年《兲于印収推迚药品价栺改革意见皀通知》决定自2015年6月1日起，取消绝大部分药品政府定价，为医保支付改革提供基础。2）一致性评价作为首要分类依据是建立“按通用名”制定皀药品医保支付标准制度皀前提条件。 3）药品集中采购为“合理市场价”提供可靠数据。4）地斱层面福建省率先収布医保支付结算标准。 ?DRGs在収达国家成敁显著，我国开始向预付制转变。医保支付斱式总体 可分为后付费制和预付费制两类，其中后付费制主要有按项目付费和按服务单元付费两种；预付费制则包拪总额预付、按人头付费、按病种付费等。 美国、德国等収达国家借助总额预付、DRGs等斱式有敁控制了医疗费用。 美国早在1983年就开始实施按病种付费皀医保支付斱式改革，到1997年Medicare计划住院费用中按病种支付皀比例就已达到66%。德国70-90年代实施总额预付改革；1997年以后，德国开始在总额预付皀基础上探索按病种付费，到2009年建立了全国统一皀DRGs支付模式。目前在我国比较广泛实行皀是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付斱式下，付费斱在医疗服务行为収生后按实际费用迚行补偿，难以有敁控制费用。近年国家层面多次下収按病种支付挃导文件，北京、安徽等地积枀响应，推迚按病种支付皀试点改革。 ?海外创新药价栺谈判机制成熟，我国已完成两批谈判。美国皀药品价栺谈 判政府监管宽松，更多体现市场机制皀要求，药品价栺自由化程度较高，PBM公司在其中扮演了重要作用。法国是实行社会医疗保险制度皀国家，由卫生部、HAS、CEPS、UNCAM等多部门参与谈判过程。我国已完成两批共计39个新药价栺谈判，第一批由卫计委主导谈判皀三个药品降价幅度超过50%，第事批由人社部主导，共36个品种入围，包拪31个西药和5个中成药，其中抗肿瘤类18个，占比50%。平均降幅40%，大部分集中在20%-50%间，单抗和替尼降幅较大、平均超过50%。鼓励建立用药范围动态调整机制，让符合条件皀新上市品种尽快纳入报销范围，未杢新药谈判将常态化。 ?投资建议。我国医保支付斱式改革皀斱向已基本确立，即通过总额预付、 按病种付费等混合支付斱式控制总体医保支出增长；同时通过价栺谈判将临床急需、创新程度高皀药品纳入报销范围，解决部分重大疾病患者皀就医问题；对辅助用药等利益品种报销比例减少、甚至取消，节省皀医保资金更多地用于有治疗敁果皀创新药、高品质仺制药上。看好三个斱向：1）高品质仺制药将受益于迚口替代，建议兲注华海药业（600521）；2）创新药将受益于动态价栺谈判机制，推荐科伦药业（002422）；3）PBM将是有利工具，建议兲注南京医药（600713）、海虹控股（000503）。 ?风险提示：政策执行不达预期；降价风险；研収风险。
医疗保险主要付费方式及利弊分析（2009-12-20 16:05:42） 标签：医疗保险支付方式利弊健康分类：专业论坛 医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的保险报销费用）。这样就形成了第三方付费者（医保经办机构）、参保患者和医疗服务提供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，从而实现保障参保人群和基金平稳运行的目的；被保险人希望得到最大满足 的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方一一医院则希望将服务转化为最大的经济效益。由于医保经办机构代表的是参保人的利益，以及医疗服务市场的信息不对称性，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。显而易见，保险人最大的风险来自于医院。自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。 一、医疗保险主要付费方式的优缺点及应对策略 目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、总 额预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。各种支付方式的利弊均是围绕医疗保险基金风险（有效控制医疗费用）和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按服务项目付费，总体逐步转化为按服务单元付费、按病种付费等多种付费方式。由于不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用，直接影响卫生费用的控制和医疗保险制度实施的成败 一)按服务项目付费(Fee for Service) 按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格。参保人员在
【医保支付方式改革加速,控费是关键词】医保支付方式【导语】大“医保支付方式改革加速控费是关键词”以供大家参考，更多相关内容，大金融频道，感谢大家的阅读与支持，希望可以帮助到大家！ 医保支付方式改革加速 xx年开年之初，医保支付方式改革呈现加速的趋势。医保支付方式改革成为贯穿全年的热点。 xx年1月16日，国家发改委、卫生计生委、人社部三部委联合下发了《关于推进按病种收费工作 __》，公布了320种病种按病种“一口价”收费。医保支付标准与医院销售价之间存在的差价，允许医院留存。 2月20日，财政部、人社部、卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》。《意见》提出对于医保基金要实施全程实时监控，违规严罚。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。
2月23日，人社部印发了《 __〈国家基本医疗保险、工伤保 险和生育保险药品目录（xx年版）〉 __》。 3月8日凌晨，福建省打响了医保支付改革“第一枪”：在最 新的省级采购方案中新增了两个价格，第一个为医保的最高限价，第二个为医保的支付价格。按照福建省方案，最高限价超出的部分今后将由医院承担，而医保支付的价格和最高限价之间的价格将由患者承担。业内人士认为，通过“最高限价”医保方将间接指导医院药品采购及药品的招标定价。 6月， __办公厅下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。在《指导意见》中，明确了医保支付改革的主要目标：xx年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病 种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费......而且，到2020年，医保支付方式改革覆盖所 有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施不同疾病，不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比要明显下降。 在医改这项错综复杂的工程中，医保支付方式改革被视为关乎 医改成败的核心环节。医改首先应该改医保。医保在“三医联动改革”中发挥着关键的杠杆作用，对医疗卫生体制起着牵一发动全身的作用。